СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

ФГАУ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ФГБОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ФГБУН «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПИТАНИЯ, БИОТЕХНОЛОГИИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПИЩИ»

«Утверждаю»
Научный руководитель ФГБУН
«ФИЦ питания, биотехнологии
и безопасности пищи», академик
РАМН, профессор, д.м.н.

«Утверждаю»
Директор ФГАУ «Национальный
медицинский исследовательский
центр здоровья детей» МЗ РФ,
академик РАН, профессор, д.м.н.

Тутельян В.А.
«___» _______ 2018 г.

Баранов А.А.
«___» _______ 2018 г.

stamp 1

stamp 2

«Утверждаю»
Ректор ФГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия
непрерывного профессионального
образования» Минздрава России
академик РАН, профессор, д.м.н.

Мошетова Л.К.
«___» _______ 2018 г.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВИТАМИНА D У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ»

Национальная программа "Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции" / Союз педиатров России [и др.]. — М.: ПедиатрЪ, 2018. — 96 с. ISBN 978-5-9500710-6-5

Москва

ПедиатрЪ

2018

УДК 616.391-053.2-07-085.356(035.3)
ББК 57.334.152.8-4-5я81
Н35

ISBN 978-5-9500710-6-5

Целью настоящей Национальной программы, подготовленной группой экспертов разных специальностей, которые представляют ведущие клинические и научно-исследовательские центры, и базирующейся на нескольких крупных общероссийских исследованиях, являются обобщение данных литературы о значении витамина D в организме, формирование единой концепции и широкое внедрение в клиническую практику согласованных рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей от 0 до 18 лет.

Настоящее издание представляет собой первый шаг, предпринятый российской педиатрической общественностью, в решении глобальной проблемы поддержания обеспеченности витамином D детской популяции страны.

Представлены клинические рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков.

Программа предназначена для специалистов медицинского профиля (врачей-педиатров, нутрициологов, детских эндокринологов, ортопедов, детских нефрологов, фтизиатров и врачей других специальностей), а также студентов старших курсов медицинских вузов.

УДК 616.391-053.2-07-085.356(035.3)
ББК 57.334.152.8-4-5я81

ISBN 978-5-9500710-6-5

РУКОВОДИТЕЛИ ПРОГРАММЫ

Баранов Александр Александрович — директор ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Тутельян Виктор Александрович — научный руководитель ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Мошетова Лариса Константиновна — ректор ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заслуженный врач России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

КООРДИНАТОРЫ ПРОГРАММЫ

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна — Председатель Исполкома Союза педиатров России, заместитель директора ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской педиатрии № 1 педиатрического факультета «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Президент Европейской педиатрической ассоциации (EPA/UNEPSA), академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Захарова Ирина Николаевна — заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, главный педиатр Центрального федерального округа РФ, член Исполкома Союза педиатров России, почетный профессор НЦЗД РАМН Минздрава России, полный член ESPGHAN, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук

Громова Ольга Алексеевна — профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, заместитель директора по научной работе РСЦ Института микроэлементов ЮНЕСКО (Москва)

Мальцев Станислав Викторович — профессор кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук

Боровик Татьяна Эдуардовна — руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), профессор, доктор медицинских наук

Плудовски Павел (Pludowski Pavel) — заведующий кафедрой биохимии и экспериментальной медицины Детского мемориального института здоровья (Варшава, Польша), профессор, доктор медицины и философии

ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ

Вахлова Ирина Вениаминовна — заведующая кафедрой детских болезней ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Горелов Александр Васильевич — руководитель клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессор кафедры детских болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук

Гуменюк Ольга Игоревна — доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Гусев Евгений Иванович — заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Деринова Елена Александровна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Дмитриева Юлия Андреевна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Долбня Светлана Викторовна — ассистент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Ефимов Михаил Сергеевич — заведующий кафедрой неонатологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Заплатников Андрей Леонидович — профессор кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, декан педиатрического факультета, профессор, доктор медицинских наук

Звонкова Наталья Георгиевна — старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), кандидат медицинских наук

Зубков Виктор Васильевич — руководитель отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доктор медицинских наук

Зыков Валерий Петрович — заведующий кафедрой детской неврологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Иванов Дмитрий Олегович — и. о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, главный врач Перинатального центра, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «Северо-Западный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, главный неонатолог Минздрава России, доктор медицинских наук

Карпова Елена Петровна — заведующая кафедрой детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Кисельникова Ольга Викторовна — ассистент кафедры педиатрии института последипломного образования ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Коденцова Вера Митрофановна — заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», профессор, доктор биологических наук

Климов Леонид Яковлевич — заведующий кафедрой факультетской педиатрии, декан педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, доцент, кандидат медицинских наук

