Фтизиатрия. Национальное руководство

В большинстве стран мира применяют международную статистическую систему учёта болезней и проблем, связанных со здоровьем населения, - международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Применение МКБ-10 обеспечивает единство сбора информации и сопоставимость материалов о здоровье населения, распространённости заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ-10 даёт возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают компьютерное хранение информации и её накопление. Применение МКБ-10 создаёт условия для автоматизации сведений о здоровье человека. Это позволяет проводить всесторонний углублённый сравнительный анализ данных, в том числе оценивать качество медико-санитарной помощи в различных регионах страны и полноту сбора информации.

Основа МКБ-10 - буквенно-цифровой код, обязательный для кодирования болезней, в котором первый знак обозначается буквой, три последующих - цифрами. Такая система позволяет увеличить более чем вдвое размеры структуры кодирования. Буква обозначает классы (в МКБ-10 их 21), две первые цифры - блок. Для большей детализации введён четвёртый знак - цифра после точки.

Классификация туберкулёза в России в значительной степени не соответствует МКБ-10. В то же время применяемая в нашей стране классификация туберкулёза достаточно полно, по крайней мере в настоящее время, удовлетворяет требованиям фтизиатров России. В связи с этим весьма важными являются адаптация отечественной классификации туберкулёза к МКБ-10 и разработка адаптированного варианта кодирования, удовлетворяющего как требованиям международной классификации, так и отечественной фтизиатрии.

Необходимость введения дополнительного кодирования заболеваний туберкулёзом и проблем, связанных с ним, обусловлена тем, что в МКБ-10 не предусмотрена регистрация форм туберкулёза, принятых в нашей стране. В МКБ-10 не учитываются деструктивные изменения, сочетанные поражения органов, осложнения заболевания, а также хирургические вмешательства, произведённые в процессе лечения. Кроме того, учёт заболеваний, сопровождающихся выделением микобактерий туберкулёза, предусмотрен только при постановке диагноза туберкулёза органов дыхания.

Сведения о частоте заболевания туберкулёзом органов дыхания и внелёгочных локализаций в мире неполные. Это обусловлено тем, что в соответствии с действующей в нашей стране клинической классификацией туберкулёза при сочетанных поражениях органов в учётно-отчётных формах показывают одну локализацию - с наиболее выраженными изменениями. ВОЗ рекомендует при сочетанных локализациях туберкулёза учитывать больного по заболеванию туберкулёзом лёгких или органов дыхания независимо от степени поражения туберкулёзом других органов.

В связи с этим для регистрации формы и локализации туберкулёза, наличия деструкции в тканях, сочетанного поражения органов, хирургических операций, осложнений туберкулёзного процесса, а также обнаружения микобактерий туберкулёза при внелёгочных локализациях туберкулёза и диссеминированных (милиарных) процессах рекомендуется применение дополнительного кодирования и введения для этих целей 5-10 знаков.

Для облегчения кодирования туберкулёза различных локализаций и чтения шифров предлагается делать их одинаковой длины, сохраняя при этом за определёнными разрядами цифр одну и ту же смысловую нагрузку. Исключение составляет 10-й знак, который применяется только при кодировании сведений о наличии или отсутствии микобактерий туберкулёза в рубриках А17-А19.

Изменение кода заболевания производится после изменения диагноза или состояния либо их уточнения.

В настоящее время применяют Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (ВОЗ, 1995).

Блок "Туберкулёз" (А15-А19) включён в класс "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни" (А00-В99).

А15-А16 Туберкулёз органов дыхания.

А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически.

А16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически.

А17 Туберкулёз нервной системы.

А18 Туберкулёз других органов и систем (внелёгочные локализации туберкулёза).

А19 Милиарный туберкулёз.

В блок "Туберкулёз" включены инфекции, вызванные M. tuberculosis и M. bovis. Из блока "Туберкулёз" исключены врожденный туберкулёз (Р37.0), пневмокониоз, связанный с туберкулёзом (J65), последствия туберкулёза (В90).

Российская клиническая классификация туберкулёза утверждена приказом Минздрава России № 109 от 22 марта 2003 г.

В этом разделе представлены клиническая классификация туберкулёза, применяемая в настоящее время в России и коды, рекомендуемые для шифрования болезней по МКБ-10 (табл. 17-1 и табл. 17-2). Некоторые положения этой классификации могут быть в последующие годы пересмотрены. В соответствии с этим будут изменены и кодовые знаки. Для точного учёта больных с различными локализациями туберкулёза при установлении диагноза, отмеченного специальным знаком (†), необходима дополнительная кодировка по иному классу болезни. К примеру, при туберкулёзе костей и суставов - по классу М (болезни костно-мышечной системы).

