Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание

Заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом новорожденных, - группа разнообразных по происхождению болезней, основное клиническое проявление которых - повышенная кровоточивость.

Витамин-К-зависимый геморрагический синдром.

Геморрагическая болезнь новорожденных - приобретенное или врожденное заболевание неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания, активность которых зависит от витамина К.

Р53. Геморрагическая болезнь плода и новорожденного.

Р54.0. Гематемезис новорожденного.

Р54.1. Мелена новорожденного.

Р54.2. Кровотечение из прямой кишки у новорожденного.

Р54.3. Желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного.

Р54.4. Кровоизлияние в надпочечники у новорожденного.

Р54.5. Кровоизлияние в кожу у новорожденного.

Р54.6. Кровотечение из влагалища у новорожденного.

Р54.8. Другие уточненные кровотечения у новорожденного.

Частота выявления геморрагической болезни у новорожденных составляет 0,25-1,5%.

Профилактику геморрагической болезни проводят только новорожденным высокого риска.

Выделяют раннюю, классическую и позднюю формы геморрагической болезни новорожденных.

Биологическая роль витамина K состоит в активировании процесса гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине B (фактор IX) и факторе Стюарт-Прауэр (фактор X), а также в антипротеазах С и S плазмы, участвующих в антисвертывающих механизмах, остеокальцине и некоторых других белках.

При недостатке витамина K в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, не способных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови.

Витамин K очень слабо проникает через плаценту.

При ранней форме характерно появление кровоточивости в первые часы или сутки жизни в виде кровавой рвоты (гематемезис), легочного кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто в надпочечники, печень, селезенку), мелены. Геморрагическая болезнь новорожденных может начаться внутриутробно, в этом случае у ребенка при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния, кефалгематому, кожные геморрагии.

Классическая форма геморрагической болезни новорожденных проявляется кровоточивостью на 2-5-й день жизни. Характерны появление мелены и гематемезис; возможны кожные геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков после обрезания крайней плоти, кефалгематомы. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами высок риск внутричерепных кровоизлияний, кровоизлияний под апоневроз, внутренних гематом, легочных и других кровотечений. У детей с меленой и кефалгематомой возможна гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов.

При тромботических расстройствах могут возникать ишемические некрозы кожи конечностей, груди, живота и др.

Поздняя форма геморрагической болезни новорожденных развивается в возрасте 2-12 нед на фоне переносимых заболеваний. Клиническими проявлениями поздней геморрагической болезни новорожденных считают внутричерепные кровоизлияния (более чем в 50% случаев), обширные кожные экхимозы, мелену, гематемезис, кровотечения из мест инъекций.

Осложнением геморрагической болезни новорожденных может быть развитие гиповолемического постгеморрагического шока.

При исследовании крови определяют время свертывания крови (характерно его удлинение), время кровотечения (нормальное), количество тромбоцитов (нормальное или слегка повышено). Для выявления анемии определяют количество эритроцитов, гемоглобина и гематокритный показатель. При значительной кровопотере отмечают анемию, наиболее выраженную через 2-3 сут после кровотечения. В коагулограмме: протромбиновое время (ПТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) удлинены, тромбиновое время (ТВ) нормальное.

Зависят от локализации кровоизлияния. При подозрении на внутричерепные кровоизлияния проводят НСГ, при подозрении на кровоизлияние в надпочечники - УЗИ надпочечников и т.п.

Мелену у детей первого дня жизни необходимо отличать от синдрома проглоченной крови матери. Для этого используют пробу Апта-Даунера: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора натрия гидроксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина A (свойственного материнской крови), а сохранение розового цвета - о наличии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный HbF), т.е. о мелене.

При обильной или рецидивирующей мелене, кровотечении из заднего прохода необходимо исключить аноректальную травму, папилломы, ангиоматоз кишечника и другую хирургическую патологию.

Дифференциальную диагностику проводят с другими наследственными коагулопатиями, тромбоцитопенической пурпурой новорожденных и ДВС-синдромом (табл. 17-1).

Таблица 17-1. Лабораторные данные при наиболее распространенных геморрагических синдромах у новорожденных

Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая, среднетяжелая форма, мелена.

Прекратить кровотечение.

Госпитализация показана.

При кровоточивости показано одновременное введение свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг или концентрированного препарата протромбинового комплекса 15-30 ЕД/кг внутривенно болюсно однократно и раствора викасола 1% внутримышечно 0,1-0,15 мл/кг однократно в сутки в течение 2-3 дней.

При развитии гиповолемического шока вследствие постгеморрагической анемии проводят инфузионную терапию (после переливания свежезамороженной плазмы в дозе 20 мл/кг) и далее прибегают к переливанию эритроцитной массы из расчета 5-10 мл/кг.

Не показано.

Обычное наблюдение.

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. Исключение составляют массивные внутричерепные кровоизлияния и легочные кровотечения (крайне редко).

Наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект синтеза проконвертина, проявляющийся кровоточивостью.

Частота возникновения заболевания - 1:500 000 населения; у новорожденных намного реже, так как кровоточивость возникает при содержании VII фактора менее 5% нормы.

Аутосомно-рецессивное заболевание, обнаруживаемое лишь у гомозигот, характеризующееся дефектом синтеза проконвертина - плазменного фактора VII свертывания крови.

Кровоточивость возникает только при содержании фактора в крови менее 5% нормы, что бывает крайне редко, в остальных случаях ребенок выглядит здоровым. Клиническая картина обусловлена геморрагическим синдромом смешанного типа - гематомно-микроциркуляторным, включающим мелену, экхимозы и отдельные петехии, кровотечение из пупочной ранки, кефалгематому и внутричерепные кровоизлияния.

При исследовании коагулограммы обнаруживают удлинение времени свертывания крови при нормальных времени кровотечения, АЧТВ и числе тромбоцитов, а также удлинение ПВ. Диагноз подтверждают при выявлении дефицита фактора VII.

Дифференцируют с геморрагической болезнью новорожденных и гемофилиями. От гемофилии дефицит фактора VII отличается гематомно-микроциркуляторным типом кровоточивости, не характерным для гемофилии (табл. 17-1). Подтверждение диагноза - обнаружение резкого снижения (менее 5% нормы) содержания фактора VII.

Необходим осмотр гематологом.

Дефицит фактора VII.

Прекратить кровотечение.

Госпитализация показана во всех случаях заболевания.

При кровоточивости - болюсное ведение концентрированного препарата протромбинового комплекса, куда входит фактор VII, по 15-30 ЕД/кг внутривенно трижды в сутки или активированного рекомбинантного VII фактора (rFVII, новосэвен 50-100-200 мкг/кг) каждые 2 ч до остановки кровотечения. Для новорожденных дозы rVII не отработаны.

Обычное наблюдение.

В целом прогноз благоприятный, если не происходит кровотечения в жизненно важные органы (мозг, надпочечники).

Группа наследственных заболеваний, характеризующихся кровоточивостью и обусловленных генетически детерминированным дефектом синтеза ряда плазменных факторов свертывания крови (VIII, IX и XI).

D66. Наследственный дефицит фактора VIII.

D67. Наследственный дефицит фактора IX.

Частота встречаемости гемофилии A составляет 1:500010 000 мальчиков. В 75% случаев обнаруживают семейный анамнез - кровоточивость у мужчин по материнской линии. Гемофилия B встречается в 4 раза реже, чем гемофилия A; гемофилию С наблюдают крайне редко (наиболее распространена у евреев-ашкенази), как у мальчиков, так и девочек.

Соответственно дефициту определенного фактора выделяют гемофилию A, гемофилию B и гемофилию С.

Причины развития гемофилии A: дефицит фактора VIII, сцепленное с хромосомой X рецессивное заболевание (ген в Xq28); болеют только мальчики. Гемофилия B связана с дефицитом фактора IX, это сцепленное с хромосомой Х рецессивное заболевание. Гемофилию С вызывает дефицит фактора XI. Заболевание наследуют по аутосомному типу как мальчики, так и девочки.

Проявления кровоточивости в период новорожденности отмечают редко, только при тяжелом дефиците (содержание антигемофильного глобулина ниже 3% нормы). Кровоточивость проявляется отсроченным (через 0,5-1 ч после травмы) кровотечением из места венепункции, культи пуповины. Высока вероятность возникновения кефалгематом, подкожных и внутримышечных гематом и (крайне редко) внутричерепных кровоизлияний. Необходимо учитывать семейный анамнез.

Клиническая картина та же, что и при гемофилии A.

Склонность к кровоточивости не так сильно выражена, как при гемофилии А и В. В период новорожденности возможны внутричерепные гематомы и кефалгематомы, реже происходит кровотечение из культи пуповины. Связи между уровнем XI фактора в крови и выраженностью кровоточивости нет.

При гемофилии А в коагулограмме выявляют удлинение времени свертывания крови при нормальных длительности кровотечения и числе тромбоцитов, удлинение АЧТВ при нормальном ПВ. Диагноз подтверждают при выявлении дефицита коагуляционного фактора VIII; ПЦР обнаруживает наличие аномального гена фактора VIII.

Изменения в коагулограмме при гемофилии B и C такие же, как при гемофилии А; диагноз подтверждают при выявлении дефицита фактора IX и XI соответственно.

Необходимость проведения инструментальных исследований устанавливают, выясняя локализацию кровоизлияний (при подозрении на внутричерепное кровоизлияние проводят НСГ и т.д.).

Заболевание следует отличать от дефицита фактора VII и геморрагической болезни новорожденных. Гематомно-микроциркуляторный тип кровоточивости, возникающий при дефиците фактора VII и геморрагической болезни новорожденных, не характерен для гемофилий, кроме того, часто есть указания на семейный анамнез заболевания.

Показана консультация гематолога.

Гемофилия А. Гемофилия B. Гемофилия С.

Прекратить кровотечение.

В период кровоточивости показана госпитализация.

Лечение гемофилии А основано на заместительной терапии криопреципитатом антигемофильного глобулина, который вводят внутривенно струйно. Доза препарата зависит от тяжести кровотечения. Считают, что введение 1 ЕД/кг повышает активность фактора свертывания на 2%. При кровоточивости криопреципитат вводят внутривенно в дозе 30 ЕД/кг (50 ЕД/кг при внутричерепном кровоизлиянии) дважды в сутки, при необходимости введение можно повторить. При наружных кровоизлияниях накладывают давящую повязку, лед, прикладывают антигемофильную губку, тромбин. Лечение дополняют переливанием свежезамороженной плазмы в дозе не менее 25 мл/кг внутривенно капельно.

При гемофилии B с заместительной целью вводят концентрат фактора IX внутривенно болюсно в дозе 30-50 ЕД/кг, и даже 100 ЕД/кг при массивных кровотечениях, дважды в сутки.

