Диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Согласно принципам доказательной медицины, одними из основных препаратов для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий при ФП являются антагонисты витамина К. Мета-анализ контролируемых исследований показал, что применение препаратов этой группы у больных с неклапанной ФП снижает ОР развития всех инсультов на 64%, что соответствует абсолютному снижению риска на 2,7% в год [94]. Приём антагонистов витамина К снижал ОР ишемического инсульта на 67%. Этот эффект был сопоставимым при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта, а также в отношении инвалидизирующего и неинвалидизирующего инсультов. Следует подчеркнуть, что у больных, получавших антагонисты витамина К, инсульт во многих случаях развивался в период прерывания приёма антагонистов витамина К или на фоне не достижения терапевтических значений МНО. Общая смертность при лечении антагонистами витамина К также значительно снижалась (на 26%) по сравнению с контролем. Риск внутричерепных кровотечений был низким.

Из антагонистов витамина К предпочтение следует отдать производным кумарина (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению с производными индандиона имеют преимущества в фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и более стабильный антикоагуляционный эффект при длительном приеме. Поэтому производные индандиона (фениндион) рассматривают лишь как альтернативный препарат при непереносимости или недоступности препаратов кумаринового ряда. Назначение любого антагониста витамина К требует обязательного контроля МНО.

Варфарин является препаратом, клиническая эффективность которого у больных с ФП наиболее хорошо установлена в крупных рандомизированных исследованиях.

Целесообразность использования антагонистов витамина К следует рассматривать у больных с ФП при наличии, по меньшей мере, одного фактора риска тромбоэмболических осложнений. При принятии решения о назначении антагонистов витамина К следует осуществить тщательный поиск возможных противопоказаний и учесть предпочтения больного.

Эффективность антитромбоцитарных препаратов, среди которых наиболее часто использовалась ацетилсалициловая кислота, в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФП изучена в восьми рандомизированных клинических исследованиях, включивших в общей сложности 4876 больных [94]. В 7 из них ацетилсалициловую кислоту сравнивали с плацебо или отсутствием антитромботической терапии. Применение ацетилсалициловой кислоты приводило к недостоверному снижению частоты инсульта на 19% (95% ДИ от –1% до –35%). Абсолютное снижение риска составило 0,8% в год для первичной и 2,5% в год для вторичной профилактики инсульта [94]. Терапия ацетилсалициловой кислотой сопровождалась снижением риска инвалидизирующего инсульта на 13% (95% ДИ от –18% до –36%) и неинвалидизирующего инсульта на 29% (95% ДИ от –6% до –53%). Риск ишемического инсульта у получавших ацетилсалициловую кислоту снизился на 21% (95% ДИ от –1% до –38%). По данным мета-анализа контролируемых исследований с использованием всех антитромбоцитарных средств, их применение снижает риск инсульта на 22% (95% ДИ от –6% до –35%).

Доза ацетилсалициловой кислоты в контролируемых клинических исследованиях заметно различалась (от 50 до 1300 мг/сут), однако их результаты оказались достаточно однородными. Благоприятный эффект ацетилсалициловой кислоты, выявленный в мета-анализе, в значительной степени отражал результаты единственного позитивного исследования SPAF-I, в котором лечение ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе 325 мг приводило к снижению риска инсульта на 42%. Однако, результаты, полученные в этом исследовании оказались неоднородными. Существенное снижение ОР инсульта было выявлено только у больных высокого риска (с наличием показаний к назначению антагонистов витамина К) и составило 94%, а у пациентов без показаний к назначению антагонистов витамина К эффект был незначительным (снижение ОР всего на 8%). Кроме того, ацетилсалициловая кислота оказался менее эффективной у пациентов старше 75 лет и не снижала риск тяжелого или повторного инсульта. Кроме того, исследование SPAF-I было прекращено досрочно и его результаты в отношении эффективности ацетилсалициловой кислоты, возможно, завышены.

Установлено, что ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг практически полностью ингибирует агрегацию тромбоцитов. При этом низкие дозы (<100 мг) реже вызывают кровотечения, чем дозы 300 мг и выше. Соответственно, если есть показания к терапии ацетилсалициловой кислотой, ее логично использовать в дозе 75–100 мг/сут.

Снижение риска ишемического инсульта, отмеченное при применении ацетилсалициловой кислоты, сопоставимо с эффективностью препарата у больных с сосудистыми заболеваниями, которые часто сочетаются с ФП. Нельзя исключить, что умеренный благоприятный эффект ацетилсалициловой кислоты при ФП, отражает положительное воздействие этого лекарственного средства у больных с сосудистыми заболеваниями.

Вместе с тем, в недавних исследованиях не было получено подтверждений эффективности ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов без ФП. В исследовании, организованном в Японии (Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial) [95], у больных с изолированной ФП сравнивали эффективность ацетилсалициловой кислоты (150– 200 мг/сут) с отсутствием какой-либо антитромботической терапии. Частота неблагоприятных исходов в группе ацетилсалициловой кислоты оказалась выше, чем у не получавших антитромботического лечения (3,1% и 2,4% в год, соответственно). Кроме того, лечение ацетилсалициловой кислотой было сопряжено с недостоверным увеличением риска крупных кровотечений (1,6% против 0,4% у больных, не получавших антитромботического лечения).

Напрямую антагонисты витамина К сравнивали с ацетилсалициловой кислотой в 9 исследованиях. Антагонисты витамина К по эффективности достоверно превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая ОР инсульта на 39%. В исследовании BAFTA антагонисты витамина К (целевое значение МНО 2–3) имели преимущество перед ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе 75 мг в отношении профилактики суммы случаев смертельного или инвалидизирующего инсульта, клинически значимых системных тромбоэмболий и внутричерепных кровотечений (снижение ОР составило 52%). При этом достоверной разницы в частоте крупных кровотечений между группами выявлено не было [96]. Эти результаты согласуются с данными небольшого исследования WASPO, в котором в группе ацетилсалициловой кислоты по сравнению с группой варфарина было существенно больше нежелательных событий, включая серьезные кровотечения (33% и 6%, соответственно; р=0,002) [97]. Тем не менее, при анализе исследований, проведенных до исследования BAFTA, риск внутричерепных кровотечений в группах варфарина, применяемого под контролем МНО, был в два раза выше, чем в группах ацетилсалициловой кислоты, хотя абсолютное увеличение риска было небольшим (0,2% в год) [94].

Как показали результаты исследования ACTIVE (ветвь “W”) лечение варфарином превосходит комбинацию клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты по способности уменьшить риск развития инсульта, системных тромбоэмболий, инфаркта миокарда или сосудистой смерти (снижение ОР составило 40%; 95% ДИ 18–56%). При этом частота кровотечений в обеих группах была сопоставимой [98].

Вместе с тем комбинация двух антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела) оказалась эффективнее монотерапии ацетилсалициловой кислотой. В ветви “А” исследования ACTIVE ОР основных сосудистых исходов при лечении комбинацией ацетилсалициловой кислотой и клопидогрела оказался на 11% ниже по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой (95% ДИ 0,81–0,98; р=0,01). При этом снижение ОР инсульта оказалось наиболее выраженным и составило 28% [99]. Однако в группе комбинированной антитромбоцитарной терапии частота крупных кровотечений оказалась существенно выше, составляла 2,0% и 1,3% в год, соответственно (ОР 1,57; 95% ДИ 1,29–1,92; р<0,001), и была сопоставима с частотой кровотечений, отмечаемой при лечении антагонистами витамина К. Следует подчеркнуть особенности больных, включённых в ветвь “А”: половина из них, по мнению лечащих врачей “не подходила” для лечения антагонистами витамина К, а у 23% при включении в исследование имелись факторы риска кровотечений. Таким образом, ацетилсалициловая кислота в комбинации с клопидогрелом может использоваться в тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К в силу ряда обстоятельств невозможна, однако комбинация двух антиагрегантов не может служить альтернативой антагонистам витамина К у больных с ФП и высоким риском кровотечений.

Таким образом, доказательства эффективности ацетилсалициловой кислоты в отношении профилактики инсульта у больных с ФП слабые. При этом существует возможность нанесения вреда [100-102], поскольку есть свидетельства, что риск крупных кровотечений или внутричерепного кровоизлияния на фоне приема ацетилсалициловой кислоты достоверно не отличается от риска кровотечений при использовании пероральных антикоагулянтов, особенно у пожилых [80, 96, 97, 103]. В связи с доступностью новых пероральных антикоагулянтов, применение антитромбоцитарной терапии (например, комбинации ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом или – что еще менее эффективно – монотерапии ацетилсалициловой кислотой) для профилактики инсульта ФП должно быть ограничено немногочисленной группой больных, которые отказываются принимать любые пероральные антикоагулянты. Сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом эффективнее монотерапии ацетилсалициловой кислотой, но увеличивает риск крупных кровотечений [104]. Поэтому монотерапия ацетилсалициловой кислотой должна ограничиваться больными, которые отказываются принимать любые пероральные антикоагулянты и не способны переносить сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом, например, из-за чрезмерного риска кровотечения. У пациентов с ФП нет данных о возможности снижения общей или сердечно-сосудистой смертности при использовании ацетилсалициловой кислоты (или других антитромбоцитарных препаратов). Даже у лиц, не страдающих ФП, профилактическое назначение ацетилсалициловой кислоты при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний не приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности или смертности от онкологических заболеваний, а польза за счет уменьшения частоты не смертельных инфарктов миокарда нивелируется клинически значимыми кровотечениями [105]. Рекомендации по применению антитромбоцитарных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП представлены в таблице 12.

Изучалась комбинация антагонистов витамина К (МНО 2,0–3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не продемонстрировала преимуществ в профилактике ишемического инсульта и сосудистых событий, по сравнению с монотерапией антагонистами витамина К, но вызывала больше кровотечений. Поэтому, у больного с ФП, перенесшего ишемический инсульт вопреки адекватному лечению антагонистами витамина К (МНО 2,0–3,0), стоит скорее рассматривать целесообразность увеличения интенсивности антикоагуляции (МНО 3,0–3,5), чем добавлять антитромбоцитарный препарат, принимая во внимание, что риск крупных кровотечений существенно увеличивается только при МНО ≥3,5.

Другие антитромбоцитарные препараты, такие как индобуфен и трифлузал, изучены недостаточно.

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатрана этексилат) и пероральные прямые ингибиторы Ха фактора свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан) [106]. В отличие от антагонистов витамина К, которые блокируют образование нескольких активных витамин К-зависимых факторов свертывания крови (факторы II, VII, IX и Х), эти препараты блокируют активность одного этапа коагуляции. В настоящее время одобрено применение дабигатрана этексилата, апиксабана и ривароксабана. Другой НПОАК – прямой ингибитор фактора Ха эдоксабан – изучается в продолжающемся крупном клиническом исследовании III фазы, результаты которого, вероятно, будут доложены в 2013 году [107].

НПОАК представляют собой альтернативу антагонистам витамина К для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП неклапанного генеза. Несмотря на наличие у НПОАК определенных преимуществ (предсказуемый антикоагулянтный эффект без необходимости постоянного контроля за показателями свертываемости крови, меньшая степень взаимодействия с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, лучшее соотношение эффективности и безопасности), их правильное применение в повседневной практике требует ряда новых подходов. В частности, более короткий период полувыведения (в среднем около 12 часов) свидетельствует об особой важности поддержания надлежащей приверженности в лечению.

Перед назначением НПОАК больному с ФП, необходимо оценить соотношение пользы и риска антикоагулянтной терапии в принципе, а также выбрать конкретный препарат, основываясь на имеющихся показаниях к его применению с учетом предпочтений пациента. При выборе НПОАК важно учитывать клиническое состояние пациента, прием сопутствующих медикаментозных препаратов, некоторые из которых не могут быть использованы из-за неблагоприятного взаимодействия с НПОАК (раздел 4.1.2.3.1).

В настоящее время уровень антикоагуляции при применении антагонистов витамина К оценивают на основании расчёта международного нормализованного отношения (МНО). При профилактике инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца терапевтический диапазон МНО составляет 2,0–3,0. При этом диапазоне обеспечивается оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью лечения.

Одной из многих проблем, возникающих при лечении антагонистами витамина К, является высокая вариабельность МНО как у различных больных, так и одного и того же человека. Кроме того, антагонисты витамина К взаимодействуют с пищей, лекарствами и алкоголем. В контролируемых клинических исследованиях время, когда МНО находилось в терапевтическом диапазоне, составляло в среднем 60–65%, однако, в реальной практике данный показатель может быть ниже 50%. Известно, что субтерапевтические значения МНО могут полностью нивелировать пользу антагонистов витамина К (по современным представлениям это происходит в случаях, когда <60% времени значения МНО находятся вне терапевтического диапазона).

Бытовавшее ранее предложение у пожилых пациентов поддерживать МНО в более низком диапазоне (1,8– 2,5) специально не изучалось, а когортные исследования свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска инсульта при МНО 1,5–2,0. В связи с этим поддерживать величину МНО <2,0 при профилактике ишемического инсульта и системных тромбоэмболий не рекомендуется.

Чувствительность пациента к варфарину зависит от фармакогенетических особенностей, в частности от носительства полиморфизмов гена цитохрома Р450 2C9 (CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина в печени и гена комплекса 1 витамин К эпоксид редуктазы (VKORC1) – молекулы-мишени антагонистов витамина К.

Носительство различных генотипов CYP2C9 и VKORC1 оказывают влияние на потребность в суточной дозе варфарина, и ассоциируется с риском кровотечений. Следует подчеркнуть, что носительство вышеперечисленных полиморфизмов нередко в европейской популяции, и они могут сочетаться.

К моменту выхода рекомендаций по ведению больных с ФП (сентябрь 2010 года, дополнение в августе 2012 года) мнение Европейских экспертов таково, что рутинное генотипирование перед началом терапии варфарином не требуется, так как оно характеризуется низкой эффективностью затрат у типичного больного с неклапанной ФП. Однако затраты могут быть оправданными у пациентов с высоким риском кровотечений, начинающих лечение антагонистами витамина К.

В феврале 2010 г. FDA сочла необходимым обнародовать таблицу, отражающую ожидаемые величины поддерживающих доз варфарина в зависимости от носительства полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1 (таб. 21). В случаях, когда у больного с ФП известны результаты исследования носительства полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1, для расчёта персональной насыщающей и поддерживающей доз варфарина возможно использование алгоритма B. F. Gage, размещённого на сайте www.warfarindosing.org.

Довольно редко (не более 1% от всех принимающих варфарин) встречаются больные, которым для поддержания терапевтических значений МНО требуются высокие дозы препарата (более 20 мг в сутки).

Самостоятельное мониторирование МНО Самостоятельное мониторирование МНО с помощью специальных портативных анализаторов считается возможным, если пациент или тот, кто о нем заботится, в состоянии выполнить необходимые манипуляции. При этом важно пройти предварительное обучение у соответствующего специалиста и в последующем больной должен оставаться в контакте с компетентным врачом, а приборы для самостоятельного мониторирования МНО должны быть качественными и откалиброванными.

