Схемы лечения. Инфекции / Яковлев С. В. - Москва : Литтерра, 2020. - 256 с. (Серия "Схемы лечения") - ISBN 978-5-4235-0340-6. |
Аннотация
Настоящее издание представляет собой компактный справочник серии "Схемы лечения" для практикующих врачей по современной антимикробной терапии. Издание подготовлено на основе руководства "Рациональная антимикробная терапия" (под ред. С.В. Яковлева. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2015).
Справочник содержит общие принципы и современные схемы лечения наиболее распространенных заболеваний, требующих проведения антимикробной терапии. Все заболевания расположены в алфавитном порядке. Простота изложения материала способствует удобству использования справочника на практике при выборе схемы лечения конкретного заболевания.
Предназначен врачам общей практики, терапевтам, педиатрам и врачам других специальностей, интересующимся вопросами рациональной антимикробной терапии, а также студентам и ординаторам.
Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз
Кандидемия (циркуляция Candida spp. в кровеносном русле) и острый диссеминированный кандидоз (поражение двух и более органов и систем) - наиболее распространенные (>80%) варианты инвазивного кандидоза, другие (кандидозный перитонит, менингит и т.д.) встречаются значительно реже.
Основные возбудители и факторы риска и кандидемии, и острого диссеминированного кандидоза совпадают. Основными источниками инфекции являются желудочно-кишечный тракт пациента и катетеры в центральных сосудах.
Общие принципы лечения
Рекомендуют незамедлительное применение антимикоти-ков, удаление/замену всех внутрисосудистых катетеров, а также устранение или снижение выраженности факторов риска (купирование нейтропении и др.). ЛС выбора являются эхинокандины (анидулафунгин, каспофунгин и микафунгин), альтернативным ЛС - вориконазол. Переход на прием внутрь флуконазола возможен после стабилизации состояния пациента, если возбудитель чувствителен к препарату. Применение амфотерицина В - при непереносимости или недоступности других ЛС.
Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков и последнего выявления Candida spp. из крови (очага поражения). После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.
При назначении антифунгальной терапии следует учитывать, что Candida albicans обычно чувствительна к флуконазолу, в то время как другие Candida (C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis) могут быть устойчивыми, а C. crusei - природно устойчива к флуконазолу.
Лекарственные средства 1-й линии
Анидулафунгин |
в/в 200 мг/сут, затем 100 мг/сут; возможен переход на пероральное долечивание |
Каспофунгин |
в/в 70 мг в 1-е сутки, затем 50 мг/сут |
Микафунгин |
в/в 100 мг/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
Флуконазол |
12 мг/кг в 1-й день, затем в/в или внутрь 6 мг/кг в сутки |
Вориконазол |
в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг, или внутрь 200 мг/сут (масса тела <40 кг), или 400 мг/сут (масса тела >40 кг) |
Амфотерицин В |
в/в 0,6-0,7 мг/кг в сутки |
После стабилизации состояния пациента, определения вида и чувствительности возбудителя эхинокандины могут быть заменены флуконазолом.
Кандидозный менингит
Для лечения обычно применяют полиены или азолы; эхинокандины не используют в связи с низкой концентрацией в спинномозговой жидкости и тканях головного мозга.
Продолжительность применения антимикотиков - не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции, нормализации анализов спинномозговой жидкости и результатов компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии. Обязательным условием успешного лечения являются удаление катетеров, шунтов и тому подобного, а также коррекция внутричерепного давления.
Лекарственные средства 1-й линии
Амфотерицин B [липосомальный] |
в/в 3-4 мг/кг в сутки |
Лекарственные средства 2-й линии (при непереносимости Амфотерицина В [липосомального])
Флуконазол |
в/в 0,8 г/сут + флуцитозин |
Вориконазол |
в/в 6 мг/кг в 1-е сутки, затем 4 мг/кг, или внутрь 200 мг/сут (масса тела <40 кг), или 400 мг/сут (масса тела >40 кг) |
Кандидоз полости рта
Общие принципы лечения
ЛС выбора - флуконазол, альтернативные - топические антимикотики (натамицин и др.), итраконазола раствор для приема внутрь и позаконазол. Итраконазол в капсулах или таблетках, кетоконазол внутрь не показаны из-за вариабельной биодоступности.
Лекарственные средства 1-й линии
Флуконазол |
внутрь 0,1 г/сут 3-14 дней |
Лекарственные средства 2-й линии (в течение 3-14 дней)
Клотримазол 1% раствор |
местно 1 мл 4 р/сут |
Натамицин 2,5% суспензия |
местно 1 мл 4-6 р/сут |
Гексэтидин 0,1% раствор |
местно 3-4 р/сут |
Итраконазол раствор |
внутрь 0,2-0,4 г/сут |
Позаконазол |
внутрь 0,4 г/сут |
Кандидоз пищевода
Общие принципы лечения
Используют системные противогрибковые ЛС; применение невсасывающихся антимикотиков (нистатина, натамицина, леворина) неэффективно.