Разработаны рекомбинантные препараты (rFVIII): когенейт ФС (продуцируется культурой клеток хомяка, стабилизируется человеческим альбумином или сахарозой) для лечения гемофилии А и (rFIX) репленин-ВФ для лечения гемофилии В, но дозы их для новорожденных не отработаны.

Лечение при гемофилии С - введение с заместительной целью свежезамороженной плазмы в дозе не менее 25 мл/кг или препарата протромбинового комплекса 15-30 ЕД/кг внутривенно болюсно.

Не показано.

Существуют две стратегии ведения больных гемофилией: профилактическое и лечение по требованию. Оптимально - профилактическое лечение, но существует риск увеличения ингибиторной формы гемофилии. Профилактическое лечение начинают с 1 года или после развития первого гемартроза: еженедельное (лучше 1 раз в 3 дня) введение через имплантируемый порт в подключичной вене 250 МЕ rFVIII или 500 МЕ rFIX препаратов транексаминовой кислоты. C возрастом дозу увеличивают из расчета 25 МЕ/кг (гемофилия А) или 50 МЕ/кг (гемофилия В).

В целом прогноз благоприятный, если нет массивных кровоизлияний в жизненно важные органы (надпочечники, мозг).

Наследственное заболевание, характеризующееся кровоточивостью.

D68.0. Болезнь Виллебранда.

Согласно современным данным, болезнь Виллебранда - наиболее частый наследственный дефект коагуляционного звена гемостаза. Распространенность разных форм болезни Виллебранда в Европе составляет 1-2%, преимущественно за счет легких форм.

Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования (12р13.3), возникающее вследствие количественного дефицита (тип 1), отсутствия (тип 3) или качественного дефекта (тип 2) фактора Виллебранда, который синтезируют эндотелиальные клетки и мегакариоциты. Фактор Виллебранда - переносчик фактора VIII, необходимого для успешной адгезии тромбоцитов к поврежденному эндотелию.

При тяжелом течении (содержание фактора Виллебранда в крови менее 5%) клиническая картина напоминает гемофилию. При более высокой концентрации фактора Виллебранда на первый план выступает сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторый) тип кровоточивости (спонтанно возникающие экхимозы, петехии). Клиническая картина может развернуться на фоне провоцирующих факторов (недоношенность, асфиксия, инфекционные заболевания, лекарственная терапия).

При обследовании выявляют резкое увеличение длительности кровотечения, в коагулограмме обнаруживают уменьшение содержания фактора VIII, фактора Виллебранда. Агрегация тромбоцитов с ристоцетином снижена (агрегационная активность тромбоцитов с аденозиндифосфатом, эпинефрином и коллагеном не нарушена).

Не показаны.

Проводят дифференциальную диагностику с гемофилией и геморрагической болезнью новорожденных путем сопоставления лабораторных данных. Для болезни Виллебранда характерно резкое увеличение длительности кровотечения; определение фактора Виллебранда в плазме крови выявляет снижение его содержания, агрегация тромбоцитов с ристоцетином снижена.

Показана консультация гематолога.

Болезнь Виллебранда, тяжелая форма.

Прекратить кровотечение.

В период кровоточивости показана госпитализация.

При кровоточивости - переливание свежезамороженной плазмы в дозе 15 мл/кг или криопреципитата фактора VIII по 30 ЕД/кг (50 ЕД/кг при внутричерепном кровоизлиянии) дважды в сутки, при необходимости введение можно повторить.

При легких формах кровоточивости возможно назначение аминокапроновой кислоты, этамзилата внутривенно в дозе 0,5-1,0 мл 12,5% раствора 1 раз в сутки либо внутрь в дозе 0,05 г 3-4 раза в день в течение 7-10 дней. Длительность курса зависит от интенсивности кровоточивости, но не менее 6-7 дней и не более 14 дней.

При 1-м типе болезни Виллебранда применяют синтетический десмопрессин, который индуцирует выделение vWF из эндотелия.

После прекращения кровотечения - обычное наблюдение ребенка.

Благоприятный, если не произошло кровоизлияние в жизненно важные органы (надпочечники, мозг).

Гипофибриногенемия, афибриногенемия - наследственная коагулопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующаяся низким содержанием фибриногена в крови. Дисфибриногенемия - наследственная коагулопатия, обусловленная молекулярными аномалиями фибриногена, при которой концентрация фибриногена не изменена, но он функционально неполноценен.

Р54. Другие неонатальные кровотечения.

Наследственные гипофибриногенемии, афибриногенемии и дисфибриногенемии возникают очень редко, преимущественно у недоношенных новорожденных.

Наследственная коагулопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования.

У новорожденного отмечают слабо выраженную кровоточивость, связанную с травмами (перерезка пуповины, образование кефалгематомы и др.).

При гипофибриногенемии и афибриногенемии в общем анализе крови выявляют значительное удлинение времени свертывания крови при нормальном времени кровотечения и числе тромбоцитов. В коагулограмме АЧТВ, тромбиновое время (ТВ) и аутокоагуляционный тест удлинены, ПВ в норме. Количество фибриногена снижено, иногда весьма значительно.

Дисфибриногенемию сопровождает нормальная концентрация фибриногена, при электрофорезе которого выявляют аномальные белки. Остальные анализы такие же, как при гипофибриногенемии.

Различий в клинической картине заболевания и гемофилии практически нет, лишь при лабораторном обследовании обнаруживают гипофибриногенемию, афибриногенемию или аномальные фибриногены.

Показана консультация гематолога.

Гипофибриногенемия, тяжелая форма.

Прекратить кровоточивость.