Таблица 17-1. Основные клинические формы туберкулёза

Примечание. Если для термина предусмотрена двойная классификация (в соответствии с этиологией и проявлением болезни), приводятся оба кода: за первым следует специальный знак (†), а за вторым - звёздочка (*).

Таблица 17-2. Остаточные изменения после излеченного туберкулёза

В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые используют фтизиатры России при постановке диагноза туберкулёза и определении тактики ведения больного.

В связи с этим предлагается использовать дополнительные знаки для кодирования некоторых наиболее важных признаков (табл. 17-3). Для обозначения соответствующих признаков в отечественной клинической классификации туберкулёза в соответствии с шифром МКБ-10 разработаны кодовые словари.

Таблица 17-3. Характеристика дополнительных знаков

А15.0-А15.3; А16.0-А16.2 Туберкулёз лёгких

1 - очаговый туберкулёз

2 - инфильтративный туберкулёз

3 - казеозная пневмония

4 - туберкулёма лёгких

5 - кавернозный туберкулёз

6 - фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

7 - цирротический туберкулёз лёгких

8 - диссеминированный туберкулёз

А15.4; А16.3 Туберкулёз ВГЛУ (вторичный)

1 - бронхопульмональные лимфатические узлы

2 - паратрахеальные лимфатические узлы

3 - трахебронхиальные лимфатические узлы

4 - бифуркационные лимфатические узлы

5 - лимфатические узлы окна артериального протока (боталлов проток)

6 - медиастинальные лимфатические узлы

7 - другие

8 - множественные локализации

9 - без дополнительного уточнения

А15.5; А16.4 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов

1 - туберкулёз бронхов

2 - туберкулёз гортани

3 - туберкулёз трахеи

4 - другие локализации

5 - сочетанное поражение

А15.6; А16.5 Туберкулёзный плеврит (вторичный)

