Гинекология. Национальное руководство 2017

Острый эндометрит — острое воспалительное заболевание слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс распространяется на весь функциональный и базальный слой эндометрия или носит очаговый характер, а иногда захватывает прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Если воспалительный процесс по сосудам и лимфатическим капиллярам распространяется на миометрий, он носит название «эндомиометрит».

N71.0 Острые воспалительные болезни матки.

Острый эндометрит диагностируют в 2–3% всех гинекологических заболеваний, около 10% — при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов половых путей, в 2–5% — после естественных родов и у 10% женщин после кесарева сечения.

По этиологии: специфический (туберкулезный, гонорейный, актиномикотический) и неспецифический.

Этиология эндометрита многофакторна. Заболевание может вызываться разнообразными микроорганизмами (стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, хламидиями, гонококком, микобактериями туберкулеза и др.), но может носить асептический характер (при использовании ВМК, состояниях после внутриматочных вмешательств). Нередко заболевание может быть вызвано ассоциациями анаэробно-аэробных микроорганизмов, что более характерно для послеродового эндомиометрита (80–90%). В последние годы возросло значение генитальной герпетической и протозойной инфекций.

Первично возникший эндометрит обычно развивается восходящим путем, при этом бактерии проникают в эндо- и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера (веретенообразная форма цервикального канала, цервикальная слизь, содержащая большое количество IgA). Как правило, это происходит при СПА и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах. При наличии очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит) возможно гематогенное (нисходящее) инфицирование.

В последние годы в генезе острого эндометрита все больше внимания уделяется повреждению барьерных механизмов, способствующих формированию входных ворот для патогенной микрофлоры. Стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормальной микробиоты влагалища — колонизационная резистентность — обеспечивает защиту от распространения экзогенных (прежде всего Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) или размножения эндогенных УПМ. При развитии дисбиоза, по мере истощения пула лактобактерий и/или ощелачивания среды влагалища, создаются предпосылки для реализации их инвазивного потенциала.

Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженной экссудацией (серозно-гнойный, гнойный экссудат). Гистологическая картина представлена отеком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

Клинические признаки заболевания возникают, как правило, на 3–4-й день после инфицирования. Развитие эндометрита специфической этиологии может быть спровоцировано менструацией, при этом первые симптомы наблюдаются в первые 14 дней менструального цикла. Отмечают повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), тахикардию, познабливание, тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области, интенсивность которых зависит от распространенности и степени остроты воспалительного процесса, появляются выделения из половых путей: слизисто-гнойные с неприятным ихорозным запахом или сукровичные, зачастую длительные, что обусловлено задержкой регенерации слизистой оболочки. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает симптом гиперполименореи. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после окончания менструации. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы.

Имеют значение жалобы, данные анамнеза: воспалительные процессы нижних отделов половой системы, особенности полового и репродуктивного поведения, внутриматочные вмешательства и результаты объективного исследования.

При сборе анамнеза следует уточнить факт выполнения накануне каких-либо внутриматочных вмешательств или наличие ВМК, смену полового партнера, риск ИППП. Острый эндометрит после родов чаще возникает при большой кровопотере, после кесарева сечения, при предшествовавших дисбиотических состояниях влагалища, хронических очагах инфекции и анемии во время беременности.

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Дополнительным диагностическим критерием служит температура тела более 38 °С.

При гинекологическом исследовании обнаруживают сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, часто с неприятным запахом; пальпируют несколько увеличенную пастозную малоподвижную болезненную матку, могут наблюдаться болезненные тракции шейки матки. При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на ранних сроках беременности) наружный зев шейки матки остается приоткрытым. При поздних выкидышах цервикальный канал свободно пропускает палец.

Лабораторная диагностика позволяет выявить неспецифические признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), концентрации в крови С-реактивного белка (дополнительные критерии ВЗОМТ), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гиперглобулинемию.

Микробиологическое исследование необходимо для определения состава микрофлоры. Микроскопия отделяемого влагалища и цервикального канала позволяет косвенно судить о характере воспалительного процесса матки. Бактериологическое исследование (взятие материала) необходимо провести до начала антибиотикотерапии с обязательным определением антибиотикограммы для более эффективного дальнейшего лечения. С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, МАНК, при необходимости — латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.

Определенной диагностической ценностью обладает УЗИ, метод неспецифичен. Дифференциальную диагностику проводят с прервавшейся маточной и внематочной беременностью, острым аппендицитом, апоплексией яичника.

