00

СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

ФГАУ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ФГБОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ФГБУН «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПИТАНИЯ, БИОТЕХНОЛОГИИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПИЩИ»

«Утверждаю»
Научный руководитель ФГБУН
«ФИЦ питания, биотехнологии
и безопасности пищи», академик
РАМН, профессор, д.м.н.

«Утверждаю»
Директор ФГАУ «Национальный
медицинский исследовательский
центр здоровья детей» МЗ РФ,
академик РАН, профессор, д.м.н.

Тутельян В.А.
«___» _______ 2018 г.

Баранов А.А.
«___» _______ 2018 г.

stamp 1

stamp 2

«Утверждаю»
Ректор ФГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия
непрерывного профессионального
образования» Минздрава России
академик РАН, профессор, д.м.н.

Мошетова Л.К.
«___» _______ 2018 г.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА D У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ»

Национальная программа "Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции" / Союз педиатров России [и др.]. — М.: ПедиатрЪ, 2018. — 96 с. ISBN 978-5-9500710-6-5

Москва

ПедиатрЪ

2018

УДК 616.391-053.2-07-085.356(035.3)
ББК 57.334.152.8-4-5я81
Н35

Национальная программа "Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции" / Союз педиатров России [и др.]. — М.: ПедиатрЪ, 2018. — 96 с.

ISBN 978-5-9500710-6-5

Целью настоящей Национальной программы, подготовленной группой экспертов разных специальностей, которые представляют ведущие клинические и научно-исследовательские центры, и базирующейся на нескольких крупных общероссийских исследованиях, являются обобщение данных литературы о значении витамина D в организме, формирование единой концепции и широкое внедрение в клиническую практику согласованных рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей от 0 до 18 лет.

Настоящее издание представляет собой первый шаг, предпринятый российской педиатрической общественностью, в решении глобальной проблемы поддержания обеспеченности витамином D детской популяции страны.

Представлены клинические рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков.

Программа предназначена для специалистов медицинского профиля (врачей-педиатров, нутрициологов, детских эндокринологов, ортопедов, детских нефрологов, фтизиатров и врачей других специальностей), а также студентов старших курсов медицинских вузов.

УДК 616.391-053.2-07-085.356(035.3)
ББК 57.334.152.8-4-5я81

ISBN 978-5-9500710-6-5

© Союз педиатров России, 2018

© Коллектив авторов-разработчиков, 2018

© Издательство "ПедиатрЪ", 2018

РУКОВОДИТЕЛИ ПРОГРАММЫ

Баранов Александр Александрович — директор ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Тутельян Виктор Александрович — научный руководитель ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Мошетова Лариса Константиновна — ректор ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заслуженный врач России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

КООРДИНАТОРЫ ПРОГРАММЫ

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна — Председатель Исполкома Союза педиатров России, заместитель директора ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской педиатрии № 1 педиатрического факультета «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Президент Европейской педиатрической ассоциации (EPA/UNEPSA), академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Захарова Ирина Николаевна — заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, главный педиатр Центрального федерального округа РФ, член Исполкома Союза педиатров России, почетный профессор НЦЗД РАМН Минздрава России, полный член ESPGHAN, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук

Громова Ольга Алексеевна — профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, заместитель директора по научной работе РСЦ Института микроэлементов ЮНЕСКО (Москва)

Мальцев Станислав Викторович — профессор кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук

Боровик Татьяна Эдуардовна — руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), профессор, доктор медицинских наук

Плудовски Павел (Pludowski Pavel) — заведующий кафедрой биохимии и экспериментальной медицины Детского мемориального института здоровья (Варшава, Польша), профессор, доктор медицины и философии

ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ

Вахлова Ирина Вениаминовна — заведующая кафедрой детских болезней ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Горелов Александр Васильевич — руководитель клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессор кафедры детских болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук

Гуменюк Ольга Игоревна — доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Гусев Евгений Иванович — заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Деринова Елена Александровна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Дмитриева Юлия Андреевна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Долбня Светлана Викторовна — ассистент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Ефимов Михаил Сергеевич — заведующий кафедрой неонатологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Заплатников Андрей Леонидович — профессор кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, декан педиатрического факультета, профессор, доктор медицинских наук