При использовании НПОАК рутинного контроля показателей свертывающей системы крови не требуется. Никакие изменения лабораторных показателей, отражающие состояние свертывающей системы крови, не должны влиять на дозировки и режим приема НПОАК. Однако в некоторых экстренных ситуациях (массивное кровотечение, срочная операция и др.) может потребоваться количественная оценка содержания препарата в плазме крови и выраженность его антикоагулянтного эффекта. В отличие от антагонистов витамина К, при оценке показателей свертываемости крови на фоне приема НПОАК, чрезвычайно важно знать точное время, прошедшее между последним приемом препарата и забором крови. В таблице 22 представлены изменения наиболее часто используемых лабораторных показателей, отражающих состояние свертывающей системы крови на фоне приема различных НПОАК. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) может быть использовано для ориентировочного количественного определения присутствия в плазме крови дабигатрана этексилата. Если через 12–24 часа после последнего приема дабигатрана АЧТВ превышает верхнюю границу нормальных значений более, чем в 2 раза, это свидетельствует о повышенном риске кровотечений, особенно у больных с другими факторами, способствующими возникновению подобных осложнений. Протромбиновое время (ПВ) может быть использовано для приблизительной количественной оценки присутствия в плазме крови антагонистов фактора свертывания крови Ха (ривароксабана и апиксабана). Также, как АЧТВ для дабигатрана этексилата, ПВ для ривароксабана и апиксабана не позволяют проводить количественную оценку антикоагулянтного эффекта НПОАК (!!). Тесты, позволяющие осуществить точную количественную оценку присутствия прямого ингибитора тромбина (дабигатранаэтексилата) и антагонистов фактора свертывания крови Ха существуют (разведенное тромбиновое время в разведении и хромогеновый тест, соответственно), однако не могут быть рутинно использованы в большинстве стационаров в связи с их отсутствием. Более того, в настоящее время не существует данных о величине нижней границы этих специфических тестов, отражающих безопасность с точки зрения геморрагических осложнений, при которой выполнение плановой или экстренной операции считалось бы безопасным. Поэтому использование этих тестов в настоящее время не может быть рекомендовано. Важно подчеркнуть, что такой широко распространенный показатель, как МНО, не может использоваться для оценки выраженности антикоагулянтного эффекта на фоне приема НПОАК.

Риск инсульта и системных тромбоэмболий у больных с пароксизмальной ФП изучен в меньшей степени. Доля таких пациентов в клинических исследованиях по изучению эффективности тромбопрофилактики обычно не превышала 30%. Риск инсульта при пароксизмальной ФП не отличается от персистирующей или постоянной форм ФП [21] и зависит от наличия факторов риска (раздел 4.1.1). Поэтому пациенты с пароксизмальной ФП должны получать пероральные антикоагулянты в соответствии с наличием факторов риска.

У больных с ФП, получающих антагонисты витамина К или НПОАК, перед операцией или инвазивным вмешательством лечение ими следует на время прервать. При решении вопроса о времени отмены приема пероральных антикоагулянтов перед операцией и времени возобновления их приема после вмешательства, необходимо учитывать как клиническое состояние пациента (возраст, функция почек, наличие кровотечений в анамнезе, прием сопутствующих лекарственных препаратов), так и характер хирургического вмешательства.

У больных с ФП, имеющих высокий риск развития тромбоэмболических осложнений и принимающих антагонисты витамина К, рекомендуется использовать принцип “терапии моста” (см. ниже). У больных, принимающих НПОАК этого не требуется, поскольку они имеют четко предсказуемый временной интервал прекращения и возобновления антикоагуляционного эффекта.

Многие хирурги проводят плановые операции только когда значение МНО <1,5 или в пределах нормального диапазона. У каждого больного перед принятием решения о необходимости “терапии моста” (перехода сантагонистов витамина К на гепарин) необходимо сопоставить риск кровотечения во время хирургического вмешательства с риском инсульта или системных тромбоэмболий, которые могут возникнуть при отмене антикоагулянтов (табл. 23).

Если больной получает варфарин, период полувыведения которого составляет 36–42 часа, то его следует отменить примерно за 5 суток до операции (за 5 периодов полувыведения), чтобы обеспечить адекватное снижение МНО. Если в качестве антагониста витамина К используется фенпрокумон, его следует отменить за 10 суток до операции (период полувыведения 96–140 часов); при использовании аценокумарола может быть достаточно 1–3 суток (период полувыведения около 10 часов).

Хирургические и диагностические процедуры с риском кровотечения разумно выполнять на фоне субтерапевтической антикоагуляции продолжительностью до 48 часов, без перехода на гепарин, если риск тромбоэмболий в этот период низкий. Затем, вечером в день операции или на следующее утро, при условии адекватного гемостаза, лечение антагонистом витамина К следует возобновить в “обычной” для больного поддерживающей дозе, без использования нагрузочной дозы.

Если операцию или вмешательство приходится проводить на фоне повышенного МНО (>1,5), возможно назначение небольших доз витамина К₁ (1–2 мг) внутрь, чтобы нормализовать МНО.

Отмена антагонистов витамина К перед операцией у больных с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений может иметь негативные последствия. В подобных случаях в период временного перерыва в использовании антагонистов витамина К необходимо перевести больного на низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в дозах, используемых при лечении венозного тромбоза (“терапия моста”). Осуществление “тепарии моста” показано прежде всего больным с протезами клапанов сердца (любой протез митрального клапана, аортальные протезы старых конструкций), с ревматическим поражением клапанов сердца, перенесшим инсульт или ТИА в ближайшие 3 мес. (при протезах клапанов – в ближайшие 6 мес.), сумме баллов по шкале CHADS₂ 5–6. При этом, когда после отмены антагониста витамина К МНО станет ниже границы терапектического диапазона (для большинства больных – ниже 2), следует начать внутривенную инфузию нефракционированного гепарина или подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина 2 раза/сут. Внутривенную инфузию нефракционированного гепарина надо прекратить за 4–6 часов до операции, последнюю инъекцию низкомолекулярного гепарина сделать за 24 ч до операции. После операции парентеральное введение антикоагулянтов можно возобновить как только будет обеспечен стабильный гемостаз (оптимально в первые 12–24 ч после операции, но после крупных вмешательств и высоком риске кровотечений этот срок можно увеличить до 48–72 ч). При отсутствии кровотечения следует возобновить и прием антагониста витамина К в подобранной ранее дозе. Прекратить парентеральное введение антикоагулянтов можно не ранее, чем через 5 суток от возобновления приема антагонистов витамина К, и не ранее, чем два последовательных дня МНО будет находиться хотя бы на нижней границе терапевтического диапазона (по большинству показаний – 2 и выше).

Ряд небольших инвазивных вмешательств (экстрация зубов, процедуры на каналах корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществлять, не отменяя антагонисты витамина К при условии снижения МНО до нижней границы терапевтического диапазона и применения местных гемостатических средств.

При экстренных хирургических вмешательствах, пероральные антикоагулянты также должны быть отменены, и следует по возможности отложить выполнение самого вмешательства на максимально возможный период времени (для НПОАК – на 12–24 часа). Если отложить вмешательство невозможно, риск кровотечений значительно возрастает, и он должен быть сопоставлен со степенью экстренности самого вмешательства. При наличии сомнений в прекращении антикоагулянтного эффекта НПОАК, могут быть использованы некоторые лабораторные тесты (АЧТВ или тромбиновое время в разведении для дабигатрана, или протромбиновое время и тест анти-Ха активности с хромогенными субстратами для ривароксабана и апиксабана) (табл. 22). Однако такая стратегия никогда не изучалась в клинических исследованиях и не может быть рекомендована для рутинного применения.

Сведения о подходах при инвазивных вмешательствах у больных, принимающих НПОАК, представлены в разделе 4.1.2.5.

У больных, получающих НОАК, которые имеют короткий период полувыведения, время отмены перорального антикоагулянта зависит от риска кровотечения во время операции и от функционального состояния почек (клиренса креатинина): при нормальной функции почек и низком риске кровотечения, НОАК могут быть отменены за 24 часа до вмешательства, при высоком риске кровотечений – за 48 часов. У больных с ХБП период отмены НОАК возрастает до 36–48 часов, что особенно важно для дабигатрана этексилата (табл. 24).

Сочетание ишемической болезни сердца и ФП не является редкостью и представляет собой достаточно трудную задачу по выбору оптимальной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии. При выборе оптимальной длительности и компонентов антитромботической терапии у больных с ишемической болезнью сердца и ФП, необходимо учитывать, как минимум 4–5 ключевых факторов: риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂DS₂-VASс, риск кровотечений по шкале HAS-BLED, наличие/тип имплантированного стента и давность чрескожного коронарного вмешательства, характер течения ишемической болезни сердца (стабильная или острый коронарный синдром), а также риск смерти в течение 6 месяцев по шкале GRACE о у больных с острым коронарным синдромом.

При наличии стабильной ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия; ишемическая болезнь сердца через 1 год и более после перенесенного острого коронарного синдрома), клинических проявлений атеросклероза сонных или периферических артерий сумма баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc составляет ≥1. Поэтому у больных с сочетанием ФП и стабильной ишемической болезни сердца следует использовать пероральные антикоагулянты.

Поскольку присоединение ацетилсалициловой кислоты к антагонисту витамина К у больных со стабильной ишемической болезнью сердца не снижает риск инсульта или других сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, но существенно увеличивает частоту кровотечений, поэтому широкое применение подобного сочетания антитромботических препаратов при стабильных проявлениях атеросклероза нежелательно.

Целенаправленно эффективность НПОАК предупреждать развитие атеротромботических осложнений в коронарном бассейне не изучалась. Косвенный анализ информации, содержащейся в 3-х основных клинических исследованиях НПОАК (табл. 15), касающийся больных с ФП, перенесших ранее инфаркт миокарда (15–20% всех больных, включенных в эти клинические исследования), не выявил различий в эффективности и безопасности НПОАК в зависимости от наличия либо отсутствия в анамнезе инфаркта миокарда. Однако при этом неизвестно сколько больных на протяжении какого периода времени получали антитромбоцитарные препараты. Вполне вероятно, что преимущества НПОАК (в виде монотерапии) перед антагонистами витамина К сохраняются и у больных с ФП в сочетании с стабильной ишемической болезнью сердца. Даже для дабигатрана этексилата, прием которого сопровождается недостоверным умеренным возрастанием риска инфаркта миокарда (по сравнению с варфарином), сохраняется “чистый клинический выигрыш” по сравнению с антагонистами витамина К. В отсутствие прямых сравнительных исследований, в настоящее время не представляется возможным отдать предпочтение какому-либо из НПОАК у этой категории больных.

К сожалению, в настоящее время существующая доказательная база недостаточна для того, чтобы сформулировать оптимальные клинические рекомендации по лечению больных со стабильной ишемической болезнью сердца. Тем не менее, некоторые рекомендации по использованию пероральных антикоагулянтов при стабильных проявлениях атеросклероза представлены в таблице 25.

У больных с ФП имеется ряд существенных особенностей в проведении антитромботического лечения, как в ранние, так и в отдаленные сроки острого коронарного синдрома. В первую очередь это касается необходимости одновременного использования пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, что существенно увеличивает риск крупных кровотечений. Появление новых антитромбоцитарных препаратов (прасугрел, тикагрелор) для лечения больных с острыми коронарными синдромами еще больше усложнило имеющуюся ситуацию.

Согласно современным рекомендациям по лечению больных острым коронарным синдромом, они (в отсутствие противопоказаний) должны как можно раньше получить нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (150–300 мг), блокатора Р2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов (клопидогрела, тикагрелора или прасугрела) и им должно быть начато парентеральное введение антикоагулянтов (бивалирудина, нефракционированного гепарина, фондапаринукса или эноксапарина).

У больных с ФП, постоянно принимающих пероральные антикоагулянты, у которых развился острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, методом выбора реперфузии миокарда является первичное чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое доступом через лучевую артерию. При этом, если больной находятся на постоянном приема антагонистов витамина К, чрескожное коронарное вмешательство рекомендуется выполнять на фоне его продолжающего приема. Подходы к раннему лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, резвившегося на фоне приема НПОАК не разработаны; перед выполнением чрескожного коронарного вмешательства их прием рекомендуется прекратить.

Если единственным возможным способом реперфузии является тромболитическая терапия, у больных, находившихся на постоянном приеме антагонистов витамина К, ее проведение имеет относительные противопоказания. У больных, получавших НПОАК, проведение тромболитической терапии возможно только при условии нормальных значений некоторых лабораторных показателей, отражающих состояние свертывающей системы крови: АЧТВ, тромбиновое время в разведении или экариновое время свертывания для дабигатрана этексилата; протромбиновое время или тест анти-Ха активности для ривароксабана и апиксабана. Начало применения парентеральных антикоагулянтов следует отложить до снижении МНО ниже 1,8 (для больных, получавших антагонисты витамина К), либо до прекращения действия НПОАК (не менее 12 часов после последнего приема).

Если у больного с ФП, постоянно принимающего пероральные антикоагулянты, развился острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, тактика лечения, в том числе антитромботического, во многом будет зависеть от риска смерти, оцениваемого по шкале GRACE (или по другой шкале оценки риска), и риска кровотечений, оцениваемого по шкале CRUSADE. При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST с очень высоким риском смерти, когда показано применение срочной инвазивной стратегии (чрескожное коронарное вмешательство в первые 120 минут после контакта с медицинским работником), тактика лечения не отличается от лечения больного острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (за исключением невозможности применения тромболитической терапии). У больных высокого (более 140 балов по шкале GRACE) и промежуточного риска (109–140 баллов по шкале GRACE), имеется возможность отложить выполнение коронарной ангиографии с намерением выполнить чрескожное коронарное вмешательство на 24–72 часа. В большинстве случаев этого интервала времени будет достаточно для прекращения антикоагулянтного эффекта НПОАК и может оказать достаточным для снижения МНО ниже 1,8 в случаях предшествующего приема антагонистов витамина К. Начало применения парентеральных антикоагулянтов также следует отложить до снижения МНО ниже 1,8 (для больных, получавших антагонисты витамина К), либо до прекращения действия НПОАК (не менее 12 часов после последнего приема).

Согласно современным рекомендациям, больным, перенесшим острый коронарный синдром (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST), вне зависимости от выбранной тактики ведения (чрескожное коронарное вмешательство или медикаментозное лечение) целесообразно продолжать прием ацетилсалициловой кислоты в сочетании с одним из блокаторов Р2Y₁₂ рецептора тромбоцитов (клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом) в течение 12 месяцев. Для больных с ФП, перенесших острый коронарный синдром, требуется одновременное предупреждение кардиоэмболических с одной стороны и повторных тромботических осложнений коронарного атеросклероза с другой. Это предполагает обязательное включение в состав антитромботической терапии перорального антикоагулянта в дозе, способствующей предотвращению кардиоэмболических осложнений.

