Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.

13.7. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий[10] - нерегулярное сокращение групп миофибрилл с частотой 400-700 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Выделяют две формы фибрилляции предсердий: пароксизмальную (приступообразную) и хроническую (постоянную). Пароксизмальная фибрилляция предсердий продолжается до 2 сут. Сохранение более 2 сут расценивают как хроническую форму.

Распространённость. Фибрилляцию предсердий наблюдают у 0,5% населения (среди лиц старше 65 лет у 5%).

Этиология и патогенез

Причинами фибрилляции предсердий могут быть различные заболевания (табл. 13-8). 30% больных не имеют каких-либо заболеваний сердца или других органов (идиопатическая форма). Фибрилляция предсердий возникает вследствие появления множественных волн re-entry в ткани предсердия (причём для их возникновения в миокарде предсердия должно быть определённое критическое количество волн циркуляции возбуждения). Появление мелких волн возбуждения в ткани предсердия приводит к сокращению его отдельных небольших участков - возникает фибрилляция предсердий. Для продолжительности эпизода фибрилляции предсердий имеют значение два фактора: размер левого предсердия и длина волны re-entry. При увеличенном левом предсердии и короткой длине волны re-entry имеется большее количество кругов re-entry, поэтому вероятность самостоятельного прерывания волн возбуждения сразу во многих очагах меньше (самостоятельное восстановление синусового ритма менее вероятно). При нормальных размерах левого предсердия и более длинной волне re-entry меньшее количество волн вовлекается в возбуждение. Обычно в этом случае аритмия заканчивается самостоятельно. Наличие множественных и меняющихся по направлению волн re-entry приводит к тому, что предсердия сокращаются нерегулярно и неэффективно, что уменьшает наполнение желудочков. Проведение импульсов через АВ-соединение также происходит нерегулярно. Желудочки начинают сокращаться неритмично и часто (тахисистолическая форма), что, в свою очередь, приводит к застою крови в предсердиях. Уменьшение наполнения желудочков, их частое сокращение, а также отсутствие эффективного сокращения предсердий могут приводить к снижению сердечного выброса.

В ряде случаев проведение импульсов от предсердий на желудочки задерживается в АВ-соединении, что приводит к появлению нормоили брадисистолической форм.

Таблица 13-8. Причины фибрилляции предсердий

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Заболевания сердца
Инфаркт миокарда
Острый перикардит
Острый миокардит
Хирургические операции на сердце
Экстракардиальные причины
Приём алкоголя ("синдром воскресного сердца"[11])
Электротравма
ТЭЛА
Острые заболевания лёгких (пневмония)
Хирургические операции на органах грудной клетке 

Хроническая фибрилляция предсердий

Заболевания сердца
Митральные пороки
ИБС
АГ (чаще при гипертрофии левого желудочка)
Кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная)
Врождённые пороки сердца (чаще ДМПП)
Констриктивный перикардит
Пролапс митрального клапана (без регургитации)
Кальцификация митрального фиброзного кольца
Экстракардиальная патология
Тиреотоксикоз
Алкоголизм
Парасимпатический/симпатический дисбаланс 

Идиопатическая фибрилляция предсердий
Клиническая картина

При фибрилляции предсердий больных обычно беспокоят одышка, сердцебиение, иногда боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки. У ряда больных с заболеваниями сердца появление фибрилляции может сопровождаться нарастанием признаков сердечной недостаточности или тромбоэмболическими осложнениями. При наличии аритмии необходимо выяснить время её возникновения, возможные причины (например, употребление алкоголя). При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий выясняют частоту и длительность пароксизмов, продолжительность настоящего или последнего эпизода, предшествующее лечение ЛС. Иногда жалобы больных при фибрилляции предсердий могут отсутствовать (бессимптомная форма). В таких случаях её выявляют случайно - при аускультации сердца во время профилактического осмотра или записи ЭКГ.

ЭКГ-признаками фибрилляции предсердий считают следующие (рис. 13-5).

image
Рис. 13-5. Фибрилляция предсердий. Пояснения в тексте.

  • Отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS.