Колесникова Софья Михайловна — заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, декан ФПК и ПП КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, доцент, кандидат медицинских наук

Костина Марина Львовна — доцент кафедры детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Крохина Ксения Николаевна — старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Куликов Адександр Геннадьевич — проректор по научной работе ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Курьянинова Виктория Александровна — ассистент кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Лазарева Светлана Игоревна — главный врач ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 133» Департамента здравоохранения г. Москвы, кандидат медицинских наук

Лиманова Ольга Адольфовна — доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Майкова Ирина Дмитриевна — заместитель главного врача ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З. А. Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы, кандидат медицинских наук

Макарова Светлана Геннадьевна — заведующая отделом профилактической педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Мальцева Лариса Ивановна — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, профессор, доктор медицинских наук

Малявская Светлана Ивановна — заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Маргиева Теа Валикоевна — заведующая отделением нефроурологических, метаболических болезней и заместительной почечной терапии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Мозжухина Лидия Ивановна — заведующая кафедрой педиатрии института последипломного образования ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Нароган Марина Викторовна — ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доктор медицинских наук

Никитина Ирина Леоровна — заведующая кафедрой детских болезней ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России, заведующая научно-исследовательской лабораторией детской эндокринологии ФБГУ «Национальный медицинский центр им. В. А. Алмазова», доктор медицинских наук

Османов Исмаил Магометович — главный врач ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З. А. Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор, доктор медицинских наук

Пирожкова Наталья Игоревна — доцент кафедры поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Подзолкова Наталья Михайловна — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Поддубная Ирина Владимировна — проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующая кафедрой онкологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук

Романцова Елена Борисовна — заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Рюмина Ирина Ивановна — руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), доктор медицинских наук

Романюк Фёдор Петрович — заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии, декан педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Самсонова Любовь Николаевна — заведующая кафедрой эндокринологии детского возраста ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Сорвачёва Татьяна Николаевна — заведующая кафедрой диетологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Сычёв Дмитрий Алексеевич — заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии, проректор по развитию и инновациям РМАНПО, Президент Общества фармакогенетики, фармакокинетики и персонализированной терапии, член-корр. РАН, профессор РАН, профессор, доктор медицинских наук

Творогова Татьяна Михайловна — доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Торшин Иван Юрьевич — доцент кафедры Интеллектуальные системы МФТИ, научный консультант Российского центра Института микроэлементов ЮНЕСКО, кандидат химических наук, кандидат физико-математических наук

Турти Татьяна Владимировна — заведующая отделом по клиническим исследованиям в педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, доктор медицинских наук

Утц Ирина Александровна — заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Черненков Юрий Валентинович — заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Шуматова Татьяна Александровна — заведующая кафедрой педиатрии, иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

Щербак Владимир Александрович — заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, професор, доктор медицинских наук

Яковлева Людмила Викторовна — заведующая кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Яцык Галина Викторовна — главный научный сотрудник отдела научных исследований в педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук

Яцык Сергей Павлович — заместитель директора по научной работе ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук

ОТВЕТСТВЕННЫЕ СЕКРЕТАРИ

Васильева Светлана Васильевна

Касьянова Анна Николаевна

Соловьёва Екатерина Александровна

Мозжухина Мария Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ДИ — доверительный интервал

ОР — относительный риск

ПТГ — паратиреоидный гормон

РНП — рекомендуемая норма потребления

СД1/СД2 — сахарный диабет 1-го/2-го типа

УФ — ультрафиолетовый

ХБП — хроническая болезнь почек

CD (от Cluster of differentiation) — номенклатура дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека

FGF23 (от Fibroblast growth factor-23) — фактор роста фибробластов 23

Fas — трансмембранный клеточный поверхностный рецептор из семейства рецепторов некроза опухолей

IFN (Interferons) — интерферон

IL (Interleukin) — интерлейкин

NO — оксид азота

р — достоверность различий; величина, используемая при тестировании статистических гипотез: фактически это вероятность ошибки при отклонении нулевой гипотезы (ошибки первого рода)

r — коэффициент корреляции Пирсона

Th (helper) — Т-хелперы, главной функцией которых является усиление адаптивного иммунного ответа

TNF (Tumor necrosis factor) — фактор некроза опухоли

TLR (Toll-like receptor, от нем. toll — замечательный) — толл-подобные рецепторы

VDBP (от Vitamin D-binding protein) — витамин D-связывающий белок

VDR (от Vitamin D receptor) — рецептор витамина D

25(ОН)D — 25-гидроксихолекальциферол (синонимы: витамин D, кальциферол, 25-гидроксивитамин D) — основная неактивная форма гормона, содержащегося в крови, предшественник активного гормона 1,25(ОН)2D

