Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.

13.10. ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Нарушение проведения импульса по левой или правой ножкам пучка Гиса приводит к удлинению интервала QRS. Различают полную (интервал QRS удлиняется более 0,12 с) и неполную (ширина интервала QRS составляет 0,10-0,12 с) блокаду ножек пучка Гиса. Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Гиса. Кроме того, блокада ножек пучка Гиса может быть постоянной или преходящей (перемежающейся).

При полной блокаде ножек пучка Гиса вектор QRS обычно ориентирован в направлении участка миокарда, где деполяризация замедлена. Так, при полной блокаде правой ножки пучка Гиса конечный вектор QRS ориентирован вперёд и вправо, что приводит к формированию комплексов в отведении V1 и комплексов qRS в отведении V6. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса вектор ориентирован влево и назад, что приводит к формированию в отведении V1 комплексов QS и в отведении V6 комплексов, состоящих преимущественно из зубца R.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 13-13) возникает чаще, чем блокада левой. Она может появляться и у здоровых лиц (без заболевания сердца). Причинами полной блокады правой ножки пучка Гиса могут быть врождённые пороки сердца (например, ДМПП), приобретённые пороки сердца (например, стеноз митрального отверстия), ИБС.

image
Рис. 13-13. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Объяснение в тексте.
ЭКГ-признаки.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса проявляется следующими признаками.

  • Ширина комплекса QRS более 0,12 с.

  • Трёхфазный (rSR’) комплекс в отведениях V1-V3 с дискордантными сегментом ST и зубцом Т.

  • Широкие зубцы S в отведении V6.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса характеризуется комплексами типа rSR’ в отведениях V1-V3 при нормальной длине интервала QRS.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (рис. 13-14) наиболее часто - признак органического поражения сердца. Причинами её могут быть ИБС, гипертоническая болезнь при длительном течении, пороки аортального клапана, кардиомиопатии. Следует помнить, что внезапное появление блокады левой ножки пучка Гиса может быть одним из проявлений инфаркта миокарда.

image
Рис. 13-14. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Объяснение в тексте.
ЭКГ-признаки.

  • Ширина QRS более 0,12 с.

  • Широкие зубцы R в отведениях V5, V6, I, aVL с дискордантными сегментом ST и зубцом Т.

  • Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF.

  • Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V1-V3, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.

Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса. Левая ножка пучка Гиса имеет две ветви. Передняя ветвь, более длинная и тонкая, снабжается кровью из одного сосуда. Задняя ветвь превосходит по толщине переднюю, её кровоснабжение осуществляется двумя сосудами. Это объясняет тот факт, что задняя ветвь левой ножки пучка Гиса блокируется реже передней. Причиной блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса, как правило, выступает выраженная ИБС. Причинами блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса могут быть ИБС, кардиомиопатии, кальцификация аортального клапана, преходящая гиперкалиемия. Изредка блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса обнаруживают в норме. Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса обычно не приводит к расширению комплекса QRS, но выражается в резком отклонении электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса

  • Отклонение электрической оси сердца влево (-45° и менее).

  • Ширина комплексов QRS менее 0,1 с.

  • Маленькие зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы Q в отведениях I, aVL.

ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса

  • Отклонение электрической оси сердца вправо (более +120°)

  • Ширина комплексов QRS менее 0,10 с.

  • Маленькие зубцы Q и высокие зубцы R в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы R в отведениях I, aVL.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут быть комбинированными - в виде двухпучковой блокады. Двухпучковая блокада чаще проявляется в виде блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса. Более редкое проявление двухпучковой блокады - сочетание блокады правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса. Трёхпучковая блокада - сочетание двухпучковой блокады с неполной АВ-блокадой (I или II степеней). По мнению ряда исследователей, к трёхпучковой блокаде следует относить случаи перехода блокады левой ножки в блокаду правой ножки пучка Гиса и обратно (перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса). Необходимости в лечении нет.

1. Все значения ОФВ1 в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. В классификации, представленной в Глобальной инициативе по ХОБЛ (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease), выделяют стадию 0, однако в отечественной практике её рассматривают как группу повышенного риска (состояние предболезни, далеко не всегда реализующееся в ХОБЛ).
2. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии (см. раздел 40.2 "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки") указанные исследования необходимо проводить не ранее 4-6-й недели после завершения лечения.
1. Точка J - место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST.
2. Читается как "МБ".
3. Точка J (точка соединения) - точка перехода комплекса QRS в сегмент ST.
4. V4R, V5R - расположение электродов на правой половине грудной клетки, зеркально расположению электродов V4 и V5.
5. Парентеральное назначение нитратов при неосложнённом инфаркте миокарда при отсутствии болевого синдрома не приводит к улучшению выживаемости больных (данные многочисленных исследований).
6. При поражении инфекционным процессом артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты говорят об инфекционном эндартериите.
7. Аналогичными симптомами манифестирует эндартериит артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты.
8. Читают как "ри-энтри".
9. Произносится как "торсад дё пуант".
10. В России часто применяют термин "мерцательная аритмия", в котором объединяются два различных состояния - фибрилляция предсердий и трепетание предсердий.
11. Возникновение фибрилляции предсердий на следующий день после употребления алкоголя в больших дозах.
12. При приёме препаратов в виде дозирующих баллончиков рекомендовано использование спейсера (особенно с клапаном, исключающим выдыхание в спейсер), что способствует более эффективному контролю бронхиальной астмы и уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов (например, связанных с оседанием ЛС в полости рта, попаданием в желудок). Особую форму доставки аэрозоля представляет система "лёгкое дыхание", которая не требует нажатия на баллончик, доза аэрозоля выдаётся в ответ на отрицательное давление на вдохе пациента. При применении препаратов в форме порошка с помощью циклохалера, турбухалера и др. спейсер не используют.
13. По классификации FDA (Food and Drug Administration, Комитет по контролю за ЛС и пищевыми добавками, США), ЛС по степени опасности (тератогенность) для развития плода разделены на категории A, B, C, D, X. Категория A (например, хлорид калия) и B (например, инсулин): неблагоприятные эффекты на плод не установлены ни в экспериментах на животных, ни в клинической практике; категория C (например, изониазид): неблагоприятные эффекты на плод установлены в экспериментах на животных, но не из клинической практики; категория D (например, диазепам): существует потенциальный тератогенный риск, но эффект ЛС на беременную обычно перевешивает этот риск; категория X (например, изотретиноин): препарат безусловно противопоказан при беременности и при желании забеременеть.
14. Синонимы респираторного дистресс-синдрома взрослых: синдром шокового лёгкого, постперфузионный лёгочный синдром, синдром влажных лёгких.
15. Произносится как "пауци".
16. Некоторые авторы дополнительно выделяют терминальный гломерулонефрит как исход всех других форм.
17. Считают, что любая из этих патоморфологических форм может протекать как в остром, так и в хроническом варианте. Острый гломерулонефрит наиболее часто представлен диффузным пролиферативным вариантом, быстропрогрессирующий гломерулонефрит - гломерулонефритом с "полулуниями". Все остальные варианты характерны больше для хронического гломерулонефрита, именно поэтому патоморфологическую классификацию мы приводим в главе, посвящённой хроническому гломерулонефриту.
18. От англ. shared - участвующий.
19. От англ. bridge - мост.
20. Частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. Литогенный индекс равен 1 - жёлчь насыщена, более 1 - жёлчь перенасыщена (литогенна), менее 1 - жёлчь ненасыщена (нелитогенна).
21. Рекомендована Министерством здравоохранения СССР в качестве рабочей классификации.