ФТИЗИАТРИЯ. УЧЕБНИК

В анамнезе необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при контрольном обследовании. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит. Расспрашивают о заболеваниях, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарном диабете, силикозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизме, наркомании, ВИЧ-инфекции. Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, а также о пребывании в заключении. Имеют значение данные о профессии и характере работы, образе жизни, материально-бытовых условиях, употреблении алкоголя, курении. Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо собрать информацию о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом и его длительности. Выясняют также вероятность контакта с больными туберкулезом животными и употребления молока, зараженного МВТ.

Осмотр. Внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких известен как habitus phtisicus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, крыловидные лопатки. При осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений часто вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим и нередко позволяет выявить важные симптомы.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация позволяет определить тургор, степень влажности или сухости кожи, выраженность подкожного жирового слоя. Пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание лучше проводится над участками уплотненного легкого и над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его отсутствия наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, а также при ателектазе легкого.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких при распространенных поражениях. Важную роль играет перкуссия в диагностике спонтанного пневмоторакса, острого экссудативного плеврита, ателектаза легкого.

Аускультация. На начальном этапе развития туберкулеза определить изменение характера дыхания и дополнительные шумы, как правило, не удается. При прогрессировании болезни над инфильтрированной легочной тканью может выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание, над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом — амфорическое дыхание. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса.

Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие — при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаком полости распада или каверны. Для лучшего выслушивания влажных хрипов необходимо перед аускультацией просить больного слегка покашлять. После этого на высоте вдоха над зоной туберкулезного воспаления можно уловить влажные хрипы, которые без использования этого приема услышать нельзя.

Отсутствие выраженных изменений при физикальном исследовании не исключает и даже усиливает предположение о возможной туберкулезной этиологии процесса в легких. Положение о том, что при аускультации у больных туберкулезом легких «мало слышно» хорошо известно и давно отмечено корифеями фтизиатрии.