Звонкова Наталья Георгиевна — старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), кандидат медицинских наук

Зубков Виктор Васильевич — руководитель отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доктор медицинских наук

Зыков Валерий Петрович — заведующий кафедрой детской неврологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Иванов Дмитрий Олегович — и. о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, главный врач Перинатального центра, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «Северо-Западный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, главный неонатолог Минздрава России, доктор медицинских наук

Карпова Елена Петровна — заведующая кафедрой детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Кисельникова Ольга Викторовна — ассистент кафедры педиатрии института последипломного образования ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Коденцова Вера Митрофановна — заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», профессор, доктор биологических наук

Климов Леонид Яковлевич — заведующий кафедрой факультетской педиатрии, декан педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, доцент, кандидат медицинских наук

Колесникова Софья Михайловна — заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, декан ФПК и ПП КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, доцент, кандидат медицинских наук

Костина Марина Львовна — доцент кафедры детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Крохина Ксения Николаевна — старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Куликов Адександр Геннадьевич — проректор по научной работе ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Курьянинова Виктория Александровна — ассистент кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Лазарева Светлана Игоревна — главный врач ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 133» Департамента здравоохранения г. Москвы, кандидат медицинских наук

Лиманова Ольга Адольфовна — доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Майкова Ирина Дмитриевна — заместитель главного врача ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З. А. Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы, кандидат медицинских наук

Макарова Светлана Геннадьевна — заведующая отделом профилактической педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Мальцева Лариса Ивановна — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, профессор, доктор медицинских наук

Малявская Светлана Ивановна — заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Маргиева Теа Валикоевна — заведующая отделением нефроурологических, метаболических болезней и заместительной почечной терапии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Мозжухина Лидия Ивановна — заведующая кафедрой педиатрии института последипломного образования ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Нароган Марина Викторовна — ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доктор медицинских наук

Никитина Ирина Леоровна — заведующая кафедрой детских болезней ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России, заведующая научно-исследовательской лабораторией детской эндокринологии ФБГУ «Национальный медицинский центр им. В. А. Алмазова», доктор медицинских наук

Османов Исмаил Магометович — главный врач ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З. А. Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор, доктор медицинских наук

Пирожкова Наталья Игоревна — доцент кафедры поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Подзолкова Наталья Михайловна — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Поддубная Ирина Владимировна — проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующая кафедрой онкологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Романцова Елена Борисовна — заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Рюмина Ирина Ивановна — руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), доктор медицинских наук

Романюк Фёдор Петрович — заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии, декан педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Самсонова Любовь Николаевна — заведующая кафедрой эндокринологии детского возраста ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Сорвачёва Татьяна Николаевна — заведующая кафедрой диетологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Сычёв Дмитрий Алексеевич — заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии, проректор по развитию и инновациям РМАНПО, Президент Общества фармакогенетики, фармакокинетики и персонализированной терапии, член-корр. РАН, профессор РАН, профессор, доктор медицинских наук

Творогова Татьяна Михайловна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Торшин Иван Юрьевич — доцент кафедры Интеллектуальные системы МФТИ, научный консультант Российского центра Института микроэлементов ЮНЕСКО, кандидат химических наук, кандидат физико-математических наук

Турти Татьяна Владимировна — заведующая отделом по клиническим исследованиям в педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, доктор медицинских наук

Утц Ирина Александровна — заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Черненков Юрий Валентинович — заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Шуматова Татьяна Александровна — заведующая кафедрой педиатрии, иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Щербак Владимир Александрович — заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, професор, доктор медицинских наук

Яковлева Людмила Викторовна — заведующая кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Яцык Галина Викторовна — главный научный сотрудник отдела научных исследований в педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук

Яцык Сергей Павлович — заместитель директора по научной работе ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук

ОТВЕТСТВЕННЫЕ СЕКРЕТАРИ

Васильева Светлана Васильевна

Касьянова Анна Николаевна

Соловьёва Екатерина Александровна

Мозжухина Мария Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ДИ — доверительный интервал

