ФТИЗИАТРИЯ. УЧЕБНИК

Эту совокупность профилактических мероприятий при туберкулезе часто называют санитарно-эпидемиологическим режимом или инфекционным контролем. Санитарная профилактика направлена прежде всего на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза.

Самыми опасными источниками туберкулезной инфекции являются больные, у которых в легких есть туберкулезные каверны. Эпидемическая опасность больных внелегочным туберкулезом, у которых МВТ обнаруживают в отделяемом свищей, моче, менструальной крови, значительно меньше. Больных, у которых обнаружен рост МВТ при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, к бактериовыделителям не относят.

Необходимое условие эффективной санитарной профилактики — гигиеническое воспитание больных и членов их семей. Медицинский персонал должен повысить общую санитарную грамотность больного, обучить его правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, пользованию контейнерами для мокроты. Важно, чтобы это обучение имело уважительный характер и формировало у больного стойкую мотивацию к строгому выполнению всех правил и рекомендаций. Необходимы повторные беседы с больным и членами его семьи, направленные на коррекцию возможных ошибок и сохранение привычки соблюдать гигиенические нормы.

Риск распространения туберкулезной инфекции зависит от условий жизни, уровня культуры, привычек больного и контактирующих с ним людей. Поэтому объектом санитарной профилактики становится не только больной, но и формирующийся вокруг него эпидемический очаг туберкулезной инфекции.

Очаг туберкулезной инфекции — условное понятие, которое включает место основного пребывания бактериовыделителя и его окружение. Ограничен очаг пределами пространства и времени, в которых возможна передача инфекции другим людям.

В пространственные границы очага инфекции включают место проживания больного (квартиру, дом, общежитие) и учреждение, в котором он работает или учится. Составляющими очага являются члены семьи больного и группы людей, с которыми он контактирует. Небольшой населенный пункт с тесно общающимися жителями, среди которых выявлен больной активным туберкулезом, также считают очагом инфекции.

Факторы, позволяющие оценить опасность очага туберкулезной инфекции, которым уделяют особое внимание:

Условно выделяют 5 групп очагов туберкулезной инфекции.

Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунальнобытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима.

Среди очагов первой группы выделяют территориальные очаги туберкулеза: квартиру больного, лестничную клетку и подъезд дома, близлежащие дома и общий двор.

Фтизиатр посещает очаги первой группы не реже 1 раза в квартал, медицинская сестра — не реже 1 раза в месяц, эпидемиолог — 1 раз в полгода.

Вторая группа включает очаги, в которых больные туберкулезом легких, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков и соблюдают санитарно-гигиенический режим.

Очаги второй группы фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская сестра — 1 раз в квартал, эпидемиолог — 1 раз в год.

К третьей группе относят очаги, в которых проживают больные активным туберкулезом легких без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но имеются дети и подростки. В эту группу включают также очаги инфекции, в которых проживают больные внелегочным туберкулезом с язвами или свищами.

Минимальный риск заражения в очагах третьей группы позволяет фтизиатру и эпидемиологу посещать эти очаги 1 раз в год, медицинской сестре — 1 раз в полгода.

Очагами четвертой группы считают места проживания больных активным туберкулезом легких с прекращением выделения МБТ (условные бактериовыделители). В этих очагах нет детей и подростков, отягощающие социальные факторы отсутствуют. К четвертой группе также относят очаги после выбытия (или смерти) бактериовыделителя.

Специалисты фтизиатрической службы и эпидемиологи посещают очаги четвертой группы только в случаях специальных показаний.

Очаги пятой группы имеют зоонозное происхождение. Фтизиатр и эпидемиолог посещают их 1 раз в год, медицинская сестра диспансера — при наличии показаний.

Принадлежность очага туберкулеза к определенной группе определяет участковый фтизиатр при участии эпидемиолога. Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу. Такое решение принимают совместно фтизиатр и эпидемиолог.

Противоэпидемическую работу в очаге туберкулезной инфекции диспансер проводит совместно со специалистами санэпиднадзора из Центра гигиены и эпидемиологии. Целями этой работы являются предупреждение инфицирования и заболевания туберкулезом других людей, а также повышение санитарной грамотности и гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц.

В обязанности диспансера входят следующие мероприятия:

Обязанности санэпиднадзора по работе в очагах туберкулеза следующие:

В небольших населенных пунктах, которые значительно удалены от диспансеров, все противоэпидемические мероприятия должны выполнять специалисты амбулаторно-поликлинической сети при методической помощи фтизиатра диспансера и эпидемиолога.