1 - туберкулёз плевры

2 - туберкулёзная эмпиема

3 - междолевой плеврит

4 - другие локализации

5 - сочетанное поражение

А15.7; А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания

1 - первичная туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

2 - первичный туберкулёзный комплекс

3 - туберкулёз ВГЛУ

4 - туберкулёз плевры

5 - другие локализации

6 - сочетанное поражение

А15.8; А16.8 Туберкулёз других органов дыхания

1 - туберкулёз носа

2 - туберкулёз полости рта

3 - туберкулёз придаточных пазух

4 - другая локализация

5 - сочетанное поражение

ТУБЕРКУЛЁЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ

А17 Туберкулёз нервной системы

А17.0 Туберкулёзный менингит

1 - туберкулёз мозговых оболочек

2 - туберкулёзный лептоменингит

А17.1 Менингиальная туберкулёма

1 - менингиальная туберкулёма

А17.8 Туберкулёз нервной системы других локализаций

1 - туберкулёма головного мозга

2 - туберкулёз спинного мозга

3 - абсцесс головного мозга

4 - менингоэнцефалит

5 - миелит

А17.9 Туберкулёз нервной системы неуточнённой локализации

1 - туберкулёз нервной системы неуточнённой локализации

А18 Туберкулёз других органов

А18.0 Туберкулёз костей и суставов

1 - туберкулёз тазобедренных суставов

2 - туберкулёз коленных суставов

3 - туберкулёз позвоночника

4 - туберкулёз мелких суставов

5 - туберкулёз плоских костей

6 - другие локализации

7 - сочетанное поражение

А18.1 Туберкулёз мочеполовых органов

1 - туберкулёз почек

2 - туберкулёз мочеточника

3 - туберкулёз мочевого пузыря

4 - туберкулёз уретры

5 - туберкулёз мужских половых органов

6 - туберкулёз женских половых органов

7 - другие локализации

8 - сочетанные поражения

А18.2 Туберкулёз периферических лимфатических узлов

1 - подчелюстные лимфатические узлы

2 - шейные лимфатические узлы

3 - подмышечные лимфатические узлы

4 - паховые лимфатические узлы

5 - другие локализации

6 - сочетанные поражения

7 - без дополнительного уточнения

А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

1 - туберкулёз кишечника

2 - туберкулёз брюшины

3 - туберкулёз брыжеечных лимфатических узлов

4 - другие локализации

5 - сочетанные поражения

А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

1 - волчанка язвенная

2 - волчанка обыкновенная

3 - волчанка века

4 - скрофулодерма

5 - папуло-некротический туберкулёз

6 - другие формы

7 - без дополнительного уточнения

А18.5 Туберкулёз глаза

1 - хориоретинит

2 - эписклерит

3 - интерстициальный кератит

4 - иридоциклит

5 - кератоконъюнктивит интерстициальный

6 - кератоконъюнктивит фликтенулёзный

7 - другие локализации

8 - сочетанные поражения

А18.6 Туберкулёз уха

1 - туберкулёз уха

А18.7 Туберкулёз надпочечника

1 - туберкулёз надпочечника

А18.8 Туберкулёз других уточнённых органов

1 - туберкулёз эндокарда

2 - туберкулёз миокарда

3 - туберкулёз перикарда

4 - туберкулёз пищевода

5 - туберкулёз щитовидной железы

6 - другие локализации

7 - сочетанные поражения

А19. Милиарный туберкулёз

А19.0 Острый милиарный туберкулёз

1 - милиарный туберкулёз лёгких

2 - милиарный туберкулёз других локализаций

А19.1 Острый милиарный туберкулёз множественной локализации

1 - генерализованный

2 - полисерозит

А19.2 Острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

1 - острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

А19.8 Другие формы милиарного туберкулёза

1 - другие формы милиарного туберкулёза

А19.9 Милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

1 - милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

1 - без распада

2 - с распадом (свищи, язвенные изменения, прочие деструкции)

3 - без упоминания о распаде

1 - поражён один орган

2 - туберкулёз органов дыхания + туберкулёз внелёгочных локализаций

3 - туберкулёз внелёгочных локализаций + туберкулёз органов дыхания

1 - операция не проводилась

2 - операция проведена

1 - неосложнённое течение

2 - осложнённое течение

1 - микобактерии туберкулёза обнаружены: подтверждено методом микроскопии, с наличием или отсутствием роста культуры

2 - микобактерии туберкулёза обнаружены: подтверждено только ростом культуры

3 - микобактерии туберкулёза обнаружены: подтверждено гистологически

4 - микобактерии туберкулёза не обнаружены: при отрицательных бактериологических или гистологических исследованиях

5 - микобактерии туберкулёза не обнаружены: без проведения бактериологических и гистологических исследований

6 - микобактерии туберкулёза не обнаружены: без упоминания о бактериологическом или гистологическом исследовании, или без указания метода

С целью удобства кодирования диагноза заболевания целесообразно соблюдать определённую последовательность при его формулировке, начиная с обозначения заболевания - "туберкулёз":

Первые 4 знака означают основное кодирование, 5-9-й знаки - дополнительное кодирование.

Отдалённые последствия туберкулёза по МКБ-10 предусмотрено кодировать четырьмя знаками с учётом локализации туберкулёзного поражения:

В90.0 Отдалённые последствия туберкулёза ЦНС.

В90.1 Отдалённые последствия туберкулёза мочеполовых органов.

В90.2 Отдалённые последствия туберкулёза костей и суставов.

В90.8 Отдалённые последствия туберкулёза других уточнённых органов.

Действовавшая система диспансерного наблюдения больных туберкулёзом предусматривает учёт пациентов, излеченных от внелёгочных локализаций туберкулёза, по III ГДУ в зависимости от сроков излечения от туберкулёза.

Кодирование группы учёта лиц, излеченных от туберкулёза внелёгочными локализациями:

В90.0 Отдалённые последствия туберкулёза ЦНС.

В90.0.1 - III ГДУ.

В90.0.2 - учёту не подлежат.

В90.1 Отдалённые последствия туберкулёза мочеполовых органов.

В90.1.1 - III ГДУ.

В90.1.2 - учёту не подлежат.

В90.2 Отдалённые последствия туберкулёза костей и суставов.

В90.2.1 - III ГДУ.

В90.2.2 - учёту не подлежат.

В90.8 Отдалённые последствия туберкулёза других уточнённых органов.

В90.8.1 - III ГДУ.

В90.8.2 - учёту не подлежат.

Больные, излеченные от туберкулёза органов дыхания, в соответствии с действующими рекомендациями, подлежали наблюдению по III ГДУ, самопроизвольно излеченные дети и подростки - по IIIA и IIIБ ГДУ.

Кодирование группы учёта лиц, излеченных от туберкулёза органов дыхания:

В90.9 Отдалённые последствия туберкулёза.

В90.9.1 - III ГДУ для взрослых.

В90.9.2 - IIIА, В90.9.3 - IIIБ ГДУ для детей и подростков.

В90.9.4 - учёту не подлежат.

В класс R00-R99 включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также неточно обозначенные состояния, в отношении которых не указан какой-либо диагноз, классифицированный в других рубриках. К этому классу относят в том числе случаи, при которых более точная диагностика невозможна, даже после изучения всех имеющихся фактических данных.