При выраженном болевом синдроме показана консультация хирурга (для исключения острых хирургических заболеваний).

Целью лечения служит элиминация широкого спектра возможных возбудителей, предотвращение хронизации процесса, восстановление менструальной функции, нормоценоза, сохранение репродуктивного потенциала пациентки.

Лечение больных острым эндометритом проводят в гинекологическом стационаре. На весь период лихорадки показан постельный режим; назначают легкоусвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически — холод на низ живота (уровень доказательности D).

При обнаружении в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной ткани и плацентарной ткани, гемато- или лохиометре лечение следует начинать с опорожнения полости матки под контролем гистероскопии и под «прикрытием» антибактериальной терапии. Предпочтение следует отдавать вакуум-аспирации, поскольку при выскабливании слизистой оболочки полости матки повышен риск перфорации. При этом после тщательной санации целесообразно использовать лаваж полости матки антисептиками до 2 раз в сутки 2–3 дня. Суть аспирационно-промывного дренирования заключается в постоянном лаваже матки растворами антисептиков (хлоргексидин, полигексанид и др.) через фиксированный к шейке матки двухходовой шланг: раствор подают капельно в полость матки через верхний ход в шланге, а промывная жидкость выделяется через второй (более широкий) просвет. Количество санирующей жидкости должно составлять до 3–3,5 л/сут. Для аспирации используют либо специальные вакуумные пакеты, либо электроотсос под низким давлением.

При развитии эндометрита на фоне использования ВМК тактика зависит от тяжести течения заболевания — при легком течении контрацептив можно не извлекать, при тяжелом — это необходимо выполнить как можно быстрее (уровень доказательности В).

Основное место в лечении острого эндометрита принадлежит антибиотикотерапии в соответствии с антибиотикограммой. В связи с высокой частотой ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов рекомендуется дополнительно применять препараты нитроимидазолового ряда (метронидазол) или клиндамицин. Лечение ВЗОМТ должно обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей (прежде всего: гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспорообразующих облигатных анаэробов) и снижение активности вирусных инфекций.

Необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. Практически ни один антибиотик неактивен против всех возбудителей ВЗОМТ, их эмпирический выбор в таких случаях основан на комбинированном применении препаратов в целях перекрытия спектра основных (в том числе устойчивых) возбудителей, поэтому назначается эмпирическая антибиотикотерапия. В настоящее время это комбинация ингибиторзащищенных пенициллинов и препаратов антихламидийной активности (доксициклин, макролиды). Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания.

Этапы этиотропной терапии: госпитальный — используют парентеральный путь введения препаратов с последующим переходом на пероральный; амбулаторный — применяют пероральные формы препаратов. Переход к пероральной терапии (например, комбинированным препаратом ципрофлоксацин 500 мг + тинидазол 600 мг по 1 таблетке 2 раза в день 10–14 дней) может быть осуществлен в течение 24–48 ч после клинического улучшения. Женщины, которые не реагируют на терапию в течение 72 ч, должны быть дополнительно обследованы, чтобы подтвердить диагноз, и переведены на комбинированную внутривенную/оральную терапию. В лечебный комплекс включают терапию: противовоспалительную (НПВС); десенсибилизирующую; инфузионную; седативную. При необходимости (состояние после прерывания беременности, внутриматочных вмешательств) дополнительно назначают утеротонические средства. Комплексный подход к лечению предполагает применение средств для подавления острой фазы воспаления, предотвращения реактивного роста соединительной ткани и обратного развития фиброза в строме эндометрия. Включение ферментных препаратов на основе гиалуронидазы (бовгиалуронидазы азоксимера) в схему терапии повышает эффективность антибактериальной терапии, способствует быстрейшему купированию клинических проявлений воспаления, нормализации морфо-функционального состояния эндометрия, восстановление менструального цикла при эндометрите.

По мере стихания воспалительного процесса обязательна физиотерапия (преформированные токи, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) в целях профилактики осложнений, активации иммунитета и снижения риска спаечного процесса в малом тазу. Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.

Осложнения острого эндометрита: параметрит; внутриматочные синехии; панметрит, пельвиоперитонит, хронизация воспалительного процесса.

При своевременном начале антибактериальной терапии и соблюдении всех этапов лечения прогноз благоприятный для репродуктивного здоровья пациентки.

Использование презерватива, интимная гигиена, поддержание нормоценоза влагалища. Соблюдение рекомендуемых объемов обследования перед внутриматочными вмешательствами, антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений в группах высокого риска.