Госпитализация показана в период кровоточивости.

Лечение гипофибриногенемии, афибриногенемии и дисфибриногенемии состоит в заместительном введении свежезамороженной плазмы по 10-20 мл/кг внутривенно капельно. Также вводят препарат концентрированного фибриногена 100 мг/кг или криопреципитат антигемофильного глобулина, содержащего фибриноген (доза содержит 300 мг фибриногена) в дозе по фибриногену 100 мг/кг однократно, при необходимости введение можно повторить 1 раз в 2-3 дня до 3 раз.

После купирования кровоточивости - обычное наблюдение ребенка.

Благоприятный, если нет массивных кровоизлияний в жизненно важные органы (надпочечники, мозг).

Наследственная коагулопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования, при которой процесс свертывания крови, лабораторно определяемый по данным коагулограммы, протекает нормально, но образующийся фибринный сгусток структурно нестабилен в связи с дефицитом фактора XIII, вследствие чего возникает кровоточивость.

Р51. Кровотечение из пуповины у новорожденного.

Редкая патология, выявляемая исключительно в период новорожденности.

Наследственная коагулопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболевание связано с тем, что фибринный сгусток, возникающий в месте травмы сосуда, структурно нестабилен в связи с дефицитом фактора XIII.

Клиническая картина включает кожный геморрагический синдром (экхимозы, петехии), задержку отпадения культи пуповины более чем на 4 нед, плохое заживление ран.

Диагноз устанавливают только при определении содержания фактора XIII и выявлении значительного снижения его содержания. Результаты обычных скрининговых тестов на гемостаз в пределах нормы.

Не проводятся, за исключением подозрения на внутричерепное кровоизлияние при НСГ.

Заболевание следует отличать от обычного позднего заживления пупочной раны, для чего определяют содержание фактора XIII в крови.

Показана консультация гематолога.

Дефицит фактора XIII, пупочное кровотечение.

Прекратить кровотечение.

Госпитализация показана на период кровотечения.

Лечение основано на проведении заместительной терапии свежезамороженной плазмой из расчета 10-20 мл/кг внутривенно капельно или криопреципитатом (доза криопреципитата содержит 75 ЕД фактора XIII) из расчета 0,3 дозы/кг внутривенно 1 раз в сутки в течение 1-3 дней.

Обычное наблюдение ребенка.

Благоприятный.

Тромбоцитопении новорожденных (снижение количества тромбоцитов в периферической крови менее 150 000/мкл) - наиболее частое лабораторно регистрируемое нарушение системы гемостаза у новорожденных.

Р61.0. Преходящая неонатальная тромбоцитопения.

Считают, что у 25% детей в ОРИТН возникает тромбоцитопения, причем у 50% из них она ниже 100 000/мкл, а у 20% - ниже 50 000/мкл.

Тромбоцитопении могут возникать вследствие повышенного разрушения тромбоцитов, снижения продукции тромбоцитов и смешанных причин.

Существует общая классификация тромбоцитопений. Из приведенных ниже нозологических единиц в неонатологической практике встречаются лишь некоторые.

Заболевание представляет собой тромбоцитопению плода и новорожденного, обусловленную антигенной несовместимостью тромбоцитов плода и матери (табл. 17-2).

Р61.0. Преходящая неонатальная тромбоцитопения.

Заболевание возникает с частотой 1:3000-5000 новорожденных как от первой, так и от повторной беременности.

По форме заболевания изоиммунная тромбоцитопения новорожденных может быть тяжелой, среднетяжелой и легкой.

Антигенная несовместимость возникает при отсутствии у матери и наличии у ребенка тромбоцитарных Аг PLa₁ (в 50% случаев изоиммунной тромбоцитопении) или Аг PL₂, PL₃, Duzo, Ko и др. Происходит изосенсибилизация и выработка организмом матери антитромбоцитарных АТ к тромбоцитам плода. Частота PLa₁ отрицательных лиц в европейской популяции составляет 2%.

Возникновение петехиальной сыпи и мелкопятнистых геморрагий на коже и слизистых оболочках сразу после рождения ребенка. При тяжелом течении (у 10-12% больных) в течение первых часов и суток жизни геморрагический синдром усиливается, возникают мелена, легочное, пупочное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние. Возможна умеренная спленомегалия. Тромбоцитопения продолжается 4-12 нед, постепенно угасая.

Таблица 17-2. Диагностика тромбоцитопенических состояний у новорожденных

В общем анализе крови обнаруживают выраженную тромбоцитопению, удлинение времени кровотечения. По данным коагулограммы ПВ и АЧТВ не изменены, продуктов деградации фибрина нет. Положительна реакция тромбоагглютинации тромбоцитов ребенка с сывороткой крови матери. Содержание IgG на тромбоцитах ребенка повышено.

При подозрении на внутричерепное кровоизлияние проводят НСГ.

Дифференцируют прежде всего с иммунными формами, наследственными и врожденными заболеваниями, сопровождающимися тромбоцитопениями, а также вторичными тромбоцитопениями при инфекциях (с ДВС-синдромом или без него, см. табл. 17-2) и коагулопатиями (см. табл. 17-1).

Показана консультация гематолога.

Изоиммунная тромбоцитопения, тяжелая форма. Мелена новорожденного, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияния в кожу.

Предупредить тяжелые кровотечения, остановить кровотечения.

Госпитализация показана в период кровотечения.

Кормить ребенка следует донорским молоком или молочными смесями в течение 1-2 нед в зависимости от тяжести заболевания.

Лечение показано при числе тромбоцитов менее 50х10⁹/л и наличии кровотечения. Терапия включает медленное внутривенное капельное введение стандартного иммуноглобулина из расчета 800 мг/кг ежедневно в течение 3-5 дней или из расчета 1000-1500 мг/кг 1 раз в 2-3 дня.

При тяжелой тромбоцитопении эффективна трансфузия отмытых материнских тромбоцитов 10-30 мл/кг или отмытых тромбоцитов Аг-негативного донора при индивидуальном подборе по антигенной совместимости, 10-30 мл/кг внутривенно капельно. Для предупреждения реакции «трансплантат против хозяина» компоненты крови, полученные от родственников больного, должны быть облучены.

Возможно назначение глюкокортикоидов, например преднизолона, по 1-2 мг/(кгхсут) внутрь. Две трети дозы вводят утром, оставшуюся треть - в 16 ч в течение 3-5 дней.

При отсутствии кровотечений, числе тромбоцитов более (2030)х10⁹/л назначают этамзилат внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1,0 мл 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Применяют также кальция пантотенат по 0,01 г 3 раза в день внутрь в течение 7-10 дней.

При выздоровлении - обычное наблюдение.

Заболевание разрешается спонтанным выздоровлением через 3-4 мес. В 10% случаев возможен летальный исход вследствие кровоизлияния в жизненно важные органы, в остальных случаях прогноз благоприятный. При лечении иммуноглобулинами продолжительность заболевания значительно сокращается.

Преходящая тромбоцитопения новорожденных, родившихся от матерей, страдающих иммунными формами тромбоцитопении, - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), синдром Эванса, системная красная волчанка (см. табл. 17-2).

Р61.0. Преходящая неонатальная тромбоцитопения.

Рождение ребенка с трансиммунной тромбоцитопенией новорожденных возможно у 30-50% матерей, страдавших иммунопатологической тромбоцитопенической пурпурой, независимо от давности заболевания и количества тромбоцитов во время беременности.

По тяжести заболевания выделяют тяжелую, среднетяжелую и легкую формы трансиммунной тромбоцитопении новорожденных.

В основе развития тромбоцитопении новорожденных лежит трансплацентарная передача материнских антитромбоцитарных аутоантител, относящихся к IgG, или клона сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов.

В 50% случаев трансиммунной тромбоцитопении заболевание можно выявить лишь лабораторно, так как клинических проявлений нет. При содержании тромбоцитов менее 30х10⁹/л возникает геморрагический синдром микроциркуляторного типа: петехиальные высыпания, единичные экстравазаты, кровоточивость слизистых оболочек. Кровоизлияния во внутренние органы происходят редко. Геморрагический синдром длится 6-12 нед.

При исследовании общего анализа крови ребенка устанавливают, что количество тромбоцитов в крови ребенка снижено, время кровотечения удлинено. По данным коагулограммы время свертывания, ПТВ, АЧТВ в норме (см. табл. 17-1, 17-2). В крови и грудном молоке матери выявляют антитромбоцитарные аутоантитела (либо повышенное содержание IgG на тромбоцитах матери).

См. табл. 17-1, 17-2.

Показана консультация гематолога.

Трансиммунная тромбоцитопения средней тяжести, кровоизлияния в кожу.

Прекратить кровотечение.

Госпитализация показана в случае кровоточивости.

Кормление новорожденного производят донорским молоком или молочными смесями в течение 1-2 нед.

Медикаментозная терапия показана при наличии выраженного геморрагического синдрома, сопровождающегося кровотечениями. Терапия основана на внутривенном введении стандартного иммуноглобулина по 800 мг/кг в течение 3 дней. В тяжелых случаях лечение полностью совпадает с таковым при изоиммунной (аллоиммунной) тромбоцитопении новорожденных.

После исчезновения геморрагического синдрома - обычное наблюдение ребенка.

Благоприятный, вероятность развития у ребенка впоследствии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа) менее 5%.

Иммунная форма тромбоцитопении, обусловленная тромболизисом под влиянием АТ, вырабатываемых иммунной системой организма ребенка, к тромбоцитам, нагруженным гаптенами лекарственного или микробного (чаще вирусного) происхождения (см. табл. 17-2).

Р61.0. Транзиторная неонатальная тромбоцитопения.

Точных сведений о частоте возникновения гетероиммунной тромбоцитопении нет, но заболевание встречается приблизительно так же часто, как и трансплацентарная тромбоцитопения новорожденных.

По тяжести заболевания различают тяжелую, среднетяжелую и легкую формы гетероиммунной тромбоцитопении.

Причинами развития гетероиммунной тромбоцитопении считают респираторные и другие вирусные инфекции, прием антибиотиков (цефалотин, бензилпенициллин, ампициллин и т.д.), тиазидных диуретиков (ацетазоламид, фуросемид), барбитуратов. Эти вещества играют роль гаптенов, адсорбирующихся на поверхности тромбоцитов, что провоцирует выработку АТ.

Обычно на 2-3-й день вирусной инфекции или приема лекарственного препарата возникает геморрагический синдром микроциркуляторного типа (петехии, экхимозы). Кровотечения со слизистых оболочек наблюдают редко, кровоизлияния во внутренние органы вообще не описаны. Длительность геморрагического синдрома обычно не превышает 5-7 дней.

При исследовании общего анализа крови выявляют, что число тромбоцитов умеренно снижено, время кровотечения умеренно удлинено или в норме, время свертывания нормальное. Коагулографические показатели - ПТВ, АЧТВ - в норме. По результатам иммунологического обследования повышено содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови, IgG на тромбоцитах ребенка.

См. табл. 17-1, 17-2.

Нет.

Гетероиммунная (иммунная) форма тромбоцитопении новорожденного.

Обычно лечение не требуется. Необходимо отменить ЛС, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.

В легких случаях, возникающих наиболее часто, госпитализации не требуется.

Обычно лечения не требуется. Необходимо отменить ЛС, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.

Обычное наблюдение.

Благоприятный.

Врожденный порок развития в виде гигантской гемангиомы в сочетании с тромбоцитопенией и гемолитической анемией.

Р83. Другие изменения наружных покровов, специфичные для плода и новорожденного.

Р54. Другие неонатальные кровотечения.

Не установлена, так как данная патология встречается очень редко.

Причина образования гигантской гемангиомы неизвестна.

У ребенка происходит быстрое уменьшение количества тромбоцитов, появляется склонность к кровоточивости. Одновременно развиваются лизис эритроцитов, анемия, возможно возникновение желтухи.

При исследовании периферической крови выявляют нормохромную анемию, тромбоцитопению. Коагулограмма не изменена.

См. табл. 17-2.

Показана консультация хирурга.

Гемангиома, синдром Казабаха-Мерритта.

Прекратить кровоточивость.

Госпитализация показана.

Для коррекции тромбоцитопении назначают тромбоцитарные ингибиторы (пентоксифиллин), е-аминокапроновую кислоту, переливание свежезамороженной плазмы при доказанном потреблении плазменных факторов свертывания крови, эритроцитную массу при анемии. В дальнейшем используют глюкокортикоиды в больших дозах, винкристин или циклофосфан, рекомбинантный интерферон а.

В зависимости от локализации и размеров гемангиомы применяют оперативное лечение или лучевую терапию.

Наблюдение сосудистого хирурга, педиатра.

Во время медикаментозного лечения (в том числе преднизолоном) опухоль может регрессировать, происходит заметный выброс тромбоцитов в кровь, но летальность при синдроме Казабаха-Мерритта составляет 20-30%.

Генетически обусловленная патология (ген идентифицирован на коротком плече хромосомы X - Хр11.22), сопровождающаяся триадой признаков: рецидивирующими инфекциями, атопическим дерматитом и геморрагическим синдромом вследствие тромбоцитопении.

Р54. Другие неонатальные кровотечения.

Заболевание встречается с частотой 1:200 000 новорожденных.

Синдром Вискотта-Олдрича - наследственное заболевание, наследование которого сцеплено с полом (болеют мальчики). Патология относится к первичным наследственным иммунодефицитам.

В неонатальный период наблюдают умеренный геморрагический синдром (петехии, экхимозы), кровотечений со слизистых оболочек не бывает. На 2-3-м месяце жизни происходит присоединение атопического дерматита, повышение в крови содержания IgE. Возможно развитие бактериальных инфекций ЖКТ и дыхательных путей, обусловленных гуморальным дефицитом синтеза IgM.

В общем анализе крови определяют умеренную тромбоцитопению; диаметр тромбоцитов уменьшен.

При обследовании обнаруживают повышение содержания IgE, низкую концентрацию IgM и недостаточный титр изогемагглютининов α или β (в зависимости от группы крови больного). Выявление дефектного гена возможно с помощью ПЦР.

См. табл. 17-2.

Синдром Вискотта-Олдрича.

Сохранить ребенку жизнь, не допустив развития сепсиса.

Госпитализация обязательна.

Геморрагический синдром и тромбоцитопения требуют симптоматического лечения (см. в соответствующих разделах).

Единственный эффективный метод лечения болезни - пересадка костного мозга или стволовых клеток.

Сомнительный, так как правильный диагноз крайне редко удается поставить своевременно, больные дети погибают от сепсиса.

Наследственное аутосомно-доминантное заболевание (ген 22q11.13), характеризующееся умеренной тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом микроциркуляторного типа.

Р54. Другие неонатальные кровотечения.

Не установлена.

Тромбоциты имеют гигантские размеры - 8-12 ммк, вследствие чего быстро разрушаются.

У больных детей возникает кровоточивость по микроциркуляторному типу. Возможны петехиальные кровоизлияния на коже, мелена.

В общем анализе крови обнаруживают умеренную тромбоцитопению, измененную морфологию тромбоцитов и нейтрофилов (базофильные включения в нейтрофилах - тельца КнязьковаДеле). При проведении молекулярной диагностики можно определить дефектный ген.

См. табл. 17-2.

Аномалия Хегглина.

Обычно не требуется.

Не показана.

Нет.

Обычное наблюдение ребенка.

Благоприятный.

Под тромбоцитопатиями понимают группу наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся нарушением агрегационной функции тромбоцитов при нормальном или несколько повышенном содержании их в периферической крови.

Р69.1

Частота возникновения наследственных тромбоцитопатий в популяции составляет приблизительно 5%.

Наследственные тромбоцитопатии делят на первичные, при которых причина кровоточивости - наследственный механизм, и вторичные, при которых нарушение функции тромбоцитов возникает вследствие основного заболевания.

Приобретенные тромбоцитопатии делят на развивающиеся при тяжелых патологических состояниях (страдает функция тромбоцитов) и при использовании ЛС, влияющих на каскад арахидоновой кислоты в тромбоцитах (ингибиторы фосфолипазы А₂ - гидрокортизон, преднизолон; ингибиторы циклооксигеназы - индометацин, парацетамол; ингибиторы тромбоксансинтетазы - никотиновая кислота и др.). Применение ЛС, ингибирующих образование и действие тромбина (гепарин), могут усугублять тяжесть тромбоцитопатии. Карбенициллин, нитрофураны, антигистаминные препараты, фенобарбитал, витамин С в больших дозах, антиоксиданты (витамины Е, К и др.), хлорпромазин, декстраны, фуросемид, цитостатики, витамины В₁, В₆ также угнетают функцию тромбоцитов.

Когда ребенку в тяжелом состоянии одновременно назначают три и более активных тромбоцитарных ингибитора, риск возникновения кровоточивости довольно высок.

В период новорожденности манифестирование наследственных тромбоцитопатий в виде кровоточивости происходит довольно часто, особенно под влиянием дополнительных неблагоприятных факторов (гиповитаминозы и другие тяжелые пищевые дефициты у матери, патология новорожденного, например ацидоз, гипоксия, сепсис), но лекарственные приобретенные тромбоцитопатии играют наиболее заметную роль в структуре патологии. Клинические признаки кровоточивости могут быть как общими (генерализованный кожный геморрагический синдром, кровоточивость слизистых оболочек), так и местными (кровоизлияния во внутренние органы, внутрижелудочковые и другие внутричерепные геморрагии, гематурия) без общих явлений.

В общем анализе крови количество тромбоцитов обычное. Время кровотечения удлинено. По данным коагулограммы показатели свертывания крови нормальные, снижена агрегационная функция тромбоцитов с АДФ, коллагеном, эпинефрином, ристоцетином.

Положительны эндотелиальные пробы (пробы жгута, щипка и т.д.).

См. табл. 17-2.

Показана консультация гематолога.

Тромбоцитопатия Гланцманна. Лекарственная тромбоцитопатия.

Остановить кровоточивость.

Госпитализация показана при выраженной кровоточивости.

При тромбоцитопатиях назначают препараты, повышающие функциональную активность тромбоцитов. В тяжелых случаях назначают этамзилат внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1,0 мл 12,5% раствора 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, в легких случаях внутрь в дозе 0,05 г 3-4 раза в день в течение 7-10 дней. Стимулируют функцию тромбоцитов пантотеновая кислота, аминокапроновая кислота, карбазохром, аденозинтрифосфат.

После прекращения кровоточивости - обычное наблюдение ребенка, при лекарственной форме тромбоцитопатии необходимо избегать назначения препаратов, способных вызвать кровоточивость.

Благоприятный.

Врожденная эмбриопатия, характеризующаяся атрезией лучевых костей и тромбоцитопенией вследствие врожденного гипомегакариоцитоза или амегакариоцитоза.

Р54. Другие неонатальные кровотечения.

Редко встречающаяся патология.

Не установлена; есть предположение о наследственной (аутосомно-рецессивной) природе заболевания.

Заболевание имеет типичный клинический симптомокомплекс, включающий атрезию обеих лучевых костей, тяжелый геморрагический синдром микроциркуляторного типа (множественные петехии, экхимозы, мелена, кровотечения из почек, легких, во внутренние органы) и другие разнообразные пороки развития.

В общем анализе крови выражена тромбоцитопения (вплоть до единичных кровяных пластинок в препарате), удлинено время кровотечения при нормальном времени свертывания. По результатам коагулограммы ПТВ в норме, АЧТВ слегка удлинено, содержание фибриногена обычное. В миелограмме выявляют гипомегакариоцитоз (вплоть до единичных мегакариоцитов в препарате), отсутствуют признаки лейкемической инфильтрации и миелодиспластического синдрома.

См. табл. 17-2.

TAR-синдром.

Остановить кровоточивость.

Госпитализация показана.

При тромбоцитопениях ниже 10 000/мкл переливают тромбоконцентрат (тромбоцитарную массу, одногруппную с кровью больного) 20-30 мл/кг внутривенно капельно. При необходимости трансфузию повторяют через 3-4 дня. Если количество тромбоцитов в крови стабильно ниже 20 000/мкл, проводят трансплантацию стволовых клеток или костного мозга.

Единственный эффективный метод лечения болезни - пересадка костного мозга или стволовых клеток.

Заболевание часто приводит к летальному исходу в период новорожденности (от кровоизлияния в жизненно важные органы) или на первом году жизни (от других врожденных пороков или повышенной кровоточивости) при отсутствии трансплантации костного мозга или стволовых клеток.

ДВС-синдром - возникновение диффузных фибриновых депозитов в микрососудах, образование внутрисосудистых микросгустков с потреблением в них прокоагулянтов и тромбоцитов, патологическим фибринолизом и одновременным развитием кровоточивости из-за дефицита гемостатических факторов. Состояние всегда вторично, развивается при тяжелом течении некоторых патологических состояний у новорожденных.

Р60. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у плода и новорожденного.

ДВС-синдром - причина кровотечений у 8-15% больных новорожденных в ОРИТН, находящихся в критическом состоянии.

Предотвращение и рациональное ведение критических состояний, ассоциированных с высоким риском развития ДВСсиндрома.

При полном ПП через сосудистые катетеры считают целесообразным во все растворы добавлять гепарин натрия в дозе 0,30,5 ЕД на 1 мл жидкости, так чтобы за 1 ч ребенок получил 3-5 ЕД препарата. У недоношенных используют дозы 0,2-0,3 ЕД на 1 мл жидкости во избежание внутрижелудочковых геморрагий.

ДВС - компонент синдрома системного воспалительного ответа как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Причинами состояния могут стать:

Стартовый механизм ДВС-синдрома у новорожденных - сердечно-сосудистый коллапс или шок, сопровождающийся повреждением сосудистого эндотелия, что приводит к повышению сосудистой экспрессии Е-селектина, выделению в кровь тканевого фактора, повышенного количества ИЛ, тромбоцитактивирующего фактора и фактора некроза опухолей.

Ведущие звенья патогенеза ДВС-синдрома следующие.

Выделяют три фазы развития ДВС-синдрома. Фаза гиперкоагуляции - в клинической картине доминируют симптомы основного заболевания, сопровождающиеся признаками нарушения микроциркуляции (мраморность кожных покровов, дистальный цианоз, пятна стаза, гипотермия периферических отделов конечностей, умеренное увеличение размеров печени, селезенки, тахикардия, снижение АД, тахипноэ, снижение диуреза).

В фазу коагулопатии и тромбоцитопении потребления возникают кровотечения из мест инъекций и в области петехий, бледность, нарушение функции жизненно важных органов (острая легочно-циркуляторная недостаточность, ОПН, отек мозга, миокарда). Одновременно могут произойти кровоизлияния (в том числе в мозг) и начаться кровотечения (легочные, желудочнокишечные).

Если фаза коагулопатии потребления не приводит к летальному исходу, происходит развитие фазы восстановления. Кровоточивость прекращается, функции пораженных органов постепенно восстанавливаются.

У новорожденных нередко отсутствует четкая фазовость в клинической картине ДВС-синдрома.

В фазу гиперкоагуляции в общем анализе крови обнаруживают небольшое укорочение времени свертывания крови и времени кровотечения, количество тромбоцитов в пределах нормы. По коагулограмме можно установить, что ПТВ и АЧТВ укорочены, содержание фибриногена и продуктов деградации фибрина выше нормы, этаноловый тест положителен.

В фазу коагулопатии и тромбоцитопении потребления в общем анализе крови время кровотечения и время свертывания крови удлинено, содержание тромбоцитов снижено. Возникает анемия, в мазке крови можно выявить фрагментированные эритроциты. В коагулограмме ПТВ в норме или укорочено, АЧТВ удлинено, концентрация фибриногена снижена, а продуктов деградации фибрина - повышена, этаноловый тест резко положителен.

Фаза восстановления характеризуется постепенным возвращением показателей к нормальным величинам.

См. табл. 17-1, 17-2.

ДВС-синдром, экхимозы на теле, кровотечение из мест инъекций, мелена.

Коррекция гипоксемии, артериальной гипотензии, патологического ацидоза, гиповолемии и анемии. Взятие под контроль инфекционного процесса, токсикоза, предупреждение полной несвертываемости крови, остановка кровоточивости.

Госпитализация обязательна.

В фазе гиперкоагуляции - искусственная или вспомогательная вентиляция легких, контролируемая кислородотерапия, согревание ребенка. В фазе коагулопатии и тромбоцитопатии потребления - оксигенотерапия, согревание.

В фазе гиперкоагуляции основное внимание уделяют адекватной терапии основного заболевания, вызвавшего активацию свертывания. Обязательно восполнение ОЦК методом инфузионной терапии с применением свежезамороженной плазмы (содержащей плазменные факторы свертывания и антитромбин III) из расчета 10-20 мл/кг внутривенно капельно, 10% раствора глюкозы, объем которого определяют в зависимости от физиологических потребностей новорожденного. Также назначают 2% раствор пентоксифиллина (0,1-0,2 мл в растворе 5% глюкозы медленно капельно 2-4 раза в сутки). При микроциркуляторной блокаде применяют ингибитор МАО допамин по 2-5 мкг/кг/мин внутривенно капельно.

Необходимость вливания гепарина детям с ДВС-синдромом не бесспорна. Гепарин показан детям с клиническими признаками тромбозов (гангренозно-некротическими изменениями кожи, ОПН, синдромом тромбоза крупных сосудов и др.). Препарат назначают после переливания свежезамороженной плазмы и восстановления уровня антитромбина III внутривенно капельно или микроструйно каждые 4-6 ч в начальной дозе 10-25 ЕД/(кгхсут), при необходимости дозу увеличивают до 50-150 ЕД/(кгхсут) под контролем времени свертывания крови. Отмену гепаринотерапии проводят на фоне назначения тромбоцитарных ингибиторов (пирацетам, никотиновая кислота и др.), постепенно снижая дозу.

При надпочечниковой недостаточности применяют глюкокортикоиды - гидрокортизон по 5-10 мг в зависимости от выраженности надпочечниковой недостаточности.

В фазу потребления показаны трансфузии свежезамороженной плазмы каждые 12 ч, по показаниям - трансфузии эритроцитной массы и тромбоконцентрата, иногда трансфузии цельной гепаринизированной крови или обменное переливание крови с использованием цельной гепаринизированной крови. Большое внимание следует уделять оксигенотерапии, коррекции ацидоза, восполнению ОЦК.

В фазу восстановления следует придерживаться посиндромной терапии, направленной на восстановление нарушенных функций органов и систем. Тромболитики используют крайне редко при тромбозе крупных сосудов.

Не показано.

Если ДВС-синдром завершается выздоровлением, впоследствии осуществляют обычное наблюдение ребенка.

ДВС-синдром - серьезное осложнение тяжелых заболеваний, приводящее к летальному исходу при неадекватной терапии в 30-50% случаев.