В целом известно, что по эффективности вторичной профилактики тромботических осложнений коронарного атеросклероза сочетание ацетилсалициловой кислоты с антагонистом витамина К при целевом МНО 2,0–2,5 превосходит монотерапию ацетилсалициловой кислотой и у больных с низким и умеренным риском кровотечений польза такого подхода перевешивает риск геморрагических осложнений. Монотерапия антагонистами витамина К с целевым МНО 2,8–4,2 также эффективнее ацетилсалициловой кислоты, при этом риск кровотечений ниже, чем при сочетании ацетилсалициловой кислоты с антагонистом витамина К (при целевом МНО 2,0–2,5). При более низком уровне антикоагуляции или плохом контроле МНО эффективность антагонистов витамина К вторичной профилактики коронарных тромбозов с помощью исчезает. Роль монотерапии антагонистами витамина К в профилактике тромботических осложнений атеросклероза другой локализации мало изучена.

Вместе с тем, у ряда больных в течение определенного периода времени требуется проведение “тройной антитромботической терапии»: одновременного использования пероральных антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота в сочетании с одним из блокаторов Р2Y₁₂ рецептора тромбоцитов), что существенно увеличивает риск крупных кровотечений. Поэтому следует стремиться максимально сократить период “тройной терапии”, а также попытаться минимизировать риск больших кровотечений в период ее проведения. С этой целью рекомендуется использовать лучевой доступ для выполнения чрескожных коронарных вмешательств; низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг в день); поддерживать более низкие дозы антагонистов витамина К (целевое МНО 2,0–2,5) или предпочесть НПОАК; отдавать предпочтение голометаллическим (непокрытым) стентам перед стентами, выделяющими лекарственные препараты. На сегодняшний день максимальный опыт клинического применения в составе “тройной антитромботической терапии” имеет сочетание антагониста витамина К (варфарин) с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. Эффективность и безопасность сочетания антагонистов витамина К с новыми антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел), а также использование НПОАК в сочетании с антиагрегантами не изучено.

Кроме того, в последнее время (исследование WOEST, 2012 год) появились данные о том, что у больных, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах (69% имели ФП/трепетание пркдсердий и около 30% острый коронарный синдромом), которым выполнялись чрескожные коронарные вмешательства, эффективность “двойной антитромботическая терапии” (сочетание антагониста витамина К с клопидогрелом) в отношении профилактики смерти, инфаркта миокарда и инсульта не отличалась от “тройной терапии” (сочетание антагониста витамина К с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом), однако сопровождалась 2-х кратным снижением частоты крупных кровотечений. Эти свидетельства позволяют предположить, что продолжительная “тройная антитромботическая терапия” не всегда является необходимой, и у части больных можно ограничиться “двойной терапией»: антагонист витамина К и один антитромбоцитарный препарат. Однако должна ли этим препаратом быть ацетилсалициловая кислота или клопидогрел, пока не известно.

Специальных клинических исследований, посвященных оценке оптимальной длительности периода “тройной антитромботической терапии” у больных с ФП, перенесших острый коронарный синдром, не проводилось. Также не известно, должны ли различаться эти периоды в зависимости от выбранной тактики лечения (чрескожные коронарные вмешательства или медикаментозная терапия). Все клинические рекомендации, касающиеся этого вопроса, представляют собой согласованное мнение экспертов. Не вызывает сомнения, лишь тот факт, что в любом случае, этот период должен быть максимально коротким.

Представленные ниже рекомендации основаны на позициях, изложенных в “Рекомендациях по практическому применению новых пероральных антикоагулянтов у больных с неклапанной ФП”, подготовленных Европейской ассоциацией сердечного ритма и опубликованных в 2013 году [418]. Следует учитывать, что отдельные предложенные подходы отличаются от мнения других медицинских сообществ, подчеркивающих нежелательность прекращения “двойной” антитромботической терапии ранее 12 месяцев после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST предпочтительность именно такой продолжительности лечения при коронарном стентировании у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Для больных, которым был имплантирован голометаллический (непокрытый) стент, длительность “тройной антитромботической терапии” может быть ограничена 1 месяцем, после чего на протяжении последующих 11 месяцев продолжается “двойная терапия” (сочетание перорального антикоагулянта и антитромбоцитарного препарата, предпочтительнее антагониста витамина К и клопидогрела). По истечению 12 месяцев после острого коронарного синдрома последующая антитромботическая терапия может быть ограничена только одним пероральным антикоагулянтом (раздел 4.1.6.3 и табл. 25).

У больных с высоким риском кровотечений по шкале HAS-BLED (≥3 баллов) и низким (<8%) риском смерти в течение 6 месяцев после острого коронарного синдрома по шкале GRACE (<118 баллов), вопрос о монотерапии пероральным антикоагулянтом (предпочтительнее антагонистам витамина К) может рассматриваться по истечению 1 месяца “тройной терапии” (табл. 26). У больных с высоким (>8%) риском смерти в течение 6 месяцев после острого коронарного синдрома по шкале GRACE (>118 баллов) и низким риском кровотечений по шкале HAS-BLED (<3 баллов), “двойная терапия” может быть продлена до 6–12 месяцев.

Для больных, которым был имплантирован стент, выделяющий лекарственные препараты, длительность “тройной антитромботической терапии” увеличивается до 3 месяцев (для стентов, покрытых “-лимусами») или до 6 месяцев (для стентов, покрытых паклитакселем). После этого, до истечения 12 месяцев продолжается “двойная терапии” (сочетание перорального антикоагулянта и антитромбоцитарного препарата, предпочтительнее антагониста витамина К и клопидогрела); последующая антитромботическая терапия может быть ограничена только одним пероральным антикоагулянтом (см. раздел 4.1.6.3 и табл. 24). У больных с высоким риском кровотечений по шкале HAS-BLED (≥3 баллов) и низким риском смерти в течение 6 месяцев после острого коронарного синдрома по шкале GRACE (<188 баллов), вопрос о монотерапии пероральным антикоагулянтом (предпочтительнее антагонистам витамина К) может рассматриваться по истечению 3–6 месяцев (в зависимости от типа стента) “тройной терапии” (табл. 26). У больных с высоким (>8%) риском смерти в течение 6 месяцев после острого коронарного синдрома по шкале GRACE (>118 баллов) и низким риском кровотечений по шкале HAS-BLED (<3 баллов), период “двойной терапии” может быть продлен до 12 месяцев (табл. 27).

Оптимальная длительность “тройной терапии” у больных с ФП, перенесших острый коронарный синдром, в рамках медикаментозной (консервативной) тактики лечения в специальных клинических исследованиях не изучалась. Современные рекомендации предлагают короткий период (вплоть до 1 недели) период сочетанного применения парентеральных антикоагулянтов с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом или тикагрелором. В последующем речь может идти об использовании “тройной антитромботической терапии” в ближайшие 3–6 месяцев с переходом на “двойную терапию” до истечения 12 месяцев от возникновения острого коронарного синдрома. Возможно, у больных с низким риском кровотечений период “тройной терапии” может быть и более длительным. Однако при этом необходимо учитывать, что продление “тройной антитромботической терапии”, включающей ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел и антагонист витамина К, на длительный срок в случаях, когда не выполнялось коронарное стентирование, представляется не вполне оправданным, поскольку целесообразность этого похода в данной клинической ситуации недостаточно изучена и он сопряжен с существенным увеличением риска крупных кровотечений [78, 79]. В остальных случаях, в особенности у больных с высоким риском кровотечений (≥3 баллов по шкале HAS-BLED), после прекращения введения парентеральных антикоагулянтов должно рассматриваться применение на “двойной антитромботической терапии” напротяжении 12 месяцев, включающей сочетание антагониста витамина К (варфарина) с целевым МНО 2,0–2,5 с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–100 мг/сут или монотерапиюварфарином с целевым МНО 2,5–3,5, в случаях, когда требуется поддержание более высоких значений МНО (табл. 28).

Нет также оснований рассматривать сочетание ацетилсалициловой кислоты с прасугрелом или тикагрелором как адекватную замену пероральным антикоагулянтам в профилактике кардиоэмболических осложнений при ФП, за исключением больных с низким риском кардиоэмболических осложнений (≤1 балл по шкале CHA₂DS₂-VASc) и высоким (>8%) риском смерти в течение 6 месяцев после острого коронарного синдрома по шкале GRACE (>118 баллов).

Если планируется использование НОАК, ривароксабан и апиксабан могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана сопровождается небольшим недостоверным возрастанием риска инфаркта миокарда (по сравнению с варфарином). Однако при этом следует учитывать наличие совокупного клинического преимущества дабигатрана по сравнению с варфарином, в том числе и у больных ФП, перенесших ранее инфаркт миокарда. Низкие дозы ривароксабана (2,5 и 5 мг 2 раз в сутки) в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) снижали частоту ишемических событий у больных с острым коронарным синдромом (хотя при этом возрастала частота кровотечений). Однако эффективность такой низкой дозы ривароксабана в отношении профилактики инсульта и системных тромбоэмболий в больных с ФП не изучалась.

При выполнении коронарного стентирования необходима тройная антитромботическая терапия с использованием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг/сут, клопидогрела в дозе 75 мг/сут и антагониста витамина К с целевым МНО 2–2,5, длительность которой зависит от типа установленного стента и обстоятельств, при которых выполнялось инвазивное вмешательство (стабильное течение ишемической болезни сердца, острый коронарный синдром, риск кровотечений у конкретного больного) (раздел 4.1.6.4 и табл. 26, 27) [80]. Частота крупных кровотечений на фоне тройной антитромботической терапии составляет 2,6–4,6% за 30 дней и увеличивается до 7,4–10,3% за 12 месяцев. Таким образом, представляется, что данный подход характеризуется приемлемым соотношением пользы и риска при условии, что лечение будет продолжаться недолго (например, в течение 4 недель). Поэтому больным с высоким риском кровотечений рекомендуется имплантировать голометаллические стенты, что позволяет уменьшить продолжительность использования трех антитромботических препаратов до 2–4 недель. При приеме двух и особенно трех антитромботических препаратов для предупреждения желудочно-кишечных кровотечений целесообразно назначение ингибиторов протонного насоса; могут применяться также блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов или антациды, однако их профилактическая эффективность ниже.

После анализа результатов недавно завершившихся и продолжающихся исследований представления о целесообразности и длительности “тройной” антитромботической терапии после коронарного стентирования могут быть пересмотрены.

Соображения об использовании новых пероральных антикоагулянтов после чрескожных коронарных вмешательств приведены в разделе 4.1.2.3.

Острый ишемический инсульт нередко оказывается первым проявлением ФП, учитывая частое бессимптомное течение аритмии. Тактика ведения подобных больных изучена недостаточно. В течение первых 2-х недель после кардиоэмболического инсульта отмечается наиболее высокий риск его рецидива, связанного с повторной тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в острую фазу инсульта может привести к развитию внутричерепного кровотечения или геморрагической трансформации инфаркта мозга.

У пациентов с ФП и острым ишемическим инсультом или ТИА перед началом антикоагулянтной терапии необходимо обеспечить адекватный контроль артериальной гипертонии и провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния. При отсутствии кровоизлияния антикоагуляцию начинают через 2 недели, однако при наличии кровоизлияния назначать антикоагулянты не следует. У пациентов с ФП и ТИА антикоагулянтную терапию следует начать как можно быстрее, при условии исключения церебрального инфаркта или кровоизлияния (табл. 29).

При возникновении ишемического инсульта на фоне терапии пероральными антикоагулянтами, применение тромболитической терапии тканевым активатором плазминогенав первые 4,5 часа от его возникновения, как это предлагается современными рекомендациями, противопоказано. Учитывая период полувыведения НОАК (8–17 часов), тромболитическая терапия, очевидно, не может быть проведена ранее 48 часов после последнего приема НОАК. В неясных случаях, для уточнения продолжающегося действия НОАК, можно использовать определение некоторых лабораторных показателей – АЧТВ (для дабигатрана этексилата) или протромбинового времени (для ривароксабана и апискабана): если эти лабораторные показатели превышают нормальные значения, проведение тромболитической терапии противопоказано. В качестве альтернативного метода лечения в такой ситуации следует рассматривать механическуюреканализациюокклюзированной артерии.

Клинические исследования, посвященные возобновлению антикоагулянтной терапии после перенесенного ишемического инсульта, отсутствуют. Общепринятых рекомендаций не существует, однако в зависимости от размеров перенесенного ишемического инсульта нередко используется следующий подход к возобновлению приема антагонистов витамина К (варфарин) либо НОАК: если имела место транзиторная ишемическая атака, пероральные антикоагулянты назначаются как можно раньше, сразу же в первый день; при небольшом, клинически нетяжелом ишемическом инсульте, антикоагулянтная терапия может быть возобновлена через 3 дня; при ишемическом инсульте средней тяжести – через 6 дней, а при больших инсультах – не ранее, чем через 2–3 недели.

Немой инсульт

У больных с ФП инсульт чаще всего имеет эмболическое происхождение, поэтому выявление бессимптомных церебральных эмболий позволяет выявить пациентов с высоким риском тромбоэмболии. По данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, частота немого инсульта у больных с ФП выше, чем у пациентов с синусовым ритмом. С помощью транскраниальной допплерографии можно выявить пациентов с активным источником эмболий или больных, перенесших инсульт, у которых высок риск его рецидива.

Соображения об использовании новых пероральных антикоагулянтов при ишемическом инсульте приведены в разделе 4.1.2.5.

Среди всех больных с внутричерепными кровотечениями, 12–14% составляют больных, получающие терапию антагонистами витамина К. Рекомендации по ведению больных в острой фазе геморрагического инсульта, развившегося на фоне приема пероральных антикоагулянтов, очень ограничены (табл. 29). Если геморрагический инсульт развился на фоне приема антагониста витамина К, в качестве антидота возможно использование витамина К1, однако он действует слишком медленно, чтобы существенно ограничить размеры внутричерепного кровотечения и существенно не влияет на высокую частоту неблагоприятных исходов. Поскольку антидотов к НОАК пока не существует, с гемостатической целью может быть использована свежезамороженная плазма крови или концентрат протромбинового комплекса. Кроме того, учитывая относительно короткий период полувыведения НОАК (8–17 часов), важным гемостатическим фактором является фактор времени.

Доказательная база в отношении возможности применения НОАК после внутричерепных кровоизлияний отсутствует. По аналогии с антагонистами витамина К (варфарин), прием НОАК может быть возобновлен через 1–14 дней после внутричерепного кровотечения, имеющего обратимую причину (травма черепа), если риск кардиоэмболических осложнений высокий, а риск повторных внутричерепных кровотечений низкий. При спонтанных внутричерепных кровотечениях применение антагонистов витамина К и НОАК противопоказано. У таких больных следует рассмотреть возможность нефармакологических методов профилактики кардиоэмболического инсульта (окклюдеры ушка левого предсердия).

Хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина (<60 мл/мин) является независимым фактором риска как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений у больных с ФП. Применение антагонистов витамина К значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений, одновременно повышая риск кровотечений. Длительный клинический опыт применения антагонистов витамина К у больных с хронической болезнью почек, дал основание применять их осторожностью у больных с умеренным и выраженным снижением клиренса креатинина, в том числе <30 мл/мин. Клинические исследования НПОАК, в которых участвовало значительное число больных, имевших легкую и среднюю степень выраженности хронической болезни почек со снижением клиренса креатинина до 30–50 мл/мин, показали важность регулярной оценки функции почек при длительном приеме пероральных антикоагулянтов. Это обусловлено тем, что НПОАК в значительной степени выводятся почками. Это особенно важно для дабигатранаэтексилата, 80% которого выводится почками и менее существенно для ривароксабана и апиксабана, почечный путь элиминации которых составляет 35% и 27% соответственно. Наличие хронической болезни почек со снижением клиренса креатинина ниже 60 мл/мин требует снижение дозы НПОАК (табл. 16 и 30). Рекомендации по антитромботической терапии у больных с ФП и хронической болезнью почек приведены в таблице 31.

