Глазные болезни. Учебник

Застойный диск зрительного нерва – невоспалительный отек, являющийся признаком повышенного внутричерепного давления.

Процессов, которые приводят к повышенному внутричерепному давлению, достаточно много. Первое место среди них занимают внутричерепные опухоли. Среди других, менее значимых, причин повышения внутричерепного давления, а следовательно, и развития застойного диска зрительного нерва, следует назвать черепно-мозговую травму, воспалительное поражение головного мозга и его оболочек, объемные образования неопухолевой природы, поражение сосудов и синусов головного мозга, гидроцефалию, доброкачественную внутричерепную гипертензию, опухоли спинного мозга. Выраженность застойного диска зрительного нерва отражает степень повышения внутричерепного давления, но не зависит от величины объемного образования в полости черепа. Скорость развития застойного диска зрительного нерва в большей степени обусловлена локализацией новообразования по отношению к ликворной системе головного мозга и венозным коллекторам: чем ближе опухоль располагается к путям ликворооттока и синусам, тем быстрее развивается отек на глазном дне.

Застойный диск зрительного нерва, – как правило, процесс двусторонний.

Клинически застойный диск зрительного нерва проявляется отеком и гиперемией его ткани. Различают начальную стадию развития, стадию максимального отека и стадию обратного развития отека. Отек возникает сначала по нижней границе диска, потом по верхней, затем последовательно отекают носовая и височная половины диска. По мере нарастания отека диск зрительного нерва начинает проминировать в стекловидное тело, отек распространяется на окружающую перипапиллярную сетчатку, может достигать центральной зоны (рис. 16.7). Диск увеличивается в размерах, происходит расширение слепого пятна, выявляемое при исследовании поля зрения.

По мере развития застойного диска зрительного нерва увеличивается калибр вен сетчатки, свидетельствуя о затруднении венозного оттока. При выраженном отеке возникают кровоизлияния, характерной локализацией которых являются область диска и окружающая его сетчатка. Однако возможны кровоизлияния и при начальном или не резко выраженном отеке. Причиной их развития в подобных случаях может быть быстрое, порой молниеносное, развитие внутричерепной гипертензии, например, при разрыве артериальной аневризмы и субарахноидальном кровоизлиянии, а также при развитии злокачественной опухоли и токсическом воздействии на сосудистую стенку.

В стадии развитого отека, помимо описанных выше симптомов, могут появляться ватообразные белесые очаги, твердые экссудаты.

Зрительные функции могут сохраняться нормальными в течение достаточно длительного периода времени, что является характерным симптомом застойного диска зрительного нерва и важным дифференциально-диагностическим признаком. Первым проявлением зрительных нарушений является внезапное кратковременное резкое ухудшение зрения вплоть до слепоты. Частота возникновения таких приступов зависит от нескольких факторов, в том числе от степени выраженности отека диска, и может составлять до нескольких приступов в течение одного часа.

Выраженное понижение остроты зрения отмечается в случае развития атрофического процесса в зрительном нерве и переходе застойного диска зрительного нерва во вторичную (постзастойную) атрофию зрительного нерва, при которой офтальмоскопическая картина характеризуется бледным диском зрительного нерва с нечетким рисунком и границами, без отека или со следами отека (рис. 16.9). Вены сохраняют полнокровие и извитость, артерии сужены. Кровоизлияний и белесых очагов на этом этапе развития процесса, как правило, уже не бывает. Помимо сниженной остроты зрения врач находит дефекты в поле зрения различного характера: концентрическое сужение границ, сужение в нижне-носовом квадранте. В первую очередь следует дифференцировать эту стадию с псевдозастойным диском, обусловленным врожденной аномалией строения диска, наличием друз диска. Псевдозастойный диск часто сочетается с аномалией рефракции и выявляется уже в детском возрасте, характеризуется стабильной офтальмоскопической картиной в процессе динамического наблюдения. Проведение также помогает уточнить диагноз. Друзы диска зрительного нерва хорошо визуализируются при УЗИ зрительного нерва и флюоресцентной ангиографии глазного дна.

В некоторых случаях бывает сложно дифференцировать застойный диск зрительного нерва и оптический неврит, претромбоз центральной вены сетчатки, переднюю ишемическую нейропатию. При этих заболеваниях также возникает отек диска зрительного нерва, но природа его иная. Он обусловлен патологическими процессами, развивающимися непосредственно в зрительном нерве, и сопровождается понижением зрительных функций различной степени выраженности.

В связи с затруднениями, возникающими при установлении диагноза застойного диска зрительного нерва, следует проводить спинномозговую пункцию с измерением ликворного давления и исследованием его состава.

При обнаружении признаков застойного диска зрительного нерва необходимо немедленно направить пациента на консультацию к нейрохирургу или невропатологу. Для уточнения причины возникновения внутричерепной гипертензии проводят компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию головного мозга.