  • Наличие вместо зубцов Р волн f, различающихся по размеру, форме, продолжительности, с частотой 400-700 в минуту.

  • Нерегулярность ритма сердца (разные по продолжительности интервалы R-R), однако в ряде случаев интервалы R-R могут быть фиксированными (т.е. равными между собой), что свидетельствует о сочетании фибрилляции предсердий с идиовентрикулярным или атриовентрикулярным ритмом на фоне АВ-блокады.

  • Волны f лучше всего выявляются в отведениях V1 и V2. ЧСС (желудочковый ритм) при фибрилляции предсердий может быть различным - от выраженной брадикардии до тахикардии, достигающей 130-200 в минуту. Это зависит от проведения импульсов из предсердий через АВ-соединение на желудочки. В свою очередь, проведение импульсов через АВ-соединение зависит от ряда факторов: возраста, автономных влияний, свойств самого АВ-соединения.

  • Возможными ЭКГ-признаками (предвестниками) фибрилляции предсердий при синусовом ритме считают внутрипредсердную блокаду (удлинение зубца Р более 0,12 с) и двухфазные зубцы Р (+-) в отведениях II, III, aVF.

Суточное мониторирование ЭКГ проводят при пароксизмальной фибрилляции предсердий для регистрации эпизодов нарушения ритма сердца. ЭхоКГ проводят с целью:

  • выявления или исключения заболевания сердца;

  • определения размеров левого предсердия;

  • оценки сократительной функции левого желудочка (влияние антиаритмических ЛС на фракцию выброса левого желудочка);

  • выявления внутрисердечных тромбов (источника тромбоэмболии при сохранении фибрилляции предсердий или восстановлении ритма сердца).

Определение содержания в крови гормонов щитовидной железы проводят для исключения тиреотоксикоза, в частности при лечении фибрилляции предсердий амиодароном в прошлом (так как амиодарон оказывает тиреотоксическое действие).

Лечение

Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от её формы - пароксизмальной, пароксизмальной персистирующей, хронической. Основные цели лечения при этом следующие:

  • восстановление синусового ритма;

  • профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий;

  • контроль ЧСС;

  • профилактика тромбоэмболических осложнений.

Неотложная помощь. При резком ухудшении гемодинамики проводят экстренную электрическую дефибрилляцию.

Восстановление синусового ритма (рис. 13-6) при фибрилляции предсердий крайне желательно в связи с тем, что после восстановления исчезают клинические проявления, улучшается гемодинамика, уменьшается риск осложнений (сердечная недостаточность, тромбоэмболии). Следует помнить, что спонтанное восстановление синусового ритма сердца отмечают у 50% больных с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий. С увеличением длительности фибрилляции уменьшается вероятность восстановления синусового ритма. Восстановление синусового ритма целесообразно при:

  • нарушении гемодинамики;

image
Рис. 13-6. Алгоритм лечения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

  • недавно возникшей фибрилляции предсердий (до 6 мес);

  • отсутствии дилатации левого предсердия и сохранении нормальной сократимости миокарда.

Для восстановления синусового ритма сердца в первые 2 сут применяют антиаритмические ЛС классов IА, IС, III. Эффективным средством восстановления ритма сердца считают пропафенон (IС), назначаемый в дозе 300-600 мг перорально или внутривенно (при этом фибрилляция предсердий может перейти в трепетание предсердий с частотой проведения 2:1, 1:1). При наличии ИБС, снижении фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности, нарушениях проводимости антиаритмические ЛС IС класса противопоказаны. В таких случаях препарат выбора - амиодарон, вводимый в дозе 15 мг/кг внутривенно болюсно. Исследования по применению дигоксина и других сердечных гликозидов показали, что эффективность этой группы препаратов в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий не выше плацебо.

При продолжительности фибрилляции более 48 ч рекомендуют назначить антикоагулянты перорально на 3 нед с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, а затем попытаться восстановить ритм сердца с помощью электрической кардиоверсии. В таких случаях наносят разряд в 200 Дж (при неэффективности - 360 Дж). Нежелательно проведение электрической кардиоверсии при интоксикации сердечными гликозидами (за исключением неотложных ситуаций), синдроме слабости синусового узла, частых пароксизмах фибрилляции предсердий. Осложнениями электрической кардиоверсии считают тромбоэмболии, желудочковые аритмии, синусовую брадикардию, артериальную гипотензию, отёк лёгких, преходящую элевацию сегмента ST.

Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий - сложная задача, так как рецидивы наблюдают достаточно часто (в течение первого месяца после восстановления ритма сердца у 17-89% больных). Больным рекомендуют ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение. Для профилактики пароксизмов можно применять различные антиаритмические ЛС. Эффективным средством предупреждения пароксизмов остаётся амиодарон в дозе 200-400 мг/сут. Соталол (имеет свойства антиаритмических препаратов II и III классов) примерно равен по эффективности амиодарону. Эффект дигоксина в предупреждении пароксизмов фибрилляции предсердий незначителен. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил и дилтиазем могут удлинять пароксизмы фибрилляции предсердий.

Следует помнить об аритмогенном эффекте антиаритмических ЛС - возникновении фибрилляции желудочков, полиморфной желудочковой тахикардии, тахикардии типа "пируэт" (torsade de pointes; при лечении антиаритмическими препаратами IА и III классов), мономорфной желудочковой тахикардии (при лечении антиаритмическими препаратами IС класса). ЭКГ-предвестниками подобных осложнений при лечении антиаритмическими ЛС классов IА и III могут быть удлинение интервала Q-T, увеличенная дисперсия интервала Q-T. Тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes) может возникать при тенденции к удлинению интервала Q-T, гипокалиемии, брадикардии. Амиодарон по сравнению с другими антиаритмическими ЛС имеет меньший аритмогенный эффект.

Контроль ЧСС (урежение ритма сердца при тахисистолии, рис. 13-7). При невозможности восстановления синусового ритма сердца проводят терапию, направленную на удержание ритма сердца в пределах 60-80 в минуту в покое и в пределах 90-115 в минуту при физической нагрузке. Этого можно достичь назначением антиаритмических ЛС (табл. 13-5), а также путём разрушения АВ-соединения (путём радиочастотной катетерной абляции) и имплантацией ЭКС. Для урежения ритма сердца применяют недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), -адреноблокаторы, амиодарон, дигоксин. Дигоксин показан для урежения ритма сердца при фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности. Следует помнить, что дигоксин не контролирует ЧСС при физической нагрузке. В связи с этим для адекватного контроля ЧСС рекомендуют комбинацию дигоксина и другого антиаритмического ЛС (верапамила, -адреноблокатора или амиодарона). Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил и дилтиазем предпочтительны для контроля ритма сердца при сопутствующей ХОБЛ. У больных с гипертонической болезнью для урежения ритма сердца возможно применение клофелина, имеющего антиадренергические свойства. Препараты класса IС хинидин и дизопирамид для урежения ритма сердца непригодны, так как они имеют антихолинергический эффект и вызывают ускорение проведения импульсов через АВ-соединение.

image
Рис. 13-7. Алгоритм лечения постоянной формы фибрилляции предсердий. VVIR - режим создания стабильного ритма сердца.

Катетерная радиочастотная абляция АВ-соединения (наиболее часто используют радиочастотный метод) показана при фибрилляции предсердий с выраженными симптомами и неэффективности антиаритмической терапии или непереносимости (побочных действиях) антиаритмических ЛС. После разрушения АВ-соединения проводят имплантацию ЭКС.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий заключается в применении двух методов.

  • Создают "коридор" из проводящих путей между синусовым узлом и АВ-соединением. При этом АВ-соединение изолируется от остальной части ткани предсердий, что способствует созданию более регулярного ритма сердца.

  • Проводят процедуру "лабиринт": надсекают миокард обоих предсердий в многих местах для профилактики возникновения больших волн re-entry. Операцию выполняют на открытом сердце в основном у пациентов с пороками клапанов, а также во время операции аортокоронарного шунтирования. Используют также и внутрисердечную методику радиочастотного создания "лабиринта".

При брадисистолической форме фибрилляции предсердий с частотой сокращения желудочков менее 50 в минуту следует оценить необходимость установки ЭКС.