Первое посещение места проживания впервые выявленного больного туберкулезом участковый фтизиатр и эпидемиолог проводят в течение 3 дней после установления диагноза. Собирают сведения о местах жительства и профессии больного, месте учебы и работы, в том числе по совместительству. Выявляют контактных лиц, оценивают условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков больного и членов его семьи. Интересуются самочувствием лиц, контактирующих с больным, информируют их о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулез и плане оздоровительных мероприятий, акцентируют внимание на противоэпидемических мерах. В ходе обследования очага решают вопрос о необходимости госпитализации и возможности изоляции больного в домашних условиях (выделение отдельной комнаты, обеспечение больного индивидуальной посудой). Заполняют карту эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза по форме, единой для противотуберкулезных диспансеров и департамента санэпиднадзора.

Госпитализации в первую очередь подлежат больные, которые по роду деятельности соприкасаются с большими группами людей в условиях, допускающих быструю передачу инфекции. К ним относятся работники детских учреждений, школ, профессионально-технических училищ и других учебных заведений, предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сотрудники библиотек, сферы обслуживания, а также лица, работающие или проживающие в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах.

Полное первичное обследование контактных лиц должно быть проведено в течение 14 дней с момента выявления больного туберкулезом. Оно включает осмотр фтизиатра, пробу Манту с 2 ТЕ, флюорографию грудной клетки, анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала проводят его исследование на МВТ. При подозрении на внелегочную локализацию туберкулезного поражения проводят необходимое дополнительное обследование. Сведения о контактных по туберкулезу лицах диспансер передает в поликлинику, здравпункт или медсанчасть по месту их работы или учебы. Лицам молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ проводят ревакцинацию БЦЖ. Детям, подросткам и взрослым, находящимся в контакте с бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику.

Необходимый компонент санитарной профилактики туберкулеза — дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции. Наиболее губительно действуют на микобактерии ультрафиолетовое облучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Для дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции в основном применяют 5% раствор хлорамина, 0,5% раствор активированного хлорамина, 0,5% раствор активированной хлорной извести. Если нет возможности использовать дезинфицирующие средства, рекомендуется кипячение, особенно с добавлением кальцинированной соды.

Дезинфекцию в очаге туберкулеза подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию организует диспансер, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль за ее качеством проводит эпидемиолог.

Текущая дезинфекция включает повседневную уборку помещения, проветривание, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также дезинфекцию биологического материала.

Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых окнах и дверях. Предметы сантехники, дверные ручки протирают дезинфицирующим раствором. Проветривание помещения осуществляют не менее 2 раз в сутки.

Постельные принадлежности необходимо периодически выколачивать через мокрые простыни, которые затем следует кипятить. Грязное белье больного собирают в бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья членов семьи. Белье замачивают в дезинфицирующем растворе (5 л на 1 кг сухого белья) либо кипятят 15 мин в 2% растворе соды или 30 мин в воде без добавления соды. Костюм рекомендуется отпаривать 1 раз в неделю. Летом вещи больного следует по возможности долго держать под лучами солнца.

Посуду больного, очищенную от остатков пищи, сначала обеззараживают кипячением в 2% растворе кальцинированной соды 15 мин (без соды 30 мин) или погружением в один из дезинфицирующих растворов, а затем промывают в проточной воде. Пищевые отходы кипятят 30 мин в воде или 15 мин в 2% растворе соды. Пищевые отходы можно также заливать дезинфицирующими растворами (в соотношении 1:5) на 2 ч.

Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззараживают после каждого их использования дезинфицирующим средством.

При уборке помещения, где проживает больной, его родственникам следует переодеваться в специально выделенную для этой цели одежду (халат, косынка, перчатки). Спецодежду собирают в бак с крышкой отдельно от белья членов семьи и обеззараживают.

При наличии мокроты ее собирают и обеззараживают. Для этого больной должен иметь 2 контейнера для сбора мокроты (плевательницы). В один контейнер больной собирает мокроту, а другой, заполненный мокротой, обеззараживает кипячением 15 мин в 2% растворе соды или 30 мин без соды. Дезинфицировать мокроту можно и погружением контейнера в дезинфицирующий раствор. Время экспозиции зависит от используемого дезинфицирующего средства.

При обнаружении микобактерий в моче, фекалиях их заливают или засыпают дезинфицирующими средствами, соблюдая указанные в инструкции рекомендации и время экспозиции.