ЛС выбора - флуконазол, альтернативные - итра-коназола раствор для приема внутрь и позаконазол. Итраконазол в капсулах или таблетках, кетоконазол внутрь не показаны из-за вариабельной биодоступности.
Лекарственные средства 1-й линии
Флуконазол |
внутрь 0,2 г/сут или в/в при невозможности глотания 14-21 день |
Лекарственные средства 2-й линии
Итраконазол раствор |
внутрь 0,2 г/сут 14-21 день |
Позаконазол |
внутрь 0,4 г/сут 14-21 день |
Кандидоз мочевыводящих путей
Общие принципы лечения
Применение антимикотиков показано только при наличии клинических признаков инфекции или высоком риске развития инвазивного кандидоза. Важным условием успешного лечения является устранение факторов риска (удаление или замена мочевых катетеров и др.).
При обструкции мочевыводящих путей показано хирургическое вмешательство.
Лекарственные средства 1-й линии
Флуконазол |
в/в или внутрь 3 мг/кг в сутки 7-14 дней |
Лекарственные средства 2-й линии
Амфотерицин В |
в/в 0,3-1 мг/кг в сутки |
Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.
Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза
Применение антимикотиков не рекомендуется. Показано устранение или снижение факторов риска (удаление или замена мочевого катетера, оптимизация антибактериальной терапии, коррекция сахарного диабета и т.д.).
Кератит бактериальный
Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой
Общие принципы лечения
Лечение необходимо начинать немедленно. Антимикробные ЛС используют по методике форсированной терапии: первые 2 ч - каждые 15 мин, затем до конца суток - каждый час, последующий день - каждые 2 ч, в дальнейшем - каждые 3 ч. При одновременном использовании тобрамицина и ломефлоксацина эффективность терапии повышается.
Лекарственные средства 1-й линии
Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 14-36 дней |
Тобрамицин, капли глазные 0,3% |
местно 14-36 дней |
Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 14-36 дней |
Лекарственные средства 2-й линии
Тобрамицин |
субконъюнктивально (парабульбарно) 20 мг 1 р/сут 10-20 дней |
Цефтазидим |
субконъюнктивально (парабульбарно) 100 мг 1 р/сут 10-20 дней |
Язва роговицы, вызванная гонококком
Местное и системное лечение начинается немедленно при подозрении на гонококковый характер поражения глаз.
При раздвинутых веках конъюнктивальный мешок обильно промывается.
Борная кислота 2% р-р |
1 р/сут |
Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 6-8 р/сут 7-21 день |
Офлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 6-8 р/сут 7-21 день |
Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 6-8 р/сут 7-21 день |
Антиаллергическая терапия |
|
Антазолин |
0,5 мг/мл + тетризолин 0,4 мг/мл, капли глазные, инстилляции 2 р/сут |
При появлении язвы роговицы - глазные капли-репаранты.
Язва роговицы, вызванная стафилококком
Лекарственные средства 1-й линии
Ванкомицин, капли глазные 1% |
4-6 р/сут |
Фузидиевая кислота, гель глазной 1% |
2 р/сут |
Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3% |
4-6 р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
Гентамицин, капли глазные 0,3% |
4-5 р/сут |
Сульфацетамид (Сульфацил натрий ), капли глазные 20% |
4-5 р/сут |
Кератит герпетический
Общие принципы лечения
После заражения вирусом простого герпеса остается пожизненная персистенция вируса в организме, и ни одно ЛС из известных в настоящее время не способно элиминировать вирус из организма, однако может предупредить рецидив.
Лечение следует начинать по возможности немедленно - задержка на 1-2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. В плане фармакотерапии следует учитывать, что клиническая картина герпетических поражений глаз нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением тканей глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушениями прозрачности хрусталика и развитием катаракты.
Предпочтение следует отдать селективным противо-герпетическим ЛС. При местной терапии ацикловиром и интерфероном противовирусный эффект усиливается. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре.