ОР — относительный риск

ПТГ — паратиреоидный гормон

РНП — рекомендуемая норма потребления

СД1/СД2 — сахарный диабет 1-го/2-го типа

УФ — ультрафиолетовый

ХБП — хроническая болезнь почек

CD (от Cluster of differentiation) — номенклатура дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека

FGF23 (от Fibroblast growth factor-23) — фактор роста фибробластов 23

Fas — трансмембранный клеточный поверхностный рецептор из семейства рецепторов некроза опухолей

IFN (Interferons) — интерферон

IL (Interleukin) — интерлейкин

NO — оксид азота

р — достоверность различий; величина, используемая при тестировании статистических гипотез: фактически это вероятность ошибки при отклонении нулевой гипотезы (ошибки первого рода)

r — коэффициент корреляции Пирсона

Th (helper) — Т-хелперы, главной функцией которых является усиление адаптивного иммунного ответа

TNF (Tumor necrosis factor) — фактор некроза опухоли

TLR (Toll-like receptor, от нем. toll — замечательный) — толл-подобные рецепторы

VDBP (от Vitamin D-binding protein) — витамин D-связывающий белок

VDR (от Vitamin D receptor) — рецептор витамина D

25(ОН)D — 25-гидроксихолекальциферол (синонимы: витамин D, кальциферол, 25-гидроксивитамин D) — основная неактивная форма гормона, содержащегося в крови, предшественник активного гормона 1,25(ОН)2D

1,25(ОН)2D — 1,25-дигидроксикальциферол (синонимы: 25-гидроксивитамин D, 25-гидроксивитамин D3, кальциферол; 1,25-дигидроксивитамин D,

1,25-дигидроксивитамин D3, кальцитриол) — биологически активная форма витамина D

D3 — холекальциферол — жирорастворимый витамин

4.1.2.Остеопороз

В детском и подростковом возрасте максимально полно накапливается объем костной массы, обеспечивающей прочность и устойчивость скелета к воздействию различных неблагоприятных факторов в последующие годы жизни. Формирование пиковой костной массы является ключевым этапом возрастного развития скелета и физиологическим моментом, определяющим прочность кости на протяжении всей жизни человека. В течение первых двух лет жизни человек приобретает 25% объема костной массы, к 18 годам — 90%, оставшиеся 10% будут приобретены в фазу консолидации скелета [34]. Адекватный уровень витамина D, адекватное потребление кальция и физическая нагрузка позволяют в совокупности создать адекватный уровень минеральной плотности костной ткани [35, 36].

Остеопороз — заболевание, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурной перестройкой костной ткани, приводящей к повышенной ломкости костей и, как следствие этого, повышению риска переломов [37, 38]. Остеопороз — это «неинфекционная эпидемия», поскольку им страдают от 25 до 40% взрослого населения. По значимости проблемы остеопороз занимает среди неинфекционных заболеваний 4-е место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета [39]. Остеопороз и переломы у взрослых являются следствием нарушения минерального обмена у детей и подростков. В подростковом возрасте должно происходить накопление до 60% костной массы. Однако, по данным ряда авторов, от 40 до 60% школьников имеют сниженную минерализацию костной ткани [39]. Таким образом, классическое определение остеопороза не всегда применимо в педиатрической практике ввиду того, что большой процент детей имеет сниженную минеральную плотность костной ткани, но не имеет какой-либо клинической симптоматики [40, 41].

Таблица 4.5. Дифференциально-диагностический алгоритм лабораторных показателей этиологии рахита
Нарушение Кальций сыворотки крови Фосфор сыворотки крови ПТГ 25(ОН)D ЩФ Кальций мочи Фосфор мочи

Дефицит витамина D

N, ↓

↓

↑

↓

↑

↓

↑

Дефицит кальция

N, ↓

↓

↑

N

↑

↓

↑

Дефицит фосфора

N

↓

N, ↓

N

↑

↑

↓

Опухольиндуцируемый рахит

N

↓

N

N

↑

↓

↑

Синдром Фанкони

N

↓

N

N

↑

↓/↑

↑

Хроническая болезнь почек

N, ↓

↑

↑

N

↑

N,

↓

Примечание. ПТГ — паратиреоидный гормон, ЩФ — щелочная фосфатаза. N — норма, ↓/↑ — понижение/повышение уровней показателей.

