Хроническая болезнь почек (ХБП)

Хроническая болезнь почек (ХБП) - это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции. Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек. Прогрессирование заместительного фиброза и степень его выраженности определяет степень нарушения функций почек. Фиброз может быть результатом как острых процессов с развитием некробиоза или апоптоза клеточных популяций, так и медленно прогрессирующих патологических процессов (субклеточного, клеточного, тканевого уровней), связанных с действием разнообразных этиологических факторов. Определение таких хронических процессов также составляет основу клинической диагностики ХБП. Подходы к клинической диагностике ХБП основаны на прямой или косвенной оценке степени фиброза и массы действующих нефронов, а также выявлении этиологического фактора. Острые процессы, приводящие к повреждению почек, в течение трех месяцев завершаются тем или иным исходом: полным выздоровлением с сохранением клеточных популяций органа, выздоровлением с резидуальным дефектом (снижением клеточной массы органа) или гибелью органа. Те же сроки от начала действия повреждающего фактора необходимы и достаточны для формирования начальных фибропластических изменений. Следовательно, признаки повреждения почек в течение более длительного времени с патофизиологических позиций надежно свидетельствуют о хронификации процесса. Временной критерий ХБП принципиально важен для диагностики, поэтому в основу клинического определения ХБП положен как минимум 3-месячный интервал персистирования признаков повреждения почек. Таким образом, в клинической практике диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении в процессе клинического обследования любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих в течение трех месяцев или больше (см. раздел 2) [1].

ХБП и этиология повреждения почек. Понятие ХБП является наднозологическим, однако не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек [1]. С другой стороны, ХБП не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почечной ткани, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и вытекающих отсюда способов терапии, первичной и вторичной профилактики. При этом особое внимание уделяется «неиммунным» факторам патогенеза (функционально-адаптивным, метаболическим и др ). Такие механизмы в той или иной степени действуют при хронических поражениях почек любой этиологии, их значимость возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов и именно эти факторы, наряду с этиологией исходного процесса, определяют прогноз дисфункции почек (табл. 1) [2-5].

Факторы риска ХБП. В концепции ХБП важное значение придается определению факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани. Только при учете таких факторов, оценки их значимости и модифицируемости, можно эффективно осуществлять меры первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний почек. Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек в той или иной популяции может оказать ряд факторов. К ним относятся распространенность некоторых инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др. [6-10]. Важным является то, что многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых - артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.

Сахарный диабет и артериальная гипертензия. Диабетическая нефропатия - одна из лидирующих причин развития терминальной почечной недостаточности (ТПН) [11] и наиболее изученная модель повреждения почек на фоне системных метаболических и сосудистых изменений у пациентов СД. Роль АГ, как одного из важнейших факторов риска развития и механизма прогрессирования ХБП, в настоящее время также не вызывает сомнений. Не только тяжелая, неконтролируемая гипертензия может приводить к развитию гломерулосклероза и смерти пациентов от почечной недостаточности [12]. В крупномасштабных исследованиях НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study) и INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) было установлено, что умеренное снижение функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин/1,73 м² что соответствует 3 стадии ХБП; см. табл. 5, раздел 1.5) у пациентов с адекватно контролируемой эссенциальной гипертензией отмечается в 13-30% случаев [13,14]. Даже «высоконормальное артериальное давление (АД)» сопряжено с высоким риском развития ХБП [15]. Поэтому неудивительно, что ассоциированная с АГ ТПН является второй по частоте причиной начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) [16]. Постоянный рост заболеваемости ТПН на фоне СД и АГ в последние три декады привел к резкому изменению этиологической структуры популяции пациентов, получающих лечение диализом и трансплантацией почки. Поражения почек, связанные с системной сосудистой патологией, прочно занимают лидирующие позиции при стабильном и относительно низком вкладе иной почечной патологии в заболеваемость ТПН [17].

Мужской пол. В настоящее время не осталось никаких сомнений в том, что существуют отчетливые гендерные различия в отношении АГ, распространенности ряда заболеваний почек, течения ХБП и состава пациентов, получающих ЗПТ [18-20]. В конечном итоге, суммарные данные известных клинических и экспериментальных разработок свидетельствуют о том, что ХБП у мужчин прогрессирует быстрее, чем у женщин, хотя причина таких отличий ясна далеко не окончательно [18,21].

Ожирение является независимым фактором риска, предсказывающим развитие ТПН в общей популяции [22]. Кроме того, ожирение, особенно если оно ассоциируется с АГ, увеличивает и вероятность выявления и более ранних стадий ХБП [23]. Данные многочисленных экспериментальных исследований связывают развитие гломерулосклероза при ожирении с гиперфильтрацией в нефроне [24]. Возможно, этим объясняется наличие положительной корреляционной зависимости между индексом массы тела (ИМТ) и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), выявляемой в эпидемиологических исследованиях [25]. С другой стороны, лечебные меры, направленные на снижение массы тела, приводят к нормализации СКФ [25,26].

Дислипопротеидемия и метаболический синдром. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек [27]. Однако лишь в последнее время внимание исследователей было обращено на изучение связи между дислипопротеидемией и функциональным состоянием почек у лиц без первичной патологии этого органа. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что гиперхолестеринемия [28], гипертриглицеридемия [29] и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [28] являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции. Вероятность развития ХБП возрастает при сочетании нескольких факторов риска. Данное положение, находит подтверждение, например, при метаболическом синдроме. Распространенность ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) в общей популяции увеличивалась с 0,9%, в случае наличия одного фактора риска, до 9,2%, если присутствовали пять признаков метаболического синдрома. Соответственно этому распространенность альбуминурии возрастала с 4,9% до 20,1% [30]. С другой стороны, имеются данные, свидетельствующие о том, что значение метаболического синдрома, как одного из потенциальных условий появления ХБП наиболее существенно у лиц моложе 60 лет [31].

Табакокурение. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что курение - это дозозависимый фактор риска снижения СКФ и появления альбуминурии [32]. При этом негативное влияние курения на состояние почек имеет место, как у мужчин, так и женщин [15]. А наиболее ярко этот эффект проявляется у курящих гипертоников [33],

Сердечно-сосудистая система и ХБП: кардиоренальный континуум. В патогенезе ХБП существенное значение имеют кардиоваскулярные изменения, поскольку почти 45% летальных исходов в этой популяции пациентов обусловлены поражениями сердечно-сосудистой системы [16]. Риск смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний у гемодиализных пациентов в десятки раз выше, чем в общей популяции, что связано с резким ускорением процессов сосудистого повреждения [34]. Считается, что причиной этого могут быть дислипопротеидемия, окислительный и воспалительный стрессы, изменения гемодинамики и прочие факторы, так или иначе связанные с уремией или с процедурой диализа [35,36].

Проблема поражения сердечно-сосудистой системы касается и пациентов с начальным и умеренными снижением СКФ, когда уровень креатинина в сыворотке крови «нормален» или незначительно повышен. Показано значительное увеличение частоты встречаемости факторов риска развития кардиоваскулярной патологии, как у мужчин, так и женщин, при снижении СКФ или увеличении уровня сывороточного креатинина [37]. По данным крупных популяционных исследований (Cardiovascular Heart Study) у лиц 65 лет и старше умеренное снижение функции почек сопровождалось увеличением распространенности АГ (с 36% до 55%), ишемической болезни сердца (ИБС) (с 13% до 26%), сердечной недостаточности (СН) (с 3% до 8%). При этом увеличивалась как общая, так и сердечно-сосудистая заболеваемость [38]. В исследовании ARIC (The Atherosclerosis risk in Communities), включавшего лиц в возрасте 45-64 лет, наличие ХБП ассоциировалось с увеличением распространенности ИБС (с 4,4% до 11%), цереброваскулярных заболеваний (с 4,4% до 10%) и СД (с 13% до 24%) [38]. Итоги другого проспективного популяционного исследования показали, что у лиц в возрасте от 50 до 75 лет риск сердечно-сосудистой летальности увеличивался на 26% на каждые 5 мл/мин снижения СКФ. Это соответствует почти двукратному увеличение смертности от сердечно-сосудистой патологии при снижении базальной СКФ на 20 мл/мин [39].

Существуют и другие доказательства важной роли состояния почек в детерминации вероятности развития кардиоваскулярных осложнений у пациентов, не имеющих явной первичной ренальной патологии. В частности, снижение клиренса креатинина менее 60 мл/мин/1,73 м² ассоциируется с отчетливым увеличением нежелательных сердечно-сосудистых последствий у пациентов с эссенциальной гипертензией [40]. Приведенные данные согласуются и с результатами ряда других исследований, подтвердивших, что ухудшение функционального состояния почек у гипертензивных пациентов связано с ухудшением сердечно-сосудистого прогноза [41]. Анализ результатов исследования НОРЕ навел на мысль о нарастании кардиоваскулярных рисков у пациентов с сосудистым атеросклерозом по мере повышения уровня сывороточного креатинина [41]. Аналогичным образом, имеющиеся сведения дают основания полагать, что, по крайней мере, ближайший прогноз у пациентов с различными вариантами острого коронарного синдрома зависит от исходного состояния функции почек [42-44]. Вероятность развития СН после острого инфаркта миокарда (ОИМ) во многом определяется более низкими исходными величинами СКФ [45].

Другим фактором, способствовавшим существенному пересмотру представлений о взаимосвязях между заболеваниями почек и кардиоваскулярной системы, явилось накопление сведений о том, что распространенность и заболеваемость сердечнососудистой патологией в популяции почечных пациентов значительно выше, чем это можно было бы ожидать, исходя из воздействия традиционных для кардиологии факторов риска. Это позволяет расценивать сам факт снижения функции почек в качестве причины ускоренного развития изменений сердечно-сосудистой системы. Последнее обстоятельство, по-видимому, объясняется теми метаболическими и гемодинамическими сдвигами, которые сопутствуют развитию почечной дисфункции и которые обеспечивают в такой ситуации преобладание других факторов риска атерогенеза, называемых в кардиологии нетрадиционными: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия [35].

Протеинурия/альбуминурия считается одним из важнейших предикторов прогрессирования ХБП. С другой стороны, показано, что наличие протеинурии в сочетании или без сочетания со снижением СКФ существенно увеличивает летальность у пациентов, перенесших ОИМ [46]. Наиболее ранним признаком поражения гломерулярного барьера при некоторых заболеваниях, которые в конечном итоге могут привести к ТПН, например, эссенциальной АГ и СД, задолго до снижения СКФ, является альбуминурия [47]. По данным крупных многоцентровых исследований альбуминурия выявляется у 20-30% лиц с АГ (PREVEND, LIFE), у 25-40% пациентов с СД I или II типа (AUSDIAB, DEMAND) и даже у 5-7% лиц в общей популяции условно здорового населения (PREVEND, HAND, AUSDIAB) [35]. Развитие альбуминурии связано практически со всеми компонентами метаболического синдрома [48] и отмечается при табакокурении [49]. Предполагают, что альбуминурия отражает наличие в организме генерализированной эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе, как увеличения риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, так и поражения почек [50]. Альбуминурия в общей популяции населения отражает риск формирования ХБП, включая ТПН [51].

Воспаление. В настоящее время С-реактивный белок (С-РБ), рассматривается как важный фактор, способствующий развитию кардиоваскулярной патологии [52,53]. Вместе с тем, С-РБ считается ранним маркером почечной дисфункции [54], а более высокий уровень этой молекулы ассоциируется с меньшими величинами СКФ у пациентов с ХБП [55,56]. В то же время воспалительные реакции, особенно в тубулоинтерстициальном пространстве почек, играют решающую роль в прогрессировании ХБП, даже у пациентов с неиммунными нефропатиями [57]. Однако роль С-РБ в оценке прогноза эволюции ХБП и эффективности проводимой терапии нуждается в уточнении [54].

Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [57] и ИБС [58], ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП [57]. Развивающаяся вследствие угнетения секреции эритропоэтина (ЭПО) и ухудшения снабжение костного мозга железом (Fe) [59], анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что, в свою очередь, вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге формируется замкнутый порочный патогенетический круг, описанный как «кардиоренальный анемический синдром», в котором СН, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга [60].

Другие факторы, определяющие неразрывные патогенетические взаимосвязи между повреждениями почек и сердечно-сосудистой системы, связаны с активацией внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС), оксидативным стрессом, гипергомоцистеинемией, увеличением синтеза ассиметричного диметиларгинин, гиперурикемией, натрийуретическими факторами разного происхождения и др. [35,61-67].

Таким образом, взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи. В этом контексте, с одной стороны, почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями; с другой - активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь активным генератором, и традиционных, и нетрадиционных факторов риска, тем самым, замыкая сложный патогенетический круг, определяющий судьбу таких пациентов. Подобный взгляд на взаимообусловленность патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках, двунаправленность действия факторов риска, клиническая предсказуемость конечных результатов такого сочетания, с одной стороны, позволяет представлять данные взаимоотношения как непрерывную цепь событий, составляющих кардиоренальный континуум [35] (рис. 1), с другой - открывает дополнительные перспективы первичной и вторичной профилактики не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и ХБП, как таковой.

Примечание. ССБ - сердечно-сосудистая болезнь.

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь (ГБ) и СД, а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. Сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (табл. 2). Глобальная распространенность в общей популяции по результатам метаанализа составила, в среднем, 13,4% [68].

Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой. Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 пациентов хронической СН; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [6,69,70]. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории пациентов.

Смертность. По данным официальной статистики, смертность от почечных причин относительно низка. Это связано с развитием методов ЗПТ (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальной статистике случаи смерти пациентов с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а значение ренальной дисфункции как существенного депопуляционного фактора игнорируется.

Снижение функции почек по современным представлениям является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом метаболических и гемодинамических нарушений, которые развиваются у пациентов с дисфункцией почек, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные, «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, разнообразные метаболические нарушения [35,71,72].

Медико-экономические аспекты. Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат [70,73-77].

В первую очередь, это касается проведения ЗПТ - диализа и трансплантации почки, которая жизненно необходима пациентам с ТПН, развивающейся в исходе нефропатий различной природы. Поэтому существует выраженный диссонанс между долей больных с ТПН и долей расходов бюджета здравоохранения. Так, расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение ЗПТ, достигает 5%, а доля этих пациентов в общей структуре заболеваемости составляет всего 0,7% [77,78],

В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2015 году различные виды ЗПТ получали более 35 000 человек. Ежегодный прирост числа этих пациентов в среднем составляет 10,8% [79]. В нашей стране средний возраст пациентов, получающих ЗПТ, 47 лет, то есть в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии ЗПТ в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США [70,79]. В то же время возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирование ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на ЗПТ, используются неэффективно.

Таким образом, быстрый рост в популяции числа пациентов со сниженной функцией почек - не узкоспециальная, а общемедицинская, междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия [71,75,79-82]. Ее решение требует-перестройки и усиления нефрологической службы не только за счет открытия новых диализных центров и развития трансплантологии для лечения уже состоявшихся случаев ТПН, но, главным образом, развития превентивной нефрологии, направленной на предотвращение ТПН и кардиоваскулярных событий. С другой стороны, необходима всемерная интеграция нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов.

Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов как к профилактике, так и диагностике, и лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач здравоохранения.

В Международной статистикой классификации болезней (МКБ) 10 были внесены соответствующие изменения, касающиеся замены устаревшего термина «хроническая почечная недостаточность» на термин «хроническая болезнь почек» (код N18), а также кодирования ХБП [83]. Для обозначения стадий ХБП (см. раздел 1.5) следует использовать коды N18.1-N18.5 (табл. 3). Код N18.9 употребляется для случаев ХБП с неуточненной стадией. Несоответствие кодов МКБ-10 и рекомендованных для использования в практике стадий ХБП заключается в отсутствии специальных кодов для стадий С3а и С3б, поэтому до внесения поправок для обеих стадий следует применять код N18.3. В случаях подготовки к ЗПТ методами диализа или проведения диализа, код ХБП С5 стадии (N18.5) необходимо дополнить кодами Z49.0-Z49.2. Наличие кодирования ХБП в системе МБК-10 устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику медицинского статистического учета.

Примечание. *для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний; **кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией.

Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду ХБП.

Для кодирования осложнений ХБП и ассоциированных состояний должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к коду ХБП (табл. 4).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Классификация стадий ХБП приведена в таблице 5. Данный подход основан на оценках прогноза в терминах риска существенных фатальных и нефатальных событий острого повреждения почек (ОПП), ТПН (ХБП С5), общей и сердечно-сосудистой смерти. Накопленные к настоящему времени данные, включая и метаанализ более 1,5 миллионов наблюдений, определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, ОПП и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина и уровня СКФ [51,102]. Оба фактора независимо связаны с частотой развития неблагоприятных исходов, что определяет необходимость их учета в классификации ХБП и стратификации рисков (табл. 5, табл. 6 и раздел 2). Упомянутые выше отличия кодификации стадий ХБП по МКБ-10 не должны быть препятствием применению рекомендованной классификации стадий и индексов ХБП в ожидании появления обновлений МКБ.

У пациентов ХБП АЗ-А4, что соответствует протеинурии >0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии с точки зрения экономии ресурсов можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная потеря белка (СПБ)) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи (см. раздел 2).

Очевидно, что у пациентов, получающих лечение постоянным гемодиализом (ГД) или перитонеальным диализом (ПД), необходимости в определении градаций альбуминурии протеинурии нет.

Примечание. * соответствует суточной протеинурии >0,5 г; * Соответствует суточной протеинурии >3,5 г.

Клинически ХБП может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. В диагностике ХБП необходимо использовать традиционный клинический подход, основанный на анализе данных анамнеза и жалоб больного, физикального обследования, применения лабораторных и инструментальных исследований. В целом, диагностика должна быть направлена на: 1) выявление признаков дисфункции почек; 2) доказательства их «хронического» характера; 3) определение этиологических факторов и 4) системных осложнений. При анализе «клинической картины» ХБП также должны быть учтены факторы риска ее развития, представленные в таблице 7.

Методологически максимально эффективная диагностика ХБП основана на сочетании предиктивного и презентационного подходов.

Предиктивная диагностика ХБП основана на целевом скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска (табл. 7).

Целый ряд факторов может оказать существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек в той или иной популяции. К ним относятся: распространенность некоторых инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др. [4,6,8-10]. Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых АГ, СД, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение. С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают, на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии приято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация РАС, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.) также ассоциируются с прогрессирующей дисфункцией почек [35,67,103].

Презентационная диагностика ХБП включает выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций органа, наиболее часто встречающиеся симптомы которых приведены в таблице 8.

Клинические данные, полученные при анализе жалоб и анамнеза и указывающие на вероятное поражение почек, приведены в разделе 1.6.

Данные физикального обследования, указывающие на вероятное поражение почек, приведены в разделе 1.6.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

У пациентов с ХБП или подозрением на нее для количественной оценки альбуминурии или протеинурии мы рекомендуем определять их экскрецию в суточной моче или концентрацию альбумина/общего белка мочи и креатинина мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи [124,126-128].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Определение концентрации альбумина и общего белка в моче не вполне точно предсказывает суточную их экскрецию с мочой из-за влияния разведения мочи. Отношения альбумин мочи креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью соответствуют суточной экскреции («золотому стандарту»). С учетом возможных погрешностей результатов исследования, связанных с неправильным сбором мочи, и для удобства пациента отношения альбумин мочи креатинин мочи или общий белок мочи креатинин мочи в утренней порции целесобразно выполнять в абмулатороной практике. Исследование суточных экскреций альбумина или общего белка мочи целесообразно проводить в условиях стационара. Физическая активность, острый воспалительный ответ и инфекция мочевыводящих путей могут привести к ложноположительным результатам, поэтому следует избегать тестирования во время этих состояний.

С целью скрининга ХБП у лиц с отсутствием клинических признаков явной дисфункции почек, включая отсутствие протеинурии и изменений клеточного состава мочи при ранее проведенных исследованиях, с целью максимально ранней клинической диагностики мы рекомендуем количественное определение экскреции альбумина в суточной моче или в утренней порции мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи [129 -131].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Количественное определение концентрации альбумина в суточной моче значительно более чувствительно в отношении выявления низких концентраций (от 2 до 150 мг/л). Концентрации альбумина мочи менее 150 мг/мл четко не детектируются при применении тест-полосок или при исследовании белка в общем анализе мочи, поэтому количественное определение альбуминурии, в настоящее время, является единственным лабораторным способом выявления ранних стадии ХБП в рутинной клинической практике. Лицам из группы риска ХБП и всем пациентам с ХБП при отсутствии белка в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи <0,5 грамм/грамм) мы рекомендуем проводить исследование экскреции альбумина с мочой для диагностики ХБП и определения градации альбуминурии [129].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Протеинурия может отражать потерю белков плазмы в результате: повышения проницаемости клубочка для крупномолекулярных белков (клубочковая протеинурия); неполной канальцевой реабсорбции фильтрующихся в норме низкомолекулярных белков или потери белков-компонентов клеток почечных канальцев при канапьцевом повреждении (канальцевая протеинурия) или повышения содержания в плазме низкомолекулярных белков (протеинурия «переполнения»), обусловленная, например, избытком легких цепей иммуноглобулинов. Альбуминурия и канальцевая протеинурия служат высокоспецифическими признаками повреждения почек тех или иных почечных структур.

Примечание. ACR. отношение альбумин мочи/креатинин мочи; PCR. – отношение общий белок мочи/креатинин мочи. Соотношение между методами приблизительное и зависит от ряда факторов.

Лабораторная оценка тубулярной протеинурии не является рутинным исследованием, в отличие от простого, хорошо стандартизировананного и доступного исследования альбуминурии. Изменения представлений в клинической диагностике ХБП с акцентом на альбуминурию, а не на протеинурию, обусловлены тем, что изменение экскреции альбумина появляется гораздо раньше изменений протеинурии, позволяя определять ранние стадии медленно прогрессирующего повреждения почек. Объяснение заключается в том, что способы определения общего белка в моче повсеместно используемые (в т.ч. при выполнений общего анализа мочи) малочувствительны. Исключение составляет метод определения протеинурии с пирогаллоловым красным. Чувствительность этого метода сопоставима с оценкой альбуминурии турбодиметрическим способом, однако он также позволяет выявлять в моче неальбуминовые протеины. Сравнение методов оценки альбуминурии и протеинурии представлено в таблице 11.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Первичный скрининг ХБП может быть проведен с помощью полуколичественного исследования тест-полосок на альбумин, а положительные результаты этих исследований должны быть подтверждены количественно в двух последовательных тестах.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Гломерулярная ультрафильтрация основной процесс мочеобразования, от состояния которого решающим образом зависит вся многогранная деятельность почек. В клинической практике СКФ является интегральным индексом, тесно коррелирующим с другими многочисленными функциями почек. Понятно стремление к получению несложной, недорогой и надежной оценки данного параметра. Традиционно все методы измерения СКФ делят на референтные и нереферентные. Референтными методами измерения СКФ являются почечные или плазматические клиренсы «идеальных» маркеров гломерулярной фильтрации, например, инулина или клиренсы «альтернативных» экзогенных маркеров, например, йоталамата, ЭДТА, ДТП А [135]. Однако, в клинической практике применение находят почти исключительно нереферентные методы, поскольку референтные способы трудоемки и дороги и обычно используются только в исследовательских целях, зачастую как эталон.

Базовым тест-агентом для оценки СКФ до настоящего времени во всем мире остается креатинин. Креатинин является низкомолекулярным конечным продуктом азотистого обмена. Его внутрипочечная кинетика и некоторые другие физиологические свойства приближаются к свойствам идеального гломерулотропного маркера. Уравнение CKD-EPI для расчета СКФ было разработано на основе обследования разнообразной популяции, которая состояла из 8254 субъектов, чьи данные были отражены в 10 исследованиях [132]. В общей группе 15% участников были в возрасте более 65 лет, и 28% были диабетиками. Способ, также, прошел внешнюю валидацию на 3896 субъектах, включенных в 16 других исследований [133]. В целом, соответствие результатов CKD-EPI данным референтных методов оказалось лучше, чем ряда других расчетных способов, например, MDRD [133].

Значения измеренной СКФ обычно корректируют на величину площади поверхности тела (ППТ) пациента. В формулах MDRD и CKD-EPI и ряде других (но не в методе Cockcroft-Gault) поправка на ППТ уже была учтена на стадии конструирования данных уравнений. В настоящее время сама идея необходимости коррекции расчетных значений СКФ на ППТ стала подвергаться критике. Это связано, прежде всего, с тем, что поправка на ППТ у лиц с избыточной массой тела (ППТ у таких людей, очевидно, будет высокой) может существенно занизить расчетное значение СКФ. Последствием таких манипуляций с числами может стать то, что будет скрыто состояние гиперфильтрации, которое часто имеет место у пациентов, страдающих ожирением [136-138].

Существенно, что в калькуляторе для расчета СКФ на сайте Национального Почечного Фонда США сравнительно недавно появилась новая опция. Она позволяет получить расчетные значения СКФ по формуле CKD-EPI не корригированные на ППТ. Для этого, однако, дополнительно придется ввести значения массы тела и роста пациента [139].

Тем не менее, целесообразность отказа от коррекции величин СКФ на значение ППТ остается спорной, поскольку такой подход может очень существенно изменить стратификацию тяжести ХБП у конкретных пациентов [135].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для применения этой рекомендации в клинической практике практическим врачам необходимо иметь представление о стандартных клинических ситуациях, в которых точность рСКФ снижается (табл. 12). Однако креатинин в сыворотке крови, как тест-агент для измерения СКФ, имеет и ряд недостатков (табл. 12).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Взаимоотношения между концентрацией креатинина в сыворотке крови и величиной СКФ отчетливо нелинейны. Существенное увеличение концентрации этого метаболита в сыворотке крови начинается от величины СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м². При снижении СКФ от нормального уровня до 60 мл/мин/1,73 м² рост концентрации креатинина будет незначительным и будет, как правило, оставаться в пределах нормального диапазона. Такое повышение уровня сывороточного креатинина легко не заметить, что является распространенной ошибкой в клинической практике при оценке глобальной функции почек. Оценка рСКФ и ее динамики будет гораздо более заметной, что позволит избежать диагностических ошибок. Внедрение в практику автоматического лабораторного отчета по рСКФ было связано с умеренными улучшениями на системном уровне в документировании диагнозов ХБП и использовании диагностических тестов, не оказывая влияния на консультации по нефрологии.

Мы рекомендуем, чтобы клинические лаборатории проводили измерение концентрации креатинина крови для последующего расчета СКФ с применением метода, сопоставимого с эталонной концентрацией креатинина, определенной по референсному методу (масс-спектрометрии с изотопным разведением) с целью достижения максимально точной оценки функции почек [133,134].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: До настоящего времени большинство методов измерения креатинина в биологических средах основаны на принципе Яффе (Jaffe, 1886). В этой реакции креатинин реагирует с пикриновой кислотой в щелочном растворе с образованием молекулярного комплекса красного цвета, интенсивность которого может быть измерена по его поглощению при 520 нм. Образцы сравниваются с соответствующим стандартом креатинина, что позволяет оценить его концентрацию [144]. Однако реакция Яффе не вполне специфична и может выявлять не только креатинин, но и некоторые другие вещества некреатининовые хромогены. Для устранения остаточного влияния интерферирующих веществ при определении уровня креатинина в сыворотке (плазме) крови целесообразно использование наборов реагентов, позволяющих вводить специальный поправочный коэффициент, который рассчитывается путем сравнения результатов определения креатинина кинетическим методом Яффе с результатами измерения этого метаболита референсным способом, которым является масс-спектрометрия с изотопным разведением (Isotope Dilution Mass Spectrometry; IDMS) [145-147]. Также более точное определение креатинина крови и расчетной СКФ >60 мл мин 1,73 м² по формуле CKD-EPI может быть достигнуто с помощью энзиматического метода, который, однако является более дорогостоящим [148].

У всех пациентов с впервые выявленной ХБП С1-С5, и у ранее необследованных пациентов с ХБП С5Д, С5Т для определения диагностики, оценки прогноза и необходимости лечения, направленного на предупреждение сердечно-сосудистых событий, мы рекомендуем определять полный липидный профиль в сыворотке крови, как минимум: общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП и триглицериды (ТГ) [149- 152].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Основными факторами, предрасполагающими к дислипидемии у людей с ХБП, являются снижение СКФ, наличие СД, более тяжелая протеинурия, использование иммунодепрессантов, модальность почечной замены, сопутствующая патология и нутритивный статус. Предполагается первоначальная оценка липидного профиля для выявления случаев тяжелой гипертриглицеридемии и/или гиперхолестеринемии, требующих проведения дифференциальной диагностики с другими причинами: заболевания, которые вызывают вторичные дислипидемии, включают гипотиреоз, чрезмерное употребление алкоголя, нефротический синдром, СД и заболевания печени; лекарства, которые могут привести к дислипидемии, включают кортикостероиды, диуретики, 13-цис-ретиноевую кислоту, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, высокоактивную антиретровирусную терапию, бета-блокаторы, ингибиторы кальцинейрина и сиролимус.

У всех пациентов с установленным диагнозом ХБП С3-С5Д мы рекомендуем проведение лабораторной диагностики общепринятыми методами с целью выявления частых системных осложнений дисфункции почек - анемии, МКН-ХБП, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, дислипипротеидемии, поскольку все эти состояния связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов и снижения качества жизни [51,117-123].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

У пациентов с ХБП мы рекомендуем проводить клиническое обследование для выявления экстраренальных причин анемии, а диагноз почечной анемии устанавливать при концентрациях гемоглобина (Нb) <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин, в случаях снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м² и отсутствия других причин снижения Нb [153,154].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Рекомендованные уровни Нb, начиная с которых диагностируется анемия, представляют определение анемии ВОЗ и обозначают отправную точку для обследования по поводу анемии применительно к общей популяции [153]. Эти значения, возможно, будут подвергнуты ревизии [155]. Анемия при ХБП может развиваться вследствие разных причин, помимо дефицита ЭПО. Базовое клиническое обследование необходимо для получения информации о степени и типе анемии, активности эритропоэза, о наличии функционально активного Fe, доступного для эритропоэза и его запасах. Исследование концентрации ЭПО в плазме крови, как правило, не является необходимым. Простое сочетание «наличия ХБП и снижения гемоглобина» не является основанием для диагноза «почечной» анемии. В целом, диагноз почечной анемии следует устанавливать после исключения анемии другого происхождения. При СКФ > 60 мл мин 1,73 м² следует искать другие причины анемии.

Мы рекомендуем выполнять следующий минимальный объем необходимых лабораторных исследований для первичной диагностики причин анемии у пациентов с ХБП: 1) клинический анализ крови с уточнением: концентрации Нb, среднего корпускулярного объема (MCV) эритроцита и среднего содержание Нb (МСН) в эритроците, абсолютного ретикулоцитоза, количества и субпопуляций лейкоцитов; 2) определение концентрации ферритина вместе с насыщением трансферрина (TSAT) сыворотки крови; 3) определение концентрации С-РБ в сыворотке - для выявления воспалительной реакции; 4) выполнение теста на скрытую кровь в стуле [154-169].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Рекомендация определяет концентрацию Нb для определения степени анемии; эритроцитарные индексы (MCV и МСН) для выявления типа анемии; количество ретикулоцитов (абсолютное) для оценки активности эритропоэза; количество и дифференциальный подсчет лейкоцитов; концентрацию ферритина в сыворотке для определения запасов Fe. Количество Fe, доступного для эритропоэза, следует оценивать путем измерения насыщения трансферрина (TSAT). Процентное соотношение гипохромных эритроцитов и содержание Нb в ретикулоцитах могут быть более чувствительными тестами для контроля запасов Fe, но менее доступны в практике. Исследование С-РБ в сыворотке крови необходимо для выявления воспалительной реакции, а тест на скрытую кровь в стуле для исключения кровотечения. В случае недостаточной информативности данных, полученных на начальном этапе, следует провести развернутое клиническое обследование, объем которого определяется индивидуально.

Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С3а-С5Д, определение уровней фосфатов (Р), кальция (Са), интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), витамина D, активности щелочной фосфатазы (ЩФ) (общая/костно-специфическая) в сыворотке крови для диагностики МКН-ХБП, определения ассоциированных рисков и тактики ведения [121,170-172].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Указанные лабораторные показатели являются стандартными для диагностики и оценки прогноза МКН-ХБП у пациентов с ХБП С3-С5Д, а также для определения показаний к специфической терапии и оценки ее эффективности (см. рекомендации по лечению). Кроме того, концентрация иПТГ и активность ЩФ (общей костно-специфической) позволяет косвенно оценивать состояние и обмен костной ткани: значительно превышающие норму или существенно сниженные показатели отражают формирование высокобменной болезни (гиперпаратиреода) или низкообменной (адинамической) болезни скелета, соответственно.

Мы рекомендуем у пациентов с отклонениями лабораторных параметров МКН от целевых значений использовать индивидуальную схему лабораторного и инструментального обследования при прогрессирующем течении ХБП, назначении терапии и оценке ее эффективности, вероятных побочных эффектов [170,173].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

У пациентов с ХБП С3-С5Д мы рекомендуем определить базовый уровень 25(OH)D (кальцидиола) для определения необходимости его лечебной коррекции [174,175].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Более высокие уровни 25(ОН)-витамина Г) связаны со снижением смертности от всех причин в общей популяции и среди пациентов с ХБП. Повторную оценку содержания 25(OH)D в крови проводить уже с учетом исходного уровня и проведенного лечения.

У лиц, требующих проведения первичной диагностики ХБП, мы рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек для выявления макроскопических изменений органа, свидетельствующих о его склеротических или других необратимых изменениях и представляющих собой критерии ХБП [176-180].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Мы не рекомендуем проведения обзорной рентгенографии почек, экскреторной урографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) или изотопных методов исследования с целью первичной диагностики или скрининга ХБП.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экспертное мнение. Обзорная рентгенография почек обладает низкой информативностью в выявлении изменений паренхимы органа. Контрастные исследования при необходимости следует проводить после оценки функции почек для применения мер профилактики осложнений этих процедур. Формальное отсутствие достаточного уровня доказательств не уменьшает степень очевидности рекомендации с позиций эксперта-нефролога.

У пациентов с ХБП при диагностике, связанной с использованием контрастных веществ, мы рекомендуем тщательно взвешивать риск развития острого нарушения функции почек, с диагностической ценностью исследования и его возможным влиянием на тактику лечения для снижения рисков неблагоприятных почечных эффектов такого вида исследований.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экспертное мнение, главным образом касающееся распространенных ситуаций возможного или необходимого применения исследований с внутрисосудистым введением контрастных препаратов, применение которых может быть причиной повреждения почек. Решение об использовании такой диагностики должно быть принято на индивидуальной основе с учетом пользы результатов исследования для больного и потенциальных почечных рисков.

У всех пациентов с ХБП, которым необходимо проводить плановые исследования с внутисосудистым введением йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, мы рекомендуем применять изоосмолярные контрасты, проводить профилактику ОПП с использованием гидратации растворами хлорида натрия до и после процедуры, а также высоких доз статинов и N-ацетилцистеина [181-184].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

У пациентов с ХБП С5 (СКФ <15 мл/мин/1,73 м²) мы рекомендуем не использовать гадолиний-содержащие контрастные препараты, за исключением тех случаев, когда нет адекватных альтернативных методов исследования для необходимой и требуемой диагностики, а при необходимости введения гадолиний-содержащих контрастных препаратов больным ХБП С4-С5 (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) мы рекомендуем отдавать предпочтение макроциклическим хелатам и гадобенату димеглумина [185-189].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: У пациентов с ХБП С4-С5-С5Д риски введения гадолинийсодержащих контрастных препаратов связаны с возможным развитием нефрогенного системного склероза. В целом, этот риск довольно высок (1-7%) при применении гадопентетата димеглумина, гадодиамида, гадоверсетаминда, которые эксперты и регуляторные органы считают абсолютно противопоказанными в этой категории пациентов. Следует рассмотреть использование альтернативных диагностик (МРТ/КТ без контрастирования, сонография, сцинтиграфия, биопсия и пр.). Если МРТ является безальтернативным методом диагностики, то наиболее безопасно использование макроциклических контрастов на основе гадолиния, а также гадобената димеглумина. С учетом хорошего клиренса гадолиний-содержащих контрастных препаратов на ГД, у пациентов ХБП С5Д, следует провести процедуру ГД после выполнения исследования.

Мы рекомендуем пациентам с ХБП С3-С5Д стадий для диагностики кальцификации сосудов выполнять рентгенографическое исследование в абдоминальной латеропозиции с полуколичественной оценкой кальцификации абдоминальной аорты по методу Kauppila (см. раздел «Приложение Г» ), ультрасонографию для оценки кальцификации поверхностных сосудов (сонных, бедренных артерий, сосудистого доступа у диализных пациентов), ежегодное проведение эхокардиографии с оценкой степени кальциноза структур сердца полуколичественной шкалой как разумную альтернативу КТ [190,191,192].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -1)

Мы рекомендуем пациентам с ХБП С3а-С5Д, имеющих МКН и/или факторы риска развития остеопороза, определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки риска переломов и коррекции терапии [193-196].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Морфологические исследования

У пациентов с ХБП со стойкой протеинурией и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем выполнение биопсии почки с морфологическими исследованиями препарата для определения причины поражения органа, оценки прогноза и выбора лечения [198-202].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии. Эта очевидная с практической точки зрения рекомендация находится в соответствии с рекомендацией о необходимости определения тиологической причины ХБП, как важного и неотъемлемого фактора в планировании стратегии лечения пациента. Проведение биопсии почки с морфологическими исследованиями препарата является стандартным методом диагностики разнообразных диффузных поражений органа, включающих иммунные, сосудистые, диабетические. Прижизненные морфологические данные также критичны для определения адекватной этиотропной и патогенетической терапии с целью купирования активности патологического процесса, торможения прогрессирования и предупреждения неблагоприятных исходов ХБП. Биопсия у пациентов с ХБП, независимо от возраста и СКФ, является безопасной и необходимой для постановки правильного диагноза, и начала правильной терапии. Частота клинически значимых осложнений 3%, среди них гемотрансфузий 0,2-1 %.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Рекомендация для патологоанатомических отделений, базируется на популяционом исследовании распространенности ХБП в РФ, направлена на развитие статистического учета случаев ХБП, установленной по морфологическим критериям, поскольку известно, что такие случаи могут существенно влиять на эпидемиологические данные и полезны при анализе причин смерти населения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Клиническая диагностика ХБП, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков, осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза. В то лее время, концепция ХБП, ни в коей мере, не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и клеточными механизмами прогрессирования поражения почек разной этиологии, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, комбинация этиотропного лечения и патогенетического воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза у пациентов ХБП является оптимальной для достижения максимально возможного эффекта терапии. Мы рекомендуем, чтобы лечение пациентов с ХБП было одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни |205-208,213-217].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Общность причин (АГ, нарушения углеводного, жирового, пуринового, Р- Са обмена и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация РАС, экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что имеет большое значение для пациентов с ХБП. К ним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими РА С (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), ингибиторы ренина), статинами, некоторыми антагонистами кальция и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Эффективность новых методов лечения пациентов с ХБП следует оценивать, в первую очередь, по их влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений.

Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных рекомендациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП, поскольку снижение функции почек способствует усугублению или появлению de novo целого ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (АГ, гиперлипидемия, инсулинорезистентность, гиперурикемия, воспаление) и значительно потенцирует их негативное влияние на прогноз. В то же время, проводя кардиопротективные мероприятия, необходимо учитывать особенности пациентов с ХБП на 3-5 стадиях: опасность диеты, богатой калием, повышенный риск осложнений при применении иАПФ и других препаратов, подавляющих РАС, низкую эффективность и риск нежелательных явлений тиазидных мочегонных и др.

Решающее значение имеет торможение прогрессирования дисфункции почек не только с точки зрения отдаления неблагоприятного исхода в виде ТПН, но и как важнейшая мера кардиопротекции, специфическая для пациентов с ХБП, поскольку риск сердечно- сосудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до ТПН. При выборе доз и тактики применения препаратов с двойным рено- и кардиопротективным действием задачи ренопротекции (максимальное снижение альбуминурии протеинурии и стабилизация функции) являются первостепенными.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экспертное мнение. Общепринятый стратегический подход к первичной и вторичной профилактике ХБП, основные лечебно-диагностические мероприятия представлены в таблице 13.

Примечание. БЭН - белково-энергетическая недостаточность.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Доказательная база для этой общей, определяющей стратегию лечения пациента с ХБП рекомендации, частично отражена в других рекомендациях этого раздела. Учитывая то, что факторы прогрессирования ХБП многочисленны и могут образовывать различные комбинации, ренопротективное лечение ХБП должно быть многоцелевым. Чем больше факторов прогрессирования повергнуто модификации (табл. 14), тем значительнее эффекты терапии в отношении замедления темпов прогрессирования ХБП и развития ТПН. Одновременное лечебное воздействие на причину ХБП, ее последствие, а также внешние, экстраренальные факторы, составляет стратегию ренопротективной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Проведенный недавно метаанализ 119 рандомизированных исследований (п 64,768) показал существенное снижение рисков ТПН, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин у пациентов с ХБП на терапии иАПФ или БРА в сравнении с плацебо или другими классами препаратов. Эффекты лечения не зависели от выраженности гипертензии, наличия диабета и степени снижения СКФ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Антипротеинурический эффект может быть увеличен путем титрования дозы препаратов в сторону их увеличения до максимально рекомендованных [229,231,232].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

У пациентов с ХБП и СД мы рекомендуем интенсифицировать гликемический контроль, стремясь к достижению целевого уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) <6,5%, в отсутствие противопоказаний и с максимальной индивидуализацией терапии, для замедления прогрессирования диабетического поражения почек и снижения рисков смерти и ТПН [210,233,234].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Пациентам с ХБП, СД и наличием альбуминурии А2-А4 мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА при наличии артериальной гипертензии с блокаторами кальциевых каналов (БКК) с целью снижения риска фатальных исходов [233].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Пациентам с ХБП С3-С5 с АГ при непереносимости или противопоказаниях иАПФ или БРА мы рекомендуем проводить лечение БКК для снижения сердечнососудистых рисков [236].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Для снижения почечных и сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем добиваться снижения АД в зависимости от градации альбуминурии:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В недавнем метаанализе 18 рандомизированных клинических исследований (РКИ) (15 924 пациентов ХБП) показано, что снижение исходного САД на 16 единиц (с 148 до 132 мм рт.ст.) приводит к достоверному снижению смертности от всех причин в сравнении с меньшим снижением САД (на 8 мм рт.ст. до 140 мм рт.ст.) (отношение рисков (ОР) 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76-0,97; Р = 0.01). В большинстве исследований на фоне терапии САД было в диапазоне 130-140 мм рт.ст. (vs >140 мм рт.ст.). По сравнению со стандартными схемами, более интенсивная стратегия снижения АД снижала риск композитной точки прогрессирования ХБП (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68-0,98) и ТПН (ОР 0,79; 95% ДИ 0,67-0,93). Анализ в подгруппах показал зависимость эффекта от уровня исходной протеинурии. Более интенсивное снижение АД снижаю риск ТПН (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62-0,86) у пациентов с исходной протеинурией, но не у пациентов без протеинурии в начале исследования (OP 1,12; 95% ДИ 0,67-1,87). Не было установлено четкого влияния достижения более низких значений АД на риск сердечно-сосудистых событий или смерти. Эти наблюдения были подтверждены при анализе 2 РКИ с длительными сроками наблюдения (медиана 14 лет). Строгий контроль АД по сравнению с обычным (среднее АД <92 мм рт.ст. (соответствует 125/75 мм рт.ст.) против среднее АД <107 мм рт.ст. (соответствует 140/90 мм рт.ст.) снижал риск ТПН (ОР 0,77; 95% ДИ, 0,64-0,92) среди лиц с протеинурией. Эти данные позволили нам рекомендовать снижение АД <140 80 мм рт.ст. у всех пациентов ХБП для снижения риска смерти, и снижение АД <130/80 мм рт.ст. в случаях существенной альбуминурии протеинурии с целью ренопротекции — торможения прогрессирования дисфункции почек.

У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем максимально индивидуализировать антигипертензивную терапию и избегать снижения САД <120 мм рт.ст. для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов [240-242].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выгода от интенсивного контроля АД у пациентов с ХБП, в большинстве случаев, перевешивает риск почечных и других неблагоприятных исходов (см. предыдущий комментарий). Вместе с тем, в практической деятельности следует учитывать соображения безопасности, связанные с потенциальными негативными эффектами чрезмерного снижения системного АД на фоне терапии. Интенсивный контроль АД может привести к снижению перфузии почек с развитием ишемии органа. Кроме того, индивидуальный уровень «критичного» для почечной перфузии снижения системного АД у пациентов ХБП может существенно варьировать в зависимости от массы действующих клубочков, степени нарушения ауторегуляции гломерулярного кровотока, состояния прегломерулярных сосудов, применяемой антигипертензивной терапии. Клинически такие нарушения могут проявляться снижением СКФ и повышением креатинина крови. Гипоперфузия в условиях ХБП делает орган более уязвимым к внешним воздействиям, включая фармакологическое, повышая риск развития ОПП и, в целом, увеличения скорости прогрессирования ХБП. В случая развития такого сценария позитивные эффекты антигипертензивной терапии могут быть перевешены неблагоприятными ренальными событиями. С учетом этих представлений, мы считаем, что антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а ее вероятные негативные последствия должны подвергаться клиническому мониторингу. Индивидуализация и мониторинг касаются: оценки возможных и связанных со снижением АД нарушений кровообращения, главным образом, почек, мозга и сердца; постепенному снижению АД с оценкой клинического состояния больного; контроля СКФ до и после начала антигипертензивной терапии. Некоторое снижение СКФ является закономерным следствием применения блокаторов РАС и в большинстве случаев обратимо и не требует прекращения лечения. Однако при снижении СКФ >20% от исходного уровня его причины должны быть проанализированы с привлечением нефролога, а лечение должно быть модифицировано.

У пациентов с ХБП мы рекомендуем проводить коррекцию метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией - гиперкалиемии, метаболического ацидоза и дислипопротеидемии с целью снижения рисков острых жизнеугрожающих событий и улучшения отдаленного прогноза [120,243-246].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Больным с ХБП С3а-С5 мы рекомендуем поддерживать концентрацию калия (К) в сыворотке крови в диапазоне 4,0-5,0 ммоль/л для профилактики гиперкалиемии и фатальных нарушений ритма сердца [120,247].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Ретроспективное когортное исследование (1 022 087 наблюдений с ХБП С3а-С5) и метаанализ когортных исследований с включением лиц с ХБП (п 911 698) показали U-образные ассоциации между уровнем К и выживаемостью. Увеличение общей смертности наблюдали при К <4,0 ммоль/л и >5,0 ммоль/л. Гиперкалиемияжизнеугрожающее метаболическое расс.тройство, осложняющее ХБП. Причинами гиперкалиемии в такой ситуации является ХБП сама по себе, коморбидная патология и лекарства, используемые для лечения данного состояния [248]. Среди последних, блокаторы РАС, необходимые у большинства пациентов ХБП, индуцируют повышение К. Гипперкалиемия приводит к снижению или прекращению терапии ингибиторами РАС у приблизительно 50% пациентов, получавших максимальные дозы, и к прекращению у приблизительно 30% пациентов, получавших субмаксимальные дозы. Прекращение терапии ингибиторами РАС ассоциировано с более высокой частотой сердечнососудистых событий, более быстрым прогрессированием ХБП и увеличением смертности. Эти результаты подчеркивают проблему, с которой сталкиваются клиницисты при назначении ингибиторной терапии РАС у пациентов с ХБП баланс риска гиперкалиемии с потенциальными кардиоренальными показателями заболеваемости и смертности. Таким образом, поддержание нормокалиемии и профилактика симпотатической гиперкалиемии является важной задачей, обеспечивающией продолжение терапии иАПФ или БРА. Ограничение поступления К с пищей занимает важное место в профилактике гиперкалиемии на разных стадиях ХБП, хотя ассоциации между содержанием К в рационе и концентрацией этого катиона в сыворотке крови оказываются довольно слабыми как у здоровых людей, так и пациентов с патологией почек [249]. Более того, существуют свидетельства, что высокое содержание К в рационе [249], в том числе, диеты супплементированные К, оказывают нефропротекторное действие у пациентов, по крайней мере, с ранними стадиями ХБП [250]. Тем не менее, справедливо отмечено, что прямые свидетельства в поддержку традиционной рекомендации по ограничению потребления К у пациентов с ХБП отсутствуют; однако нет и доказательств того, что повышенное потребление К или либерализация ограничений по содержанию К в диете у пациентов с прогрессирующей ХБП безопасны [249]. Поэтому, на ранних стадиях ХБП, в настоящее время, потребление К стоит ограничивать уровнем, свойственным здоровым лицам 4-5 г/сутки, с рекомендациями более жесткого контроля диетарного К при выраженной дисфункции почек (табл. 15).

Примечание. * - при наличии гиперкалиемии (концентрация калия в сыворотке крови >5,5 ммоль/л).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экспертное мнение основано на классических представлениях о механизмах развития и контроля гиперкалиемии, а также на реальной клинической практике в нефрологиии. Информация о непочечных факторах риска гиперкалиемии приведена в таблице 16.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Такое лечение должно сопровождаться мониторированием сердечной деятельности, как правило, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Следует учитывать, что при проведении этой терапии вероятно развитие гипогликемии, профилактика которой достигается введением инсулина вместе с концентрированным раствором глюкозы (40% 60 мл), а также транзиторных симптомов активации адренорецепторов. Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычно прогрессируют в такой последовательности: появление высоких, узких и заостренных положительных зубцов Т (К 6-7 ммоль л), укорочение интервала ОТ; расширение или отсутствие зубца Р, расширение комплекса QRS (К 7-8 ммоль/л); слияние комплекса QRS с зубцом Т синусоидальный QRST (К 8-9 ммоль/л); атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия фибрилляция (К 9 ммоль/л).

Примечание. ^аметод выбора при ОПП с гиперкалиемией в результате дигиталисной интоксикации может быть применение антител к дигоксину; ⁶ в настоящее время в РФ кроме кальция полистиролсульфоната, другие препараты этой группы и близкие к ним по действию не зарегистрированы. Он рекомендован к приему в дозе 10 г (2 саше) 3 раза в сутки. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Хотя описанные в этой рекомендации меры имеют слабую доказательную базу, мы предлагаем рассмотреть их применение с учетом многолетнего опыта такой терапии, а также предполагаемых механизмах контроля гиперкалиемии. Внутривенное введение солей Са способно стабилизировать потенциал покоя на мембранах миокардиальных клеток, поэтому такое лечение должно быть, в первую очередь, применено к пациентов с изменениями ЭКГ. Коррекция ацидоза предупреждает выход К из внутриклеточного компартмента, а петлевые диуретики повышают экскрецию К с мочой.

Мы рекомендуем рассмотреть применение полистерена сульфоната кальция у пациентов с ХБП С3а-С5Д и гиперкалиемией с недостаточным эффектом других диетарных и фармакологических воздействий [256,259].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Приведенные систематический обзор и метаанализ 16 клинических исследований и ретроспективных когорт с умеренной степенью убедительности показал, что сульфонат полистерена имеет более высокую эффективность в коррекции гиперкалиемии в сравнении с плацебо. Использование этой фармакологической опции следует рассматривать для лечения гиперкалиемии. Другими перспективными агентами являются патиромер и циклосиликат циркония, которые пока не имеет регистрации в РФ. Следует знать, что: другие пероральные препараты следует принимать за 3 часа до или через 3 часа после сульфоната полистерена; катионодонорные антациды могут снижать обмен К и повышать риск системного алкалоза; одновременный прием сорбитола противопоказан, поскольку может приводить к некрозу кишечника.

Больным с ХБП С4-С5 (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) и уровнем и концентрацией иона бикарбоната в сыворотке крови <20 ммоль/л мы рекомендуем пероральную терапию биокарбонатом натрия для поддержания его концентрации в диапазоне 20-25 ммоль/л, профилактики осложнений метаболического ацидоза, а также ренопротекции [243-245].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Показана не только эффективность бикарбоната снижать выраженность ацидоза, но также вероятное влияние на темпы прогрессирования ХБП, что может увеличить додиализный период. Побочные эффекты терапии связаны с аккумуляцией Na, отеками и гипертензией, поэтому дозу препарата надо подбирать эмпирически и увеличивать постепенно.

У пациентов с ХБП С3-С5 в возрасте >50 лет или имеющих повышенные сердечно-сосудистые риски при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем лечение статинами с целями предупреждения сердечно-сосудистых событий, смертности и замедления прогрессирования дисфункции почек [246,260-265].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Лечение липид-модифицирующими препаратами привело к снижению сердечно-сосудистых заболеваний на 36% и смертности от всех причин на 26%. Помимо эффектов в отношении снижения сердечно-сосудистых рисков в ряде метаанализов показано, что статины снижают протеинурию и темпы прогрессирования ХБП. Эти эффекты пропорциональны дозе и длительности терапии, поэтому дозу статинов у пациентов с ХБП следует титровать до достижения субмаксимальных и максимальных рекомендуемых доз, в отсутствие побочных эффектов.

У пациентов ХБП С3-С5 аторвастатин (80 мг/сутки) и розувастатин (в дозах эквивалентных 20 мг симвастатина), вероятно, более эффективны. Позитивное действие статинов на течение ХБП может быть обусловлено множественными (плейотропными) механизмами, независимыми от гиполипидемического действия. Снижение ЛПНП и С-РБ на фоне лечения является существенным [265], но не основным [262] модификатором предупреждения сердечно-сосудистых событий. Большую пользу от применения статинов имеют больные с ХБП с более высокими сердечно-сосудистыми рисками, которые определяются, главным образом, возрастом >50 лет и СКФ <60 мл/мин/1,73 м². Вместе с тем, их применение оправдано и у молодых пациентов с ХБП и высокими рисками (известная сердечно-сосудистая болезнь или SCORE > 10%).

У пациентов ХБП С5Д нет каких-либо доказательств эффективности статинов для кардиоваскулярной профилактики, за исключением случаев с повышением ЛПНП >140 мг дл [266]. Однако, если пациент получал статины (±эзетемиб) на додиализных стадиях, лечение отменять не следует.

Мы рекомендуем всем взрослым больным ХБП С36-С5, не имеющим проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, ограничение потребления белка до 0,6-0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (К, Na, Са, Р) и энергии (30- 35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек (табл. 15) [267,268].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Рекомендация базируется на данных метаанализа 16 контролируемых исследований, которые продемонстрировал, что по сравнению с потреблением белка >0,8 г/кг/день диеты с ограниченным потреблением белка (<0,8 г/кг/день) были связаны с более высокими уровнями бикарбоната в сыворотке, более низкими уровнями Р, более низкой азотемией, снижением прогрессирования ТПН, без различий в частоте развития БЭН. Отчетливый эффект диеты с потреблением белка 0,3-0,6 г/кг/день, однако, не был подтвержден в другом метаанализе, который не включал случаи ХБП с потреблением белка 0,6-0,8 г/кг/день [268].

Мы рекомендуем больным ХБП С36-С5 снижение потребления животного белка в пользу растительного с целью дополнительного контроля метаболических нарушений дисфункции почек [269-271].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В 2 неболъших метаанализах РКИ (197 и 280 наблюдений) показано, что применение соевых протеинов приводит к снижению Р и протеинурии, мочевины. 1 РКИ показало эффективность вегетерианской диеты в контроле ацидоза. Преимущества вегетарианской диеты, такие как улучшение дисбиоза кишечника, уменьшение количества патобионтов и видов, ферментирующих белки, приводит к снижению производства наиболее вредных уремических токсинов, в то время как высокое содержание клетчатки в этих рационах повышает моторику кишечника и выработку короткоцепочечных жирных кислот. Метаболический ацидоз при ХБП усугубляется высоким потреблением мяса и рафинированных злаков, увеличивая пищевую кислотную нагрузку, в то время как потребление фруктов и овощей способно нейтрализовать ацидоз и его вредные последствия. Поглощение Р и биодоступность также ниже в вегетарианской диете, снижая гиперфосфатемию, известную причину сердечно-сосудистой смертности при ХБП. Богатство множества растений магнием и витамином К позволяет избежать их дефицита, который часто встречается у этих пациентов. Эти полезные эффекты, наряду с уменьшением воспаления и окислительного стресса, наблюдаемого в этих диетах, могут объяснить уменьшение осложнений и смертности у пациентов с почками и могут замедлить прогрессирование ХБП. Гиперкалиемия является основной проблемой этих диет, ио использование адекватных методов приготовления пищи с удалением К может существенно снизить содержание этого катиона.

У отдельных пациентов с ХБП С3б-С5, не имеющих проявлений БЭН или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, мы рекомендуем рассмотреть возможность применения очень малобелковой диеты с ограничением потребления белка с пищей 0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и удлинения додиализного периода течения ХБП [267,268].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В недавнем метаанализе (17 исследований, 2996 случаев) показано, что диеты с очень низким содержанием белка (0,3-0,4 г/кг массы тела в сутки) уменьшали риск прогрессирования ХБП С4-С5 до диализа, но не влияли на смертность. Данные о неблагоприятных воздействиях (различия в весе и БЭН, качестве жизни) были ограниченны [268]. В другом метаанализе эти данные были подтверждены с упоминанием о низком риске развития БЭН при соблюдении мер профилактики (см. ниже) [267]. Основная проблема таких диет вероятность развития БЭН (см. следующую рекомендацию).

У пациентов с ХБП С36-С5, находящихся на низкобелковой диете с содержанием пищевых протеинов <0,4 г /кг массы тела в сутки, для предупреждения развития и прогрессирования БЭН мы рекомендуем обеспечить адекватное поступление энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) и проводить супплиментацию комплексами аминокислот или их кетоаналогов [272,273].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В рекомендации описаны известные подходы к контролю БЭН, основным факторами развития которой являются дефицит калорий и аминокислот. Кроме того, было установлено, что малобелковая диета с добавлением кетоаналогов аминокислот позволяю поддерживать уровни альбумина и холестерина, несколько задерживала прогрессирование ХБП у пациентов с рСКФ 18 мл мин 1,73 м², снижала уровни Р.

Мы рекомендуем начало лечения почечной анемии эритропоэз-стимулирующими препаратами (ЭСП) у пациентов с ХБП С3-С5 при уровне Нb 90-100 г/л с целью предотвращения или минимизации гемотрансфузий и повышения качества жизни [274-276].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Помимо убедительных данных о снижении гемотрансфузий и улучшения качества жизни, представлены наблюдательные исследования о возможных дополнительных преимуществах такого подхода. В крупном обсервационном проспективном когортном исследовании пациентов с ХБП и Нb <120 г/л, не получавших ранее ЭСП (п 6348), скорректированная трехлетняя выживаемость после начала ЭСП, была выше для субъектов с исходным Нb <90 до 110 г/л, но ниже для пациентов с Нb >115 г/л. Начало лечения ЭСП при Нb <110 г/л и <100 г/л было связано с увеличением выживаемости по сравнению более низкими или более высокими уровнями Нb (ОР 0,83; 95% ДИ 0,79-0,89 и 0,90; 95% ДИ 0,86-0,94, соответственно); но не было связано риском сердечно-сосудистых событий (ОР 0,93; 95% ДИ 0,87-1,00). Дополнительные преимущества такого подхода - медико-экономические [276].

Мы рекомендуем начинать лечение почечной анемии ЭСП у пациентов с ХБП С5Д при уровне Нb 90-100 г/л с целью предотвращения или минимизации гемотрансфузий и повышения качества жизни [277-279].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Рекомендация основана на ранних данных о высокой эффективности ЭСП в коррекции анемии при исходном Нb <100 г/л (одно РКИ), в отсутствие каких-либо надежных данных о преимуществах или рисках более раннего начала терапии в этой категории пациентов [279].

У пациентов с ХБП С3-С5Д мы рекомендуем использовать препараты Fe в качестве монотерапии или в сочетании с ЭСП с целью коррекции ренальной анемии [274,280,281].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Роль супплиментации Fe в коррекции анемии при ХБП заключается в увеличении пула этого катиона, используемого для эритропоэза, который может быть ограничен из-за нарушений абсорбции в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) или блокирован из-за воспаления. Кроме того, супплиментация Те необходима на фоне лечения ЭСП для поддержания его запасов и эффективности терапии. ЭСП стимулируют ранние эритроидные предшественники, вызывая ускорение образования эритроцитов. Оба фармакологических приема имеют хорошо доказанную эффективность в лечении анемии при ХБП, что, однако, не приводит к улучшению клинически важных исходов и снижению смертности пациентов. Вероятно, что в связи с появлением новых классов лекарств для лечения анемии (стабилизаторов фактора, индуцируемого гипоксией) рекомендации по фармакотерапии будут пересмотрены.

У пациентов с ХБП С3-С5Д и анемией мы рекомендуем начать лечение препаратами Fe при концентрации ферритина в сыворотке <100 мкг/л и/или TSAT <20% с целью обеспечения достаточного для стимуляции эритропоэза пула Fe (TSAT >20% и ферритин >100 и <500 мкг/л), увеличения или предупреждения дальнейшего снижения Нb [282-284].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Объем инициальной и поддерживающей терапии препаратами Fe пациентам с ХБП следует определять индивидуально на основе ответа на проведенную терапию Fe, а также текущих кровопотерь, состояния пула Fe (ISA Т и ферритин), текущей концентрации НЬ, чувствительности к ЭСП и дозы ЭСП у пациентов, их получавших, тенденции по целевым параметрам и клиническому статусу пациента. В целом, необходимо стремиться к минимальным эффективным дозам, чтобы избежать вероятных побочных эффектов перегрузки Fe.

У пациентов с ХБП С5Д и анемией мы предлагаем рассмотреть лечение препаратами Fe при концентрация ферритина в сыворотке <200 мкг/л и/или TSAT <30% с целью обеспечения пула Fe, достаточного для стимуляции эритропоэза (TSAT>30% и ферритин >200 и <500 мкг/л), увеличения или предупреждения дальнейшего снижения Нb [285-287].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Большинство пациентов с ХБП при уровне ферритина выше 100 мкг/л и TSA Т выше 20% имеют достаточные запасы Fe в костном мозге. Тем не менее, известно, что у многих из этих пациентов может произойти увеличение гемоглобина и/или снижение дозы ЭСП, если провести терапию Fе. Поэтому для взрослых пациентов с ХБП и анемией, получающих или не получающих терапию ЭСП, которые не получают супплиментацию препаратами Fе, на индивидуальной основе возможно начать это лечение если TSA Т составляет 20-30%, а ферритин 100-500 мг/л, с желательной клинической целью увеличения концентрации Нb, особенно для предупреждения гемотрансфузий, или снижения слишком высокой дозы ЭСП.

Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С3-С5 и анемией применение пероральных или внутривенных препаратов Fe; у пациентов с ХБП С5Д и анемией - предпочтительным считать внутривенное введение препаратов Fe с целью эффективной коррекции анемии и дефицита Fe [280,281].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Внутривенный способ введения препаратов Бе для пациентов с ХБП, как правило, более эффективен, чем энтеральный, так как у пациентов с уремией значительно снижена степень абсорбции железа в ЖКТ. У пациентов с додиализной стадией ХБП, которым требуется восполнение Бе, путь введения Бе выбирают индивидуально, основываясь на тяжести дефицита Бе, наличии венозного доступа, ответе на предшествовавшую терапию пероральными препаратами, наличия побочных эффектов при лечении пероральными и внутривенными препаратами, приверженности пациента к лечению и стоимости лечения. Лечение первыми имеет повышенный риск желудочно-кишечных проблем, вторыми гипотензии и аллергических реакций, поэтому при внутривенном введении препаратов Бе необходимо обеспечить врачебное наблюдение во время и после инфузии. Окончательный выбор стратегии лечения Бе будет зависеть от индивидуальных предпочтений врача и пациента, а также от имеющихся возможностей. У пациентов с ХБП мы рекомендуем использование любых ЭСП препаратов короткого и длительного действия, одобренных к применению регулирующими органами для лечения почечной анемии [274,288-292].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Данные сравнительных метаанализов не выявили существенных различий: 1) в эффективности разных ЭСП для коррекции анемии и улучшения субъективных оценок качества жизни; 2) в почечных исходах и смертности. При пулированных анализах также не показано существенных различий между оригинальными и биоподобными рекомбинантными эпоэтинами. Вместе с тем, известны случаи увеличения парциальной аплазии эритроцитов в некоторых регионах мира при использовании локально произведенных эпоэтинов (в Азии и Латинской Америке). Эти данные указывают на необходимость применения строгих протоколов одобрения биоподобных препаратов регуляторными органами и их фармаконадзора для конкретных стран, включая РФ [292]. У пациентов с ХБП С3-С5, получающих лечение почечной анемии перепаратами Fe в качестве монотерапии или в сочетании с ЭСП, мы рекомендуем поддерживать Нb в целевом диапазоне 100-115 г/л, избегая повышения Нb >120 г/л, и с целью минимизации возможных неблагоприятных эффектов, связанных с повышением НЬ [293-303].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для пациентов с ХБП С5Д и ХБП С3-С5 нет никаких убедительных данных РКП и метаанализов о том, что более высокий уровень Нb на терапии ЭСП имеет преимущества. Напротив, он связан с риском неблагоприятных исходов повышения АД, тромбоза сосудистого доступа. Риски смерти или сердечно-сосудистых событий (в частности, инсульта) при более низком уровне Нb были такие же или ниже в сравнении с более высоким целевым показателем НЬ (>120-130 г/л). Данная рекомендация оправдана и с медико-экономических позиций позиций [304].

На практике при достижении Нb >100 или >110 г/л следует снизить дозу ЭСП с учетом темпов повышения Нb [305].

У пациентов высокого риска, с СД, злокачественными новообразованиями, инсультом, неишемическим поражением сердца, тяжелым поражением периферических сосудов, осложненным сосудистым доступом и недостаточным ответом на терапию, целевой диапазон может быть снижен до 100-110 г/л [297,299,301,306-308].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Анализ 31 РКИ (12 956 пациентов) показал, что смертность от всех причин была связана: 1) с более высокой средней недельной дозой ЭСП в первые 3 месяца (в расчете на каждые 10000 Ед, эквивалентные альфа-эпоэтина) (ОР 1,42; 95% ДИ, 1,10-1,83); 2) и более высокой общей средней дозой ЭСП (ОР 1,09; 95% ДИ, 1,02-1,18), в том числе, после корректировки на средний и целевой уровни гемоглобина. Более высокая средняя доза ЭСП за весь период исследования также была связана с повышенной частотой гипертонии, инсульта и тромботических событий, включая тромботические явления, связанные с диализным сосудистым доступом. Поэтому в практике крайне желательно применение доз ЭСП (эквивалентных альфа-эпоэтина) менее 10000 Ед.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Целевые значения указаны в таблице 18.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Терапевтические решения у пациентов с МКН (определение лечебной тактики, назначение терапии, титрация дозы препаратов, оценка эффективности, побочных эффектов, появление новых МКН) следует основывать не на единичных результатах лабораторных исследований, а на оценках их динамики.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Необходимость контроля фосфатемии при ХБП связана с тем, что уровни сывороточного Р в пределах нормального диапазона как у больных ХБП, так и в популяции, ассоциированы с меньшими рисками сердечно-сосудистых осложнений и с меньшей скоростью прогрессирования ХБП. При ведении пациента следует оценить факторы, влияющие на уровень сывороточного Р при ХБП:

У пациентов с ХБП С3-С5Д и гиперфосфатемией мы рекомендуем ограничивать потребление Р с пищей до <1000 мг/день за счет снижения потребления н продуктов с высоким естественным содержанием неорганических Р или Р в виде пищевых добавок в пользу потребления продуктов питания с отношением Р (мг)/белок (г) <12 мг/г [322-324].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Мы рекомендуем проводить обучение пациентов с ХБП С3-С5Д необходимым навыкам и знаниям по питанию и оценке диеты для предупреждения или лечения гиперфосфатемии [325,326].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Мы рекомендуем пациентам с ХБП С3-С5Д комбинировать лечение гиперфосфатемии с регулярными физическими нагрузками с целью предотвращение развития саркопении и повышения утилизации Р в скелетной мускулатуре [327-330].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экспертное мнение: помимо известных позитивных эффектов физической активности, последняя может иметь значение в коррекции и предупреждении гиперфосфатемии за счет перераспределения пула Р в скелетную мускулатуру. Альтернативой, например, у больных на ГД, может быть электростимуляция мышц.

Мы рекомендуем у пациентов ХБП С3а-С5Д с прогрессирующим повышением или постоянно повышенном уровне Р в сыворотке крови и при отсутствии эффекта ограничения потребления фосфатов назначать ФСП [327-330].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Выбор типа ФСП должен быть индивидуальным, с учетом показателей, характеризующих МКН, клинических проявлений (эктопическая кальцификация, варианты костной патологии), сопутствующей терапии, побочных эффектов препаратов, приверженности к лечению и его эффективности.

У пациентов с ХБП С3-5Д мы рекомендуем ограничить применение ФСП на основе Са (ацетат кальция, карбонат кальция) в качестве стартовой терапии гиперфосфатемии случаями сочетания повышенного уровня ПТГ и гипокальциемии (или концентрации Са крови, находящейся вблизи нижней границы референсного уровня лаборатории) [331,332].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Стратегия ограничения применения ФСП на основе Са у гиперфосфатемических пациентов на всех стадиях ХБП обусловлена представлениями о неблагоприятных эффектах перегрузки Са в отношении метаболизма скелета и прогрессирования сердечно-сосудистых изменений при МКН-ХБП, включая артериальную кальцификацию.

Мы не рекомендуем применение Са-содержащих ФСП у пациентов с ХБП С3а-С5Д при постоянной или рецидивирующей гиперкальцемии, кальцификации сосудов/мягких тканей, уровне иПТГ ниже целевого диапазона (в двух последовательных измерениях с учетом стадии ХБП), адинамической болезни кости (или подозрении на нее) с целью предотвратить перегрузку Са и прогрессирование сосудистого поражения [333-336].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

У пациентов с ХБП С3а-С5Д мы рекомендуем использовать кальций не содержащие ФСП (севеламер**, комплекса железа (III) оксигидроксида**), для снижения риска перегрузки Са и прогрессирования сосудистого поражения в следующих ситуациях: при явной гиперкальцемии или концентрации сывороточного Са >2,5 ммоль/л и/или наличии кальцификации мягких тканей и/или снижении в двух последовательных измерениях уровня иПТГ ниже целевого диапазона (с учетом стадии ХБП) и/или адинамической болезни кости [337-343].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Показано, что комплекс железа (III) оксигидроксида** столь жe эффективен, как севеламер**, в снижении фосфатемии, с аналогичным профилем безопасности. Общий баланс пользы-риска применения комплекса железа (III) оксигидроксида** считается положительным, поэтому этот новый препарат может представлять собой хорошую альтернативу традиционным ФСП для лечения гиперфосфатемии у пациентов на диализе, что должно быть подтверждено соответствующими проспективными исследованиями.

У пациентов с ХБП С3а-С5Д мы не рекомендуем непрерывное применение алюминий- содержащих ФСП с целью избежать алюминиевой токсичности (алюминий- индуцированная болезнь кости, микроцитарная ЭСП-резистентная анемия, ухудшение интеллектуального состояния, нейропатия, миопатия) [344,345].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При клинической необходимости может быть оправдано курсовое применение алюминий-содержащих ФСП длительностью до 4 недель с последующим переходом на другие ФСП. При необходимости повторные циклы терапии проводить не чаще 2 раз в течение года. Не следует применять алюминий-содержащие ФСП при:

одновременном применении препаратов витамина D и Са-содержащих ФСП. При устойчивой к лечению гиперфосфатемии следует исключить возможные клинические причины, а при выявлении провести их коррекцию:

У пациентов с ХБП С5Д и стойкой гиперфосфатемией мы рекомендуем консервативные методы лечения сочетать с повышением экстракорпоральной элиминации Р:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

У пациентов с ХБП С5Д и стойкой гиперкальциемией мы рекомендуем с целью ее коррекции рассмотреть следующие воздействия: отказ от применения ФСП на основе Са; снижение дозы или прекращение применения аналогов витамина D; назначение применение селективного активатора рецепторов витамина D (ВДРА) (Парикальцитол**); назначение кальцимиметиков (только у пациентов ХБП С5Д) (Цинакальцет** или Этелкальцетид**) [345-347].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выбор подходов к лечению гиперкальциемии должен быть индивидуализирован и его следует основывать на оценке клинической ситуации:

У пациентов с ХБП С5Д и симптоматической гипокальциемией мы рекомендуем с целью ее коррекции рассмотреть следующие воздействия, направленные на нормализацию Са в циркуляции: назначение солей Са и/или назначение или увеличение дозы препаратов витамина D и/или снижение дозы/отмену кальцимиметиков; использовать в диализирующем растворе концентрацию кальция 1,5 ммоль/л [348,349].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Развитие клинических симптомов гипокальциемии, часто сопровождает быстрое снижение Са на фоне применения кальцимиметиков. Назначение или увеличение дозы препаратов витамина D следует рассматривать при отсутствии выраженной гиперфосфатемии у больных с ВГПТ, но не при адинамической болезни кости.

Рекомендуем пациентам с ХБП CI-C3 с остеопорозом и/или высоким риском переломов, установленных на основании критериев ВОЗ, терапию, принятую в общей популяции [345,349].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

У больных с ХБП С3-С5Д и наличием низкообменной/адинамической болезни кости мы рекомендуем прекратить применение Са-содержащих и алюминий-содержащих ФСП, использовать низкую концентрацию Са в диализирующем растворе, провести коррекцию с понижением содержания неорганических Р и ацидоза, не применять бифосфонаты и другие антирезорбтивные агенты с целью коррекции гиперкальцемии и гиперфосфатемии, активации костного обмена, стимуляции секреции иПТГ и предупреждения осложнений [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Предполагать наличие низкообменной адинамической болезни кости следует при сочетании факторов риска с клиническими признаками. Факторами риска низкообменпой адинамической болезни кости являются:

Клинические признаки адинамической болезни кости:

У пациентов с ХБП С5Д следует стремиться поддерживать оптимальный уровень иПТГ примерно в интервале 2-4-кратного превышения верхней границы нормы для данного метода (150-300 пг/мл) и допустимый уровень иПТГ примерно в интервале 2-9-кратного превышения верхней границы нормы (130-600 пг/мл) [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

У больных с ХБП С3-С5Д и признаками ВГПТ мы рекомендуем начать медикаментозную терапию при тенденции к нарастанию уровня иПТГ в интервале от 300 до 600 пг/мл по результатам 2-х последовательных измерений или уровне иПТГ >600 пг/мл [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для пациентов с ХБП С3а-С5 оптимальный уровень ПТГ не установлен. Незначительное увеличение ПТГ может представлять соответствующий адаптивный ответ на снижение функции почек, и мы рекомендуем в показания коррекции ВГПТ на додиализных стадиях ХБП включить значения иПТГ «упорно» выше верхнего нормального уровня ПТГ, а также «прогрессивно возрастающие», а не «выше верхней границы нормы». Основными целями лечения ВГТП являются: достижение и поддержание оптимального уровня ПТГ в зависимости от стадии ХБП, предотвращение эктопической кальцификации, нормализация процессов ремоделирования костной ткани, снижение частоты переломов, предотвращение развития фиброза костного мозга, способствующего развитию анемии и резистентности к проводимой терапии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов.

У пациентов ХБП С5Д, требующих лечения ВПТГ, мы предлагаем применять кальцимиметики или кальцитриол и другие аналоги витамина D, или комбинацию кальцимиметиков и кальцитриола или аналогов витамина D [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

У больных с ХБП С3-С5Д и признаками ВГПТ мы рекомендуем до принятия решения о антипаратиреоидной терапии провести поиск модифицируемых факторов риска МКН, включая гиперфосфатемию, гипокальциемию и дефицит витамина D при прогрессивно возрастающем или постоянном превышении верхнего предела нормального уровня иПТГ с целью определения тактики лечения [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: В связи с отсутствием доказательной базы для выбора оптимальных значений уровня иПТГ на додиализных стадиях ХБП, мы рекомендуем у пациентов с уровнями иПТГ, постоянно повышающимися или постоянно превышающими верхний нормальный диапазон значений в 1,5-2 раза, оценить наличие таких модифицируемых факторов как гиперфосфатемия, гипокальциемия, высокое потребление Р и дефицит витамина D до принятия решения о назначении антипаратиреоидной терапии (см. табл. 18).

У больных с ХБП С3-С5Д и признаками ВГПТ мы рекомендуем при недостаточности или дефиците 25(ОН)-витамина D обеспечить его оптимальный уровень (>30 нг/мл nmol/i) назначением холекальциферола или аналогичных препаратов [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

У пациентов с ХБП С3-С5 медикаментозная антипаратиреоидная терапия гиперпаратиреоза включает пероральный прием неселективных (Альфакальцидол**) или селективных активаторов РВД (Парикальцитол**) при уровне Р и Са в целевом диапазоне или при гипокальциемии [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Мы предлагаем не использовать рутинно стандартное лечение ВГПТ с применением кальцитриола и аналогов витамина Г) пациентам с ХБП За- С5 и резервировать их применение для пациентов с ХБП С4-С5 при тяжелом и прогрессирующем ВГПТ.

Первоначальный выбор препарата для коррекции ВГТП у пациентов с ХБП С5Д, его смена или комбинация определяются показателями Р-Са обмена, уровня иПТГ, мониторирования их трендов, рассматриваемых вместе, профилем безопасности препарата и клиническим вариантом МКН [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Мы рекомендуем первоначальный выбор препарата для коррекции ВГТП у пациентов с ХБП С. 5Д основывать с учетом клинических вариантов МКН-ХБП:

У пациентов с ХБП С5Д мы рекомендуем начинать медикаментозную моно- или сочетанную терапию ВГПТ минимальными дозами препаратов (кальцимиметики, кальцитриол, аналоги витамина D, Парикальцитол**) или комбинацию кальцимиметиков и аналогов витамина D с титрацией дозы до достижения целевых значений биохимических показателей Р-Са обмена с последующей поддерживающей терапией для предупреждения возможных негативных лекарственных эффектов [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Мы рекомендуем отменить/уменьшить дозу препаратов витамина D у пациентов с анамнезом гиперкальцемии или уровене Са в сыворотке крови >2,5 ммоль/л, использовать безкальциевые ФСП и диализат с низким содержанием Са. При достижении нормокальциемии возобновить терапию витамином D на уровне 50% от предыдущей дозы [349,350].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

У пациентов с ХБП С5Д с ВГПТ мы рекомендуем применение кальцимиметикиов (Цинакальцета гидрохлорид**/Этелкальцетид**) с целью коррекции кальциемии и предотвращения ПТЭ в следующих клинических ситуациях:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Цинакалъцета гидрохлорид** имеет доказанную эффективность в снижении потребности в ПТЭ у пациентов с ХБП С5Д, но, по результатам крупных метаанализов, не улучшает общую или сердечно-сосудистую смертность. Этелкальцетид** может обладать более выраженным анти-паратиреоидным эффектом, но его влияние на прогноз неизвестно. У пациентов с ХБП С5Д с ВГПТ применение Этелкальцетида** может снижать лекарственную нагрузку и повышать приверженность пациентов к терапии.

При развитии гипокальциемии в зависимости от ее выраженности, сопутствующей терапии и клинической симптоматики целесообразно пересмотреть проводимую терапию, снизить дозу отменить Цинакальцет**/Этелкальцетид** и/или добавить низкие дозы аналогов витамина D с целью улучшения контроля уровня иПТГ и уменьшения побочных эффектов кальцимиметиков.

У пациентов с ХБП С5Д выход значении иПТГ из целевого диапазона в обоих направлениях или продолжающееся его смещение к границам целевого диапазона требует изменения режима лечения. При снижении иПТГ до 130 пг/мл и ниже следует уменьшить дозу или отменить аналоги витамина 1) и/или кальцимиметики.

У пациентов с ХБП С5Д с ВГПТ мы рекомендуем выполнение ПТЭ при уровне иПТГ (более 1000 пг/мл свыше 6 мес), стойкой гиперфосфатемии и/или гиперкальцемии, развитии фиброзного остеита, внекостной кальцификации при отсутствии эффекта медикаментозной терапии или невозможности ее проведения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Выбор способа объема хирургической ПТЭ (субтотальная, тотальная с аутотрансплантацией фрагмента околощитовидной железы под кожу мышцу предплечья или престерналъной области, тотальная без аутотрансплантации фрагмента железы, ревизия вилочковой железы и удаление её верхних полюсов) надо оставить за оперирующим хирургом с опытом в данной области.

В реальной клинической практике чаще используют два способа хирургической ПТЭ: субтотальное удаление околощитовидных желез (полная резекция трех четвертой) и тотальное удаление всех желез с аутотрансплантацией фрагмента наименее измененной железы под кожу мышцу предплечья или престерналъной области. И та, и другая методики имеют свои преимущества и недостатки: при субпютальной ПТЭ - высок риск развития рецидива гиперпаратиреоза, при тотальной ПТЭ гипопаратиреоза. На сегодняшний день предпочтительным вариантом считается субтотальное удаление околощитовидных желез особенно у пациентов, планирующих трансплантацию почки.

Перед ПТЭ УЗИ передней поверхности шеи, выполненное с целью визуализации увеличенных околощитовидных желез, при необходимости может быть дополнено КТ с введением контрастного вещества у пациентов с ХБП С5Д и без контрастирования на додиализном этапе.

[349,350] У пациентов с ХБП С5Д, которым запланировано выполнение ПТЭ, мы рекомендуем за 3 суток перед ПТЭ назначение активной формы витамина D (кальцитриол) или его синтетического аналога (альфакальцидола) в суточной дозе 0,5-1,0 мкг и прекращение приема кальцимиметиков с целью профилактики тяжелой послеоперационной гипокальцемии (синдром «голодной кости»).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Надежно функционирующий доступ остается ключевым, фундаментальным компонентом адекватного ГД. Идеальный доступ должен обеспечить безопасную и эффективную терапию, достаточную дозу диализа, быть простым и надежным в использовании, неся минимальный риск для пациента, получающего ГД [351-356]. Золотым стандартом является нативная артериовенозная фистула (АВФ), доступная для основного числа пациентов. Большинство профессиональных сообществ нефрологов во всем мире рекомендует АВФ как предпочтительный сосудистый доступ для ГД [357]. При этом индивидуальный подход к созданию сосудистого доступа для ГД с учетом особенностей пациента, возможностей медицинской организации и квалификации персонала играют важную роль в улучшении клинические результатов [358,359].

Помимо нативной АВФ в клинической практике не потеряли своего значения как артериовенозные имплантаты, выполненные из синтетического или биологического материала, так и центральные венозные катетеры (ЦВК), которые могут быть единственно возможными вариантами сосудистого доступа у целого ряда пациентов [360-362].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Необходимо стремиться к превентивному формированию постоянного АВ-доступа для ГД и избегать начала планового с временным доступом, поскольку последнее ассоциировано с увеличением рисков смерти и снижения качества жизни.

Пациентам с ХБП рекомендуется планировать и формировать АВ-доступ для ГД при снижении СКФ до уровня <30 мл/мин/1,73 м² с целью использования его при начале ГД [365-368].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Сроки формирования АВ-доступа должны определяться темпом снижения функции почек и сопутствующими заболеваниями.

Пациентам с ХБП, которым запланировано формирование АВ-доступа, до операции рекомендуется картировать предполагаемую локализацию АВ-доступа на верхних конечностях с применением неинвазивных инструментальных методов исследования артерий и вен верхних конечностей с двух сторон с целью выбора оптимальной локализации доступа [369-372].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Медицинским организациям рекомендуется создавать в специализированную мультидисциплинарную команду в составе врача-нефролога, врача-хирурга, врача- сердечно-сосудистого хирурга, врача-рентгенолога, врача ультразвуковой диагностики, врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, врача- анестезиолога- реаниматолога, для определения оптимальной тактики формирования доступа для ГД [373-377].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Клиническое и социально-экономическое влияние незапланированного (экстренного) диализа является значительным, а основной его причиной является поздняя диагностика ХБП С5 или недостаточное мониторирование клинических показателей. К таким случаям следует относить также случаи начала диализа с ЦБК. Метаанализ (5805 пациентов) показал, что продолжительность госпитализации и смертность были выше при незапланированном (экстренном) начале диализа в сравнении с когортами его планового начала. Кроме того, пациенты, начавшие диализ в ургентном порядке, имели более выраженные клинические проявления уремии и более низкое качество жизни.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Баланс между преимуществами, рисками и недостатками инициирования или не инициирования диализа должен быть оценен с учетом и предпочтений пациента, высказанных на основе полученной медицинской информации. Симптомы уремии неспецифичны и могут быть неочевидными клинически, поскольку некоторые пациенты могут адаптироваться к более низким уровням функционирования без четко выраженных жалоб. Решение о начале ЗП Т не должно основываться только на предполагаемом уровне СКФ, из-за возможной неточности ее оценки в условиях ТПН. При определении сроков начала диализа у пациентов с ХБП С5, очевидно, следует мониторировать и оценивать динамику СКФ. Однако существует достаточно данных, чтобы не ставить сроки начала диализа у пациентов с ХБП в строгую зависимость от уровня рСКФ (по формулам CKD-EPI или MDRD). Дело в том, что у пациентов с прогрессирующей ХБП на концентрацию сывороточного креатинина в значительной степени влияет мышечная масса, что делает СКФ не только маркером функции почек, но и маркером саркопении и БЭН. Многие пациенты с ХБП С5 имеют БЭН и дефицит мышечной массы, а следовательно, и более низкий креатинин крови и более высокие значения рСКФ, которые не соответствуют реальным. По-видимому, этим обстоятельством можно объяснить результаты многих когортных исследований, которые показали парадоксальную связь более высокого риска смерти с более высоким уровнем рСКФ. Однако такая связь отсутствует при измерении СКФ клиренсовыми методами, которые и следует применять в этой категории пациентов.

У больных ХБП С5 мы рекомендуем начинать лечение ГД в экстренном порядке при развитии жизнеугрожающих осложнений ТПН: нарушения функций ЦНС (энцефалопатия/когнитивные нарушения); серозитов; декомпенсации метаболического ацидоза; гиперкалиемии; неконтролируемой гипергидратации (анасарка, отек легких) и АГ; тяжелой БЭН [540-543].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д начинать ЗПТ при значениях СКФ, измеренной по клиренсам креатинина или креатинина и мочевины <6 мл/мин/1,73 м² вне зависимости от наличия клинической симптоматики [540-543].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экспертное мнение: рабочая группа отметила, что, вероятно, чпю есть минимальный уровень СКФ, ниже которого необходимо начало ЗПТ, вне зависимости от клинической симпоматики. Несмотря на отсутствие доказательной базы относительно определенного порога СКФ для начала диализа и проблемы точности ее определения, было высказано мнение о том, что существует уровень СКФ, при котором выбор в пользу начала ЗПТ (по сравнению с выбором продолжения симптоматической консервативной терапии) становится обязательным и который определен в этой рекомендации.

Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д проводить ГД/гемодиафильтрацию (ГДФ) on line не менее 3 раз в неделю и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю [544,545].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - I)

Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д увеличить число и/или продолжительность сеансов лечения при невозможности достичь требуемых параметров эффективности диализа или по клиническим показаниям (нестабильность гемодинамики в ходе процедуры ГД/ГДФ-OL, или при необходимости выведения большого количества жидкости) [544].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д, получающих ГД/ГДФ-OL 3 раза в неделю, достижение минимальной эффективной дозы каждой процедуры не менее spKt/V 1,4 или eKt/V 1,2 при использовании аппаратных методов определения Kt/V [543].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Маркером выведения веществ с низкой молекулярной массой является мочевина. Доза диализа должна выражаться коэффициентом очищения Kt/V по мочевине, представленного в виде эквилибрированного показателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом. В рутинной практике эквилибрированный показатель рассчитывается по величине spKt/V показателя, рассчитанного по формуле, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины.

У пациентов с ХБП С5Д при технической невозможности использовании аппаратных методов определения Kt/V мы рекомендуем ежемесячное лабораторное определение уровня мочевины с расчетом Kt/V [543].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При определении Kt/V по концентрации мочевины ошибки в заборе проб крови могут приводить к существенным отклонениям величины показателя. Правила забора представлены в табл.19.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Для увеличения выведения средне- и высокомолекулярных веществ могут использоваться конвективные методики (ГДФ-OL), осуществляемые на высокопоточных диализаторах гемодиафильтрах (коэффициент ультрафильтрации более 40 мл/час/мм рт.ст., коэффициент просеивания для Д- микрогл обули на свыше 0,6). Оценка выведения среднемолекулярных веществ осуществляется по уровню b2-микроглобулина. Предиализную концентрацию b2- микроглобулина следует контролировать 2 раза в год.

Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д, имеющих показания к ГДФ-OL, проведение высокообъемной ГДФ-OL в режиме постдилюции с объемом замещения не менее 21 литра за процедуру [549,550].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Высокообъемная ГДФ-OL может рассматриваться как метод выбора, способствующий увеличению продолжительности жизни. Варианты инфузионного замещения при ГДФ-OL: предилюция предпочтительное выведение среднемолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по мочевине и креатинину; постдилюция полноценное (по сравнению с ГД) выведение низкомолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по среднемолекулярным по сравнению с предилюцией; миддилюция введение раствора в кровяной сектор гемодиафильтра; сметанная (пре- и пост-) дилюция.

Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д, получающих ГДФ-OL и имеющих трудности достижения целевого конвекционного объема или опасность «тромбирования» диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации, применение ГДФ-OL в режиме предилюции или смешанной дилюции у пациентов [551].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Мы рекомендуем у пациентов ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ-OL использовать биосовместимые диализные мембраны для предотвращения активации системы комплемента [552].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При подготовке экстракорпорального контура необходимо обеспечивать заявленный производителем объем промывки. При отсутствии информации минимальным объемом являются 2 литра раствора. Многократное использование компонентов системы экстракорпорального контура нежелательно. При использовании мембран, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил), не показано назначение иАПФ.

Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ- OL использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку, для снижения баротравмы эритроцитов и снижения риска воздушной эмболии [553].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку, а также скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже - 200 мм рт. ст. (табл. 20).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии: Наиболее распространенным антикоагулянтом является нефракционированный гепарин, который мы рекомендуем использовать в виде постоянной инфузии с нагрузочной дозой в начале диализа. Варианты схем проведения антикоагуляции нефракционированным гепарином представлены в разделе «Приложение А3», п.1.

При дозировании антикоагулянтов должны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности процедуры и индивидуальные свойства пациента. При наличии рисков применения нефракционированного гепарина, таких как тромбоцитопения, кровоточивость, инсульт, анафилактические реакции, гиперкалиемия возможна его замена на препараты фракционированного (низкомолекулярного) гепарина (см. раздел «Приложение А3», п. 2).

При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную терапию. Возможно использование дозированной гепаринизации под контролем показателей свертывания, безгепаринового диатза, в том числе па мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоагуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией протамином нежелательна ввиду опасности кровотечения после завершения сеанса лечения.

При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты, такие как прямые ингибиторытромбина, гепариноиды или перевод пациента на лечение перитонеальным диализом.

Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д при проведении процедур низкопоточного ГД использовать воду, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющую требованиям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556-2006). Раздел «Приложение АЗ», п. 3.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д во всех случаях проведения процедур ГД/ГДФ- OL с применением высокопоточных диализных мембран использовать сверхчистую диализирующую жидкость [556].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований. Для снижения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях. Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорированием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата (см. раздел «Приложение А3», п. 4).

При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата (ГДФ-OL) должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (по ISO). Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата должна проводиться после каждой процедуры лечения. В качестве основного буфера диализирующей жидкости должен использоваться бикарбонат натрия. Для исключения бактериального загрязнения концентрата диализирующей жидкости желательно использование бикарбоната в сухом виде. При использовании жидкого бикарбонатного концентрата открытая канистра должна использоваться в течение 1 дня.

Мы рекомендуем всем пациентам с ХБП С5Д, получающим ЗПТ ГД или ГДФ-OL, проводить контроль состояния гидратации с динамической оценкой величины «сухого веса» на регулярной основе для объективизации уровня волемии и профилактики осложнений, связанных с с гипер- или гипогидратацией [557-561].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Следует объективизировать уровень гидратации пациентов (рентгеновский, ультразвуковой, лабораторный методы). Метод биоимпедансного анализа (спектрометрии) является наиболее приемлемым в практике программного гемодиализа.

Частое возникновение интрадиализной гипотензии у пациентов с отработанным сухим весом требует углубленного обследования сердечно-сосудистой системы. Снижение величины междиализной прибавки в весе за счет жидкости и, соответственно, скорости ультрафильтрации (УФ) в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гипергидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида натрия. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или 15% внеклеточного объема. Скорость невосполняемой УФ в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента. Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объективизировать статус волемии. Индивидуализированное автоматическое управление УФ на основании показателей относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. Профилирование скорости УФ позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии. Пульсирующие профили УФ нежелательны. При использовании профилирования концентрации натрия в диализате или при создании высокого градиента по натрию между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента натрием, чреватой АГ, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации.

При интрадиализной гипотензии рекомендовано увеличение концентрации Са до 1,5 ммоль/л в диализате при отсутствии противопоказаний. Применение диализата с содержанием Са 1,75 ммоль/л у пациентов на программном ГД нецелесообразно. Уровень Са 1,5 ммоль/л показан при гиперпаратиреозе, целевых значениях Са, применении кальцимиметиков и отсутствии признаков сосудистой кальцификации. Уровень кальция 1,25 ммоль/л и ниже показан при гипопаратиреозе, гиперкальциемии, применении препаратов витамина D) и сосудистой кальцификации.

Концентрация К в диализате 3,0 - 4,0 ммоль/л показана пациентам с СД, с патологией сердечно-сосудистой системы, в особенности — с аритмией, находящимся на лечении продленным диализом, а также склонным к гипокалиемии в связи с особенностями диеты и сопутствующей патологии.

Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0 - 5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех и обязательно у пациентов с СД, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л.

Применение ацетата в качестве основного буфера диализирующей жидкости не показано во всех случаях и противопоказано пациентам с СД и патологией печени. Преддиализный уровень бикарбоната сыворотки рекомендуем поддерживать в пределах 21-24 ммоль/л; последиализный не должен превышать 29 ммоль/л. При установке уровня бикарбоната диализирующей жидкости необходимо учитывать влияние ацетатного нона или цитратного иона в зависимости от типа кислого компонента бикарбонатного концентрата.

Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии. Наиболее эффективным в этом отношении является изотемпературный диализ, который может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии.

Конвективные методики отличаются большей гемодинамической стабильностью вследствие охлаждающего воздействия замещающей жидкости.

При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения частоты и/или продолжительности сеансов лечения, а также возможность перевода на лечение перитонеальным диализом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Экспертное мнение: следует рассматривать ПД в контексте интегрированного подхода к ЗПТ, включая ГД, трансплантацию и консервативное лечение. При этом для отдельных категорий пациентов (пациенты молодого возраста, кандидаты на трансплантацию почки) ПД должен рассматриваться в качестве метода первого выбора ЗПТ. Поэтому в медицинской организации должны быть доступны как постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), так и АПД во всех его формах. Показания и противопоказания к лечению ПД отражены в разделе «Приложение А3», п. 5.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: На сегодняшний день, нет убедительных причин предпочитать АПД или ПАПД, если время пребывания диализного раствора в брюшной полости пациента соответствует типу перитонеального транспорта. Результаты лечения по обоим методам оказались одинаковыми, поэтому главным фактором решения являются предпочтения пациента.

Расходные материалы, растворы и аппаратура для проведения перитонеального диализа представлены в разделе «Приложение АЗ», п. 6.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Диализные растворы с айкодекстрином увеличивают перитонеальную УФ, уменьшают неконтролируемую перегрузку жидкостью, снижают нагрузку глюкозой. У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использование растворов с айкодекстрином в комбинации с растворами, содержащими аминокислоты, что улучшает гликемический профиль и липидный спектр у пациентов с СД [571].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использование диализных растворов с нейтральным pH и с низким содержанием продуктов деградации глюкозы для поддержания остаточной функции почек и объема мочи [572].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

У больных ХБП С5 мы рекомендуем имплантацию катетера для ПД (ПД-катетер) за 2 недели до начала ПД [573,574].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Имплантация катетера должна осуществляться квалифицированным хирургом в стерильных условиях в операционной. Перед имплантацией необходим тщательный физикальный осмотр пациента, особенно, передней брюшной стенки наличие грыж, послеоперационных рубцов, определение места выхода катетера. Имплантация катетера, в тех случаях, когда это возможно, целесообразна как минимум за 2 недели до начала перитонеального диализа. Необходимо проводить профилактическое предоперационное введение антибиотиков.

Каждый диализный центр (отделение) должен анализировать длительность функционирования ПД-катетеров и частоту осложнений, связанных с катетерами: целевое значение «выживаемости» катетеров >80% удовлетворительно работающих к концу 1 года после имплантации. Катетеры для ПД могут быть имплантированы различными способами, выбор зависит от клинических особенностей больного, принятой практики клиники и опыта хирурга. Минилапаротомия осуществляется путем миниразреза брюшины и «слепого» проведения катетера в полость малого таза на специальном проводнике. Преимущества: минимальная травма, местная анестезия. Недостатки: отсутствие достаточной визуализации и, соответственно, невозможность ревизии и корректирующего вмешательства (разделение спаек, резекция сальника, фиксация дистального конца катетера в полости малого таза, повреждение внутренних органов). Лапаротомия. Преимущества: низкий риск перфорации полых органов брюшной полости, достаточная визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: спинальная анестезия, больший разрез, выше риск подтекания ДР при начале ПД в ранние сроки. Лапароскопия. При помощи минитроакара с использованием перитонеоскопии (лапароскопчески). Преимущества: хорошая визуализация, возможность ревизии и корректирующих вмешательств, фиксации катетера в полости малого таза. Недостатки: высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирурга в перитонеоскопии, наркоз, пневмоперипюнеум, большая длительность вмешательства.

У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем с целью достижения адекватности проведения ПАПД и АПД, чтобы суммарный недельный уровень KT/V (почечный + перитонеальный) составлял не менее 1,7, а УФ у больных с анурией >1 л/сут, клиренс креатинина должен быть не менее 50л/нед/1,73 м² [575,576].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Оценка мембранной функции, в частности скорости переноса растворенного вещества и способности к УФ, является фундаментальной для назначения режима ПД. Мы рекомендуем регулярно контролировать функцию перитонеальной мембраны (через 6 недель после начала лечения и, по крайней мере, ежегодно или при клинических показаниях) с использованием теста на уравновешивание брюшной полости или его эквивалента. Суточный диурез и объем перитонеальной УФ с соответствующей коррекцией должны контролироваться как минимум I р в шесть месяцев. Мы рекомендуем свести применение диализных режимов, предусматривающих значительное использование гипертонических растворов глюкозы (3,86%) к минимуму. При необходимости УФ следует достигать использованием айкодекстрина. Мы рекомендуем максимально широко использовать стратегии лечения, которые способствуют сохранению почечной функции или диуреза, когда это возможно. К ним относятся использование иАПФ, БРА (только для взрослых) и диуретики, а также предотвращение эпизодов обезвоживания. Мы рекомендуем тщательно контролировать состояние гипергидратированых пациентов с анурией, у которых УФ не превышает 750 мл (у взрослых). Этим пациентам следует изменить режим или модальность.

Мы рекомендуем центрам, использующим в лечении метод ПД, проводить регулярный аудит показателей частоты перитонита и инфекций места выхода, включая изучение спектра возбудителей, тактики лечения и исходов для разработки оптимальных местных протоколов лечения и профилактики [577].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Частота перитонитов не должна превышать I эпизода 18 пациенто- месяцев лечения (риск 0,67 в год).

У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем использовать диализные системы, предусматривающие технологию «промывки перед заполнением» для ПАПД [578].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем местное применение антибиотиков для снижения частоты инфекций места выхода ПД-катетера и развития перитонита [579,580].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем при выявлении у места выхода катетера отечности, эритемы и гнойного отделяемого, сопровождаемого болевыми ощущениями, взять мазки для посева и начать эмпирическую терапию пероральными антибиотиками, которые будут покрывать S. aureus и Р. aeruginosa [581].

У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем чтобы начальные схемы антибактериального лечения перитонита включали покрытие как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, до получения результатов посева и чувствительности к антибиотикам [582].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Было показано, что ассоциация гликопептид плюс цефтазидим превосходит другие схемы для начального лечения ПД перитонита, однако это не исключает необходимости мониторинга микробиологического профиля в каждом диализном центре для выбора локального терапевтического протокола. После получения результатов посева следует продолжить лечение с учетом чувствительности, грамположительные инфекции - 2 недели, грамотрицательные - 3 нед.

У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем своевременное удаление ПД-катетера при рецидивирующем и рефрактерном перитоните и немедленное удаление катетера при грибковом перитоните для предупреждения жизнеугрожающих осложнений [583-587].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

У больных ХБП С5Д на ПД мы рекомендуем немедленное удаление ПД-катетера при обнаружении грибков в диализате, а лечение соответствующим противогрибковым средством продолжалось не менее 2 недель после удаления катетера [585-587].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)