Лекарственные средства 1-й линии
Ацикловир, мазь глазная 3% |
5 р/сут 7-36 дней |
Идоксуридин, капли глазные 0,1% |
4-5 р/сут 7-36 дней |
Интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный♠) |
8000 ЕД/фл., разводится в 1 мл дистиллированной воды, инстилляции 6-8 р/сут 7-36 дней |
Лекарственные средства 2-й линии
Интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный♠) |
500 мкг/фл., разводится в 1 мл дистиллированной воды, инстилляции 6-8 р/сут |
Полиаденил-уридиновая кислота ρ |
инстилляции 6-8 р/сут |
Флуоренонил-глиоксалρ, мазь глазная 0,5% |
5 р/сут |
В случаях глазной гипертензии (вторичная глаукома)
Бетаксолол, капли глазные |
2 р/сут |
Бринзоламид, капли глазные |
2 р/сут |
Кератиты грибковые (кератомикозы)
Общие принципы лечения
Длительное, обычно системное и местное.
Лекарственные средства 1-й линии
Борная кислота 2% р-р |
промывание конъюнктивального мешка местно 3-4 р/сут |
Кетоконазол, суспензия глазная |
местно 3-4 р/сут |
Миконазол, мазь глазная |
местно 3-4 р/сут |
При остром течении
Антазолин |
0,5 мг/мл + тетризолин 0,4 мг/мл, глазные капли 2 р/сут 7 дней |
При подостром течении
Кромоглициевая кислота (Кромогликат натрия♠), капли глазные 2% |
2 р/сут 14 дней |
Лодоксамид, капли глазные 0,1% |
2 р/сут 14 дней |
Противовоспалительная терапия
Диклофенак, капли глазные 0,1% |
2-3 р/сут 14 дней |
Коклюш
Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами заболевания, угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгового кровообращения и ритма дыхания), со среднетяжелыми формами с коморбидностью, обострением хронических заболеваний, дети раннего возраста.
По эпидемиологическим показаниям госпитализируют детей из закрытых детских учреждений (независимо от тяжести заболеваний) и семьи.
Лекарственные средства 1-й линии
Азитромицин |
внутрь 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г 1 р/сут 4 дня (детям 10 мг/кг в 1-й день, затем 5 мг/кг 1 р/сут 4 дня) |
Кларитромицин |
внутрь 0,5 г 2 р/сут 7 дней (детям 7,5 мг/кг 2 р/сут 7 дней) |
Джозамицин |
внутрь 1 г 2 р/сут 7 дней (детям 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема) |
Лекарственные средства 2-й линии
Ко-тримоксазол |
внутрь 0,96 г 2 р/сут 14 дней (детям старше 6 мес 8/40 мг/кг в сутки в 2 приема) |
Конъюнктивиты бактериальные
Лекарственные средства 1-й линии
Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% |
3-4 р/сут |
Пиклосидин, капли глазные 0,05% |
2-4 р/сут |
Сульфацетамид (Сульфацил натрий♠), капли глазные 10-20% |
3-4 р/сут |
Тобрамицин, капли глазные 0,3% |
3-4 р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
Борная кислота, капли глазные 2% |
2-3 р/сут |
Гентамицин, капли глазные 0,3% |
3-4 р/сут |
Хлорамфеникол, капли глазные 0,25% |
3-4 р/сут |
Острый конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой
Необходима срочная и интенсивная антимикробная терапия, поскольку промедление на 1-2 дня может привести к развитию язвы роговицы и глаза.
Лекарственные средства 1-й линии
Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 5-6 р/сут 2-3 нед |
Тобрамицин, капли глазные 0,3 % |
местно 5-6 р/сут 2-3 нед |
Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 5-6 р/сут 2-3 нед |
Тобрамицин |
местно 5-6 р/сут 2-3 нед + ломефлоксацин 3 р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
Гентамицин, капли глазные 0,3% |
5-6 р/сут |
Офлоксацин, капли глазные 0,3% |
5-6 р/сут |
При угрозе распространения на роговицу:
Левофлоксацин |
внутрь 0,5 г 1 р/сут |
Тобрамицин, парабульбарные инъекции |
по 20 мг/сут |
Цефтазидим, парабульбарные инъекции |
по 100 мг/сут |
Антиаллергические лекарственные средства
Антазолин |
0,5 мг/мл + тетризолин 0,4 мг/мл, капли глазные, 2 р/сут 7 дней |
При уменьшении воспалительной реакции
Кромоглициевая кислота (Кромогликат натрия♠), капли глазные |
2 р/сут |
Лодоксамид, капли глазные 0,1% |
2 р/сут |
Конъюнктивиты вирусные
Общие принципы лечения
Лекарственные средства выбора
Интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный♠) 200 мкг/фл. |
по 1-2 капли 6-8 р/сут 14-21 сут (АВК), 21-28 дней (ЭКК) |
Интерферон альфа (Интерферон человеческий лейкоцитарный♠) 8000 ЕД/фл. |
по 1-2 капли 6-8 р/сут 14-21 сут (АВК), 21-28 дней (ЭКК) |
Альтернативные лекарственные средства
Парааминобензойная кислотаρ, капли глазные 0,007% |
6-8 р/сут |
Полиаденил-уридиновая кислота ρ |
по 1-2 капли 6-8 р/сут |
Антиаллергические лекарственные средства
Антазолин |
0,5 мг/мл 10-14 сут + тетризолин 0,4 мг/мл, инстилляция 2 р/сут 10-14 дней |
При нарушениях слезной пленки
Гипромеллоза + декстран (Слеза натуральная♠), капли глазные |
4-6 р/сут |
Карбомер (Офтагель♠), гель глазной |
2-3 р/сут |
Конъюнктивиты хламидийные
Хламидийный конъюнктивит взрослых (паратрахома)
Хламидийные конъюнктивиты составляют от 10 до 30% среди выявленных инфекций. Заражение происходит обычно в возрасте 20-30 лет. Причем женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Конъюнктивиты развиваются главным образом на фоне урогенитальной хламидий-ной инфекции (уретрит, цервицит, эрозия шейки матки) и могут протекать бессимптомно, не беспокоя пациента.