Факторы, обусловливающие развитие остеопороза

В детском возрасте снижение костной массы может быть обусловлено влиянием множества факторов (табл. 4.6). Следует отметить, что генетические факторы определяют вариабельность костной плотности на 75–80%, остальные факторы — на 20–25%.

Таблица 4.6. Факторы риска развития остеопороза у детей и подростков
Факторы

Генетические и антропометрические

  • Пол

  • Возраст

  • Этническая принадлежность

  • Генетическая (семейная) предрасположенность

  • Низкая масса тела при рождении

  • Недоношенность

Гормональные

  • Заболевания эндокринной системы

  • Дисгармоничное становление пубертата

Образ жизни

  • Вредные привычки (курение, алкоголизм)

  • Употребление кофе и кофеинсодержащих напитков

  • Недостаточное питание

  • Малоподвижный образ жизни

  • Повышенные физические нагрузки

  • Недостаточность инсоляции

Хронические соматические заболевания

-

Рахит, перенесенный в раннем детстве

-

Длительное применение некоторых лекарственных препаратов

Глюкокортикостероиды, антиконвульсанты, гормоны щитовидной железы, гепарин, антацидные препараты и др.

Наибольшее влияние на костный метаболизм оказывают характер питания (особо следует отметить дефицит кальция и белка) и гипокинезия. Наиболее специфическими для детского возраста факторами риска остеопороза являются рахит и недоношенность. Низкий статус витамина D ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани [42].

Среди факторов риска развития остеопении/остеопороза у детей ведущее место занимает недостаточное потребление кальция и витамина D, поскольку оптимальное их поступление чрезвычайно важно для формирования кости. В период бурного роста подростки наращивают более 1/3 общей «взрослой» массы костей, что отражает напряженность процессов обмена кальция в это время и предъявляет жесткие требования к обеспечению им растущего организма. Улучшают всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте витамин D (пищевой источник — жирные сорта рыбы), оптимальное содержание жиров (0,04–0,08 г кальция на 1 г жира), оптимальное соотношение кальция с фосфатами (1:1,2–1,5) и кислотность содержимого желудка. Недостаточное потребление кальция негативно сказывается на линейном росте костей, а позднее приводит к уменьшению минеральной костной плотности. Известно, что у школьников при потреблении кальция менее 370 мг/день отмечается задержка роста и массы тела, а при поступлении кальция в организм менее 230 мг/день обнаруживается снижение минеральной костной плотности. Физическая активность и связанная с ней достаточная мышечная сила оптимально влияют на формирование прочности кости [43].

Формы остеопороза у детей и подростков

Существуют две формы остеопороза у детей и подростков: врожденный, или первичный (идиопатический ювенильный остеопороз, наследственные нарушения соединительной ткани: несовершенный остеогенез, синдром Элерса–Данлоса, синдром Брука, синдром Марфана, гомоцистинурия, псевдоглиомный остеопороз), и вторичный (нейромышечные нарушения, хронические заболевания, эндокринная патология, врожденные нарушения метаболизма; ятрогенные вмешательства, например назначение глюкокортикостероидов) остеопороз.

Костные переломы являются основным осложнением остеопороза в любом возрасте.

При изучении эпидемиологии переломов у детей отмечаются два пика максимума — в возрасте 5–7 и 13–14 лет: в возрасте от 0 до 16 лет 42% мальчиков и 27% девочек имеют переломы [43]. Этот феномен объясняется значительным увеличением в эти периоды длины тела при недостаточном накоплении возрастной костной массы [44].