Заключительную дезинфекцию после госпитализации больного, снятия его с учета как бактериовыделителя или после смерти выполняет по заявке фтизиатра департамент санэпиднадзора. В учреждениях заключительную дезинфекцию проводят в случаях выявления больного активной формой туберкулеза среди детей и подростков, а также среди сотрудников детских учреждений. Она также обязательна в непрофилированных под туберкулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулеза у рожениц и родильниц, а также у медицинских работников и лиц из обслуживающего персонала.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации велика вероятность госпитализации больных туберкулезом в учреждения общей лечебной сети. Для предупреждения формирования очага туберкулеза в стационарах этой сети лиц из групп высокого риска по туберкулезу предпочтительно обследовать амбулаторно. При выявлении больного туберкулезом необходим его оперативный перевод в учреждение фтизиатрического профиля. За сотрудниками должно быть установлено диспансерное наблюдение с ежегодной флюорографией органов грудной клетки.

В противотуберкулезных учреждениях для предупреждения взаимного инфицирования больных разными штаммами микобактерий и защиты персонала необходим комплексный инфекционный контроль. За его исполнением следят департаменты санэпиднадзора.

Меры инфекционного контроля разделяют на административные, инженерные и индивидуальные. Наиболее доступны в любых условиях административные меры. В стационарах это в первую очередь разделение больных по признакам отсутствия или наличия бактериовыделения, а также больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. В передвижении больных по помещениям стационара и вне их необходимы временные режимные ограничения. Госпитализация больных должна быть по возможности ограничена во времени.

Все меры административного контроля эффективны только при постоянном обучении, разъяснительной работе и строгой дисциплине среди пациентов и сотрудников противотуберкулезных учреждений.

Основой инженерного контроля является специальное проектирование противотуберкулезных учреждений, которое обеспечивает разделение потоков больных с разной эпидемической опасностью. В связи с недостаточной естественной вентиляцией через форточки, фрамуги, окна для уменьшения концентрации инфекционного аэрозоля необходима приточно-вытяжная вентиляция. В палатах для больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий желательно создание отрицательного давления. Для уменьшения микробной обсемененности воздушной среды и различных поверхностей широко применяют бактерицидные ультрафиолетовые установки.

Индивидуальный инфекционный контроль для больных-бактериовыделителей заключается в соблюдении элементарной гигиены, этикета кашля, чиханья и громкого разговора, ношении при общении с другими людьми хирургической маски. Персонал при тесном контакте с бактериовыделителями должен пользоваться не хирургическими масками, а сертифицированными респираторами.

На работу в противотуберкулезные учреждения с целью предупреждения заболевания туберкулезом медицинского персонала принимают лиц в возрасте не моложе 18 лет. Контрольные осмотры на туберкулез проводят каждые 6 мес. Лица с отрицательной реакцией на туберкулин подлежат вакцинации БЦЖ и допускаются к работе только после формирования иммунитета. Персонал противотуберкулезных учреждений наблюдают в диспансере в IV-Б группе учета с целью регулярных обследований на туберкулез.

Контроль за туберкулезом у животных. Ветеринарная служба сообщает в департамент санэпиднадзора о случаях выявления животных, положительно реагирующих на туберкулин. При выявлении у животных туберкулеза устанавливают карантин. Больные туберкулезом животные подлежат забою с последующими оздоровительными мероприятиями в неблагополучных хозяйствах. За использованием молока, молочных и мясных продуктов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств осуществляется плановый надзор.

Департамент санэпиднадзора контролирует проведение обязательных обследований животноводов на туберкулез. Больных туберкулезом к обслуживанию скота и птиц не допускают.

Принято считать, что больной туберкулезом после эффективного основного курса лечения, но не ранее чем через 12 мес после прекращения бактериовыделения, не представляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения микобактерий необходимо подтвердить 2 последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком 2—3 мес. Нужны также рентгенотомографические данные о закрытии полости распада. При наличии отягощающих факторов для подтверждения отсутствия бактериовыделения показано дополнительное наблюдение в течение 6—12 мес. Отягощающими факторами являются неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, алкоголизм, наркомания и психические расстройства, наличие в очаге детей, подростков, беременных, несоблюдение больным гигиенических норм.

Наблюдение за контактными лицами осуществляют в течение всего срока выделения больным МБТ. После излечения (или выезда) больного и снятия его с учета как бактериовыделителя ранее сформировавшийся очаг туберкулезной инфекции контролируется в течение 1 года. В случае летального исхода наблюдение за очагом продолжают еще 2 года.