Лекарственные средства 1-й линии
Ломефлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 5 р/сут |
Офлоксацин, капли глазные 0,3% |
местно 5 р/сут |
Тетрациклин |
5 мг местно 5 р/сут + хлорамфеникол 10 мг местно 5 р/сут + колистиметат натрий 180 000 МЕ, мазь глазная местно 5 р/сут |
Лекарственные средства 2-й линии
Тетрациклин, мазь глазная 1% |
4 р/сут |
Эритромицин, мазь глазная 10 тыс. ЕД/г |
4 р/сут |
Хламидийный конъюнктивит новорожденных
Заболевание имеет тесную эпидемиологическую связь с урогенитальной инфекцией. Среди новорожденных, родившихся от инфицированной матери, хламидийный конъюнктивит обнаруживают в 20-50%.
Лекарственные средства 1-й линии
Тетрациклин, глазная мазь 1% |
местно 4 р/сут 21-28 дней |
Эритромицин, глазная мазь 0,5% |
местно 4 р/сут 21-28 дней |
Эпидемический хламидийный конъюнктивит
Все конъюнктивальные явления могут претерпевать обратное развитие и без лечения через 3-4 нед.
Лекарственные средства 1-й линии
Глазные капли ломефлоксацина или офлоксацина |
местно 6 р/сут 14-21 день |
Тетрациклиновая глазная мазь 1% |
местно 4 р/сут 14-21 день |
Эритромициновая глазная мазь, 10 000 ЕД/г |
местно 4 р/сут 14-21 день |
Криптококкоз
Общие принципы лечения
Выбор и продолжительность применения антимикоти-ков определяются состоянием пациента и локализацией процесса. Кроме ранней диагностики и антифунгальной терапии, обязательными условиями успешного лечения криптококкового менингита являются снижение внутричерепного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование), антифунгальная профилактика рецидива, а также устранение или снижение выраженности факторов риска, например высокоактивная антиретровирусная терапия при синдроме приобретенного иммунодефицита.
Криптококковый менингит
Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита
Лекарственные средства 1-й линии
Амфотерицин В |
0,7-1,0 мг/кг в сутки + флуцитозин 100 мг/кг в сутки не менее 2 нед |
Лекарственные средства 2-й линии
Флуконазол |
в/в 0,4-0,8 г/сут не менее 10 нед |
Пациенты ВИЧ-негативные
Лекарственные средства 1-й линии
Амфотерицин В |
0,7-1,0 мг/кг в сутки + флуцитозин 100 мг/кг в сутки не менее 2 нед |
При нефротоксичности амфотерицина В - амфотерицин В [липидный комплекс].
Лекарственные средства 2-й линии
Флуконазол |
в/в 0,48 г/сут 8 нед, затем внутрь 0,2-0,4 г/сут 6-12 мес |
Профилактика
Рутинная первичная антифунгальная профилактика у ВИЧ-инфицированных пациентов не рекомендуется.
Профилактика рецидива проводится пожизненно после достижения ремиссии. Она может быть отменена при эффективной в течение 6 мес высокоактивной анти-ретровирусной терапии (количество СD4+ Т-лимфоцитов >100-200 клеток/мкл) и возобновлена при снижении количества СD4+ Т-лимфоцитов <100-200 клеток/мкл.
Лекарственные средства 1-й линии
Флуконазол |
в/в или внутрь 3-6 мг/кг в сутки |
Лекарственные средства 2-й линии
Итраконазол |
внутрь 2-5 мг/кг в сутки |