При обследовании 1249 школьников-подростков в России общая частота остеопении в 10–18 лет составила 28,8% у мальчиков и 32,2% у девочек, частота остеопороза — 2,9 и 1,75% соответственно. Проведенный анализ показал вероятность мультифакториальности в развитии нарушений минеральной плотности, возможность различных комбинаций факторов и их потенцирующее действие друг на друга. Во всех возрастных группах выявлены достоверные отрицательные корреляции между скоростью линейного роста детей и плотностью кости. Эта особенность выражена для девочек в возрасте до 14 лет и мальчиков старше 13 лет, когда процессы роста наиболее интенсивны. Дефицит массы тела является одним из ведущих факторов развития остеопении и остеопороза. В группе детей с избытком массы тела отклонение Z-критерия от нормы, по данным рентгено- и УЗ-денситометрии, было установлено в среднем в 11% случаев, остеопороз не встречался [10].

Большинство подростков не достигают рекомендуемой ежедневной нормы потребления кальция, получая ежедневно в среднем 600–800 мг при норме 1200–1500 мг/сутки, при этом у 1/3 детей уровень потребления кальция составляет не более 400 мг/сутки.

Наличие хронических заболеваний оказывает свое влияние на накопление в кости минеральных веществ и минеральную костную плотность, особенно это касается заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и носоглотки. Остеопения при хронической гастродуоденальной патологии встречается в 27% случаев, при этом частота отклонения Z-критерия у детей с эрозивным поражением желудочно-кишечного тракта существенно выше — до 71%. Среди пациентов с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы остеопения диагностируется в 41 и 30% случаев соответственно. Достаточно высока корреляция между частотой заболеваний желудочно-кишечного тракта и распространенностью курения среди подростков, причем оба этих фактора являются значимыми в механизме нарушения минерального обмена кости [10].

В подростковом возрасте, когда происходит очередное ускорение роста, может возникнуть дефицит минеральных компонентов, прежде всего кальция, и развиться рахит. Это состояние проявляется карпопедальным спазмом, болями в ногах, слабостью, деформациями нижних конечностей. У 30% подростков выявляются характерные для рахита рентгенологические изменения в метафизарных зонах. Наиболее часто подобные случаи встречаются в африканских странах, где дефицит кальция в пище является основной причиной развития рахита. У выходцев из южных регионов, живущих в странах Европы, алиментарные нарушения дополняются дефицитом витамина D [10].

Профилактика остеопороза

В детстве профилактика остеопороза и сопряженных с ним переломов предусматривает потребление адекватного возрасту количества кальция, витамина D, белка и других микрои макронутриентов, необходимых для построения кости. При низком поступлении кальция целесообразно назначать препараты кальция в сочетании с витамином D. Кроме того, необходимы ежедневные физические нагрузки, соответствующие возрасту и состоянию здоровья. Чрезвычайно важно соблюдение основных постулатов здорового образа жизни и привитие детям с юных лет стереотипа поведения, обеспечивающего их отказ от вредных привычек.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Захарова И. Н., Боровик Т. Э., Творогова Т. М., Дмитриева Ю. А., Васильева С. В., Звонкова Н. Г. Витамин D: новый взгляд на роль в организме: учеб. пособие. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». М.: ГБОУ ДПО РМАПО. 2014. 96 с.

  2. Белая Ж. Е., Рожинская Л.Я. Витамин D в терапии остеопороза: его роль в комбинации с препаратами для лечения остеопороза, внескелетные эффекты. Эффективная фармакотерапия. 2013;38:14–29.

  3. Спиричев В. Б. Роль витаминов и минеральных веществ в онтогенезе и профилактике остеопатий у детей. Вопросы детской диетологии. 2003;1:40–49.

  4. Национальная программа по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России (и использованию витаминных и витаминно-минеральных комплексов и обогащенных продуктов в педиатрической практике). Союз педиатров России [и др.]. М.: ПедиатрЪ. 2017. 152 с.

  5. Мальцев С. В. К дискуссии о рахите. Педиатрия. Журн. им. Г. Н. Сперанского. 2008;87(2):120–123.

  6. Мальцев С. В., Архипова Н. Н., Шакирова Э. М. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. Казань. 2012. 115 с.

  7. Студеникин В. М., Казакова К. А., Акоев Ю. С., Мигали А. В. Рахит, недостаточность витамина D и всемирный консенсус по профилактике и лечению нутритивного рахита: взгляд российских педиатров. Рос. педиатр. журн. 2017;20(2):116–122.

  8. Larry A. Greenbaum. Micronutrient Mineral Deficiencies. Nelson Textbook of Pediatrics. 2010; Ch. 51:331–341.

  9. Munns C. F., Shaw N., Kiely M., Specker B.L., Thacher T. D., Ozono K., Michigami T., Tiosano D., Mughal M. Z., Makitie O., Ramos-Abad L., Ward L., DiMeglio L. A., Atapattu N., Cassinelli H., Braegger C., Pettifor J.M., Seth A., Idris H. W., Bhatia V., Fu J., Goldberg G., Savendahl L., Khadgawat R., Pludowski P., Maddock J., |Hyppönen E., Oduwole A., Frew E., Aguiar M., Tulchinsky T., Butler G., Högler W. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):394–415.

  10. Захарова И. Н., Коровина Н. А., Дмитриева Ю. А. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста. Медицинский совет. 2012;5:70–80.

  11. Неудахин Е. В., Агейкин В. А. Спорные теоретические и практические вопросы рахита у детей на современном этапе. Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2003;4:95–98.

  12. Bhattoa H. P., Konstantynowicz J., Laszcz N., Wojcik M., Pludowski P. Vitamin D: Musculoskeletal health. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18(3):363–371.

  13. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А. Рахит: профилактика и лечение. Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2008;3:77–82.

  14. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России. 2011. 68 с.

  15. Singh J., Moghal N., Pearce S. H. S., Cheetham T. The investigation of hypocalcaemia and rickets. Arch Dis Child. 2003; 88:403–407.

  16. Бушуева Т. В., Боровик Т. Э., Звонкова Н. Г., Лукоянова О. Л., Семенова Н. Н., Скворцова В. А., Яцык Г. В., Яцык С. П. Роль питания в обеспечении витамином D. Практическая медицина. 2017;5(106):14–18.

  17. Hossein-nezhad A., Holick M. F. Optimize dietary intake of vitamin D: an epigenetic perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15(6):567–79.

  18. Химический состав пищевых продуктов. Справочник / Под ред. И. М. Скурихина. М.: ВО «Агропромиздат». Кн. 2. 1987. 360 с.

  19. Holick M.F. Resurrection of vitamin Deficiency and rickets. J Clin Invest. 2006;116:2062–2072.

  20. Plotkin H., Finberg L. Disorders of Bone Mineralization. Medscape. 2014;5.

  21. Harrison E. C., Harrison H. E., Park E. A. Vitamin D and citrate metabolism. Effect of vitamin D in rats fed diets adequate in both calcium and phosphorus. Am J Physiol. 1958;192:432.

  22. Новиков П. В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей: диагностика, лечение, профилактика. М.: Триада. 2006. 336 с.

  23. Paxton G.A., Teale G.R., Nowson C.A., Mason R.S., McGrath J., Thompson M., Siafarikas A., Rodda C. P., Munns C. F. Vitamin D and health in pregnancy, infants, children and adolescents in Australia and New Zealand: a position statement. Med J Aust. 2013;198(3):142–143.

  24. Pettifor J. M. Vitamin D deficiency and nutritional rickets in children. Vitamin D. 3rd ed. London: Elsevier Inc. 2011. Р. 1107–1128.

  25. Pettifor J. M. Nutritional rickets: pathogenesis and prevention. Pediatr Endocrinol Rev. 2013;10(2):347–53.

  26. Daniels E., Pettifor J., Moodley G. Serum osteocalcin has limited use fulness as a diagnostic marker for rickets. Eur J Ped. 2000;159:730–733.

  27. Pettifor J. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium, or both? Am J Clin Nutr. 2004;80(6):1725–1729.

  28. Мальцев С. В., Спиричев В. Б., Шакирова Э. М. Роль дефицита витамина D в развитии рахита у детей раннего возраста. Вопр. охр. мат. дет. 1987;6:35–38.

  29. Мальцев С. В. Рахит. В кн.: Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. М.: Литтерра. 2007. Р. 285–297.

  30. Мальцев С. В. Рахит у детей: причины, диагностика, лечение. Практическая медицина. 2017;5(106):44–48.

  31. Harrison H.E. Rickets. West J Med. 1976 Sept.;125(3):223–225.

  32. Lapatsanis P., Makaronis G., Vretos C., Doxiadis S. Two types of nutritional rickets in infants. Am J Clin Nutr. 1976;29:1222–1226.

  33. Никитинская О. А., Торопцова Н. В. Кальций и витамин D: анализ возможных положительных и отрицательных побочных явлений при их применении. РМЖ. 2011;19(10):651–655.

  34. Bailey D. A., McKay H. A., Minwald R. L., Crocker P. R., Faulkner R. A. A six-year longitudinal study of the relationship of physical activity to bone mineral accrual in growing children: The University of Saskatchewan Bone Mineral Accrual Study. J Bone Miner Res. 1999; 14:1672–1679.

  35. Bianchi M. L. Osteoporosis in children and adolescents. Bone. 2007;41(4):486–495.

  36. Мансурова Г. Ш., Мальцев С. В. Остеопороз у детей: роль кальция и витамина D в профилактике и терапии. Практическая медицина. 2017;5(106):55–59.

  37. Czech-Kowalska J., Czekuc-Kryskiewicz E., Pludowski P., Zaniuk K., Jaworski M., Łuba A., Grzybowska K., Piłat K., Dobrzanska A. The Clinical and Biochemical Predictors of Bone Mass in Preterm Infants. PLoS One. 2016;11(11): e0165727.

  38. Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993;94:646–650.

  39. Шилин Д. Е. Эпидемиология переломов в детском возрасте: обоснование фармакологической коррекции дефицита кальция и витамина D. Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2007;86(3):70–79.

  40. Goulding A., Jones I. E., Taylor R. W., Manning P. J., Williams S. M. More broken bones: a 4-year double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res. 2000;15:2011–2018.

  41. Skaggs D. L., Loro M. L., Pitukcheewanont P., Tolo V., Gilsanz V. Increased body weight and decreased radial cross-sectional dimension in girls with forearm fractures. J Bone Miner Res. 2001;16:1337–1342.

  42. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю. Минерализация костной ткани у детей. Рос. пед. журн. 2003;3:16–22.

  43. Landin L. A. Epidemiology of children’s fractures. J Pediatr Orthop B. 1997;6:79–83.

  44. Rizzoli R., Bonjour J.-P., Ferrari S.L. Osteoporosis, genetics and hormones. J Mol Endocrinol. 2001;26:79–94.

1. МР 2.3.1.2432-08. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации (утв. Роспотребнадзором 18.12.2008). Доступно на: http://legalacts.ru/doc/mr-2312432-08normy-fiziologicheskikh-potrebnostei-v-energii/ Ссылка активна на 17.01.2018.
2. Приказ Минздрава России от 19.08.2016 № 614 «Об утверждении Рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания». Доступно на: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/08/26/3128-prikazom-minzdrava-rossii-utverzhdeny-rekomendatsii-po-ratsionalnym-normam-potrebleniya-pischevyh-produktov.
3. Утверждены Решением Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2010 г. № 299 (в редакциях Решений Комиссии Таможенного союза от 17.08.2010 № 341; 18.11.2010 № 456; 02.03.2011 № 571; 07.04.2011 № 622; 18.10.2011 № 829; 09.12.2011 № 889; Решений Евразийской экономической комиссии от 19.04.2012 № 34; 06.11.2012 № 208; 15.01.2013 № 6). Доступно на: http://www.svetlcge.by/wp-content/uploads/2013/02/EST.pdf Ссылка активна на 17.01.2018.
4. Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 021/2011 от 09.12.2011 № 880 «О безопасности пищевой продукции». Доступно на: http://www.eurasiancommission.org/ru/act/texnreg/deptexreg/tr/Documents/TR%20TS%20PishevayaProd.pdf
5. Доступно на: https://zakonbase.ru/content/part/700988 Ссылка активна на 17.01.2018.