Риск инсульта при трепетании предсердий изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по тромбопрофилактике у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые.

Период обязательной трёхнедельной антикоагуляции перед кардиоверсией может быть сокращен, если при чреспищеводной эхокардиографии в левом предсердии или его ушке не будет выявлен тромб или спонтанное эхоконтрастирование высокой (III–IV) степени. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других камерах сердца, а также спонтанное эхоконтрастирование, но или атеросклеротические бляшки в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-х недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также применяться в тех случаях, когда состояние больного требует проведения быстрой кардиоверсии, антикоагулянтная терапия невозможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность наличия тромба в левом предсердии или его ушке [58]. Чреспищеводную эхокардиографию следут выполнять после создания терапевтического уровня антикоагуляции за счет подобранной дозы антагониста витамина К или парентерального введения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсерии и ушке левого предсердия не обнаружен, может быть проведена кардиоверсия. В последующем следует продолжать использование антагониста витамина К (если доза была подобрана до кардиоверсии) или вводить гепарин до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне начатого приема антагонистов витамина К.

При наличии тромба в левом предсердии или его ушке следует проводить лечение антагонистами витамина К (МНО 2,0–3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. Ограниченные исследования и личный опыт экспертов указывает на возможность применения эноксапарина (в дозах используемых для лечения венозных тромбозов) с целью скорейшего разрешения тромбоза ушка левого предсердия [159, 160].

В случае растворения тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии, можно отказаться от восстановления синусового ритма в пользу контроля частоты сокращений желудочков, особенно если удается контролировать симптомы ФП.

Высокая частота и нерегулярность ритма желудочков могут быть причиной симптомов и тяжелых нарушений гемодинамики у пациентов с ФП. Больные с тахисистолией желудочков нуждаются в быстром снижении ЧСС. Если состояние пациента достаточно стабильно, возможно пероральное применение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция. У больных с тяжелыми симптомами внутривенное введение верапамила или метопролола позволяет добиться быстрого угнетения проведения через атрио-вентрикулярный узел. В острой ситуации целевая частота желудочкового ритма обычно должна составлять 80–100 в минуту. У отдельных больных с этой же целью может применяться амиодарон, особенно в случаях со значительным снижением функции ЛЖ. При ФП, протекающей с низкой частотой ритма желудочков, положительный результат может быть достигнут при внутривенном введении атропина (0,5–2 мг), но многим больным с симптомами брадикардии может потребоваться экстренное восстановление синусового ритма или временная электрокардиостимуляция с введением электрода в правый желудочек. Контроль ЧСС в рамках оказания неотложной помощи должен сопровождаться переходом к длительной терапии с целью контроля частоты сокращений сердца; информация о препаратах и их дозах содержится в разделе 4.3.3 и таблице 34.

Во многих случаях синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней. При наличии тяжелых проявлениях заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный контроль ЧСС, а также в случаях, когда планируется дальнейшая антиаритмическая терапия с целью сохранения синусового ритма, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения антиаритмических средств в виде болюса.

Частота восстановления синусового ритма с помощью большинства антиаритмических препаратов ниже, чем при электрической кардиоверсии, однако для лекарственной кардиоверсии не требуется применение седативных препаратов или наркоза. Кроме того, облегчается выбор последующей медикаментозной антиаритмической терапии для профилактики рецидивов ФП. Большинство больных, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, нуждаются в непрерывном медицинском наблюдении и мониторировании ЭКГ во время введения препарата и после его завершения (обычно в течение половины периода полувыведения), чтобы обеспечить своевременное выявление проаритмическогое действия (например, желудочковые аритмогенные эффекты), остановку синусового узла или атриовентрикулярную блокаду. Ишемическая болезнь сердца, рубцовые изменения миокарда после перенесенного инфаркта, снижение насосной функции сердца с симптомами хронической сердечной недостаточности и/или снижением величины фракциии выброса ЛЖ по данным эхокардиографии или других методов, а также гипертрофия миокарда, как отражения структурного поражения сердца, существенно повышают риск аритмогенного действия противоаритмических препаратов и вносят значимые ограниченния в выбор средств антиаритмической терапии. Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант не должны применяться, как средства лекарственной кардиоверсии у больных со структурным поражением сердца. У этой же категории больных лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®), морацизина гидрохлорид (Этмозин®), диэтиламиновый аналог этмозина (Этацизин®), пропафенон, флекаинид должны быть исключены из применения, как средства профилактики рецидивов ФП после лекарственной или электрическай кардиоверсии и как средства длительной антиаритмической терапии пациентов с ФП (разделы 4.2.1.4 и 4.3.5). Кардиоверсия с помощью пероральных антиаритмических средств (как повторяющийся способ самопомощи пациентов по принципу “таблетка в кармане”) [179] возможна лишь у отдельных амбулаторных больных, если безопасность подобного способа устранения аритмии была установлена ранее в условиях стационара. Эффективность использования большинства антиаритмических препаратов для лекарственной кардиоверсии доказана у больных с недавно развившейся ФП, продолжительностью менее 48 часов. Исключение составляет отечественный препарат III класса нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®), способный восстанавливать синусовый ритм у больных с персистирующей ФП продолжительностью несколько месяцев и даже более 1 года. Для медикаментозной кардиоверсии могут быть использованы различные препараты (табл. 35 и 36).

Примечания: антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке.

Примечания: при одном уровне доказанности антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке; * – после регистрации в РФ.

После введения амиодарона восстановление синусового ритма происходит на несколько часов позднее, чем после применения флекаинида и пропафенона. К 24 часам частота кардиоверсии в группах плацебо составляла примерно 40–60%, а в группах амиодарона она увеличивалась до 80–90%. После введения амиодарона быстрого восстановления ритма не происходит. Через 24 эффективность применения амиодарона была выше эффективности плацебо, но не во всех рандомизированных исследованиях.

Вернакалант – сравнительно новый антиаритмик, не зарегистрированный в РФ. Восстанавливает синусовый ритм при пароксизмальной ФП по данным нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследований примерно в 50% случаев в течение 90 минут после введения (в т. ч. при ФП после кардиохирургического вмешательства). Продемонстрировал большую эффективность в сравнении с амиодароном. Вводится внутривенно в дозе 3 мг/кг в течение 10 минут, при неэффективности через 15 минут повторно в дозе 2 мг/кг. Не эффективен при персистирующей ФП и правопредсердном трепетании предсердий. Может вызвать гипотонию и синусовую брадикардию. Незначительно увеличивает QTc и продолжительность комплекса QRS. Противопоказан при артериальной гипотонии, хронической сердечной недостаточности III–IV ФК и фракции выброса ЛЖ ≤35%, а также тяжелом аортальном стенозе и удлинении интервала QT >440 мс. Следует применять с осторожностью при хронической сердечной недостаточности I–II ФК.

Ибутилид не зарегистрирован в Российской Федерации. У больных с недавно развившимся эпизодом ФП инфузия ибутилида (однократная или повторная с интервалом 10 мин) в дозе 1 мг (в течение 10 минут) обеспечивала восстановление синусового ритма в течение 90 минут примерно у 50% случаев (по данным нескольких рандомизированных исследований). Время до восстановления синусового ритма составляло приблизительно 30 минут. Наиболее важным побочным эффектом является полиморфная желудочковая тахикардия типа torsade de pointes (tdp), преимущественно неустойчивая, однако может потребоваться электрическая дефибрилляция. Ожидаемый прирост длительности интервала QTc после введения ибутилида составляет приблизительно 60 мс. У больных с трепетанием предсердий эффективность ибутилида выше, чем при ФП.

Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) – первый отечественный антиаритмический препарат III класса. Эффективность его применения для восстановления синусового ритма у больных с с пароксизмальной и персистирующей формами ФП изучалась в небольших и немногочисленных исследования без сравнения с плацебо [183, 186]. Однако в этих исследований участвовали пациенты с персистирующей ФП длительностью до 1 года и даже более, у которых медикаментозная кардиоверсия с помощью других антиаритмических препаратов, практически не дает эффекта и лишь электрическая кардиоверсия позволяет нормализовать сердечный ритм. Другими словами препарат исследовался при той форме течения аритмии, при которой вероятность плацебо-эффекта или спонтанного восстановления синусового ритма приближается к нулю. По данным одной из этих работ, эффективность кардиоверсии с помощью нибентана (0,125–0,25 мг/кг) при персистирующей ФП составляет 77% [184]. В другом исследовании у аналогичной категории больных, при использовании средней дозы 0,16 мг/кг, восстановление синусового ритма достигалось при ФП в 57% случаев, при трепетании предсердий – в 80% [185]. Еще в одной работе при персистирующем течении ФП или трепетания предсердий использовались менее высокие дозы препарата (от 0,065 до 0,125 мг/кг) [186]. Важно отметить, что в нее включались пациенты с структурным заболеванием сердца при величине фракции выброса ЛЖ >40%, в том числе с гипертонической болезнью, с постинфарктным кардиосклерозом, с пороками сердца после их хирургической коррекции и др. Эффективность дозы 0,065 мг/кг составила 29,7%, а дозы 0,125 мг/кг – 72%: 100% при трепетании предсердий и 68% при ФП. Риск аритмогенного действия, в виде тахикардии типа tdp, для нибентана, как и других препаратов III класса, носит дозозависимый характер. В первой из указанных выше работ при использовании доз 0,125–0,25 мг/кг частота этого явления составила 9,7% [184]. В другой работе, при средней дозе 0,16 мг/кг тахикардия типа tdp наблюдалась в 12% случаев [185]. В последнем из упоминавшихся исследований использование дозы 0,065 мг/кг не сопровождалось аритмогенным действием, а при введении нибентана в дозе 0,125 мг/ кг полиморфная тахикардия типа tdp зарегистрирована у 3% пациентов. Все это подчеркивает необходимость строгого соблюдения рекомендуемого режима дозирования с использованием дробного введения препарата, начиная с минимальной дозы 0,065 мг/кг. Препарат разрешен к применению только в условиях палаты интенсивного наблюдения с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 часов после введения препарата. Отсутствуют данные о применении нибентана у больных с тяжелым структурным заболеванием сердца и при сердечной недостаточности.

Прокаинамид – антиаритмический препарат IA подкласса по классификации E. M. Vaughan–Williams. В Европейских рекомендациях 2010 г. он впервые исключен из числа антиаритмических препаратов, которые могут использоваться для восстановления синусового ритма при пароксизмальной форме ФП. Однако в силу исторически сложившихся традиций, а также благодаря невысокой стоимости до сих пор является одним из самых распространенных в Российской Федерации. Для парентерального введения выпускается в ампулах, как правило, по 500 мг. Обычно используется внутривенное медленное струйное или капельное введение препарата в дозе 500–1000 мг (на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы). Несмотря на длительное клиническое использование прокаинамида во всем мире, крупных многоцентровых плацебоконтролируемых слепых исследований с новокаинамидом не проводилось. Однако по результатам небольших исследований эффективность прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП была относительно не высока, составляя примерно 40–50% в первые 8–12 часов после его введения при пароксизмальной форме ФП, и достоверно не отличалась от плацебо, эффективность которого составляла около 40% [187]. Так, в одном из исследований синусовый ритм был восстановлен у 15 из 26 больных [188]. В более масштабных исследованиях эффективность прокаинамида оказалась несколько меньшей. В одном из немногих слепых плацебоконтролируемых исследований синусовый ритм в течение часа после введения прокаинамида был восстановлен у 50,9% больных, спонтанно (введение плацебо) – у 28,1% [189]. В другом исследовании той же группы авторов в течение 24 часов синусовый ритм восстанавливался спонтанно (плацебо) у 61,1% больных, при введении прокаинамида – у 68,5% [188]. В открытом исследовании эффективность прокаинамида составила 52,2% [189]. Побочные действия препарата включают артериальную гипотензию, диспептические явления, слабость, головную бол, головокружение, депрессию, бессонницу, галлюцинации, агранулоцитоз, эозинофилию, волчаночноподобный синдром. Проаритмическое действие заключается в возникновении нарушений атрио-вентрукулярной и внутрижелудочковой проводимости, полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, асистолии [191, 192].

В нескольких плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях была установлена способность пропафенона восстанавливать синусовый ритм у больных с недавно развившимся эпизодом ФП. После внутривенного введения препарата в дозе 2 мг/кг в течение 10–20 минут частота восстановления ритма составляла от 41 до 91%, а у пациентов группы плацебо – 10–29%. Пропафенон мало эффективен при персистирующей ФП и трепетании предсердий. Как и флекаинид, пропафенон не следует назначать пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда. Кроме того, пропафенон обладает слабой бета-адреноблокирующей активностью, поэтому целесообразно избегать его применения у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью легких. Ритм восстанавливается в течение периода времени от 30 минут до 2 ч. Пропафенон может быть эффективен также при приеме внутрь (восстановление ритма через 2–6 ч; см. также раздел 4.2.1.3).

Внутривенное введение флекаинида (не зарегистрирован в Российской Федерации) характеризуется доказанной эффективностью (67–92% через 6 ч) у больных с непродолжительным (главным образом <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет 2 мг/кг в течение 10 минут. У большинства пациентов синусовый ритм восстанавливается в течение первого часа после внутривенного введения. Препарат мало эффективен при персистирующей ФП и трепетании предсердий.

При недавно развившемся эпизоде ФП может быть эффективным пероральное применение флекаинида. Рекомендуемые дозы составляют 200–400 мг (также раздел 4.2.1.3). Флекаинид не следует назначать больным с заболеванием сердца, сопровождающимся нарушением функции ЛЖ и ишемией.

Только в одном исследовании сравнивалась эффективность плацебо и соталола в двух дозах. Частота восстановления ритма составила 14% (2/14), 11% (2/11) и 13% (2/16), соответственно (различия недостоверны).

В одном исследовании в группе из 79 пациентов с ФП (нет контрольной группы) после внутривенного введения бета-адреноблокатора (метопролола) синусовый ритм восстановился в 13% случаев. Сообщений об эффективности атенолола, карведилола, бисопролола, пропранолола, тимолола или эсмолола не опубликовано.

Ни одного крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с использованием верапамила не опубликовано. В сравнительных исследованиях с флекаинидом, эсмололом или пропафеноном частота восстановления синусового ритма при введении верапамила составила 6%, 12% и 14% в небольших группах из 17, 24 и 29 больных, соответственно.

Дигоксин как средство устранения ФП не эффективен. В исследовании с участием 239 больных с ФП длительностью менее 7 дней частота восстановления синусового ритма через 16 ч составила 46% в группе плацебо и 51% в группе применения дигоксина. В двух других исследованиях с участием 40 и 82 пациентов, частота восстановления синусового ритма (плацебо и дигоксин) составила 40% против 47% и 14% против 32%, соответственно.

Таким образом, имеется убедительные данные о том, что дигоксин не восстанавливает синусовый ритм. При меньшей полноте информации относительно верапамила, имеющиеся сообщения указывают на отсутствие у него значимого эффекта. По данным лишь одного исследования соталол не оказывает какого-либо эффекта. Сведения об эффективности аймалина отсутствуют. По результатам одного исследования метопролол не эффективен, и отсутствуют данные относительно других бета-адреноблокаторов.

Проведен ряд сравнительных исследований флекаинида и пропафенона, но только в одном из них была продемонстрирована более высокая частота кардиоверсии после введения флекаинида (90 и 64%, соответственно). Применение ибутилида и пропафенона привело к восстановлению синусового ритма в 71% и 49%, случаев соответственно, однако у 10% больных группы ибутилида развилась неустойчивая желудочковая тахикардия. На основании этих исследований нельзя сделать определенные выводы по поводу различной частоты кардиоверсии при применении данных препаратов. Поэтому выбор между ними должен основываться на учете противопоказаний, побочных эффектов и/или стоимости.

Таким образом, у больных с недавно развившейся ФП (обычно длительностью <48 ч) возможна медикаментозная кардиоверсия: при отсутствии структурного заболевания сердца с помощью внутривенного введения флекаинида, пропафенона (возможен его пероральный прием), прокаинамида или нитрофенилдиэтиламинопентилбензамида (Нибентана®); при наличии структурного поражения сердца – амиодарона либо нибентана (рис. 7 и 9). Ожидаемая частота кардиоверсии составляет ≥50% в течение 15–120 минут. Эффективно применение ибутилида [11], однако при этом необходимо помнить о вероятности развития полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлинения интервала QT, что в полной мере относится и к нибентану. Поэтому необходимо строго соблюдать режим дозирования нибентана (табл. 23) и применять его только в палатах интенсивной терапии. Нибентан может применяться как средство медикаментозной кардиоверсии, в том числе при наличии органического заболевания сердца, если фракция выброса ЛЖ >40%, не только в случаях недавнего развития ФП, но и при персистирующем течении аритмии. Его ожидаемая эффективность превышает 70%.

Примечания: контроль частоты желудочкового ритма необходим большинству пациентов с ФП за исключением случаев низкой частоты. Антиаритмические препараты могут быть добавлены к средствам, утверждающим ритм, если симптомы сохраняются, несмотря на адекватный контроль ЧСС, или выбрана стратегия контроля ритма с учетом выраженных симптомов, более молодого возраста или высокой физической активности. При постоянной ФП применяют средства, урежающие ритм. Если принято решение восстановить синусовый ритм, то ФП называют длительной персистирующей. При пароксизмальной ФП чаще выбирают стратегию контроля ритма, особенно если аритмия сопровождается выраженными симптомами и отсутствует серьезное заболевание сердца. Сплошными линиями обозначены методы первой линии, сплошными линиями с точками – альтернативные методы. Пунктирные линии – тактика лечения при неэффективности выбранного метода.

Безопасность купирования недавно возникшей ФП на фоне постоянного приема антиаритмических препаратов не изучена, поэтому по мнению экспертов в таких ситуациях следует применять стратегию контроля ЧСС.

В течение 3 часов после перорального приема пропафенона в условиях стационара ритм удавалось восстановить у 55 из 119 больных (45%), а после приема плацебо – у 22 из 121 пациента (18%). В небольших исследованиях пропафенон и флекаинид демонстрировали сходную эффективность.

По данным одного исследования, самостоятельное пероральное применение больным пропафенона (450– 600 мг) или флекаинида (200–300 мг) может быть безопасным (в 1 из 569 случаев развилось трепетания предсердий с высокой кратностью проведения на желудочки) и эффективным (94%; 534 из 569 случаев) способом устранения ФП в амбулаторных условиях [179].

Этот подход может использоваться у отдельных больных с нечастыми рецидивами ФП (от 1 раз в месяц до 1 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать подобную тактику лечения, следует оценить показания и противопоказания, а также дать оценку эффективности и безопасности перорального приема препаратов в условиях стационара. Пациентам должны быть проинструктированы о целесообразности приема флекаинида или пропафенона при появлении симптомов ФП.

Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) – эффективный метод восстановления синусового ритма у больных с ФП (табл. 37).

При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии (рис. 6). В случае развития асистолии или брадикардии после ЭКВ может возникнуть необходимость в проведении эндокардиальной или наружной кардиостимуляции.

Успех ЭКВ заключается в прекращении ФП, что подтверждается наличием по крайней мере двух последовательных зубцов Р после нанесения электрического разряда. Имеющиеся данные указывают на преимущества наружных дефибрилляторов с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150–200 Дж) по сравнению с монофазным (монополярным) импульсом, при котором энергия разряда может достигать 360 Дж. Исследованиями показан существенно более высокий успех ЭКВ после первого разряда, если используется биполярный импульс. Применение биполярных импульсов различных видов, по сравнению с монополярными, привело к увеличению успеха ЭКВ персистирующей ФП в среднем с 83 до 94% [200]. Следует отметить, что квазисинусоидальный импульс, получивший название импульс Гурвича-Венина, используется только в России и ряде стран СНГ с 1971 г. По критерию пороговой энергии дефибрилляции классический импульс Гурвича-Венина является одним из самых эффективных биполярных импульсов. Так, у больных без тяжёлой сердечной недостаточности успех низкоэнергетических разрядов энергией ≤90 Дж в зависимости от длительности ФП находится в диапазоне от 94% до 76% [192].

Проведение ЭКВ требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS, чтобы не допустить попадания разряда в “уязвимый период” сердечного цикла. Такое попадание сопряжено с высокой вероятностью развития фибрилляции желудоков. Синхронизация снижает вероятность фибрилляции желудочков но не исключает ее полностью.

В настоящее время существуют два стандартных варианта наложения электродов. В нескольких исследованиях было показано, что при передне-заднем их наложении эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом [201]. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.

В стационарных условиях ЭКВ может быть проведена у гемодинамически стабильных пациентов, не имеющих тяжелого структурного заболевания сердца. Не менее 3 часов после процедуры необходимо мониторировать ЭКГ и показатели гемодинамики, прежде чем позволить пациенту покинуть клинику.

Эндокардиальная кардиовеерсия может быть полезной и обоснованной в особых ситуациях, например, во время инвазивных процедур, когда введение катетера для кардиоверсии не требует дополнительного сосудистого доступа. Однако этот метод кардиоверсии практически не используется, за исключением тех случаев, когда имеется имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.

ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1–2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей со структурным заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.

Электрод для проведения наружной кардио-версии должен находиться на расстоянии более 6–8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.

Рецидивы ФП после ЭКВ возникают в три временных интервала:

(1) Немедленный рецидив – в течение первых нескольких минут после ЭКВ.

(2) Ранний рецидив – в первые 5 дней после ЭКВ.

(3) Поздний рецидив, возникающий через 5 и более дней после ЭКВ.

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП.

Амиодарон, ибутилид, соталол, флекаинид или пропафенон, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов [202-204]. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39% [205]. Длительное применение после кардиоверсии отечественных препаратов лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламин офенотиазина (Этацизина®) характеризуется результатами немногочисленных и небольших открытых исследований. В условиях постоянного приема аллапинина 57% больных сохраняют синусовый ритм в течение 1 года после кардиоверсии [206]. Такой показатель эффективности убеждает в целесообразности использования аллапинина в этих целях, а его назначение перед ЭКВ потенциально способно снизить риск немедленных и ранних рецидивов. Имеющиеся данные указывают на то, что этацизин менее эффективен чем пропафенон, как средство удержания синусового ритма после ЭКВ [207], чем и объясняется его редкое применение у данной категории больных. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1–2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

Основным доводом в пользу стратегии контроля ритма сердца является уменьшение симптомов ФП. Наоборот, при отсутствии симптомов (в том числе на фоне адекватного контроля ЧСС) больным обычно не следует назначать антиаритмические средства. Ниже перечислены основные принципы применения лекарственных средств для удержания синусового ритма при ФП:

(1) Основанием для антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП.

(2) Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, небольшая.

(3) Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП.

(4) Если один антиаритмический препарат оказывается неэффективным, клинически приемлемый ответ может быть достигнут при помощи другого препарата.

(5) Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты препаратов.

(6) Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.

Антиаритмические препараты при ФП обычно назначаются длительно.

Однако в последнее время получены данные о том, что кратковременное (в течение 4 недель после кардиоверсии) использование антиаритмических препаратов может уменьшить частоту или отсрочить развитие эпизодов персистирующей ФП, что может послужить основанием для сокращения длительности лечения. Так, в недавно опубликованном исследовании Flec-SL [237] 635 пациентов (средний возраст 64 года, 64% мужчины, 97% с сохранной фракцией выброса ЛЖ, 6% с ишемической болезнью сердца, средний диаметр левого предсердия 47 мм) были рандомизированы в следующие группы: (1) отсутствие антиаритмической терапии (n=81), (2) длительная терапия (n=263), (3) краткосрочная антиаритмическая терапия – до четырех недель после кардиоверсии (n=261). В исследовании проверялась гипотеза, что краткосрочная антиаритмическая терапия после кардиоверсии не уступает длительной медикаментозной терапии. Больные наблюдались в течение шести месяцев с помощью ежедневной телеметрической регистрации ЭКГ. Первичной конечной точкой была персистирующая ФП или смерть. Исследование показало, что краткосрочная терапия была эффективной, но несколько уступала длительной терапии; антиаритмический эффект краткосрочной терапии составлял 80% от эффекта длительной терапии через шесть месяцев после кардиоверсии. В одном из предыдущих исследований проводилось сравнение эпизодического и постоянного назначения амиодарона; комбинированная первичная конечная точка включала показатели эффективности и безопасности. В этом исследовании эпизодическое использование амиодарона не было так же эффективно, как постоянный прием амиодарона [238]. На основании результатов этого исследования и фармакокинетики амиодарона, особенно с учетом его длительного периода полувыведения, представляется, что амиодарон не подходит для краткосрочной антиаритмической терапии [239]. В целом имеющиеся данные дают основания полагать, что краткосрочная антиаритмическая терапия после кардиоверсии не должна быть обязательным вариантом лечения и не должна предусматривать назначение амиодарона, но она может быть полезна у пациентов с высоким риском развития побочных эффектов антиаритмических препаратов или у пациентов с нечастыми рецидивами ФП (табл. 45).

Ниже обсуждаются отдельные антиаритмические препараты, а их основные недостатки перечислены в таблице 46.

Примечание: Антиаритмические препараты перечислены в алфавитном порядке.

Бета-адреноблокаторы малоэффективны в профилактике рецидивов ФП (исключением являются тиреотоксикоз и ФП, возникающая при физической нагрузке). В рандомизированном исследовании у 394 больных частота рецидивов ФП при лечении метопрололом составила 47,7%, а в контрольной группе – 59,9% (р=0,005). “Антиаритмический эффект” может также объясняться улучшением контроля ЧСС, на фоне которого рецидивы ФП становятся “немыми” (раздел 3.5).

По данным мета-анализа 44 рандомизированных контролируемых исследований по сравнению антиаритмических препаратов с плацебо или отсутствием лечения [240], быстро (дизопирамид, хинидин) или медленно (флекаинид, пропафенон) диссоциирующие блокаторы натриевых каналов, “чистые” блокаторы калиевых каналов (дофетилид), препараты, блокирующие калиевые каналы и бета-адренорецепторы (соталол), и блокаторы различных ионных каналов, обладающие антиадренергической активностью (амиодарон), снижали частоту рецидивов ФП. В целом вероятность удержания синусового ритма при применении антиаритмических средств увеличивается примерно в 2 раза [241]. Амиодарон по эффективности превосходил препараты I класса и соталол. Число пациентов, которых необходимо пролечить в течение 1 года (NNT), составило 2–9. Частота прекращения лечения из-за нежелательных эффектов была невысокой (1 из 9–27 пациентов). Все препараты, за исключением амиодарона и пропафенона, оказывали аритмогенное действие [240]. Число больных, которых необходимо пролечить, чтобы развился неблагоприятный эффект (NNH), составило 17–119. В большинство исследований включали пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний сердца. Хотя смертность во всех исследованиях была низкой (0–4,4%), лечение быстро диссоциирующими блокаторами натриевых каналов ассоциировалось с увеличением смертности (ОР 2,39; 95% ДИ 1,03–5,59; р=0,04; NNH =109).

Флекаинид, пропафенон, соталол и амиодарон часто применяют в большинстве Европейских стран. Частота применения хинидина (первого зарегистрированного блокатора натриевых каналов) в последние годы снизилась, так как он вызывает удлинение интервала QT и увеличивает риск развития полиморфной желудочковой тахикардии типа tdp. Дизопирамид также назначают редко (исключением является ФП, связанная с увеличением тонуса блуждающего нерва). Сибензолин и гидрохинидин разрешены к применению только в нескольких странах Европы. Дронедарон – новый антиаритмический препарат, который специально разработан для лечения ФП. Он зарегистрирован во многих странах Европы, Северной Америки и других странах.

Амиодарон превосходит пропафенон и соталол по эффективности в профилактике рецидивов ФП. NNT составило 3 при применении амиодарона, 4 – флекаинида, 5 – дофетилида и пропафенона и 8 – соталола [240]. Амиодарон может быть с успехом использован у больных с частыми рецидивами ФП, возникающими несмотря на терапию другими антиаритмические препаратами. В отличие от большинства других антиаритмических средств, его можно назначать пациентам с органическим заболеванием сердца, включая сердечную недостаточность [260]. Риск развития полиморфной желудочковой тахикардии типа tdp при лечении амиодароном ниже, чем при применении “чистых” блокаторов калиевых каналов, что возможно связано с блокадой различных ионных каналов. Однако при лечении амиодароном отмечали аритмогенный эффект [261], поэтому рекомендуется контролировать длительность интервала QT.

Диэтиламиновый аналог этмозина (морацизина) диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®) – отечественный антиаритмический препарат фенотиазинового ряда, блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams). Обладает также свойствами кальциевого блокатора [248, 249]. Применяется для сохранения синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей ФП. При приеме внутрь достигает максимума концентрации через 2,5–3 часа, длительность действия составляет около 6–9 часов, чем требует не менее, чем трехкратного в сутки приема препарата [250]. Эффективность этацизина при пароксизмальной и персистирующей ФП изучалась в основном в открытых не плацебо-контролируемых, иногда параллельных исследованиях. Так, в небольшом открытом исследовании с включением 28 пациентов с частыми пароксизмами ФП эффективность препарата составила 68% [251]. Этацизин может быть использован для лечения пациентов без органического заболевания сердца и у больных с артериальной гипертонией без гипертрофии левого желудочка. Не должен назначаться при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка в связи с риском проаритмического действия. Обладает умеренным холинолитическим эффектом. Возможное проаритмическое действие: угнетение внутрипредсердного, атрио-вентрикулярного и внутрижелудочкового проведения возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные действия – головокружение, головная боль, расстройства зрения [249, 252].

Дронедарон – блокатор натриевых, калиевых и кальциевых каналов, обладающий неконкурентной антиадренергической активностью, относящийся к III классу антиаритмических препаратов.

Исследования ADONIS и EURIDIS [276] показали, что дронедарон обладает отчетливой антиаритмической эффективностью в отношении профилактики рецидивов ФП И ТП по сравнению с плацебо, увеличивая интервал времени до первого рецидива аритмии длительностью более 10 минут на 28% (исследование ADONIS) и 22% (исследование EURIDIS; р=0,002 и р=0,01, соответственно). В тоже время эти исследования показали, что дронедарон обладает лишь умеренной антиаритмической эффективностью в отношении профилактики рецидивов ФП. Так, через 12 мес от начала приема дронедарона в дозе 800 мг/сут синусовый ритм сохранялся у 36–37% больных, а на фоне приема плацебо – у 25% больных (р<0,01). Так же как соталол, пропафенон и флекаинид, по эффективности в профилактике рецидивов ФП дронедарон уступает амиодарону [263, 277]. В двойном слепом рандомизированном исследовании DIONYSOS у 504 больных с персистирующей ФП дронедарон в дозе 400 мг 2 раза/сут был менее эффективен, чем амиодарон (600 мг/сут 28 сут, а затем 200 мг/сут по крайней мере 6 мес.), но реже вызывал нежелательные явления со стороны щитовидной железы, нервной системы, кожи и глаз.

Одновременно в исследованиях ADONIS и EURIDIS было отмечено, что по сравнению с плацебо дронедарон достоверно (р=0,01) на 27% снижал суммарный риск смерти от любых причин и частоты госпитализаций. Учитывая этот факт, проведено двойное слепое плацебоконтролируемое исследование ATHENA [221]. В него было включено 4628 больных с пароксизмальной или персистирующей фибрилляции или трепетания предсердий в сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска (артериальная гипертония, сахарный диабет, инсульт или ТИА в анамнезе, увеличение левого предсердия более 5 см по данным эхокардиограммы или снижение фракции выброса ЛЖ <40%). Сопоставляли дронедарон в дозе 400 мг 2 раза/сут и плацебо. Критериями невключения в исследование являлось наличие постоянной формы ФП, а также, учитывая результаты исследования ANDROMEDA [264], наличие хронической сердечной недостаточности IV функционального класса по NYHA, либо недавней декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Особенностью исследования ATHENA являлось то, что первичной конечная точка, включавшая общую смертность и госпитализацию, обусловленную сердечно-сосудистыми причинами, не была нацелена на оценку эффективность дронедарона в плане профилактики рецидивов ФП.

Исследование ATHENA показало, что на фоне терапии дронедароном в течение в среднем 21 месяцев наблюдения отмечалось достоверное (р<0,001) снижение ОР смерти от любых причин и частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистой причиной на 24%. Кроме того, выявлено снижение ОР смерти от сердечно-сосудистых причин на 29% (р=0,034) и аритмической смерти на 45% (р<0,01). При ретроспективном анализе результатов исследования ATHENA отмечалось достоверное снижение ОР развития инсульта на 34% (р=0,027) и острых коронарных синдромов на 30% (р=0,03).

В период участия в исследовании ATHENA у 473 больных установилась постоянная форма ФП. В этих случаях эффекты дронедарона были сходны с теми, которые наблюдались у остальных участников данного клинического исследования [278]. Возникла гипотеза о том, что дронедарон обладает положительными эффектами, не зависящими от его способности предупреждать рецидивы ФП, и что эти эффекты могут быть опосредованы снижением частоты ритма желудочков, снижением артериального давления, антиадренэргическим действием и способностью предупреждать фибрилляцию желудочков.

Для оценки возникшей гипотезы у больных с постоянной формой ФП, имевших высокий риск развития инсульта, было начато двойное слепое плацебо контролируемое исследование PALLAS [8]. В течение 2-х лет в исследование планировалось включить 10800 больных, период наблюдения за которыми составил бы 1 год. Исследование PALLAS имело 2 комбинированные основные конечные точки: первая из них включала в себя сумму случаев инсульта, инфаркта миокарда, системных тромбоэмболий и сердечно-сосудистой смерти, вторая – все случаи смерти и внеплановых госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистыми причинами. Однако исследование PALLAS было досрочно остановлено после того, как в него было включено 3236 больных, средний период наблюдения за которыми составил 3,5 месяца. Причиной для досрочного прекращения исследования явилось увеличение частоты первой основной конечной точки с 1,2% на фоне приема плацебо до 2,6% среди больных, принимавших дронедарон (ОР 2,29; р=0,002), а также частоты второй основной первичной конечной точки с 4,1% на фоне приема плацебо до 7,8% среди больных, принимавших дронедарон (ОР 1,97; р=0,001). При этом достоверно увеличивался ОР развития клинических событий, являвшихся компонентами основных комбинированных конечных точек: частота внеплановых госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистыми причинами (ОР 1,97; р=0,001), госпитализаций, обусловленных сердечной недостаточностью (ОР 1,97; р=0,001), общая смертность (ОР 1,81; р=0,05), а также частота инсультов (ОР 2,32; р=0,02). Одновременно было отмечено статистически значимое увеличение ОР возникновения нарушения функции печени на фоне прима дронедарона по сравнению с плацебо (3,8% и 1,7% соответственно; р<0,001) [8]. Имеются и другие сообщения о гепатотоксических эффектах дронедарона, зарегистированных в клинической практике [279].

Результаты исследования PALLAS во многом совпадают с результатами исследования ANDROMEDA [264]. Целью последнего было изучения возможности применения дронедарона для первичной профилактики внезапной сердечной смерти у больных с синусовым ритмом и тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функциональных классов по NYHA). Исследование было прекращено досрочно из-за увеличения смертности в группе дронедарона. Случаи смерти в группе дронедарона были в основном следствием нарастания сердечной недостаточности; признаков аритмогенного эффекта и увеличения частоты внезапной смерти не было выявлено.

С другой стороны, результаты исследования PALLAS находятся в полном противоречии с результатами исследования ATHENA. Причины этого несоответствия в настоящее время не ясны. Если стоять на позиции признания достоверности результатов, полученных в обоих исследованиях, то основная причина расхождений результатов будет заключаться в различиях контингентов больных, которые участвовали в этих двух исследованиях. Одним из таких явных различий является тот факт, что в исследование ATHENA включались больные с пароксизмальной или персистирующей формой фибрилляции или трепетания предсердий, которым планировали восстановление синусового ритма, в то время как в исследование PALLAS включали больных с постоянной формой фибрилляции или трепетания предсердий. По сравнению с исследованием ATHENA средний возраст больных, включенных в исследовании PALLAS, был достоверно выше; большей была и доля больных с ишемической болезнью сердца. Кроме того, в исследовании PALLAS было значительно больше больных с клинически значимой хронической сердечной недостаточностью (54% и 21% соответственно), имевших систолическую дисфункцию ЛЖ с ФВ < 40% (21% и 12%, соответственно) и получавших сопутствующую терапию дигоксином (33% и 14% соответственно).

В тоже время, никаких других исследований антиаритмических препаратов при постоянной форме ФП/ трепетании предсердий не проводилось, поэтому результаты исследования PALLAS нельзя сравнить с другими исследованиями.

Таким образом, результаты исследования PALLAS внесли определенные изменения в представления о возможности применения дронедарона у больных с ФП/ трепетании предсердий. При этом данные изменения, изложенные в дополнениях к Рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества 2012 г. [280] и в дополнениях к Рекомендациям Европейского кардиологического общества 2012 г. [9], помимо многих общих позиций, существенно различаются между собой.

Рекомендации обоих обществ солидарны в том, что дронедарон не должен применяться у больных с постоянной формой ФП/трепетания предсердий, а также при наличии хронической сердечной недостаточности любой степени тяжести.

Различия заключаются в том, что с целью сохранения синусового ритма Канадские рекомендации ограничивают применение дронедарона только больными, не имеющими структурных заболеваний сердца с пароксизмальной и персистирующей формой ФП/трепетания предсердий.

В тоже время Европейские Рекомендации допускают применение дронедарона с целью сохранения синусового ритма у больных с пароксизмальной и персистирующей формой ФП/трепетания предсердий, имеющих ишемическую болезнь сердца и гипертрофию миокарда. При этом оговаривается, что в случаях возникновения рецидивов ФП, врач и пациент должны выбрать дальнейшую стратегию лечения: либо восстанавливать синусовый ритм, и в этом случае терапию дронедароном можно продолжить, либо сохранять ФП, которая при этом фактически становится перситирующей или постоянной, и в этом случае дронедарон следует отменить.

Таким образом, клиническое использование дронедарона требует внесения ряда изменений:

Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®) – отечественный антиаритмический препарат, является блокатором быстрых Na-каналов (IС подкласс по классификации E. M. Vaughan–Williams) [241]. При приеме внутрь достигает максимума концентрации через 1–2 часа, длительность действия составляет около 8 часов, чем обусловлена необходимость не менее, чем трехкратного приема препарата в сутки [243, 244]. В сравнительно немногочисленных нерандомизированных исследованиях при пароксизмальной ФП аллапинин оказался весьма эффективен. Так, в одном из небольших открытых сравнительных исследований [245] его эффективность составила 48% и оказалась более высокой, чем уамиодарона и соталола. Препарат может быть использован для лечения пациентов без структурного заболевания сердца и у больных с артериальной гипертонией без выраженной (менее 14 мм) гипертрофии ЛЖ. Не должен назначаться при ишемической болезни сердца, клинически значимой хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с выраженной гипертрофией ЛЖ (14 мм и более) в связи с риском проаритмического действия. Способен угнетать атрио-вентрикулярное и внутрижелудочковое проведение возбуждения. Не влияет существенно на автоматизм синусового узла (обладает положительным хронотропным, возможно, адреностимулирующим действием), несколько замедляет сино-атриальное проведение. Как и некоторые другие препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) может вызвать трансформацию ФП в трепетание предсердий с быстрым проведением возбуждения на желудочки. Наиболее частые побочные действия – головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора [192, 246, 247].

Морацизина гидрохлорид (Этмозин®) – отечественный антиаритмический препарат, производное фенотиазина. В настоящее время не зарегистрирован в России. Блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams) [243]. Может быть использован для сохранения синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей ФП. По данным разных авторов при приеме внутрь достигает максимума концентрации через 1–2 часа, период полувыведения составляет 2,5–10 часов, что требует трехкратного в сутки приема препарата [192, 250, 254, 255]. В подавляющем большинстве крупных плацебоконтролируемых и параллельных исследований с морацизином изучалась его эффективность при желудочковых аритмиях [256, 257]. Сведения об использовании препарата при пароксизмальной и персистирующей ФП весьма ограничены. Известно, что морацизин по эффективности при ФП существенно уступает своему диэтиламиновому аналогу этацизину, однако в сравнении с последним обладает менее выраженным проаритмическим действием [258, 259]. Морацизин может быть использован для профилактики рецидивов ФП у пациентов без органического заболевания сердца и у больных с артериальной гипертонией без гипертрофии ЛЖ. Не должен назначаться при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка в связи с риском проаритмического действия. Не влияет существенно на автоматизм СУ. Возможное проаритмическое действие: угнетение АВ- и внутрижелудочкого проведения возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные действия – диспептические явления, головокружение, головная боль, расстройства зрения [192, 246, 257].

Пропафенон предупреждает рецидивы ФП. Кроме того, он обладает слабыми бета-адреноблокирующими свойствами. Препарат безопасен у больных в без серьезного структурного заболевания сердца. По аналогии с флекаинидом, его не следует назначать пациентам с ишемической болезнью сердца или сниженной фракцией выброса ЛЖ. При лечении пропафеноном целесообразно соблюдать те же меры предосторожности, что и при применении флекаинида.

Соталол по эффективности в профилактике рецидивов ФП оказался сопоставимым с комбинацией хинидина и верапамила в фиксированных дозах [209], но уступал амиодарону. В исследовании SAFE-T эффективность соталола и амиодарона в профилактике приступов ФП была сопоставимой у больных с ишемической болезнью сердца (р=0,53) [61]. Аритмогенное действие соталола связано с удлинением интервала QT [262] и/или брадикардией. Необходимо тщательное мониторирование длительности интервала QT [262] и патологических зубцов TU [261]. Если интервал QT увеличивается более 500 мс, следует отменить соталол или снизить его дозу. Риск аритмогенного действия повышен у женщин, пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, тяжелой брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек, гипокалиемией или гипомагниемией [60].

Флекаинид примерно вдвое увеличивает вероятность удержания синусового ритма. Его эффективность первоначально изучали при пароксизмальной ФП, однако препарат также можно применять для контроля синусового ритма после ЭКВ. Флекаинид безопасен у больных без серьезного структурного заболевания сердца, однако его не следует назначать пациентам с ишемической болезнью сердца или со сниженной фракцией выброса ЛЖ. Необходимо соблюдать осторожность при лечении флекаинидом у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости, особенно с блокадой левой ножки пучка Гиса. После начала лечения этим препаратом рекомендуется мониторирование ЭКГ. Увеличение длительности интервала QRS по крайней мере на 25% по сравнению с исходным указывает на риск аритмогенного действия; в таких случаях следует снизить дозу или отменить препарат. При увеличении дозы флекаинида также необходимо мониторирование длительности интервала QRS. Рекомендуется сопутствующая блокада атрио-вентрикулярного узла (раздел 4.3.1), так как флекаинид и пропафенон могут вызвать трансформацию ФП в трепетание предсердий с быстрым проведением возбуждения на желудочки.

Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных (хотя возможно и менее эффективных) препаратов. В последующем при необходимости можно перейти на терапию более эффективными и менее безопасными антиаритмическими средствами (табл. 47). Пациентам, не страдающим серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, которые зарегистрированы для лечения ФП. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. Амиодарон целесообразно использовать при неэффективности других антиаритмических препаратов или наличии серьезного органического заболевания сердца.

Больные с изолированной ФП. Если заболевание сердца отсутствует или легко выражено, профилактику рецидивов ФП логично начинать с бета-адреноблокаторов, особенно когда аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением (адренергическая ФП). Поскольку бета-адреноблокаторы менее эффективны у многих других больных с изолированной ФП, им обычно назначают флекаинид, пропафенон, лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®), диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®), соталол или дронедарон. При невозможности использования или неэффективности этих лекарственных средств может быть назначен амиодарон.

Больные с заболеванием сердца. Выделяют различные патофизиологические варианты поражения сердца: гипертрофия, ишемия и застойная сердечная недостаточность (рис. 12). В каждом из этих случаев рекомендуется избегать применения определенных препаратов. В клинических исследованиях у больных с ФП и другими аритмиями продемонстрирована достаточно высокая токсичность флекаинида и пропафенона, которую связывали с аритмогенным действием и/или отрицательными инотропными эффектами. Соталол удлиняет интервал QT и может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp у чувствительных пациентов, в том числе с выраженной гипертрофией ЛЖ и сердечной недостаточностью. Результаты исследований у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показали относительную безопасность соталола при ишемической болезни сердца. У большинства больных с серьезными структурным заболеванием сердца, особенно сердечной недостаточностью и гипертрофией ЛЖ, в Европе было разрешено применение только амиодарона (в Северной Америке в таких случаях применяют также дофетилид). Высказываются сомнения в безопасности длительной терапии амиодароном у больных с сердечной недостаточностью III функционального класса по NYHA [268].

Примечание: Антиаритмические препараты в каждой рамке перечислены в алфавитном порядке.
Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА – блокатор ангиотензиновых рецепторов, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Первоначальные представления о возможности применения дронедарона у больных и ФП на фоне структурных заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность), сложившиеся на основании результатов исследования ATHENA, в последующих исследованиях (PALLAS) своего подтверждения не нашли. Дронедарон может применяться для контроля синусового ритма у больных без структурных заболеваний сердца при невозможности использования других антиаритмических препаратов. При этом дронедарон должен назначаться под тщательным контролем ЭКГ, функции печени и легких. В случае возникновения рецидива ФП, дронедарон должен быть отменен. Дронедарон не может быть рекомендован для применения у больных с постоянной формой ФП/ТП; в качестве препарата, используемого для урежения ЧСС у больных с ФП/ТП; у больных, имеющих в настоящее время либо имевших в анамнезе клинические проявления хронической сердечной недостаточности; у больных с систолической дисфункцией левого желудочка со снижением ФВ <40%; у больных с ИБС. У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон следует применять с осторожностью.

Больные с гипертрофией левого желудочка. У больных с гипертрофией ЛЖ соталол чаще оказывает аритмогенное действие. Могут быть использованы флекаинид и пропафенон, однако существуют опасения относительно их аритмогенного действия, особенно у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ (толщина стенки ЛЖ ≥1,4 см в соответствии с предыдущими рекомендациями) и сопутствующей ишемической болезнью сердца. Целесообразность применения амиодарона следует рассматривать, когда рецидивы ФП продолжают оказывать негативное влияние на качество жизни больных.

Больные с ишемической болезнью сердца. Пациентам с ишемической болезнью сердца не следует назначать флекаинид [270] или пропафенон. Препаратом первой линии является соталол. Амиодарон в таких случаях применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов.

Больные с сердечной недостаточностью. Амиодарон является единственным доступным лекарственным средством, которое может безопасно применяться у пациентов c сердечной недостаточностью. Дронедарон противопоказан больным сердечной недостаточностью.

Целью разработки методов аблации было “излечение” от ФП определенной группы пациентов. Результаты отдаленного наблюдения за такими больными свидетельствуют о том, что после радиочастотной аблации (РЧА) удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы тоже нередки [281]. В большинство исследований были включены пациенты с симптомами пароксизмальной ФП и минимальными признаками структурного поражения сердца.

В целом катетерная аблация показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:

(1) функциональная (электрофизиологическая) и транспортная функция левого предсердия (тип ФП, размер левого предсердия, анамнез аритмии);

(2) наличие и тяжесть основного заболевания сердца;

(3) возможные альтернативы (антиаритмические средства, контроль ЧСС);

(4) предпочтения больного.

Сложная процедура РЧА, которая может привести к тяжелым осложнениям, должна быть адекватно обоснована у конкретного пациента с ФП. Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опыт врача, проводящего процедуру. В опубликованных исследованиях РЧА практически всегда проводилась высококвалифицированным специалистами, работающими в специализированных лечебных учреждениях, в то время как в обычной клинической практике она может выполняться менее квалифицированными врачами в учреждениях разного профиля.

Катетерную РЧА обычно проводят больным с пароксизмальной ФП, которая резистентна по крайней мере к одному антиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одном центре, и многоцентровых проспективных исследований, в которых аблация приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с антиаритмическими средствами (табл. 48). При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с пароксизмальной ФП, также было продемонстрировано явное преимущество катетерной аблации перед антиаритмической терапией [222, 282-287]. Однако в большинство исследований с использованием метода РЧА включали пациентов, резистентных к антиаритмическим препаратам, а длительность наблюдения была относительной короткой, как правило, не превышая одного года после проведения процедуры. Важно подчеркнуть, что в высоко специализированных учреждениях, проводящих более 100 РЧ процедур в год при ФП [49], данный способ лечения может быть методом выбора при пароксизмальной ФП, неэффективности одного антиаритмического препарата и нормальных размерах ЛП по данным эхокардиографии.

Примечания:
^a – амиодарон не применялся, однако пациенты получали бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и сердечные гликозиды помимо препаратов IA и IC классов;
^b – исключая амиодарон;
^c – через 1 год; не допускалось в течение 1 года наблюдения;
^d – все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты;
^e – пациенты контрольной группы получали амиодарон; при необходимости им могли быть выполнены две электрические кардиоверсии в течение первых 3 мес. Амиодарон отменяли, если через 3 мес сохранялся синусовый ритм;
^f – сахарный диабет 2 типа;
^g – наблюдение в течение 9 мес;
^h – пациентов, получавших амиодарон в течение предыдущих 6 мес, исключали;
ⁱ – считали признаком неэффективности лечения;
^j – представлено на конференции Американской коллегии кардиологов в 2010 году;

Сокращения:

A4 – Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic Drugs; APAF – Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation study; CACAF – Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study; RAAFT 1 - Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial; STOP-AF – Sustained Treatment Of Paroxysmal Atrial Fibrillation.
Online – доступно в интернет по адресу: www.escardio.org/guidelines.
ААП – антиаритмические препараты; ИЛВ – изоляция легочных вен; КТП – кавотрикуспидальный перешеек; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие.

Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли антиаритмические средства или катетерную РЧА в качестве методов первой линии у пациентов с пароксизмальной ФП, ограничены [285], однако имеющиеся данные указывают на более высокую эффективность аблации [289]. Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью катетерной аблации у больных с пароксизмальной ФП и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), аблация может рассматриваться как метод лечения первого ряда у некоторых больных (рис. 13).

Примечание: ^а – обычно целесообразна изоляция легочных вен; ^б – может потребоваться более обширная аблация левого предсердия; в - необходимо соблю- дать осторожность при ишемической болезни сердца; ^г – не рекомендуется при гипертрофии левого желудочка. Сердечная недостаточность вследствие ФП – тахикардиомиопатия.
Сокращение: СН – сердечная недостаточность.

У больных с персистирующей или длительно существующей персистирующей ФП, не страдающих серьезным структурным заболеванием сердца, стратегия лечения и соотношение пользы и риска катетерной РЧА окончательно не установлены. Таким пациентам может потребоваться расширенная (линейная) или повторная РЧА. Возможность этого вмешательства следует обсуждать только при неэффективности антиаритмических препаратов.

Поскольку амиодарон достаточно часто дает серьезные побочные эффекты, особенно при длительном лечении, рационально рассматривать катетерную РЧА в качестве альтернативы приему амиодарона у больных молодого возраста.

У пациентов с симптомами пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца перед РЧА рекомендуется проводить антиаритмическую терапию. В таких случаях добиться эффективной РЧА сложнее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП были не совсем однозначными, но обнадеживающими, однако в таких случаях часто приходится предпринимать несколько процедур РЧА. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким риском осложнений, чем радиочастотная изоляция легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначать амиодарон или проводить катетерную аблацию при неэффективности менее токсичных антиаритмических препаратов, следует решать индивидуально. При этом следует учитывать возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и предпочтения больного. Имеются данные в пользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями; например, у больных с сердечной недостаточностью. У такой группы пациентов после РЧА было отмечено повышение фракции выбора ЛЖ и толерантности к физической нагрузке [219, 220]. При бессимптомном течении ФП польза РЧА не установлена.

В рандомизированном исследовании MANTRA-PAF [288] сравнивали катетерную аблацию ФП и антиаритмическую терапию в качестве средства контроля ритма первой линии у 294 пациентов. При наблюдении в течение 24 месяцев любые проявления и симптомы ФП отсутствовали у достоверно большего числа пациентов в группе аблации. Качество жизни через 12 и 24 месяца было достоверно лучше в группе аблации. Тем не менее, число эпизодов ФП достоверно не различалось в обеих группах. Аналогичная информация была получена в исследовании RAAFT II [289].

Эти данные дополнительно подтверждают рекомендацию о целесообразности рекомендовать катетерную аблацию в качестве средства контроля ритма первой линии при ФП у отдельных больных, т. е. у лиц с пароксизмальной ФП и низким риском осложнений процедуры, которые выбрали интервенционное лечение [289]. Другие сообщения также подтверждают – хотя и, как правило, в одноцентровых, нерандомизированных исследованиях, что катетерная аблация эффективнее антиаритмической медикаментозной терапии для сохранения синусового ритма у больных с ФП, в основном у пациентов без выраженных структурных изменений сердца, с небольшим количеством баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc и пароксизмальной ФП. Все эти данные подтверждают формулировку в рекомендациях, что катетерная аблация при ФП более эффективна, чем антиаритмическая медикаментозная терапия, для сохранения синусового ритма.

В рандомизированном исследовании FAST сравнивали результаты катетерной и хирургической аблации в относительно небольшой популяции пациентов. Хирургическая аблация обеспечивала более эффективное сохранение синусового ритма. Однако частота осложнений после хирургической аблации была достоверно выше по сравнению с катетерной аблацией [290]. Другое недавнее исследование показало, что хирургическая аблация ФП характеризуется техническими трудностями, особенно в отношении трансмуральных линий [291].

Несмотря на то, что катетерная аблация более эффективна, чем антиаритмическая терапия, в сохранении синусового ритма, число рецидивов ФП при длительном наблюдении, по-видимому, существенное. В нескольких недавних сообщениях показано, что поздние рецидивы ФП возникают часто, даже у подходящих пациентов с “изолированной” или “почти изолированной” ФП после катетерной аблации в центрах с большим опытом выполнения данной процедуры [292-294]. Ранний рецидив ФП после аблации, как оказалось, является наиболее важным прогностическим фактором для таких поздних рецидивов [295-298]. Это указывает на то, что персистирование раннего рецидива встречается гораздо чаще, чем истинный поздний рецидив ФП. Тем не менее, низкая частота рецидивов, которая может быть связана с прогрессированием ремоделирования предсердий, продолжает вносить вклад в существенную частоту отдаленных рецидивов [299]. Практически все исследования катетерной аблации при ФП основаны на изоляции легочных вен в качестве цели процедуры. Необходимость полной изоляции легочных вен для достижения терапевтического эффекта в настоящее время продолжает изучаться.

Катетерная аблация у больных с сердечной недостаточностью. ФП при сопутствующей сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка по-прежнему остается сложной проблемой, если необходима терапия для контоля рима сердца. В пересмотренных рекомендациях по антиаритмической медикаментозной терапии амиодарон оставлен единственным доступным в этой ситуации антиаритмическим препаратом (рис. 12, 13). У многих пациентов на фоне таком лечении симптомы отсутствуют или слабо выражены (I или II класс по EHRA), особенно при хорошем контроле сердечной недостаточности и частоты сердечных сокращений. У пациентов, страдающих от рецидивов ФП с симптомами на фоне приема амиодарона, катетерная аблация остается единственным вариантом усиления терапии для контроля ритма. На эту группу пациентов распространяются те же основные принципы контроля ритма, в частности, что антиаритмическая терапия показана для уменьшения симптомов, связанных с ФП (II–IV класс по EHRA), а терапия пероральными антикоагулянтами должна быть продолжена, поскольку аритмия, скорее всего, будет рецидивировать. Следует подчеркнуть, что у пациентов с сердечной недостаточностью вероятность сохранения синусового ритма после катетерной аблации ниже, а риски, связанные с процедурой, могут быть выше. Кроме того, правильная оценка симптомов, связанных с ФП, может быть затруднена в связи со схожими симптомами сердечной недостаточности, что подчеркивает необходимость индивидуального и информированного решения о проведении катетерной аблации у больных с сердечной недостаточностью. У отдельных пациентов с сердечной недостаточностью катетерныя аблация ФП, выполненная в опытных центрах, может привести к улучшению функции левого желудочка. Эти рекомендации приведены на рис. 13.

Учитывая результаты рандомизированных исследований катетерной аблации ФП в сравнении с медикаментозной антиаритмической терапией и последние публикации результатов рандомизированных и нерандомизированных исследований [288, 289, 300, 301], целесообразно присвоить этой рекомендации класс I, при условии, что аблацию выполняет квалифицированный специалист. Это согласуется с обновлением от ACCF/AHA и HRS 2011 г. и консенсусом экспертов 2012 г. по катетерной и хирургической аблации в соавторстве с EHRA [302, 303]. У пациентов с пароксизмальной ФП, сопровождающейся выраженными симптомами, и низким уровнем риска для катетерной аблации, следует рассмотреть возможность первичной катетерной аблации [288, 301, 304]. Вместе с тем, эти рекомендации ограничены: (1) опытными центрами/исследователями; (2) соответствующим отбором пациентов; (3) тщательной оценкой других вариантов лечения и (4) предпочтениями пациента. Для пациентов с длительной персистирующей ФП, рефрактерной к антиаритмическим препаратам, рекомендации остаются неизменными. В настоящее время нет данных, позволяющих рекомендовать катетерную аблацию ФП у бессимптомных пациентов.

Перед РЧА всем пациентам следует провести регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мониторирование, а также эхокардиографию для исключения структурного заболевания сердца. Дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная и компьютерная томография, позволяют изучить трехмерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсердий. Чтобы снизить риск тромбоэмболических осложнений во время аблации, следует исключить тромбоз левого предсердия (чаще всего в ушке). После исключения тромбоза левого предсердия при чреспищеводной эхокардиографии до процедуры аблации (рекомендуемое время ≤48 ч) следует проводить адекватную антикоагулянтную терапию, чтобы не допустить образования тромба.

Изучение роли очаговой активности в области устьев легочных вен в развитии эпизодов ФП послужило основой для разработки метода электрической изоляции этих триггеров от окружающей стенки левого предсердия методом РЧА. Для выполнения данной процедуры в устья легочных вен вводят циркулярный картирующий катетер, а с помощью, так называемого холодового аблационного электрода производится сегментарная аблация в области устьев легочных вен. Характерный потенциал в легочных венах определяется также при наличии синусового ритма, поэтому процедура аблации может быть выполнена при отсутствии триггерной активности. Сегментарную аблацию волокон, соединяющих левое предсердие и легочные вены, производят вблизи устьев легочных вен, что повышает риск развития их стеноза и/или окклюзии. Причинами рецидивов ФП, могут быть как восстановление проведения возбуждения между предсердием и легочными венами, так и очаги триггерной активности в области устьев легочных вен, в случае их более дистальной радиочастотной изоляции.

Чтобы сделать процедуру безопасной и снизить риск стеноза легочных вен, было предложено проводить аблацию в области предсердия, вокруг одной или обеих легочных вен. Ранее было показано, что вестибюль или антральная часть левого предсердия вокруг легочных вен может быть субстратом для поддержания ФП. В настоящее время убедительно доказано, что легочные вены и антрум имеют ключевое значение для сохранения ФП, поэтому выделение “триггера” и “субстрата” не позволяет адекватно объяснить роль легочных вен. После изоляции легочных вен у 54% пациентов не возникают стойкие эпизоды ФП. Это свидетельствует о том, что у значительной части больных с пароксизмальной ФП легочные вены являются субстратом для сохранения ФП.