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Пациентам с высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений (лица старше 65 лет, острая ревматическая лихорадка, снижение сократительной функции левого желудочка, тромбоэмболии в анамнезе, сахарный диабет, АГ) рекомендуют назначение непрямого антикоагулянта с поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2-3. Пациентам с низким риском возникновения тромбоэмболий рекомендуют назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе до 325 мг/сут.

1. Все значения ОФВ1 в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. В классификации, представленной в Глобальной инициативе по ХОБЛ (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease), выделяют стадию 0, однако в отечественной практике её рассматривают как группу повышенного риска (состояние предболезни, далеко не всегда реализующееся в ХОБЛ).
2. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии (см. раздел 40.2 "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки") указанные исследования необходимо проводить не ранее 4-6-й недели после завершения лечения.
1. Точка J - место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST.
2. Читается как "МБ".
3. Точка J (точка соединения) - точка перехода комплекса QRS в сегмент ST.
4. V4R, V5R - расположение электродов на правой половине грудной клетки, зеркально расположению электродов V4 и V5.
5. Парентеральное назначение нитратов при неосложнённом инфаркте миокарда при отсутствии болевого синдрома не приводит к улучшению выживаемости больных (данные многочисленных исследований).
6. При поражении инфекционным процессом артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты говорят об инфекционном эндартериите.
7. Аналогичными симптомами манифестирует эндартериит артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты.
8. Читают как "ри-энтри".
9. Произносится как "торсад дё пуант".
10. В России часто применяют термин "мерцательная аритмия", в котором объединяются два различных состояния - фибрилляция предсердий и трепетание предсердий.
11. Возникновение фибрилляции предсердий на следующий день после употребления алкоголя в больших дозах.
12. При приёме препаратов в виде дозирующих баллончиков рекомендовано использование спейсера (особенно с клапаном, исключающим выдыхание в спейсер), что способствует более эффективному контролю бронхиальной астмы и уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов (например, связанных с оседанием ЛС в полости рта, попаданием в желудок). Особую форму доставки аэрозоля представляет система "лёгкое дыхание", которая не требует нажатия на баллончик, доза аэрозоля выдаётся в ответ на отрицательное давление на вдохе пациента. При применении препаратов в форме порошка с помощью циклохалера, турбухалера и др. спейсер не используют.
13. По классификации FDA (Food and Drug Administration, Комитет по контролю за ЛС и пищевыми добавками, США), ЛС по степени опасности (тератогенность) для развития плода разделены на категории A, B, C, D, X. Категория A (например, хлорид калия) и B (например, инсулин): неблагоприятные эффекты на плод не установлены ни в экспериментах на животных, ни в клинической практике; категория C (например, изониазид): неблагоприятные эффекты на плод установлены в экспериментах на животных, но не из клинической практики; категория D (например, диазепам): существует потенциальный тератогенный риск, но эффект ЛС на беременную обычно перевешивает этот риск; категория X (например, изотретиноин): препарат безусловно противопоказан при беременности и при желании забеременеть.
14. Синонимы респираторного дистресс-синдрома взрослых: синдром шокового лёгкого, постперфузионный лёгочный синдром, синдром влажных лёгких.
15. Произносится как "пауци".
16. Некоторые авторы дополнительно выделяют терминальный гломерулонефрит как исход всех других форм.
17. Считают, что любая из этих патоморфологических форм может протекать как в остром, так и в хроническом варианте. Острый гломерулонефрит наиболее часто представлен диффузным пролиферативным вариантом, быстропрогрессирующий гломерулонефрит - гломерулонефритом с "полулуниями". Все остальные варианты характерны больше для хронического гломерулонефрита, именно поэтому патоморфологическую классификацию мы приводим в главе, посвящённой хроническому гломерулонефриту.
18. От англ. shared - участвующий.
19. От англ. bridge - мост.
20. Частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. Литогенный индекс равен 1 - жёлчь насыщена, более 1 - жёлчь перенасыщена (литогенна), менее 1 - жёлчь ненасыщена (нелитогенна).
21. Рекомендована Министерством здравоохранения СССР в качестве рабочей классификации.