1,25(ОН)₂D — 1,25-дигидроксикальциферол (синонимы: 25-гидроксивитамин D, 25-гидроксивитамин D₃, кальциферол; 1,25-дигидроксивитамин D,

1,25-дигидроксивитамин D₃, кальцитриол) — биологически активная форма витамина D

D₃ — холекальциферол — жирорастворимый витамин

7.4.Профилактика и коррекция дефицита витамина D у новорожденных и недоношенных детей

После рождения основным источником витамина D для новорожденных и недоношенных детей является поступление его с питанием и в виде дотации. При энтеральном питании дотация витамина D осуществляется внутрь, при парентеральном питании — внутривенно.

В грудном молоке содержится крайне малое количество витамина D — от 10 до 80 ЕД в 1 литре. Концентрация витамина D в грудном молоке зависит от экспозиции матери на солнце (УФ спектра В) и от приема матерью витамина D. Однако только прием достаточно больших доз витамина D может значительно повысить его содержание в молоке [3]. Так, дотация 4000 ЕД/день в течение 3 месяцев была способна увеличить концентрацию витамина D в молоке до 90–180 ЕД/л [24], а дотация 6400 ЕД могла повысить концентрацию витамина D в молоке до 400 ЕД/л через 1 месяц и до 873 ЕД/л через 6 месяцев [25].

В питательной молочной смеси для доношенных детей содержание витамина D выше, чем в грудном молоке — от 350 до 480 ЕД/л, однако этого также недостаточно для детей первого месяца жизни, когда объем питания еще не достигает 800–1000 мл в сутки.

Согласно современным рекомендациям, всем доношенным новорожденным детям независимо от типа питания необходимо начинать профилактическую дотацию витамина D в дозе 400 ЕД/сут через несколько дней после рождения [2, 18, 26-28]. Поскольку официнальные препараты витамина D, зарегистрированные в РФ, содержат в 1 дозе (1 капле) около 500 ЕД, то дотацию в РФ необходимо осуществлять в дозе 500 ЕД в сутки.

Лечебная доза витамина D новорожденным детям составляет 1000 ЕД/сут и рекомендуется при снижении уровня 25(ОН)D в крови менее 15–20 нг/мл, особенно в сочетании с клинически значимой гипокальциемией [2, 27, 28]. Четкие рекомендации по применению витамина D при врожденном рахите, ассоциированном c дефицитом витамина D, не разработаны. В литературе описаны индивидуальные подходы к лечению с применением препаратов кальция и витамина D в дозе от 1600 до 6000 ЕД в сутки [23-25]. Потребность в витамине D у недоношенных детей при энтеральном питании в первые месяцы жизни (до достижения 40 недель постконцептуального возраста) составляет 400–1000 ЕД в сутки в зависимости от статуса витамина D [1, 13]. Европейское общество детских гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN) рекомендует 800–1000 ЕД витамина D в сутки для недоношенных детей в первые месяцы жизни c целью быстрой коррекции пониженного фетального уровня витамина D (рекомендации ESPGHAN касаются прежде всего недоношенных детей с массой тела менее 1800 г) [15]. Необходимо учитывать, что часть этой потребности будет удовлетворена с помощью специализированных продуктов питания для недоношенных детей.

После выписки из стационара нет очевидных данных, свидетельствующих о повышенной потребности в витамине D у глубоконедоношенных детей по сравнению с доношенными [13].

Для вскармливания недоношенных детей с массой тела менее 1800 г рекомендуется применять грудное молоко с добавлением обогатителя, что обеспечивает содержание ~160 ЕД витамина D в 100 мл, или стартовую молочную смесь для недоношенных детей, которая содержит 120–150 ЕД витамина D в 100 мл [29]. При применении этих продуктов доза поступающего витамина D с питанием будет варьировать от 96–144 ЕД/сут для ребенка с массой тела 500 г до 346–518 ЕД/сут для недоношенного с массой тела 1800 г.

Потребности в питании недоношенных детей с массой тела 1800–2500 г удовлетворяются грудным молоком с добавлением 1/2 дозы фортификатора или транзиторной молочной смесью (52–108 ЕД витамина D в 100 мл) [29]. Доза поступающего витамина D с таким питанием будет варьировать от 187–389 ЕД/сут для ребенка с массой тела 2000 г до 234–486 ЕД/сут для недоношенного с массой тела 2500 г.

Таким образом, большинству недоношенных детей, получающих оптимальное питание, рекомендуется дотация 500 ЕД витамина D внутрь для обеспечения общей суточной потребности в пределах 400–1000 ЕД. Введение витамина D целесообразно начинать, лишь убедившись в хорошей переносимости энтерального питания недоношенным ребенком. У детей с массой тела менее 1500 г дотацию витамина D начинают после достижения суточного объема энтерального питания 100 мл/кг или полного энтерального питания [7, 13].

В случаях дефицита витамина D [25(ОН)D в крови менее 20 нг/мл] доза дотации витамина D у недоношенного ребенка может быть увеличена до 1000 ЕД/сут.

У глубоконедоношенных детей, особенно с массой тела менее 1000 г, а также у детей, получающих длительное парентеральное питание, часто развивается метаболическая болезнь костей (остеопения недоношенных) на 2–3-м месяце жизни. Заболевание связано в большей степени с дефицитом поступления кальция и фосфора после рождения и в меньшей степени с дефицитом витамина D. Рутинное назначение витамина D при остеопении недоношенных в дозе более 1000 ЕД/сут не рекомендовано. При остеопении недоношенных необходимо определение уровня 25(ОН)D в крови [13, 30].

Особого внимания заслуживает синдром холестаза у новорожденных и недоношенных детей, при котором существенно снижается всасывание витамина D в кишечнике. По нашим данным, недоношенные дети с синдромом холестаза, ассоциированным с парентеральным питанием, имели в 2 раза более низкие показатели 25(ОН)D в крови по сравнению с контрольной группой. Доза витамина D у детей с холестазом может увеличиваться до 800–5000 ЕД/сут [31], что зависит от тяжести, длительности холестаза и уровня 25(ОН)D.

Настоящие рекомендации по стандартному применению витамина D у новорожденных и недоношенных детей отражены в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Рекомендации по суточной потребности и дотации витамина D новорожденным и недоношенным детям, получающим оптимальное энтеральное вскармливание
Группы детей	Начало дотации	Профилактическая доза	Лечебная доза	Суточная потребность	Источник
Доношенные новорожденные	В течение нескольких дней после рождения	500 ЕД¹	1000 ЕД (при врожденном рахите — возможно выше)	400 ЕД	[2, 18, 19, 21, 27–29]
Недоношенные с массой тела 1800 г или гестационым возрастом > 31 нед	В течение нескольких дней после рождения с учетом толерантности к энтеральному питанию	500 ЕД¹	1000 ЕД (при врожденном рахите — возможно выше)	400–1000 ЕД До 40 нед постконцептуального возраста	[1, 7, 13, 15, 20]
Недоношенные с массой тела ≤ 1800 г или гестационым возрастом ≤ 31 нед	Усвоение 100–150 мл/кг в сутки энтерального питания	500 ЕД¹	1000 ЕД (при врожденном рахите — возможно выше)	400–1000 ЕД До 40 нед постконцептуального возраста	[1, 7, 13, 15, 20]
Новорожденные и младенцы с синдромом холестаза	Диагностирован синдром холестаза	-	800–5000 ЕД	Зависит от выраженности холестаза	[32]

Примечание. ¹ — применение официнальных препаратов, которые содержат в 1 дозе (1 капле) около 500 ЕД витамина D.

При проведении полного парентерального питания стандартная доза витамина D составляет 400 ЕД/сут для детей с массой тела более 2500 г и 160 ЕД/кг в сутки — с массой тела менее 2500 г [32].

1. МР 2.3.1.2432-08. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации (утв. Роспотребнадзором 18.12.2008). Доступно на: http://legalacts.ru/doc/mr-2312432-08normy-fiziologicheskikh-potrebnostei-v-energii/ Ссылка активна на 17.01.2018.

2. Приказ Минздрава России от 19.08.2016 № 614 «Об утверждении Рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания». Доступно на: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/08/26/3128-prikazom-minzdrava-rossii-utverzhdeny-rekomendatsii-po-ratsionalnym-normam-potrebleniya-pischevyh-produktov.

3. Утверждены Решением Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2010 г. № 299 (в редакциях Решений Комиссии Таможенного союза от 17.08.2010 № 341; 18.11.2010 № 456; 02.03.2011 № 571; 07.04.2011 № 622; 18.10.2011 № 829; 09.12.2011 № 889; Решений Евразийской экономической комиссии от 19.04.2012 № 34; 06.11.2012 № 208; 15.01.2013 № 6). Доступно на: http://www.svetlcge.by/wp-content/uploads/2013/02/EST.pdf Ссылка активна на 17.01.2018.

4. Технический регламент Таможенного союза ТР ТС 021/2011 от 09.12.2011 № 880 «О безопасности пищевой продукции». Доступно на: http://www.eurasiancommission.org/ru/act/texnreg/deptexreg/tr/Documents/TR%20TS%20PishevayaProd.pdf

5. Доступно на: https://zakonbase.ru/content/part/700988 Ссылка активна на 17.01.2018.