В МКБ-10 применяется термин "анормальные реакции на туберкулиновую пробу". Под этим термином следует понимать положительную туберкулиновую реакцию на введение туберкулина в результате инфицирования туберкулёзом. Для обозначения анормальных реакций на введение туберкулина применяется шифр R76.1. Этот шифр следует применять для кодирования состояния инфицирования туберкулёзом детей и подростков, которых в соответствии с "диспансерной группировкой" необходимо наблюдать в противотуберкулёзных учреждениях по VI ГДУ.

Кодирование подгрупп VI ГДУ:

R76.1.1 - подгруппа А - вираж (первичное инфицирование).

R76.1.2 - подгруппа Б - гиперергическая реакция.

R76.1.3 - подгруппа В - нарастание размера туберкулиновой реакции.

В разделе Y40-Y84 в МКБ-10 отмечены осложнения терапевтических и хирургических вмешательств.

В рубриках Y40-Y59 указываются осложнения, вызванные лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, являющимися причиной неблагоприятных реакций при их терапевтическом применении.

Осложнения на введение вакцины БЦЖ, т.е. осложнения, вызванные бактериальными вакцинами, в МКБ-10 включены в рубрику Y58.0. Код применяется для кодирования осложнений на введение вакцины БЦЖ, вследствие которых дети и подростки должны наблюдаться по V ГДУ.

Для уточнения характера осложнений после введения противотуберкулёзной вакцины предлагается использовать 5-й знак.

Кодирование осложнений на введение вакцины БЦЖ (V ГДУ):

Y58.0 Осложнения от введения вакцины БЦЖ.

Y58.0.1 - подкожный холодный абсцесс.

Y58.0.2 - поверхностная язва.

Y58.0.3 - поствакцинный лимфаденит.

Y58.0.4 - келоидный рубец.

Y58.0.5 - диссеминированная БЦЖ-инфекция.

Y58.0.6 - БЦЖ-остит^[5].

Y58.0.7 - пост-БЦЖ синдром.

Сведения о контакте с больным туберкулёзом находятся в рубрике Z. Для кодирования контакта с больным туберкулёзом и возможности в связи с этим заражения туберкулёзом окружающих следует применять код Z20.1. С целью регистрации характера контакта предлагается ввести 5-й знак.

Кодирование характера контакта (IV ГДУ):

Z20.1.1 - контакт семейный, с бактериовыделителем.

Z20.1.2 - контакт семейный, с больным туберкулёзом, не выделяющим микобактерии.

Z20.1.3 - контакт профессиональный.

Z20.1.4 - контакт производственный с бактериовыделителем.

Z20.1.5 - контакт прочий.

Состояния, подозрительные на туберкулёз, обозначены в рубрике Z. Для кодирования туберкулёза неясной активности и дифференциально-диагностических случаев следует применять код Z03.0. В настоящее время пациенты, у которых активность туберкулёза вызывает сомнение и у которых проводится дифференциальная диагностика туберкулёзного и нетуберкулёзного заболевания, должны находиться под диспансерным наблюдением фтизиатра в 0 ГДУ.

С целью регистрации характера диагностических мероприятий предлагается введение 5-го знака.

Кодирование характера диагностических мероприятий:

Z03.0.1 - туберкулёз сомнительной активности.

Z03.0.2 - дифференциальная диагностика.

Для кодирования состояния выздоровления после применения хирургических методов лечения, т.е. после снятия диагноза активного туберкулёза, рекомендуется применять шифр Z54.0.

Для кодирования скринингового обследования с целью выявления больных туберкулёзом органов дыхания рекомендуется применять шифр Z11.1.

В МКБ-10 применён термин "необходимость иммунизации против туберкулёза". Под этим термином следует понимать введение вакцины БЦЖ, т.е. проведение вакцинации и ревакцинации против туберкулёза.

Для кодирования выполнения этого мероприятия рекомендуется применять шифр Z23.2.

Для кодирования непроведённой иммунизации применяют код Z28.

Для кодирования непроведённой иммунизации против туберкулёза вводится 5-й знак.

Z28. Непроведённая иммунизация.

Z28.0.1 - иммунизация не проведена из-за медицинских противопоказаний.

Z28.1.1 - иммунизация не проведена из-за отказа пациента по причине его убеждений или группового давления.

Z28.2.1 - иммунизация не проведена из-за отказа пациента по другой или неуточнённой причине.

Z28.8.1 - иммунизация не проведена по другой причине.

Z28.9.1 - иммунизация не проведена по неуточнённой причине.

Дополнительное кодирование заболеваний туберкулёзом и связанных с ним проблем в соответствии с МКБ-10 позволяет: