Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем

Указатель описаний ЛС

азелаиновая кислота

белладонны алкалоиды +

фенобарбитал + эрготамин

бримонидин

доксициклин

ивермектин

изотретиноин

ксантинола никотинат

метронидазол

пимекролимус

такролимус

Розацеа - хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папулопустулезных элементов, фим и поражением глаз.

Эпидемиология

Заболевание чаще развивается у людей с кожей 1-го и 2-го фототипа, однако оно может встречаться при любом фототипе. Розацеа характерна больше для женщин в возрасте 30-50 лет, имеющих определенную генетическую предрасположенность к тран-зиторному покраснению кожи лица, реже - шеи и верхней части груди. В странах Европы распространенность розацеа составляет 1,5-10,0, в России - 5%.

Классификация

В настоящее время принято выделять четыре основных подтипа (субтипа) розацеа и один вариант - гранулематозную розацеа.

Подтипы розацеа:

Этиология и патогенез

Этиология розацеа не вполне ясна. В развитии дерматоза определенную роль играют конституциональная ангиопатия, нарушения гормонального равновесия, заболевания ЖКТ. Вероятна также взаимосвязь розацеа с Helicobacter pylori. К триггерным факторам относят инсоляцию, стрессы, влияние метеорологических и производственных условий, связанных с длительным воздействием высоких и реже низких температур (работа на открытом воздухе, в так называемых горячих цехах, профессиональное занятие зимними видами спорта). Провоцирующими факторами нередко выступают горячая пища и напитки, острая пища, экстрактивные, тонизирующие вещества, а также злоупотребление алкоголем. К триггерам химической природы относят медикаменты, профессиональные химические вредные вещества, курение. Как отдельную группу триггеров выделяют также хронический кашель и тяжелую физическую нагрузку.

В результате действия совокупности предрасполагающих факторов возникает воспаление и происходит спазм артери-ол и расширение венул. В последние годы сложилось мнение, что розацеа - первично воспалительный дерматоз, для которого характерна активация факторов врожденного иммунного ответа. Результаты исследований показали, что даже при эритематотелеангиэктатическом субтипе присутствуют признаки хронического воспаления.

Большое внимание уделяют роли антимикробных пептидов - кателицидинов. Кателицидины - семейство многофункциональных белков, обеспечивающих защиту первой линии против инфекционных агентов. Они способны оказывать влияние на воспаление и ангиогенез путем непосредственного воздействия на эндотелиоциты и факторы врожденного иммунитета. У больных розацеа выявлено повышение уровня кателицидинов в коже лица в 10 раз и в 10 000 раз - уровня протеаз, активирующих кателицидины, в роговом слое. При розацеа выявлен дисбиотический статус кожи в очагах поражения, в развитие которого вносят свой вклад кателицидины. Известно, что клещи рода Demodex способны активировать факторы врожденного иммунитета, их количество существенно повышено при папулопустулезном субтипе. Кроме того, из клеща рода Demodex была выделена бактерия Bacillus oleronius, которая, воздействуя на пептиды, стимулирует воспалительные реакции у больных папулопустулезной розацеа. В патогенезе пустулезной и глазной розацеа имеет этиологическое значение эпидермальный стафилококк, что, возможно, связано с реализацией его патогенных свойств из-за повышения температуры лица вследствие расширения сосудов.

Клинические признаки и симптомы

Течение заболевания хроническое. Высыпания, как правило, локализуются центрофациально.

При эритемато-телеангиэктатическом подтипе розацеа пациенты предъявляют жалобы на ощущения жжения и покалывания в области эритемы. Характерен симптомокомплекс чувствительной кожи. Процесс на коже представлен эритемой, усиливающейся приливами. На фоне эритемы постепенно формируются телеангиэктазии и отечность кожи.

Для папулопустулезного подтипа характерна меньшая выраженность повышенной чувствительности кожи по сравнению с эритематотелеан-гиэктатическим. Типичны полушаровидные, ярко-красного цвета милиарные папулы, а также акнеформные папулопустулы, располагающиеся на фоне телеангиэктатической эритемы, которая менее выражена по сравнению с подтипом I. Приливы для этого подтипа не характерны. Возможно формирование стойкого отека и шелушение.

При фиматозном, или гипертрофическом, подтипе пациенты жалуются на жжение, зуд и парестезии. Этот подтип характеризуется утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности кожи носа (ринофима), реже подбородка (гнатофима), лба (метафима), ушных раковин (отофима) или век (блефарофима). В очагах поражения кожа имеет синюшно-багровый цвет, зияют устья гипертрофированных сальных желез.

При глазном подтипе, или офтальморозацеа, пациентов беспокоят жжение, зуд, светобоязнь, ощущение инородного тела, а также покраснение глаз. При осмотре обнаруживают конъ-юнктивальную и перикорнеальную инъекцию, телеангиэктазии в области конъюнктивы и ресничного края века. Клиническую картину часто сопровождают рецидивирующие мейбомит и гордеолум (с формированием халазиона). Может иногда осложняться кератитом, склеритом и иритом. Как правило, офтальморозацеа сопровождает клинические проявления на коже лица.

Гранулематозная розацеа характеризуется плотными, желтоватыми, коричневатыми или красноватыми папулами, размером 2-4 мм в диаметре, на слегка эритематозном фоне, которые после разрешения могут оставлять рубчики. Высыпания в основном располагаются на коже щек и периорифициально. При диаскопии папулы приобретают желтоватый цвет (положительный симптом яблочного желе).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Критерии диагностики розацеа:

Симптомы, которые служат дополнительными признаками, не обязательными для постановки диагноза, подразделяют на критерии:

Гранулематозную розацеа диагностируют на основании выявления плотных, желтых, коричневатых или красноватых папул, которые после разрешения могут оставлять рубчики. Папулы локализуются преимущественно в области щек и периорифициально. При диаскопии папулы, расположенные на фоне эритемы, имеют желтоватое окрашивание.

Для практической работы также важно определить тяжесть течения каждого из подтипов (табл. 32-1 - 32-4).

Для диагностики розацеа дополнительные лабораторные исследования не показаны.

Не рекомендовано применять для диагностики розацеа:

Дифференциальная диагностика

Эритемато-телеангиэктатический подтип розацеа дифференцируют от эритемы лица при истинной полицитемии, болезнях соединительной ткани, карциноидном синдроме, мастоцитозе, хроническом фотоповреждении; от простого и аллергического контактных дерматитов, полиморфного фотодерматоза, атопиче-ского дерматита.

При папулопустулезной розацеа показана дифференциальная диагностика с акне, розацеаподобным (периоральным, стероидным) дерматитом, саркоидозом кожи, дискоидной красной волчанкой, туберкулезной волчанкой.

Ринофиму дифференцируют от лепроматозного типа лепры, лимфомы кожи, туберозной бромодермы.

При гранулематозной розацеа важно исключить мелкоузелковый саркоидоз, милиарную диссеминированную волчанку лица, розацеаподобный дерматит.

Клинические рекомендации

Цель терапии розацеа - максимально полная ремиссия дерматоза. Достижение этой цели позволяет добиться большей удовлетворенности пациентов лечением и увеличить безрецидивный период.

Основные принципы лечения. Лечение розацеа должно быть основано на комплексе мер по устранению предрасполагающих и провоцирующих факторов. Пациентам рекомендуют придерживаться диеты (исключить алкоголь, горячую, острую пищу, кофе, шоколад, горячие и газированные напитки). В основе лечебных мероприятий - обеспечение адекватного ежедневного ухода за кожей и активная фотопротекция. Показана консультация гастроэнтеролога в целях коррекции сопутствующей патологии ЖКТ.

Женщинам показана коррекция гормональных нарушений. При офтальморозацеа показана консультация врача-офтальмолога в целях уточнения объема и характера дополнительного обследования. Выбор метода лечения зависит:

Наружное лечение более предпочтительно для всех типов розацеа, за исключением гипертрофического, при котором наиболее эффективны хирургическое лечение и системные синтетические ретиноиды.

Пациентам с эритемато-телеангиэктатическим подтипом розацеа для наружной терапии рекомендован:

бримонидин в форме 0,5% геля. Небольшое (размером со спичечную головку) количество геля тонким слоем наносят на кожу каждой из пяти зон лица (лоб, подбородок, нос, щеки) 1 раз в сутки (утром) для лечения стойкой эритемы лица при розацеа в течение 3-4 мес (А ).

Пациентам с папулопустулезным подтипом розацеа для наружной терапии рекомендованы следующие варианты:

азелаиновую кислоту в форме 15% крема или геля наносят на все пораженные участки кожи и слегка втирают 2 раза в сутки (утром и вечером) (А );

бримонидин в форме 0,5% геля. Небольшое (размером со спичечную головку) количество геля тонким слоем наносят на кожу каждой из пяти зон лица (лоб, подбородок, нос, щеки) 1 раз в сутки (утром) для лечения стойкой эритемы лица при розацеа в течение 3-4 мес (А );

ивермектин в форме 1% крема наносят на кожу лица 1 раз в сутки (на ночь) ежедневно. Курс лечения - до 4 мес (А );

метронидазол в форме 0,75% геля или 1% крема наносят на предварительно очищенную кожу тонким слоем 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 3-9 нед (А );

пимекролимус в форме 1% крема наносят тонким слоем на пораженные участки кожи до исчезновения высыпаний (С );

такролимус в форме 0,03 или 0,1% мази наносят тонким слоем на пораженные участки кожи до исчезновения высыпаний (С ).

Одновременная комбинированная наружная терапия ивермектином 1 раз в сутки (на ночь) и бримонидином 1 раз в сутки (утром) у пациентов со среднетя-желым и тяжелым течением папулопустулезной розацеа позволяет достичь оптимального результата лечения.

Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением розацеа папулопустулезного подтипа, а также пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением розацеа глазного подтипа и пациентам с гранулематозной розацеа рекомендована системная терапия (один из вариантов): доксициклин по 100-200 мг/сут внутрь в течение 14-21 дня, поддерживающая доза - по 100 мг/сут в течение 12 нед (А ) или

изотретиноин внутрь по 0,1-0,3 мг/ кг 1 раз в сутки после еды в течение 4-6 мес (С ).

Для системной терапии всех пациентов с розацеа рекомендованы следующие варианты:

белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 4 нед (С ) или

ксантинола никотинат внутрь по 300 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед (С ).

Пациентам с эритемато-телеангиэктатическим подтипом розацеа, пациентам с легким и среднетяжелым течением розацеа папулопустулезного подтипа, гранулематозной розацеа рекомендовано физиотерапевтическое лечение.

Учитывая, что розацеа - хронический воспалительный дерматоз, после основного курса лечения показана поддерживающая наружная терапия ивермектином, метронидазолом или азелаиновой кислотой сроком не менее 6 мес.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по достижении чистой или практически чистой кожи и увеличению продолжительности безрецидивного периода.

Ошибки и необоснованные назначения

Топические глюкокортикоиды противопоказаны для лечения розацеа.

При ведении пациентов с розацеа ошибочно не назначать бережный уход за кожей и фотопротекцию, а также поддерживающую терапию по окончании курса лечения.

Нельзя сокращать сроки наружной терапии розацеа топическими ивермектином, метронидазолом или азелаиновой кислотой, а также увеличивать продолжительность топической и системной антибактериальной терапии.

Не обосновано назначение раздражающих косметологических процедур, нарушающих барьерные свойства кожи, в период обострения розацеа (скрабы, бра-шинг, химический пилинг и др.).

Прогноз

Розацеа - хронический дерматоз. В целях профилактики рецидивов показан бережный уход за кожей с использованием мягкого очищения, увлажняющих и фотопротективных средств, предназначенных для чувствительной кожи. Показана поддерживающая терапия наружными ивермектином, метронидазолом или азелаиновой кислотой. Важную роль играет лечение сопутствующей эндокринной патологии и заболеваний ЖКТ.

Литература