Глазные болезни. Учебник

Центральное зрение (предметное, форменное) – это способность глаза человека воспринимать мелкие предметы и их детали (например, отдельные буквы при чтении). Оно характеризуется уровнем остроты зрения.

Исследование остроты зрения очень важно для суждения и о состоянии зрительного аппарата человека, и о динамике патологического процесса.

Острота зрения (Visus, сокращенно Vis) – способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения световоспринимающего аппарата глаза. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета.

Для раздельного восприятия двух точек необходимо, чтобы на сетчатке между изображениями двух точек существовал промежуток не менее чем в одну колбочку, которая не раздражается и находится в покое. Если же изображения точек упадут на смежные колбочки, то эти изображения сольются, и раздельного восприятия не получится. Точки А и В (рис. 4.7) будут восприниматься раздельно при условии, если их изображения на сетчатке «b» и «а» будут разделены одной невозбужденной колбочкой «с». Угол, образованный точками рассматриваемого объекта (А и В) и узловой (О) точкой глаза в физиологической оптике называется углом зрения.

Определение остроты зрения (визометрия). Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей – рисунки (домик, елочка и др.). Их называют оптотипами. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине каждой детали оптотипа, различаемой с угловым разрешением в 1 минуту (или 1/60 градуса), тогда как весь оптотип виден под углом в 5 минут (рис. 4.8).

В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина-Сивцева (рис. 4.9), помещенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент находится на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем – левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой. Под заслонкой глаз должен быть открытым.

В таблице 12 рядов букв (колец или других знаков), величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки (из 10 первых строк) острота зрения увеличивается на 0,1. Показателем остроты зрения будет последняя строка в таблице, которую может верно прочесть испытуемый. Нельзя делать ошибки при чтении букв в первой, второй и третьей строке, с четвертой по шестую – допускается 1 ошибка, с седьмой по десятую – 2.

За норму остроты зрения принята условная величина – единица (1,0) В этом случае человек видит десятую строку таблицы с расстояния 5 м, а верхнюю – с расстояния 50 м.

Расчет остроты зрения производят по формуле Снеллена: Visus = d/D, где: d – расстояние, с которого испытуемым верно прочитана последняя строчка, а D – расстояние, с которого эту строчку видит нормальный глаз (оно проставлено в каждом ряду слева от оптотипов). Справа от каждой строки под буквой «V» указана острота зрения, которую демонстрирует данный испытуемый, если это последняя строка, которую он видит.

Пример: обследуемый с расстояния 5 м читает только первый ряд знаков в таблице, а нормально видящий глаз различает знаки этого ряда с 50 м, значит Visus = 5/50 = 0,1.

Если с расстояния 5 м пациент читает одиннадцатую строку таблицы, то Visus=1,5, если читает двенадцатую строку, то Visus=2,0 (двум единицам). Такая острота зрения часто регистрируется у людей, живущих в бескрайних просторах Севера или в степных районах. Описан случай остроты зрения, равной 60,0 единицам. Обладатель такого зрения невооруженным глазом различал спутники Юпитера.

При остроте зрения ниже 0,1 обследуемый должен приближаться к таблице до момента, когда он увидит первую строку.

Если острота зрения ниже 0,01, испытуемому демонстрируют оптотипы, разработанные Б.Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на различном близком расстоянии, или раздвинутые пальцы руки (желательно на темном фоне). Толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов оптотипов первой строки таблицы. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы (или оптотипы) на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда острота зрения равна «счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см)». Если больной не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, острота зрения регистрируется как «движение руки у лица».

Минимальной остротой зрения является светоощущение (Vis = 1/∞) с правильной (proectia lucis certa) или неправильной (proectia lucis incerta) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. Светопроекция считается правильной, если пациент верно отвечает, с какой стороны направлен свет. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis=0). В этом случае глаз считается слепым.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

У новорожденного можно судить о наличии зрения по прямой и содружественной реакциям зрачков на свет. При внезапном ярком освещении ребенок жмурит веки, появляется двигательная реакция. Со второй недели новорожденный реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз и может кратковременно следить за их движением. В 1-2 месяца ребенок достаточно долго фиксирует двигающийся предмет обоими глазами. Незрячий ребенок реагирует только на звуки и запахи.

В течение жизни острота зрения изменяется, достигая своего максимума к 5-15 годам, а затем постепенно снижается после 50-60 лет. Неполная острота зрения может быть обусловлена наличием аномалий рефракции, помутнений преломляющих прозрачных структур глаза, появлением заболеваний сетчатки и зрительного нерва, проводящих путей и зрительных центров.