Внутренние болезни в 2-х томах:

Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.

ЭКГ

При развитии инфаркта миокарда возникают изменения сегмента ST и зубца Т - депрессия или подъём сегмента ST и инверсия зубца Т. Подъём сегмента ST - более специфичный признак инфаркта миокарда, отражает зону ишемического повреждения.

Через 4-12 ч от начала боли на ЭКГ возникает основной признак инфаркта миокарда - патологический зубец Q, характеризующий наличие некроза миокарда.

Поскольку показано, что патологические зубцы Q могут появляться при нетрансмуральном инфаркте и отсутствовать при трансмуральном, в настоящее время более часто используются термины "инфаркт миокарда с зубцом Q" и "инфаркт миокарда без зубца Q". Кроме того, эти два вида инфаркта имеют весьма важные клинические отличия (табл. 2-5).

Таблица 2-5. Отличия инфарктов миокарда с зубцом Q и без зубца Q
Признаки	Инфаркт миокарда с зубцом Q	Инфаркт миокарда без зубца Q
Частота	47%	53%
Частота окклюзии венечной артерии	80-90%	15-25%
Подъём сегмента ST	80%	25%
Снижение сегмента ST	20%	75%
Стенокардия после инфаркта миокарда	15-25%	30-40%
Ранние реинфаркты	5-8%	15-25%
Смертность в течение 1 мес	10-15%	3-5%
Смертность в течение 2 лет	30%	30%
Размер зоны инфаркта	Большая	Маленькая
Резидуальная ишемия	10-20%	40-50%
Осложнения	Возникают часто	Возникают редко

Необходимо записывать ЭКГ в динамике (повторная запись через определённые промежутки времени). Кроме того, ЭКГ рекомендуют записывать всем больным старше 45 лет при атипичном болевом синдроме, или болях в надчревной области, или появлении тошноты.

Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда

Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм по крайней мере в двух отведениях из следующих: а) отведениях II, III или aVF; б) отведениях V₁-V₆; в) отведениях I и aVL.
Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента ST более 1 мм через 20 мс после точки J^[3] в двух смежных отведениях.
Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины.

Нормальная ЭКГ не исключает наличия инфаркта миокарда!

У пациентов с подъёмом сегмента ST в 8-9 отведениях смертность в 3-4 раза выше, чем у пациентов с подъёмом сегмента ST в 2-3 отведениях.

Стадии инфаркта миокарда

В течении инфаркта миокарда с зубцом Q по ЭКГ различают четыре стадии: острейшую, острую, подострую и рубцовую (хроническую).

Острейшая. В острейшую стадию инфаркта миокарда на ЭКГ отмечают выраженный подъём сегмента ST с обращённой вверх выпуклостью, сливающейся с увеличенным зубцом Т (так называемая монофазная кривая). Одновременно в реципрокных отведениях можно наблюдать депрессию сегмента ST, появление которой свидетельствует об обширности инфаркта миокарда.
Острая. В острую стадию на ЭКГ сохраняется монофазная кривая и появляется патологический зубец Q, амплитуда зубца R снижается или он исчезает полностью (формируется зубец QS).
Подострая. Признаком подострой стадии считают возвращение смещённого сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудных зубцах R и отрицательных зубцах Т.
Хроническая. В рубцовую (хроническую) стадию на ЭКГ могут сохраняться признаки инфаркта миокарда в виде патологических зубцов Q, низкоамплитудных зубцов R, отрицательных зубцов Т. У ряда пациентов на ЭКГ сохраняются признаки острейшей или острой стадии инфаркта миокарда (подъём сегмента ST), что может свидетельствовать об аневризме.

Локализация

По изменениям в соответствующих отведениях можно определить локализацию инфаркта миокарда.

I, aVL, V₄-V₆ - боковой.

II, III, aVF, I, aVL, V₄-V₆ - нижнебоковой.

V₁-V₃ - переднеперегородочный.

V₄ - верхушечный.

I, aVL, V₁-V₆ - переднебоковой (рис. 2-2).

V_4R, V_5R^[4] - правого желудочка.

II, III, aVF - нижний (рис. 2-3).

Отношение R/S более 1 и депрессия сегмента ST или высокий зубец Т в отведениях V₁, V₂ - задний.

Рис. 2-2. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда, острая стадия. В отведениях I, aVL, V2-V6 регистрируются: патологические зубцы Q, подъём сегмента ST, отрицательные зубцы Т.

Рис. 2-3. ЭКГ при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка. В отведениях II, III, aVF регистрируются: патологические зубцы Q, подъём сегмента ST, отрицательные зубцы Т.

1. Все значения ОФВ₁ в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. В классификации, представленной в Глобальной инициативе по ХОБЛ (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease), выделяют стадию 0, однако в отечественной практике её рассматривают как группу повышенного риска (состояние предболезни, далеко не всегда реализующееся в ХОБЛ).

2. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии (см. раздел 40.2 "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки") указанные исследования необходимо проводить не ранее 4-6-й недели после завершения лечения.

1. Точка J - место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST.

2. Читается как "МБ".

3. Точка J (точка соединения) - точка перехода комплекса QRS в сегмент ST.

4. V_4R, V_5R - расположение электродов на правой половине грудной клетки, зеркально расположению электродов V₄ и V₅.

5. Парентеральное назначение нитратов при неосложнённом инфаркте миокарда при отсутствии болевого синдрома не приводит к улучшению выживаемости больных (данные многочисленных исследований).

6. При поражении инфекционным процессом артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты говорят об инфекционном эндартериите.

7. Аналогичными симптомами манифестирует эндартериит артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты.

8. Читают как "ри-энтри".

9. Произносится как "торсад дё пуант".

10. В России часто применяют термин "мерцательная аритмия", в котором объединяются два различных состояния - фибрилляция предсердий и трепетание предсердий.

11. Возникновение фибрилляции предсердий на следующий день после употребления алкоголя в больших дозах.

12. При приёме препаратов в виде дозирующих баллончиков рекомендовано использование спейсера (особенно с клапаном, исключающим выдыхание в спейсер), что способствует более эффективному контролю бронхиальной астмы и уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов (например, связанных с оседанием ЛС в полости рта, попаданием в желудок). Особую форму доставки аэрозоля представляет система "лёгкое дыхание", которая не требует нажатия на баллончик, доза аэрозоля выдаётся в ответ на отрицательное давление на вдохе пациента. При применении препаратов в форме порошка с помощью циклохалера, турбухалера и др. спейсер не используют.

13. По классификации FDA (Food and Drug Administration, Комитет по контролю за ЛС и пищевыми добавками, США), ЛС по степени опасности (тератогенность) для развития плода разделены на категории A, B, C, D, X. Категория A (например, хлорид калия) и B (например, инсулин): неблагоприятные эффекты на плод не установлены ни в экспериментах на животных, ни в клинической практике; категория C (например, изониазид): неблагоприятные эффекты на плод установлены в экспериментах на животных, но не из клинической практики; категория D (например, диазепам): существует потенциальный тератогенный риск, но эффект ЛС на беременную обычно перевешивает этот риск; категория X (например, изотретиноин): препарат безусловно противопоказан при беременности и при желании забеременеть.

14. Синонимы респираторного дистресс-синдрома взрослых: синдром шокового лёгкого, постперфузионный лёгочный синдром, синдром влажных лёгких.

15. Произносится как "пауци".

16. Некоторые авторы дополнительно выделяют терминальный гломерулонефрит как исход всех других форм.

17. Считают, что любая из этих патоморфологических форм может протекать как в остром, так и в хроническом варианте. Острый гломерулонефрит наиболее часто представлен диффузным пролиферативным вариантом, быстропрогрессирующий гломерулонефрит - гломерулонефритом с "полулуниями". Все остальные варианты характерны больше для хронического гломерулонефрита, именно поэтому патоморфологическую классификацию мы приводим в главе, посвящённой хроническому гломерулонефриту.

18. От англ. shared - участвующий.

19. От англ. bridge - мост.

20. Частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. Литогенный индекс равен 1 - жёлчь насыщена, более 1 - жёлчь перенасыщена (литогенна), менее 1 - жёлчь ненасыщена (нелитогенна).

21. Рекомендована Министерством здравоохранения СССР в качестве рабочей классификации.