Циркулярная РЧА легочных вен – чисто анатомический подход, который не предполагает оценку нарушения электрической связи легочных вен с левым предсердием. Регистрация электрической активности муфт легочных вен как правило не проводится, поэтому достаточна пункция межпредсердной перегородки и введение одного картирующего-аблационного электрода. При использовании данного метода до 45% периметра легочной вены электрически не изолируется, проведение между легочной веной и левым предсердием полностью не блокируется, а легочная вена сохраняет потенциальную аритмогенность. Кроме того, после такой РЧА чаще встречаются предсердные или эктопические аритмии по механизму re-entry. Недавно было показано, что неполная электрическая изоляция легочных вен позволяет предсказать формирование послеоперационных предсердных тахиаритмий. Данные проведенных исследований служат основанием для проведения полной электрической изоляции легочных вен, даже при условии проведения антральной или линейной РЧА в левом предсердии.

По мнению экспертов, методы аблации, предполагающие радиочастотную изоляцию легочных вен и/или устья легочных вен, являются основой большинства подобных вмешательств. Целью процедуры должна быть полная электрическая изоляция легочных вен [49]. Общепринятым критерием успеха вмешательства считают полную электрическую изоляцию всех легочных вен. Дополнительным обоснованием целесообразности изоляции легочных вен служат исследования, в которых изучались рецидивы ФП после аблации. Было установлено, что они развиваются в случае восстановления проведения между предсердием и легочной веной. Эффективность повторной изоляции легочных вен в ближайшем и более отдаленном периоде достигала 90% у определенной группы пациентов с ФП.

Несмотря на устранение триггеров ФП, большинству пациентов с персистирующей или длительно существующей персистирующей ФП может потребоваться дополнительная модификация субстрата. Концептуальной основой этого подхода является теория множественных мелких волн re-entry (раздел 2.2.2). Данной группе пациентов проводят линейную РЧ аблацию, чтобы предупредить появление зон циркуляции возбуждения (макро-re-entry). Изучались различные конфигурации линейной РЧА в левом предсердии, однако выбор соответствующей линии РЧА у конкретного пациента остается трудной задачей. Чтобы добиться полной блокады проведения, линейная аблация должна быть трансмуральной, однако обеспечить подобный трасмуральный эффект радиочастотного воздействия довольно сложно.

Чтобы преодолеть ограничения последовательной аблации и избежать риска неполной изоляции легочных вен или участков левого предсердия, разработаны устройства, позволяющие изолировать легочные вены с помощью одного (или нескольких) воздействий. Возможность применения данных устройств изучалось преимущественно у больных с пароксизмальной ФП, не страдающих органическим заболеванием сердца или выраженной дилатацией левого предсердия. Для данных вмешательств в основном используются радиочастотные волны, хотя существуют и альтернативные источники энергии, такие как криотермия, ультразвук и лазерное излучение. Рандомизированные исследования до настоящего времени не проводились, что не позволяет судить о преимуществах этих методов перед стандартной последовательной РЧА. Учитывая возможность чрезмерного повреждения окружающих тканей, например, формирования свища между предсердием и пищеводом, необходимо доказать, что новые устройства являются простыми в клиническом применении и безопасными.

Предпринимались попытки аблации предсердной ткани, генерирующей сложные фракционированные электрограммы, без изоляции легочных вен. Хотя результаты, полученные в отдельных центрах, оказались обнадеживающими, в проспективных рандомизированных исследованиях эффективность вмешательства не была подтверждена. Интересно отметить, что рецидивы аритмии после подобных процедур связаны в основном с активностью легочных вен. Некоторые авторы проводили радиочастотную аблацию ганглионарных сплетений в дополнение к радиочастотной изоляции легочных вен. Данная методика не имеет преимущества по сравнению с изолированной аблацией ганглионарных сплетений.

Несмотря на эффективность, катетерная аблация при ФП сопровождается различными осложнениями (табл. 49) [282, 305-306]. Наиболее серьезными считают осложнения, которые приводят к необратимым изменениям или смерти, требуют вмешательства или госпитализации (или увеличения ее длительности). Следует отметить возможность более редких осложнений с серьезными последствиями, особенно если вместо РЧА используются другие источники энергии.

Сокращения: АВС – активированное время свертывания крови, ALARA = как можно ниже.

Согласно результатам пилотного исследования аблации при ФП в рамках Европейской научно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были изучены результаты более чем 1000 аблаций, выполненных в крупных центрах Европы, частота тяжелых острых осложнений оказалось следующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистых осложнений, и около 2% для перикардита [305]. Аналогичные показатели были зарегистрированы в крупном аблационном центре США во Всемирном исследовании ФП (Worldwide AF Survey) [307, 308]. Поскольку вся эта информация поступает из добровольных регистров и имеет тенденцию к систематической ошибке в связи с включением в основном опытных центров, истинная частота осложнений может быть выше. В самом последнем анализе медицинской базы данных, включающей 4156 пациентов, которым была выполнена первая аблация в 2005–2008 гг., частота осложнений составила 5%, а частота госпитализаций от всех причин в первый год после катетерной аблации – 38,5% [309]. Более того, некоторые сообщения дают основания полагать, что катетерная аблация может быть причиной “немых” ишемических инсультов, которые диагностируются с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга [310-312].

По данным ряда исследований, частота “немых” ишемических инсультов значительно варьирует при различных техниках аблации и составляет от 4% до 35% [310, 311, 313]. Причины этих различий до конца не ясны, но, по-видимому, они увеличиваются за счет использования специальных аблационных технологий. Хотя клиническое значение “немых” ишемических инсультов остается неясным, эти риски необходимо тщательно рассматривать при выборе инструмента или технологии аблации. Существует явная необходимость в разработке более безопасных технологий аблации ФП [307, 313]. Данные ряда одноцентровых исследований показывают, что пациенты мужского пола с низким риском развития инсульта (число баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc = 0 или 1) реже страдают от таких осложнений, чем больные пожилого возраста, женского пола и имеющие высокий риск развития инсульта [307].

Потребуется несколько лет до получения результатов крупных исследований контроля ритма с помощью аблации [314, 315]. До этого времени необходимо тщательно соотносить риск, связанный с аблацией ФП, и пользу от уменьшения симптомов у каждого отдельного пациента.

После проведения РЧА больные должны наблюдаться совместно кардиологом и врачом-электрофизиологом в центрах, где эта процедура была выполнена.

Антикоагулянтная терапия. Существует общее мнение, что пероральные антикоагулянты полезны для предотвращения тромбоэмболических осложнений до и после аблации [316]. Это относится как к пациентам, которые имеют показания для длительной терапии пероральными антикаогулянтами, так и к пациентам без факторов риска развития инсульта, подчеркивая тот факт, что аблация некоторым образом увеличивает риск инсульта в периоперационном периоде.

С момента публикации Рекомендаций по диагностике и лечению ФП 2010 г. было получено несколько сообщений, которые позволяют предположить, что катетерная аблация при ФП может быть выполнена с меньшим количеством осложнений при продолжении терапии пероральными антикаогулянтами (обычно антагонистами витамина К с МНО 2,0–3,0) [317-320], включая одно сообщение об исходе обусловленной аблацией тампонаде сердца у пациентов, получавших и не получавших постоянную антикоагулянтную терапию во время процедуры [321]. В этих публикациях сделан вывод о том, что непрерывная терапия пероральными антикаогулянтами является безопасной во время аблации, что соответствует предыдущим рекомендациям по реваскуляризации миокарда [136, 322]. В последнем консенсусе (HRS/EHRA/APHRS) по аблации при ФП также рекомендуется продолжение терапии пероральными антикаогулянтами в качестве альтернативы терапии “моста” с использованием гепарина у больных, принимавших антагонисты витамина К до катетерной аблации [303]. Опыт применения новых пероральных антикоагулянтов ограничен. Первоначальные сообщения, хотя и с использованием нестандартных протоколов для назначения новых пероральных антикоагулянтов до и после аблации, показывают, что риск инсульта может слегка увеличиваться. Этот результат является неожиданным в свете воздействия новых пероральных антикоагулянтов при профилактике инсульта при ФП в целом [322]. Хотя точный относительный риск непрерывного применения новых пероральных антикоагулянтов в период аблации неизвестен, существует известный риск кровотечений при переводе пациента на другие антикоагулянты [146, 303]. При отмене пероральных антикоагулянтов перед аблацией представляется разумным начать использование новых пероральных антикоагулянтов вскоре после проведения аблации. Такой подход также позволит избежать использования “моста” с использованием гепарина.

В настоящее время мы рекомендуем проводить катетерную аблацию ФП у пациентов, получающих антагонисты витамина К, без отмены антикоагулянтов. При этом низкий уровень антикоагуляции (МНО от 2 до 2,5) должен сохраняться в течение всей процедуры аблации. Такая схема может помочь уменьшить частоту инсультов в периоперационном периоде, в том числе, возможно частоту “немых” ишемических инсультов. Как уже было указано в Рекомендациях 2010 г. [3], продолжение длительной терапии пероральными антикоагулянтами после аблации рекомендуется всем пациентом с числом баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc≥2, независимо от кажущегося успеха процедуры.

Мониторирование рецидивов ФП. Методы оценки среднесрочных и долгосрочных результатов аблации ФП продолжают обсуждаться. Может быть достаточным контроль симптомов, уменьшение которых является основной целью аблации ФП. Чтобы сопоставить эффективность различных вмешательств и улучшить технику аблации, необходимо проводить систематическое стандартизированное мониторирование ЭКГ [12]. По мнению экспертов, пациента следует обследовать через 3 месяца после вмешательства, а затем каждые 6 месяцев в течение по крайней мере 2-х лет [39]. Истинная частота рецидивов будет, вероятно, оставаться значительно заниженной (раздел 3.4).

Хотя антиаритмические препараты остаются основой лечения ФП, в последние годы возрастает роль катетерной аблации. По данным недавно проведенного мета-анализа, эффективность катетерной аблации и антиаритмической терапии составила 77% и 52%, соответственно [282]. Сходные результаты были получены в других мета-анализах [285, 323, 324], в одном из которых изоляция легочных вен у больных с пароксизмальной или персистирующей ФП сопровождалась значительным увеличением вероятности отсутствия приступов аритмии через 1 год (отношение шансов (ОШ) 9,74; 95% ДИ 3,98–23,87; р<0,001) [323]. В нескольких проспективных многоцентровых исследованиях была подтверждена более высокая эффективность катетерной аблации по сравнению с антиаритмической терапией. Многим пациентам проводили повторные вмешательства, что указывает на ограничения этого метода лечения. Помимо восстановления проведения импульса между изолированными легочными венами и левым предсердием, основной причиной аритмий, возникающих после аблации, является ятрогенная предсердная тахикардия по механизму re-entry. В случае развития аритмии может потребоваться повторная РЧА. В ближайшие годы будут получены результаты продолжающихся многоцентровых исследований в определенных подгруппах больных, например, с ФП и застойной сердечной недостаточностью (CASTLE-AF, AMICA). В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность успешной аблации ФП в снижении смертности, однако этот вопрос изучается в крупном проспективном международном исследовании CABANA. Можно предположить, что аблация ФП в рамках стратегии контроля ритма сердца наиболее эффективна и полезна на раннем этапе развития заболевания [33]. Клиническая эффективность раннего контроля ритма сердца изучается в исследовании EAST. Результаты обоих исследований ожидаются в 2015 году.

Разрабатываются новые технологии, которые могут помочь уменьшить риск осложнений в перипроцедурный период при выполнении аблации у больных с ФП [268, 325]. Главной целью при дальнейшем развитии этого метода лечения должно быть повышение безопасности катетерной аблации [314]. Тем не менее, патофизиологические соображения показывают, что контроль ритма лучше всего осуществим в ранние сроки после постановки диагноза, так как этот период времени может обеспечить “окно возможности” для эффективной терапии, контролирующей ритм сердца [314, 325, 326]. Очевидно, что данная концепция требует проверки в контролируемых исследованиях.

Ключевые положения (табл. 50)

ФП – независимый фактор риска неблагоприятных исходов после операций на сердце. Она ассоциируется с более высокой периоперационной смертностью, особенно у пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 40% [287]. Наличие ФП перед реконструктивной операцией на митральном клапане свидетельствует о повышенном риске оперативного вмешательства и позволяет прогнозировать развитие поздних осложнений со стороны сердца и инсульта. Хотя независимое влияние ФП на выживаемость в отдаленном периоде не установлено, восстановление синусового ритма улучшает исходы [321]. Хирургическая аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия Рекомендации по хирургической аблации ФП представлены в таблице 51.

Метод хирургической аблации – это прежде всего операция “лабиринт”. Эффективность оперативного вмешательства (т. е. отсутствие ФП) в течение 15 лет достигает 75–95%. У больных с пороком митрального клапана операция на клапане сама по себе не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция “лабиринт” приводит к улучшению исходов и способствует восстановлению сократительной функции предсердий. Операция технически сложно выполнима и сопровождается повышенным риском смерти и серьезных осложнений, поэтому она проводится редко [328]. Хирургическая изоляция легочных вен эффективно восстанавливает синусовый ритм у больных с длительно существующей ФП на фоне порока митрального клапана.

Использование альтернативных источников энергии позволяет в большинстве случаев добиться трансмурального повреждения предсердной ткани в зоне воздействия. Подобное вмешательство более кратковременное и менее инвазивное и не требует остановки сердца. В небольших рандомизированных исследованиях эти методы аблации приводили к увеличению частоты восстановления синусового ритма, повышению толерантности к физической нагрузке, снижению концентраций мозгового натрийуретического пептида в плазме и риска инсульта [323].

При применении РЧА синусовый ритм сохраняется примерно в 85% случаев через 1 год и в 52% случаев через 5 лет. Длительность аритмии и размер левого предсердия позволяют предсказать развитие рецидивов ФП.

Эффективность криоаблации через 1 год составляла 87%.

Высоко интенсивный направленный ультразвук вызывает нагревание ткани, коагуляционный некроз и блокаду проведения. Через 18 месяцев эффективность вмешательства достигала 86%. Факторами, ухудшавшими результаты вмешательства, были значительное увеличение размеров левого предсердия, пожилой возраст, длительно существующая персистентная ФП, артериальная гипертония и апноэ во время сна [49].

Представляется перспективным применение других методов, в частности торакоскопии и видеонаблюдения, однако данные миниинвазивные хирургические подходы пока специально не сравнивали со стандартными хирургическими методами лечения ФП.

Роль аблации вегетативной нервной системы Аблация ганглионарных нервных сплетений или пересечение блуждающего нерва используются для контроля или лечения пароксизмальной ФП. Отдаленные результаты вмешательства пока не известны. Первые исследования не подтвердили его преимущество перед радиочастотной изоляцией легочных вен.

После хирургической аблации происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями. Антиаритмическую и антикоагулянтную терапию продолжают в течение по крайней мере 3–6 месяцев. Решение о прекращении терапии принимают на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцев.