Острое повреждение почек (ОПП)

Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.

В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO как наличие, как минимум, одного из следующих критериев:

Критерий 48 часов принят для того, чтобы констатировать факт свершившегося ОПП ("устоявшегося" ОПП). В том случае, если ОПП возникает и полностью разрешается в течение 48 часов, следует говорить о полном и быстром разрешении ОПП. Кроме того, он позволяет дифференцировать два различных эпизода ОПП (возможно, разной этиологии).В табл. 1 представлены критерии тяжести острого повреждения почек в соответствии с классификациями разных лет. В клинической практике рекомендуется использовать только классификацию KDIGO (2012) [1].

Острая болезнь почек – второй этап патологического континуума повреждения почек, который соответствует клиническому представлению об ОПП, не разрешившемся в течение 1 недели. Его продолжительность составляет от 7 до 90 дней. Критерии - персистенция признаков повреждения почек и стадии ОБП указаны в табл. 5. Выделение данного периода важно для профилактики трансформации в ХБП.

В патогенетическом плане ОПП следует рассматривать как совокупность механизмов, связанных с повреждением различных компартментов почки и приводящих к дисфункции органа, в первую очередь, в результате нарушения процессов клубочковой фильтрации и экскреции, с последующими нарушениями системного гомеостаза. Отдельную проблему представляют сроки появления дисфункции почек после неблагоприятного воздействия или развития острого заболевания (в том числе, заболевания почек). Чисто условно было принято, что появление острой дисфункции почек после воздействия повреждающего фактора- должно происходит от 0 до48 часов. 48 часов – критический срок, необходимый для регистрации гиперкреатининемии (повышение креатинина сыворотки запаздывает по отношению к повреждению). Однако в конкретной клинической ситуации данный срок может существенно изменяться. Решение данного вопроса должно приниматься индивидуально в каждом отдельном случае. Причины ОПП подразделяются на три основные группы, которые являются основой патогенетической классификации данного состояния:

Механизмы развития ОПП и снижения КФ при повреждении разных компартментов почки – сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция могут, в значительной степени, пересекаться. Поэтому четкую границу между различными патогенетическими вариантами ОПП зачастую провести невозможно. Например, преренальное ОПП, может привести к развитию ишемического тубулярного некроза (ИТН), и перейти в ренальное ОПП. В табл. 2 представлены основные причины ОПП.

Эпидемиологическая структура ОПП существенно зависит от этиологии.. В частности, распространенность ОПП зависит от того, формируется ли оно на догоспитальном этапе («внебольничное ОПП») или развивается уже в стационаре («внутрибольничное ОПП»). Усредненная оценка их частоты в процентном соотношении приведена в табл. 3.

Примечание: * – в развивающихся странах частота внебольничного ОПП более 50%; ** – около 10% из общего числа – сепсис; *** – три главных причины: сепсис, гиповолемия и гипотония, хирургические вмешательства; ОТН – острый тубулярный некроз; ОПП – острое повреждение почек; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии [2].

Более точные сведения об этиологической структуре внутрибольничного ОПП можно получить из работы X. Zeng и соавт. [3]. Согласно полученным авторами этой работы данным, наиболее часто ОПП осложняет течение сепсиса (68,4%), пневмонии (52,5%), сердечно-сосудистой патологии (47,4%). ХБП, также, часто осложняется ОПП («ОПП на ХБП»; 45,6%).

По суммарным данным заболеваемость ОПП варьирует от 140 до 2 880 случаев на миллион населения в год. При этом отмечается нарастание заболеваемости на 400% с 1988 по 2002 г. [4]. По сообщению другой группы авторов общая частота новых случаев ОПП за период с 1996 по 2003 год увеличилась с 322,7 до 522,4 новых случаев ОПП на 100 000 населения, а число больных с ОПП, требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ), возросло за тот же период с 19,5 до 29,6 на 100 000 населения [5]. Распространенность ОПП также достаточно высока. Если принять во внимание только случаи, потребовавшие проведения гемодиализа, то, по имеющимся оценкам, она составляет от 183 до 295 пациентов на миллион населения в год. Исходы ОПП остаются неудовлетворительными. Несмотря на успехи в развитии медицинских технологий летальность при данном состоянии высока. В смешанной популяции госпитализированных пациентов она может достигать 72,6%, а у больных сепсисом 62,8% [4]. Интегрированные результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что заболеваемость ОПП в общей популяции достигает 0,25%, что сравнимо с заболеваемостью инфарктом миокарда [6]. При этом смертность от ОПП превышает суммарную смертность от рака молочной железы, рака простаты, сердечной недостаточности и диабета [7].

Острая почечная недостаточность (N17):

Включено: острое повреждение почек

В зависимости от длительности ОПП подразделяют на

В клинической практике ОПП следует стратифицировать по тяжести согласно следующим критериям KDIGO (табл. 4).

Как следует из приведенного выше, выявление и стратификация тяжести ОПП базируется на использовании двух диагностических тестов – концентрации креатинина в сыворотке крови и объеме мочи. Такой выбор был обусловлен повсеместной распространенностью и доступностью данных параметров.

Сохранение признаков повреждения почек в период более 48 часов (до 7 суток), то есть наличие персистирующего ОПП требует произвести повторную оценку основной этиологии ОПП и более тщательно оценить динамику экскреторной функции почек. Следует дополнительно рассмотреть возможность:

При наличии любых сомнений в этиология ОПП показана консультация нефролога.

В табл. 5 представлена классификация острой болезни почек по стадиям, которой следует пользоваться в случае персистенции признаков повреждения почек в период 7 – 90 сут. после инцидента ОПП [8].

В табл. 6 и 7 представлена классификация хронической болезни почек и оценка риска ее прогрессирования, которая используется в случае персистенции признаков повреждения почек в период более 90 сут. после инцидента ОПП.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Континуум клинической диагностики включает в себя два основных этапа (рис. 1). Первый этап – это предиктивная (predictive) диагностика, заключающаяся в клинической оценке эпидемиологических данных у постели пациента, факторов риска и ассоциированных с ОПП состояний, а также исследование с диагностической целью ранних биомаркеров почечного повреждения. Содержание данного этапа медицинской диагностики соответствует современным представлениям о «точной медицине» («precision medicine») [9] и ее основным четырем принципам, согласно которым она должна быть предсказательной (predictive), превентивной (preventive), персонализированной (personalized) и партнерской (participatory), (четыре «П») [10]. Иными словами, предиктивную диагностику по отношению к самому ОПП можно охарактеризовать как доклиническую, которая проводится в «режиме ожидания».

ФР – факторы риска; АС – ассоциированные состояния; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ЗПТ – заместительная почечная терапия; тПН-терминальная почечная недостаточность; ХБП – хроническая болезнь почек [2].

Второй этап континуума клинической диагностики – это презентационная диагностика. Основные ее принципы – неотложность, соответствующая остроте процесса, и последовательность. Презентационная диагностика – это установление факта состоявшегося ОПП и его осложнений, разграничение основных патогенетических вариантов ОПП (преренальное, ренальное и постренальное), проведение внутрисиндромной, межсиндромной и частной дифференциальной диагностики. Таким образом, предлагаемый континуум клинической диагностики, соответствующий концепции ОПП, является ничем иным, как современным отображением классических принципов медицинской диагностики, ориентированной на патогенез (патогенетический диагноз).

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: ОПП является полиэтиологическим состоянием. Оно может вызываться внешними воздействиями, которые воздействуют на здоровые или больные почки, или быть связаны с первичным повреждением органа.

Ориентировочное суждение о частоте внутьрибольничного ОПП у пациентов с различной патологией можно получить из табл. 8.

Примечание: * – суммарно все стадии ОПП.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Понятие о факторах риска, впервые возникшее в превентивной (профилактической) медицине, нашло широкое применение в современной клинической диагностике, где их следует рассматривать не в качестве непосредственных причин повреждения почек, а в качестве условий, способствующих реализации действия основных патогенных факторов. В ряде конкретных клинических ситуаций подобные «условия» носят необходимый характер. ФР ОПП условно можно поделить на неизменяемые, которые носят конституциональный характер, и изменяемые, обусловленные в той или иной мере ятрогенными воздействиями. Также необходимо выделить в отдельную группу патологические состояния, которые чаще всего ассоциируются с ОПП (табл. 8).

В современной медицине возросла частота ятрогенных ОПП, обусловленная увеличением числа кардиохирургических вмешательств и рентгеноконтрастных процедур, что требует от врача любой специальности оценить изначальный уровень функционального состояния почек и обладать способностью прогнозировать степень риска вероятного развития ОПП. Факторы риска имеют значение как в предиктивной, так и в презентационной диагностике ОПП (табл. 9). В первом случае врач, анализируя ФР и ассоциированные состояния, сначала относит пациента к определенной группе риска. Далее он применяет стратегию диагностики в «режиме ожидания», которая заключается, во-первых, в определении исходного состояния функции почек и в оценке их функционального резерва (концентрация креатинина крови, уровень СКФ), во-вторых, в организации динамического контроля за указанными показателями, а в-третьих, в использовании биомаркеров в качестве наиболее ранних диагностических тестов при ОПП. Во втором случае, когда врач сталкивается с уже сформировавшимся ОПП (презентационная диагностика), анализ ФР и ассоциированных состояний помогает ему более точно оценить преморбидный фон пациента, а следовательно, разработать оптимальный план лечебных мероприятий и составить представление о ближайшем и отдаленном прогнозе в каждой конкретной клинической ситуации.

Примечание: * – при кардиохирургических вмешательствах и рентгеноконтрастных процедурах – женский пол.

Важная роль в оценке причин развития ОПП отводится лекарственной терапии, которую получает пациент. В табл. 10 кратко представлены основные механизмы развития острого повреждения почек лекарственной этиологии

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Презентационная диагностика – это установление факта состоявшегося ОПП и его осложнений, разграничение основных патогенетических вариантов ОПП (преренальное, ренальное и постренальное), проведение внутрисиндромной, межсиндромной и частной дифференциальной диагностики. В ходе осуществления презентационной диагностики врачу предстоит ответить на ряд вопросов, которые могут быть сформулированы следующим образом:

Перечисленные вопросы носят обязательный характер, и врачу необходимо аргументированно ответить на каждый из них, однако порядок вопросов может быть пересмотрен в зависимости от конкретной клинической ситуации. Незыблемым остается правило неотложной диагностики, в первую очередь пре- и постренального вариантов ОПП.

Можно выделить два варианта клинической презентации ОПП, которые определяют направление и ход дальнейшей диагностики: олиго-/анурический и неолигурический.

Олиго-/анурический вариант клинической презентации ОПП

При этом варианте ведущим клиническим симптомом в диагностическом процессе является олиго-/анурия.

Неолигурический вариант клинической презентации ОПП

В данном случае отправной точкой в диагностике служит не клинический симптом в виде умеренного ограничения диуреза, оценить который количественно у постели больного не представляется возможным вследствие нечеткости критериев, а клинические симптомы в виде азотемии (повышение концентрации в сыворотке крови креатинина, мочевины), дизэлектролитемии (гиперкалиемия) и др.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Олиго/анурия – наиболее яркий клинический симптом ОПП. Если этот признак не распознается вовремя (например, из-за позднего обращения больного к врачу), то далее возникают осложнения, обусловленные нарушениями водно-электролитного баланса (гипергидратация, нарушение ритма сердца из-за гиперкалиемии), кислотно-основного состояния (ацидоз), а затем развиваются клинические симптомы уремии. При первой встречи с больным врач вынужден ориентироваться на симптом олиго/анурии в его клиническом выражении, т.е. на суточный диурез, составляющий менее 5 мл/кг массы тела в сутки. Нельзя забывать, что ограничение суточного диуреза всегда возникает в период формирования отеков (сердечная недостаточность, почечные отеки), однако в этом случае, как правило, одновременно отмечается никтурия (увеличение объема диуреза в ночные часы), которой не бывает при ОПП. Устанавливая факт наличия олигурии, специалист должен помнить о возможных вариантах неолигурического ОПП, когда суточный диурез составляет от 500 до 800 мл и даже выше (до 1-1,5 л), поэтому врачебное мнение в отношении количества суточной мочи должно быть достаточно гибким и ориентированным главным образом на его динамику по мнению пациента.

Гораздо проще обстоит дело с выявлением анурии (<100 мл мочи/сут), так, как на нее, как правило, указывает сам больной, это его ведущая жалоба во всех клинических ситуациях.

Жалобы общие:

Жалобы специфические зависят от этиологии ОПП.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Для уточнения этиологии ОПП необходимо выяснить нижеследующие особенности (табл. 11).

Кроме того, необходимо будет уточнить:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Задачей врача у постели больного является индивидуализация симптома, приведение его в соответствие с особенностями конкретного пациента, у которого он выявлен. Эту проблему врач решает с помощью сведений, которые он получает при расспросе, анализе данных анамнеза жизни пациента, придавая особое внимание факторам риска и ассоциированным с ОПП состояниям (табл. 12).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Наряду с диагностикой одного из трех основных патогенетических вариантов ОПП, в каждом конкретном случае врачу следует распознать и ведущий патофизиологический фактор. Такие факторы или их комбинации во многом определяют клиническую картину ОПП в конкретной ситуации, что проявляется в виде определенных клинических синдромов острого повреждения почек. Необходимо выделять следующие клинические синдромы ОПП [2].

Клинические синдромы гипоперфузии почек (преренальное ОПП):

Гломерулярные синдромы при остром повреждении почек (Ренальное ОПП):

Тубулоинтерстициальные синдромы острого повреждения почек (Ренальное ОПП):

Синдром обструкции мочевыводящих путей (Постренальное ОПП)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Физикальное обследование, как и анамнез, играет большую роль в диагностике основных причин ОПП. При общем осмотре на основании анализа витальных симптомов оценивают общее состояние больного, анализируют симптомы гиповолемии (табл. 13), проводят тщательный осмотр кожных покровов для выявления пальпаторной пурпуры (АНЦА-ассоциированные васкулиты), геморрагий и экхимозов (тромботические микроангиопатии), livedo reticularis и livedo racemosae (СКВ, атероэмболия, АФС), макуло- и макулопапулезной сыпи (острый интерстициальный нефрит аллергической природы).

В табл. 14 представлены ключевые моменты физикального обследования, имеющие дифференциально-диагностическое значение в диагностике ОПП

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Изучение физико-химических свойств мочи у постели больного осуществляется путем визуального осмотра мочи и ее исследования с помощью тест-полосок. Подобный подход уже на данном предварительном этапе оказывается диагностически значимым в 97% случаев [11]. Визуально оцениваются цвет и прозрачность мочи, а с помощью тест-полосок устанавливается наличие гематурии (гемоглобин и миоглобинурии), протеинурии, билирубинурии, лейкоцитурии. В наши дни сохраняет свое дифференциально- диагностическое значение данные общего анализа мочи (табл. 15).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Как следует из приведенного выше, выявление и стратификация тяжести ОПП базируется на использовании двух диагностических тестов – концентрации креатинина в сыворотке крови и объеме мочи. Такой выбор был обусловлен повсеместной распространенностью и доступностью данных параметров. Однако необходимо иметь в виду, что оба эти теста не идеальны.

Предполагается, что концентрация креатинина в сыворотке крови обратно связана с величиной скорости клубочковой фильтрации и рост Scr должен строго соответствовать снижению СКФ. Тем не менее, давно известно, что креатинин экскретируется не только за счет гломерулярной фильтрации, но и путем канальцевой секреции. Предсказать вклад секреции в выведение креатинина у конкретного индивидуума особенно страдающего тяжелой патологией почек, невозможно. Кроме того, концентрация креатина в сыворотке крови подвержена влиянию целого ряда факторов, не имеющих прямого отношения к состоянию функции почек (табл. 16).

Концентрация креатинина в сыворотке крови является малочувствительным индексом. Отчетливое нарастание уровня сывороточного креатинина происходит тогда, когда глобальная функциональная способность почек уменьшается примерно вдвое [12; 13]. Кроме того, особенности кинетики креатинина в организме таковы, что рост его концентрации существенно (более, чем на сутки) запаздывает вслед за внезапным снижением СКФ. При этом, наиболее медленный рост Scr (во всяком случае в относительном выражении) происходит у пациентов с исходно сниженной функцией почек (исходно низкой СКФ), что может создать проблемы в диагностике «ОПП на ХБП» или в дифференциальной диагностике ОПП и ХБП [14; 15].

Среди отмеченных выше принципов стратификации тяжести ОПП необходимо обратить внимание на «базальный (исходный) уровень функции почек» (см. «Классификация»). В подавляющем большинстве случаев у пациентов с подозрением на ОПП исходные уровни ни Scr, ни СКФ не известны. В данной связи может использоваться таблица, которая позволяет быстро сориентироваться в должных исходных величинах Scr (табл. 17). В качестве такого заданного уровня СКФ было принято ее значение 75 мл/мин. [15].

Примечание: приведены значения Scr только для лиц европеоидной расы.

Помимо уже упомянутых ограничений в оценке концентрации креатинина в сыворотке крови для диагностики и стратификации тяжести ОПП (см. комментарий к рекомендации разделы 2.2-2.3), в плане мониторинга конкретного пациента с ОПП, заслуживает внимания еще один момент: влияние уровня гидратации на Scr. Показано, что у гипергидратированных пациентов уровень сывороточного креатинина может существенно уменьшаться, что, естественно, занижает и оценку тяжести ОПП. Выходом из этой ситуации может быть использование концентраций креатинина в сыворотке крови, корригированных на баланс жидкости [16]:

Корригированный Scr, мг/дл = sCr, мг/дл × фактор коррекции

Фактор коррекции = [(Масса тела (кг) × 0,6) + баланс жидкости (л)] / (Масса тела (кг) × 0,6)

Для перевода получившейся величины в мкмоль/л ее следует умножить на 88,4.

При этом ежедневный кумулятивный баланс жидкости рассчитывается, как сумма ежедневного баланса жидкости (поступление жидкости в сутки – минус выведение жидкости, без учета неощутимых потерь воды) [17]. В случае ОПП формулы расчета СКФ (MDRD, CKD-EPI и др.) не применимы, так как не учитывают объемного распределения креатинина и изменение кинетики креатинина при острой дисфункции почек (возможный тубулярный транспорт креатинина). Для оценки СКФ у пациентов с ОПП в большей степени адаптирована формула R. Jelliffe, которая также неплохо зарекомендовала себя для пациентов, реципиентов почечного трансплантанта [18].

СКФ= [(Объем распределения×(Scr в 1й день-Scr во 2й день)]+продукция креатинина ×100/1440/средний уровень Scr

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: При ОПП в период олиго-/анурии ухудшается экскреция натрия, калия и воды, нарушается гомеостаз дивалентных ионов (фосфор, кальций, магний) и страдает кислотовыделительная функция (метаболический ацидоз). В результате пациент оказывается предрасположенным к возникновению гиперволемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии, гипермагнезиемии и метаболического ацидоза. При разрешении некоторых вариантов ОПП (обычно на основе ОТН) может возникать выраженная полиурия. На фоне полиурии могут наблюдаться потери жидкости и ионов, что в свою очередь, становиться причиной гиповолемии, гипернатриемии, гипокалиемии и других расстройств ионного гомеостаза. Без контроля, отмеченных выше лабораторных показателей невозможен выбор адекватных терапевтических мероприятий. Кроме того, многие из этих параметров могут дать полезную информацию для дифференциальной диагностики различных вариантов ОПП.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: «Мочевые индексы», в основном, используются как дополнительные тесты для разграничения преренального ОПП и острого канальцевого некроза (табл. 18).

Отдельного комментария заслуживает отношение азота мочевины сыворотки крови к креатинину сыворотки. При развитии преренального ОПП (на фоне гиповолемии или гипотонии), по началу, происходит компенсаторное увеличение реабсорбции воды под влиянием активации секреции АДГ. Это приводит к повышению концентрации мочевины в просвете канальца и обусловливает возрастание реабсорбции последней путем диффузии по концентрационному градиенту. В норме и при хронической болезни почек (3-5 ст.) отношение концентрации азота мочевины крови к уровню креатинина крови сохраняется в пределах 10- 15:1. В случае преренального ОПП данное отношение увеличивается (диагностически значимым принято считать увеличение отношения до 20:1) (табл. 19). Однако при анализе данного отношения следует учитывать целый ряд как почечных, так и внепочечных факторов, влияющих на уровни мочевины и креатинина крови (табл. 19).

Примечание: * – BUN (blood urea nitrogen) – азот мочевины сыворотки крови; PCr – концентрация креатинина сыворотки крови, Ukp – концентрация креатинина в моче; Pkp – концентрация креатинина в сыворотке крови. Определение азота мочевины крови – это отдельный биохимический тест, который прямо пропорционален концентрации мочевины, но не равен ей, т.к. 1 мг мочевины содержит 0,467 мг азота. В разных лабораториях (по традиции) предпочитают определять либо азот мочевины, либо мочевину. Последнее принято в большинстве клинических лабораторий РФ. Указанное отношение BUN/PCr в таблице выражено в мг/дл. В других единицах использовать этот показатель неудобно. Например, в ммоль/л он будет выглядеть как 40:60.

На практике, мочевые индексы могут помочь, определить переход преренального ОПП в острый ишемический тубулярный некроз.

Примечание: * – ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; при отсутствии данных за кровотечение из желудка, AMK/Kp более 36:1 может служить признаком кровотечения из нижележащих отделов ЖКТ; ** – увеличение реабсорбции происходит вследствие обратной фильтрации из-за повышенного гидростатического давления в канальцах; *** – мочевина быстрее диффундирует из крови в диализирующий раствор по сравнению с креатинином.

Наиболее чувствительным и специфичным показателем по сравнению с другими «мочевыми индексами» является фракционная экскреция натрия, измеряемая при отсутствии укзаний на применение у пациента петлевых диуретиков (ФЭNa).

Данный индекс несет информацию о той части профильтровавшегося натрия в процентах, которая экскретируется с мочой, и его значения не зависят от степени разведения конечной мочи водой:

Количество экскретируемого натрия равно произведению концентрации натрия в моче UNa на объем мочи V(ммоль/л). Количество профильтрованного натрия равно произведению концентрации натрия в плазме крови (РNa) на скорость клубочковой фильтрации, которую можно рассчитать по клиренсу креатинина Ccr = (Ucr x V/Pcr), где Ccr – клиренс креатинина, Ucr – концентрация креатинина в моче (ммоль/л), V– объем мочи, Pcr – концентрация креатинина в крови (ммоль/л). Отсюда:

В случаях преренального ОПП ФЭNa составляет значения менее 1%, что означает высокую степень реабсорбции воды (99%). При остром тубулярном некрозе ФЭNa превышает 1-2% (см. табл. 17). Важно заметить, что при двух патологических состояниях данный показатель не дает перекрещивающейся зоны. В наиболее ранних клинических исследованиях была доказана надежность данного показателя в дифференцировке преренального ОПП и острого тубулярного некроза [19]. Однако в указанной работе из группы обследованных больных исключались пациенты с ХБП, глюкозурией, бикарбонатурией и другими сопутствующими состояниями. В более поздних исследованиях было установлено, что до 10% больных с неолигурическими формами острого тубулярного некроза имеют показатель ФЭNa менее 1% [20], что затрудняет дифференциальную диагностику с преренальным ОПП. У больных с преренальным ОПП, обусловленным гиповолемией вследствие рвоты, диареи или эвакуации желудочного содержимого через назогастральный зонд (экстраренальные потери иона водорода) развивается компенсаторная бикарбонатурия, из-за которой снижается реабсорбция натрия и значения ФЭNa оказываются выше 1-2% [21].

В целом ряде случаев ренального ОПП: при гломерулонефрите, рентгеноконтрастной нефропатии, гемоглобин- и миоглобинурии, – ФЭNa оказывается меньше 1%. Дифференциально-диагностическое значение ФЭNa сомнительно при остром интерстициальном нефрите и обструктивной нефропатии (табл. 20).

Подводя итог клинической оценке дифференциально-диагностического значения «мочевых индексов» при ОПП, следует подчеркнуть следующие моменты:

Комментарий: На роль биомаркеров ОПП претендуют большое число молекул. Они могут быть классифицированы по разным основаниям (табл. 21)

Примечание: NGAL – липокалин ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; KIM-1 – молекула почечного повреждения; L-FABP – печеночный протеин, связывающий жирные кислоты; GST – глутатион-S-трансфераза; NHE-3 – натрий-водородный обменник 3; TGF-β1 – фактор роста опухолей β1; CTGF – фактор роста соединительной ткани; NAG – N-ацетил- D-глюкозаминидаза; ГГТП – гамма-глутамилтранпептидаза; ЩФ – щелочная фосфатаза; TIMP-2 – ингибитор металлопептидаз-2; IGFBP7 – белок связывающий инсулиноподобный фактор роста 7 [2].

NGAL – наиболее изученный биомаркер ОПП. Первые клинические исследования были выполнены у пациентов после кардиохирургических вмешательств в педиатрической практике. Была доказана роль данного маркера как чувствительного предиктора развития ОПП после оперативного вмешательства с применением АИК, а также после коронарографии.

В клинической практике следует иметь в виду ряд ограничений по возможности использования NGAL в диагностике ОПП. Доказано, что уровень сывороточного NGAL может повышаться при исходном наличии ХБП, артериальной гипертензии, инфекциях, анемии, гипоксии, злокачественных новообразованиях. Кроме того, имеются экспериментальные и клинические данные, демонстрирующие зависимость экскреции NGAL с мочой от уровня протеинурии. Последний факт особенно актуален при диагностике ОПП у пациентов с нефротическим синдромом, которые, как известно, изначально предрасположены к преренальному ОПП. При обследовании 79 пациентов с первичной гломерулярной патологией было показано, что протеинурия выше 3,5 г/сут достоверно повышает уровень экскреции NGAL с мочой. В табл. 22 представлены статистические показатели диагностической значимости определения NGAL в сыворотке крови и моче с целью диагностики ОПП.

Примечание (здесь и далее): AUC (area under curve) – среднее значение площади под характеристической кривой диагностического теста (ROC-кривой – receiver operating characteristics); PPV (positive predictive value) – среднее значение прогностической ценности положительного результата (отношение истинно положительных результатов к положительным результатам, определенным с применением диагностического теста); NPV (negative predictive value) – среднее значение прогностической ценности отрицательного результата (отношение истинно отрицательных результатов к отрицательным результатам, определенным с применением диагностического теста); Se (sensitivity) – чувствительность диагностического теста (доля лиц с заболеванием, имеющих положительный результат диагностического теста); Sp (specificity) – специфичность диагностического теста (доля лиц без заболевания, имеющих отрицательный результат диагностического теста); данные представлены на основании обзоров исследований, опубликованных в 2013 г. [23; 24].

KIM-1 (kidney injury molecule, молекула почечного повреждения) – трансмембранный гликопротеин, имеющий отделяющийся внешний домен с молекулярной массой 90 кДа, концентрацию которого возможно определить в моче. Предполагается, что физиологическая роль этой молекулы – участие в регенераторных процессах при повреждении эпителиальных клеток. Доказано, что в физиологических условиях он практически не определяется в почечной ткани, но при воздействии различных повреждающих факторов на почку в клетках тубулярного эпителия происходит значительное повышение экспрессии KIM-1. В клинических исследованиях данный маркер показал себя наиболее значимым в диагностике острого канальцевого некроза по сравнению с другими патогенетическими вариантами ОПП, выступая в роли чувствительного предиктора относительного риска летальности, необходимости проведения диализной терапии, в том числе у больных после кардиохирургических вмешательств [24].

L-FABP – печеночный протеин, связывающий жирные кислоты (L-FABP, liver fatty acid binding protein). Это цитоплазматический белок с молекулярной массой 15 кДа, который экспрессируется в тканях с повышенным метаболизмом жирных кислот. Он относится к семейству белков-переносчиков жирных кислот, которые участвуют в транспорте длинноцепочечных жирных кислот между интра- и экстрацеллюлярным пространством, а также регулируют оксидативный стресс, связывая липофильные продукты, ограничивая их повреждающее действие на клеточные мембраны.

В организме человека данная молекула синтезируется в основном в печени, но в небольших количествах обнаруживается в почках и тонком кишечнике. В нормальных условиях L-FABP отсутствует в моче, так как, фильтруясь в клубочках, затем полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, что позволяет диагностировать ОПП при их повреждении. Впервые это было продемонстрировано на модели ишемического канальцевого некроза у животных. Данный маркер проявил себя в качестве чувствительного предиктора ОПП у детей после кардиохирургических вмешательств с применением АИК. У пациентов с ОПП на фоне септического шока уровень L-FABP повышен и определяет относительный риск смертности. Исследование концентрации этого маркера в моче позволило говорить о нем как о приемлемом биомаркере ОПП у пациентов, поступающих в отделения реанимации (AUC 0,95, PPV 100%, NPV 85%) [25].

Интерлейкин-18 (IL-18) – провоспалительный цитокин, продуцируется большим количеством клеток, в том числе макрофагами, остеобластами, клетками почечного и кишечного эпителия. В экспериментальных исследованиях с использованием специфического ингибитора (антитела) данного цитокина была доказана его роль в патогенезе ишемического острого канальцевого некроза, ишемии кишечника, миокарда, головного мозга, артритов [28]. Впоследствии была выявлена повышенная экскреция IL-18 с мочой у мышей с ишемическим острым канальцевым некрозом, сочетающаяся с увеличением экспрессии цитокина в почечной ткани, что предопределило появление клинических исследований, направленных на выяснение возможной роли IL-18 в ранней диагностике ОПП у человека. Было установлено, что у пациентов после кардиохирургических вмешательств увеличение концентрации IL- 18 в крови может служить надежным признаком раннего развития ОПП. В ряде исследований, выполненных у пациентов в блоке интенсивной терапии, также было доказано значение IL-18 в ранней диагностике ОПП [26]. В литературе имеются данные о повышении мочевой экскреции IL-18 у пациентов с сепсисом [27]. Статистическая оценка диагностической значимости IL-18 в диагностике ОПП приведена в табл. 23.

В последнее время в качестве ранних биомаркеров опп и оценки риска утяжеления стадии опп (и начала ЗПТ) предложено контролировать уровень молекул ареста клеточного цикла: тканевого ингибитора металлопротеиназ 2-го типа (TIMP-2) и белка, переносящего инсулиноподобный фактор роста 7-го типа (IGFBP-7). Для ранней диагностики ОПП и прогнозирования утяжеления стадии ОПП используется произведение концентраций этих молекул [TIMP-2 × IGFBP-7]. Значения в пределаз 0,3-2,0 оцениваются как средне-высокий риск ОПП в последующие 12 часов наблюдения, а значения выше 2,0 как очень высокий риск ОПП и возможного начала ЗПТ [28] На зарубежном рынке предлагается прибор (NephroCheck Test System) с набором тест-полосок для определения произведения [TIMP-2 × IGFBP-7] молекул ареста клеточного цикла у постели пациента.

Функциональные маркеры. Цистатин С представляет собой полипетидную цепочку массой 13 кДа, состоящую из 120 аминокислот. Цистатин С относится к ингибиторам лизосомальных протеиназ и продуцируется всеми ядерными клетками организма, предохраняя организм от неконтролируемой активации протеолиза собственных белков. Цистатин С поступает из клеток в кровоток равномерно, и его сывороточная концентрация поддерживается на постоянном уровне [29]. Небольшая молекулярная масса и низкое сродство к другим сывороточным белкам определяют способность данной молекулы свободно фильтроваться в почечных клубочках, поступать в канальцы, где она реабсорбируется за счет мегалин-кубулин-опосредованного эндоцитоза и затем полностью метаболизируется в эпителиоцитах проксимальных канальцев, вследствие чего в норме цистатин С экскретируется с мочой в минимальных количествах.

Средние параметры, отражающие диагностическую значимость цистатина С у пациентов c ОПП, отражены в табл. 24.

Панель биомаркеров. Свойство биомаркеров отражать повреждение различных локусов нефрона, возможность характеризовать течение определенных звеньев патологического процесса, необходимость диагностики ОПП, когда его этиология по клинико-лабораторным данным остается не вполне ясной, предопределило появление исследований, оценивающих диагностическую значимость измерения концентрации в крови и моче не одного, а сразу нескольких молекул. В проспективном исследовании больных после кардиохирургических вмешательств было показано, что метод, основывающийся на одновременном измерении концентраций NGAL, NAG и KIM-1 обладает большей чувствительностью [30].

В другом исследовании, являющимся многоцентровым, было продемонстрировано, что одновременная оценка мочевых экскреций NGAL и KIM-1 позволяет предсказывать начало заместительной почечной терапии и относительного риска смертности [30]. В двухцентровом исследовании 529 пациентов, поступающих в отделение реанимации, сравнивалась роль шести мочевых биомаркеров (ГГТП, ЩФ, NGAL, цистатин С, KIM-1, IL-18). NGAL, цистатин С и IL-18 являлись предикторами необходимости проведения диализной терапии, тогда как в отношении риска смертности предикторной ролью обладало большинство маркеров, кроме KIM-1 [27]. Нет ответа на вопрос, какая комбинация биомаркеров является оптимальной, но, по мнению некоторых авторов, наиболее оправданным является сочетание маркеров с высокой чувствительностью, с одной стороны, и специфичностью – с другой.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Благодаря своей простоте и мобильности, УЗИ почек является не только методом выбора при диагностике ОПП, но часто и единственно доступным инструментальным исследованием, поскольку использование других вариантов визуализации почек (МРТ, КТ) затруднено из-за тяжести состояния больных или противопоказано (введение контраста). Ультразвуковое исследование почек при ОПП включает в себя рутинное исследование в варианте 2D-серой шкалы (синонимы: 2D-режим, B-режим, серошкальная эхография), доплеросонографию и методику контраст-интенсифицированной ультрасонографии почек, недавно внедренную в практику УЗИ (contrast enhanced ultrasound of kidneys [40]). Рутинное УЗИ почек позволяет оценить анатомические параметры органа (размеры, толщину коркового слоя, эхогенность паренхимы и др.), по изменениям которых можно составить представление о происходящих в почке патологических процессах. Доплеросонография позволяет косвенно судить о кровотоке в почечных артериях и прослеживать его вплоть до интралобулярных артерий. Контраст-интенсифицированная ультрасонография почек (КИУП) предоставляет уникальную возможность не только оценить состояние проходимости артериальной системы почек, но и количественно рассчитать параметры перфузии органа (почечный плазмоток) и проследить за кровотоком вплоть до капилляров (тканевая перфузия).

При УЗИ почек в B-режиме прежде всего выясняют наличие обеих почек и симметричность их размеров. В случаях агенезии почки или одностороннего сморщивания ее, т.е. в условиях, когда функционирует единственная почка, при развитии олиго/анурии могут рассматриваться варианты интрамочеточниковой обструкции (конкременты, сгустки крови или гноя) в генезе постренального ОПП. Интрамочеточниковая обструкция обоих мочеточников при наличии двух почек мало вероятна, а односторонняя обструкция не может привести к развитию постренального ОПП, т.к. при этом контрлатеральная почка продолжает функционировать в нормальном режиме. Наличие одной почки, вне зависимости от генеза (агенезия, сморщивание), дает основание думать о тромбозе a. renalis как причине олиго/анурии, т.к. двухсторонний тромбоз a. renalis хотя и возможен, но представляет собой казуистику. Далее приступают к анализу размеров почек: в норме длина – 10,41±1,3 см, ширина – 5,45±1,3 см, толщина – 3,63±0,5 см. Произведение указанных величин характеризует объем органа, который лучше всего коррелирует с величиной СКФ, однако из-за погрешностей и субъективизма в измерениях в практической работе ограничиваются длиной и шириной почки. Вариабельность в оценке длинника почки также достаточно высока и достигает 5%, а поэтому различия в размерах обеих почек по длиннику меньше 1 см обычно не принимаются во внимание. Симметричное увеличение в размерах обеих почек чаще отмечается при интраренальных причинах ОПП (табл. 22) и объясняется либо инфильтративным процессом и воспалительным отеком паренхимы, либо затрудненным венозным оттоком (тромбоз почечных вен, застойная сердечная недостаточность).

По некоторым данным степень увеличения почек в размере при остром тубулярном некрозе обратно коррелирует со временем восстановления функции почек. Гораздо большее дифференциально-диагностическое значение имеет оценка размеров почек при решении вопроса о хроническом (ХБП) или остром повреждении почек у больных с впервые выявленной азотемией (неолигурические варианты). При наличии ХБП азотемия сочетается с симметрично уменьшенными в размерах почками. Однако больные с диабетической нефропатией и амилоидозом почек составляют исключение из общего правила: у них даже при наличии азотемии размеры почек не изменяются или даже оказываются увеличенными.

У больных с нефротическим синдромом и ОПП (преренального или ренального генеза) размеры почек также увеличены, несмотря на азотемию, что можно объяснить присутствием паренхиматозного, интерстициального отека органа (нефросарки). После оценки длины почек, приступают к измерению толщины паренхимы (корковый слой – 0,4-0,7 см; мозговой – 0,8-1,2 см). Целесообразно также оценить симметричность изменений размеров почек (табл. 25)

Замеры обычно осуществляют от капсулы до верхушек пирамид. Вариабельность измерений достаточно высока. За норму принимают толщину паренхимы, равную 1,3-2,5 см. Увеличение толщины паренхимы за счет кортикального слоя отмечается при воспалении или отеке паренхимы, в связи с чем, ее регистрируют при ОТН (ишемическом или токсическом), гломерулярном ОПП (острый и быстропрогрессирующий нефритический синдром), ОИН. Но из-за вариабельности этих измерений и вследствие отсутствия стандартизированного подхода, дифференциально-диагностическое значение данного показателя во многом субъективно и зависит от опыта и навыков исследователя. При хронических паренхиматозных патологических процессах толщина паренхимы коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации, а потому имеет значение в дифференциальной диагностике ХБП и ОПП у больных с азотемией, выявленной случайно при обследовании. При наличии ХБП толщина паренхимы (за счет коркового слоя) уменьшается. Следующим этапом анализа ультрасонограмм является оценка эхогенности паренхимы коркового слоя, которая в норме гипоэхогенна в сравнении с паренхимой печени и селезенки. Уплотнение паренхимы коркового слоя почек (повышение ее эхогенности) – характерный признак ХБП, что объясняется развитием фиброза. При ОПП повышение эхогенности обусловлено формирующимися белковыми и клеточными цилиндрами, а также наличием клеточного детрита в просвете канальцев. В связи с этим, при ишемическом преренальном ОТН эхогенность паренхимы коркового слоя снижена, а при токсическом ОТН – повышена, хотя как в том, так и в другом случаях размеры обеих почек увеличены.

Эхогенность почечной паренхимы повышена при остром интерстициальном нефрите из-за развивающегося воспалительного отека ткани. В случаях ренального, уже состоявшегося ОПП гиперэхогенность паренхимы коркового слоя выявляют при моноклональных гаммапатиях и гломерулонефрите с полулуниями (синдром Гудпасчера). Оценка дилатации чашечек и лоханки при выполнении УЗИ почек в B-режиме – самый важный этап в семиологической дифференциальной диагностике симптома олиго/анурии (особенно анурии) с целью исключения или подтверждения наличия обструктивного ОПП. Необходимо подчеркнуть, что при обструктивном ОПП расширение шеек чашечек и почечной лоханки регистрируется всегда на фоне неизмененной почечной паренхимы (в случае отсутствия предшествующей почечной патологии), тогда как при хронической обструкции, ведущей к развитию гидронефроза, всегда отмечается истончение окружающей паренхимы. Расширение чашечно-лоханочной системы при УЗИ почек является достаточно чувствительным (95%) и специфичным (70%) диагностическим тестом для выявления обструкции мочевыводящих путей. Однако указанные статистические параметры следует всегда соотносить с клиническими данными. Если обструкция мочевыводящих путей развивается постепенно, как это наблюдается в случаях сдавления мочеточников извне (ретроперитонеальный фиброз, опухоли органов малого таза, колоректальный рак с метастазами и др.) и параллельно уменьшению диуреза падает СКФ (а следовательно, скорость образования мочи), то расширения чашечно-лоханочной системы при первичном исследовании пациента может не выявляться. Такая же ситуация отмечается в тех случаях, когда пациент самостоятельно ограничивает прием жидкости из-за пониженного чувства жажды (внеклеточная гипергидратация и гипоосмоляльность плазмы крови), или при других причинах, ведущих к дегидратации. Дилятация чашечно-лоханочной системы может отсутствовать, если УЗИ почек проводится на ранних сроках развития полной обструкции мочевыводящих путей или когда периферические ткани, окружающие лоханку и мочеточники, вследствие уменьшения их комплаенса препятствуют развитию дилатации.

Во всех перечисленных случаях, рекомендуется повторять УЗИ почек через несколько часов после введения пациенту жидкости, а в ряде ситуаций, после введения однократной дозы мочегонных. Ложноотрицательные данные при УЗИ почек в отношении обструкции мочевыводящих путей могут быть получены, если лоханка заполнена плотными массами: конкрементами, сгустками крови или гноя. Даже при самом тщательном УЗИ почек данные в отношении обструкции мочевыводящих путей в виде расширения чашечно-лоханочной системы могут быть отрицательными. В ряде случаев в дифференциальной диагностике помогает проведение доплеросонографии, при которой выявляется повышение индекса резистентности интраренальных артерий, что в сочетании даже с минимальным расширением чашечно-лоханочной системы позволяет высказаться в пользу обструктивного генеза ОПП. В затруднительных случаях всегда следует ориентироваться на клинические проявления: наличие остроразвившейся анурии (которая редко когда отмечается в других случаях ОПП), отсутствие изменений в осадке мочи, даже при отрицательных данных УЗИ почек, дает основание врачу провести перкутанную нефростомию с одной стороны и, в случае получения диуреза, выполнить подобное оперативное пособие на контрлатеральной почке.

Доплеросонография позволяет оценить кровоток по почечным сосудам, что необходимо для диагностики таких патологических процессов, как стеноз (тромбоз) почечных артерий, инфаркт почки, тромбоз почечных вен, артериолосклероз. Многие патологические процессы, первично не являющиеся сосудистыми, вследствие вторичных изменений архитектоники сосудистого дерева, могут быть также диагностированы с помощью допплеросонографии. К ним следует отнести острый тубулярный некроз, обструктивное ОПП и реакцию острого отторжения почечного трансплантата [31]. В диагностике перечисленных выше патологических процессов особое значение имеет определение индекса резистивности, который рассчитывается по формуле:

ИР = (ПСС - КСС) / ПСС,

где ИР – индекс резистивности; ПСС – пиковая систолическая скорость; КСС – конечная диастолическая скорость.

Большинство исследователей считает, что верхней границей индекса резистивности является 0,7. В диагностике стеноза (тромбоза) a. renalis используется прямая визуализация почечных артерий (В-режим) с определением систолической скорости кровотока (которая увеличивается при стенозе) по сравнению со скоростью кровотока в аорте (почечно-аортальный индекс; в норме меньше 3,5). Увеличение пиковой систолической скорости кровотока обладает высокой чувствительностью (85%) и специфичностью (92%) в отношении диагностики стеноза a. renalis. При остром тромбозе почечной артерии выявляется отсутствие интраренального доплер-сигнала или выраженное изменение формы пульсовой волны по типу tardus-parvus дистальнее места стеноза; иногда определяются периферические гипертрофированные коллатеральные артерии.

Доплерография внутрипочечных артерий находит применение в дифференциальной диагностике преренального ОПП и острого тубулярного некроза. Увеличение индекса резистентности выше 0,75 отмечается более чем у 90% больных с ОТН и только у 20% пациентов с преренальным ОПП, причем в последнем случае речь идет о гепаторенальном синдроме, для которого характерна внутрипочечная вазоконстрикция [32; 33].

При обструктивном ОПП доплерография имеет дифференциально-диагностическое значение, поскольку позволяет выявить повышение индекса резистивности (>0,7) интраренальных артерий вследствие сдавления их извне расширенными внутрипочечными протоками или из-за их констрикции, обусловленной активацией РАС. Чувствительность и специфичность индекса резистивности более 0,7 в диагностике обструктивного ОПП составляет 92% и 88% соответственно. Но если обструкция частичная, чувствительность метода снижается до 52%. Ряд исследователей считают, что в этих случаях чувствительность метода можно повысить за счет предварительного применения мочегонных [34]. Понятно, что проведение доплерографии в дополнение к УЗИ в В-режиме значительно повышает дифференциально-диагностическое значение ультразвукового метода исследования при обструктивном ОПП. При гломерулярном ОПП (на примере волчаночного нефрита) увеличение индекса резистивности может служить предиктором плохого почечного исхода [35].

Контраст-интенсифицированная ультрасонография почек (КИУП). В качестве контраста при КИУП используются растворы для внутривенного введения, содержащие мелкие, размером с эритроцит, пузырьки газа. В РФ разрешен к применению пока только один такой препарат "Соновью" (Бракко Свисс, Швейцария), содержащий микропузырьки гексафторида серы, окруженные фосфолипидной мембраной. В отличие от классических контрастных средств, данный препарат не может перемещаться через сосудистую стенку, и, соответственно, оказывать негативное влияние на интерстиций или мембрану клубочка. После разрушения оболочки пузырька гексафторид серы полностью выделяется с выдыхаемым воздухом в течение 15 минут. Граница раздела фаз между мембраной пузырька и водной средой обладает высокой отражающей способностью и почти в 1000 раз усиливает эхо-сигнал [36; 37]. В неоднократных клинических исследованиях была доказана безопасность подобных контрастов [38]: они не обладают нефротоксичностью и могут применяться у пациентов с выраженной дисфункцией почек [31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Нефробиопсия показана во всех случаях ренального ОПП неясной этиологии, поэтому необходимым условием для ее выполнения является надежное и достоверное исключение пре- и постренальных вариантов острой дисфункции почек на предварительном этапе клинико-лабораторно-инструментального обследования. При ренальном ОПП неясной этиологии 20% нефрологов предпочитают выполнить биопсию почки на самых ранних этапах наблюдения больного, 26% специалистов прибегают к ней через неделю от начала острой дисфункции почек, а 40% врачей придерживаются выжидательной тактики и назначают нефробиопсию через 4 недели от начала ОПП в случаях отсутствия признаков восстановления функции почек [40]. В общем массиве всех нефробиопсий, выполненных с диагностической целью, на долю ОПП приходится от 12 до 16% [41; 42].

Пожилой возраст пациентов (>65 лет) и беременность не являются абсолютными противопоказаниями к проведению биопсии почки, однако в последнем случае к ней прибегают обычно после родоразрешения. В современных условиях, когда частота острого лекарственного интерстициального нефрита в результате полипрагмазии резко возросла, нефробиопсия у пожилых больных зачастую становится единственной процедурой в установлении нозологии ОПП.

Показания к проведению нефробиопсии у пациентов с ренальным ОПП неясной этиологии могут быть суммированы следующим образом:

Противопоказания к проведению биопсии почки при ОПП редко носят абсолютный характер (например, системные нарушения коагуляции) и чаще являются относительными, к которым можно отнести:

В случаях крайней необходимости проведения нефробиопсии, но при наличии относительных противопоказаний к ней, в ряде случаев прибегают к открытой (операционной) биопсии почек.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Выше уже отмечалось, что при латентном течении ХБП симптомы этого состояния (чаще лабораторные), в силу отсутствия данных анамнеза можно принять за признаки ОПП.

Решение этого вопроса подразумевает проведение дифференциальной диагностики между ХБП и ОПП (межсиндромная дифференциальная диагностика) с привлечением целого ряда как клинических, так лабораторных и инструментальных критериев (табл. 26).

Как видно из приведенных в таблице данных, ни один из критериев не имеет абсолютного дифференциально-диагностического значения. Даже исследование биомаркеров может дать ложноположительный результат, особенно в случаях ХБП с высокой протеинурией. Очень важно определить сочетание различных симптомов. Например, достоверность (чувствительность) такого признака ХБП, как уменьшение в размерах почек и/или уменьшение толщины паренхимы (за счет коркового слоя), резко возрастает при одновременном выявлении анемии, низкого темпа прироста креатинина крови, повышенной концентрации паратгормона в крови, увеличения индекса резистивности при допплерографии сосудов почек и т.д.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Максимально быстрое устранение или минимизация действия основных провоцирующих ОПП факторов (преренальных, постренальных, ренальных) прежде всего требует правильной диагностики основного этиопатогенетического варианта ОПП. Выявление ведущего патогенетического механизма развития ОПП зачастую ориентирует врача на необходимость дополнительных консультаций смежных специалистов. Так, при подозрении на постренальное ОПП необходима экстренная консультация уролога. При кардиоренальном синдроме I типа тактику ведения пациента целесообразно согласовать с кардиологом. Привлечение врачей смежных специальностей во многих случаях обеспечивает своевременное устранение или минимизацию факторов, провоцирующих ОПП (синдром интраабдоминальной гипертензии, гепаторенальный синдром 1-го типа и др.).

Стадии ОПП 1 и 2, как правило, позволяют проводить консервативную терапию. Признаки ОПП 3 стадии и экстраренальных системных осложнений требуют решения вопроса о начале ЗПТ (табл. 27).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Голодание усиливает распад белков и нарушает их синтез, в том числе, в почках. В экспериментах на животных после эпизода острой дисфункции почек повышенное потребление белка приводило к снижению повреждения почечных канальцев [122], а энтеральное питание вело к более быстрому восстановлению почечной функции по сравнению с парентеральным.. С другой стороны, аминокислоты, вводимые до или во время ишемии, могут потенцировать повреждение почек. Такой же эффект отмечен при введении высоких доз глутамина во время фазы повреждения ОПП [123]. Более того, короткие периоды снижения питательного рациона показали повышение устойчивости к ишемии-реперфузии у грызунов [124]. Этот «аминокислотный парадокс» может объясняться повышением метаболической активности систем транспортеров, могущей усиливать ишемическое повреждение. Возможно также, что усиление аутофагии, индуцированное снижением питания, способствует восстановлению клеток.

Белки и аминокислоты увеличивают скорость клубочковой фильтрации путем задействования «функционального резерва почек». РКИ, исследовавшее эффекты внутривенного введения аминокислот в дозе 100 г в сутки среди 424 пациентов в критическом состоянии, не выявило значительного эффекта на продолжительность течения ОПП, несмотря на увеличение СКФ у данной группы пациентов [125]. Более того, среди исследуемых пациентов повышалась потребность в ЗПТ, что согласуется с результатами исследования EPaNIC, в котором раннее назначение парентерального питания повышало длительность проведения ЗПТ, наиболее вероятно, за счет повышения уровня мочевины [126]. Соответственно снижение калорийности питательного рациона (определяемого как менее 60% от рассчитанного, так называемое допустимое снижение питания) ассоциировалось с более низким риском потребности в ЗПТ (RR 0,711, 95% CI 0,545-0,928) [127].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–1).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Относительная или явная гиповолемия является значительным фактором риска развития ОПП [43]. Вовремя начатая инфузионная терапия позволяет восстановить циркуляторный объем, почечную перфузию или снизить нефротоксичность используемых препаратов. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем и мониторингом [44], так как сама по себе неконтролируемая инфузионная терапия включает в себя риски развития ОПП вследствие развития отека паренхимы почек [45; 46].

Целенаправленная терапия включает в себя мониторинг центрального венозного давления (ЦВД), но целевые значения инфузионной теарпии для предотвращения ОПП у пациентов с сепсисом не определены [47]. Возмещение жидкости может проводиться различными типами инфузионных растворов (кристаллоидами, коллоидами или их комбинациями). Изотонические кристаллоиды являются основными растворами, используемыми с целью восполнения недостатка внеклеточной жидкости, однако их применение может приводить к возникновению гиперхлоремии, которая провоцирует выраженную вазоконстрикцию почечных сосудов [48; 49]. Коллоиды в сравнении с кристаллоидами теоретически способствуют более быстрому подъему уровня волемии, однако этот эффект зависит от проницаемости сосудистой стенки, которая может быть нарушена, например, при сепсисе, особенно при наличии вазоплегии [50; 51]. Использование больших объемов коллоидов заключает в себе риски гиперонкотического повреждения гломерулярной фильтрации и осмотического повреждения тубулярного эпителия [52].

В ряде крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) выявлено значительное повышение рисков развития ОПП и заместительной почечной терапии (ЗПТ) при использовании растворов на основе крахмала** [53], особенно у пациентов с сепсисом [54;55]. Несмотря на недостаток убедительных клинических данных о негативном влиянии растворов на основе желатина** на функцию почек [56], возможность причастности препаратов желатина** к передаче прионов, высвобождению гистаминов и развитию коагулопатий ограничивает их широкое применение [57]. Мета-анализ, включавший три исследования, в которых сравнивались растворы желатина**, кристаллоидов и альбумин человека**, показал повышение риска развития ОПП на 35% в группе с использованием растворов желатина** [54]. Растворы на основе декстрана** могут вызывать анафилактические реакции, коагулопатии, осмотический нефроз и сами по себе приводить к ОПП при использовании в дозах более 1,5 г/кг/сут. [58]. Альбумин человека**, единственный коллоидный раствор натурального происхождения, является предпочтительным при коррекции гипоонкотической гиповолемии. Он увеличивает чувствительность к диуретикам у пациентов с гипоальбуминемией (например, при нефротическом синдроме) [59], безопасен [62] и не влияет негативно на функцию почек [61; 62], однако его использование требует достаточно высоких финансовых затрат.

Кристаллоиды являются основными инфузионными растворами для возмещения дефицита циркулирующего объема крови. Ряд исследований продемонстрировал повышенный риск ОПП, применения ЗПТ и смертности, ассоциированной с использованием больших объемов натрия хлорида** 0,9% в сравнении с так называемыми сбалансированными растворами, в которых хлориды частично заменены другим анионом [63; 64; 65], однако эти результаты не получили подтверждения в других рандомизированных клинических исследованиях [66; 67].

Исследования эффективности бикарбоната натрия в плане профилактики ОПП у пациентов кардиохирургического профиля показали противоречивые результаты [67; 68; 69; 70; 71; 72; 73].

Уровень убедительности рекомендаций С. (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–1).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–1).

Уровень убедительности рекомендацийВ (уровень достоверности доказательств–1).

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Сохранение или улучшение функции почек может быть достигнуто как с помощью инфузионной терапии, так и путем применения инотропных средств, использования ренальных вазодилататоров или системных вазопрессоров.

Необходимость поддержания определенного САД. Оптимальный уровень поддержания показателей САД у пациентов с септическим шоком был исследован в ходе открытого мультицентрового РКИ [74]. Исследование не выявило различий в смертности, частоте развития ОПП 2 стадии (38,7% vs. 41,5%, p=0,42) или потребности в ЗПТ (33,5% vs. 35,8%, p=0,5) между группами пациентов со значениями САД 80-85 мм рт. ст. и 65-70 мм рт. ст., однако отмечена более высокая частота пароксизмов фибрилляции предсердий в группе с более высокими целевыми значениями САД. При этом у пациентов с хронической артериальной гипертензией в анамнезе поддержание более высокого значения САД вело к снижению частоты развития ОПП 2 стадии (38,9% vs. 52%, p=0,02) и потребности в ЗПТ (31,7% vs. 42,8%, p=0,046).

В крупном РКИ была исследована безопасность снижения систолического давления у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу на фоне гипертонического криза [75]. Пациенты были рандомизированы на группы со снижением систолического артериального давления в целевых диапазонах 110-139 мм рт. ст. и 140-179 мм рт. ст. Исследование не показало различий в частоте смертности и инвалидизации между группами, однако частота ОПП была выше в группе с более низким уровнем САД (9% vs. 4%, р=0,02).

Обоснование выбора вазопрессоров. Норэпинефрин** является наиболее часто используемым вазопрессорным препаратом при дистрибутивном шоке. В РКИ, сравнивающем дофамин и норадреналин в качестве стартового вазопрессорного препарата у пациентов с септическим шоком, не выявлено существенных различий в смертности между группами [74], но в группе норэпинефрина** отмечена более низкая потребность в ЗПТ в течение первых 28 дней. Также норэпинефрин** реже вызывал тахикардию в первые часы применения и ассоциировался с большей выживаемостью среди пациентов с кардиогенным шоком.

Вазопрессин или его аналог терлипрессин** могут быть использованы в терапии шока, рефрактерного к норэпинеффрину** [76]. Экзогенный вазопрессин может увеличивать гломерулярную фильтрацию за счет сосудосуживающего действия преимущественно на эфферентную артериолу клубочка [77].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–1).

Комментарии: На ранних стадиях ишемического ОПП происходит снижение почечного кровотока вследствие стимуляции симпатической нервной системы и высвобождения вазоконстрикторов [78; 79]. Напротив, при сепсис-ассоциированном ОПП общий почечный кровоток сохранен [62; 80; 81], но при этом происходит снижение перфузии на уровне микроциркуляции, главным образом в наружном мозговом слое почек [82]. При использовании вазодилататоров для предотвращения дисфункции почек следует обратить внимание на следующие обстоятельства. Во-первых, вазодилататоры могут вызывать гипотензию за счет снижения сосудистого тонуса на фоне компенсаторного вазоспазма, тем самым выявляя скрытую гиповолемию. Гипотензия сама по себе может ухудшить почечную перфузию. Таким образом, коррекция волемии является ключевой задачей. Во-вторых, вследствие эндотелиальной дисфункции (NO)-зависимые вазодилататоры теряют свою эффективность [79]. В-третьих, решающим является время начала введения вазодилататоров: отложенное введение является менее эффективным из-за окклюзии микроциркуляторного русла [83].

Низкие, так называемые «почечные», дозы допамина** (2,5-5 мкг/кг/мин) в недавнем прошлом использовали с целью предотвращения селективной ренальной вазоконстрикции при различных состояниях. Но при тяжелом клиническом состоянии пациента даже низкие дозы допамина** могут ухудшить почечную перфузию [84]. Результаты нескольких мета-анализов позволили сделать вывод, что «почечные» дозы допамина** не показали своей эффективности ни в качестве нефропротекции, ни для улучшения течения ОПП у пациентов в критическом состоянии [85; 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательства -2)

Комментарии: Седация небходима для многих пациентов в критическом состоянии, но она может оказывать негативное влияние на сердечную функцию и/или сосудистый тонус, и тем самым провоцировать ренальное осложнение. Однако в исследованиях, проведенных на животных, пропофол** снижал уровень биомаркеров оксидативного стресса почек [87; 88], а использование дексмедетомидина приводило к снижению секреции вазопрессина, увеличению почечного кровотока и, соответственно, клубочковой фильтрации [89], оказывая нефропротективный эффект [90; 91; 92; 93].

Пропофол** является одним из наиболее часто используемых для седации анестетиков в реанимационно-анестезиологической практике [94]. Описаны побочные эффекты пропофола**, включающие в себя миопатию, рабдомиолиз, гиперкалиемию и ОПП [95; 96]. На основании данных клинических исследований рекомендовано применение пропофола** в течение не более 48 часов с максимальной дозой 4 мг/кг/час [97]. С другой стороны, недавно проведенное когортное исследование пациентов в критическом состоянии показало, что в группе, в которой для седации использовали пропофол**, риск развития ОПП и потребность в ЗПТ оказались ниже по сравнению с группой, получающей мидазолам** [98]. Более того, небольшое РКИ, включавшее 112 пациентов, подвергавшихся кардиохирургическим операциям на клапанах сердца, показало снижение частоты ОПП, уровня цистатина С у пациентов, получавших пропофол**, в сравнении с севофлураном** [99].

Агонисты 𝘢-2 адренергических рецепторов обладают множеством фармакодинамических эффектов [100]. В двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ дексмедетомидин продемонстрировал значительный диуретический эффект, увеличивая на 75% темп диуреза у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде, при этом, не оказывая самостоятельного повреждающего действия на почки [101]. В плацебо-контролируемом исследовании (90 пациентов, подвергавшихся аортокоронарному шунтированию) при использовании дексмедетомидина для седации пациентов в послеоперационном периоде отмечено дозозависимое снижение уровня NGAL [102]. В другом РКИ (200 пациентов) показало, что использование дексмедетомидина в дозе 0,4 мкг/кг/час в течение 24 часов от начала анестезии снижало частоту ОПП, смертность и продолжительность нахождения пациентов в палате интенсивной терапии [103].

В целом данные исследований небензодиазепиновых седативных препаратов, в особенности дексмедетомидина, являются многообещающими, однако пока недостаточными для формулировки четких рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Гиперкалиемия наиболее характерна для олиго/анурического ОПП, при котором уровень калия в сыворотке крови нарастает в среднем на 0,5 ммоль/л в сутки.

С позиций патофизиологии гиперкалиемию подразделяют по степени выраженности на 3 категории: легкую (5,5–6,0 ммоль/л); умеренную (6,1–6,9 ммоль/л) и тяжелую (>7,0 ммоль/л). Однако, в реальной практике удобнее использовать клинический подход: угрожающая жизни гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков); не угрожающая жизни гиперкалиемия (<6,5 ммоль/л и/или отсутствие характерных ЭКГ-признаков).

Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычн прогрессируют в такой последовательности:

Гиперкалиемия является жизнеугрожающим состоянием и требует незамедлительной коррекции. При уровне калия сыворотки менее 6,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ показано применение медикаментозной терапии (Таб. 30)

^аМетодом выбора при ОПП с гиперкалиемией в результате дигиталисной интоксикации может быть применение антител к дигоксину.

В настоящее время в РФ зарегистрирован только один лекарственный препарат для борьбы с гиперкалиемией, не угрожающая жизни – «Калимейт» (кальция полистиролсульфонат). Он рекомендован к приему в дозе 10 г (2 саше) 3 раза в сутки.

При жизнеугрожающей гиперкалиемии показано экстренное применение заместительной почечной терапии (см. далее).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Гипергликемия у пациентов в критическом состоянии ассоциирована с осложнениями [105; 106], связанными с оксидативным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, нарушением гемостаза, митохондриальной и иммунной дисфункциями. Противовоспалительный эффект стероидов может снижать воспалительный компонент в патогенезе ОПП.

Крупное проспективное РКИ (1 548 пациентов хирургического профиля), сравнивающее стратегию строгого контроля глюкозы инсулином** в пределах 80-110 мг/дл (4,41-6,06 ммоль/л) и стандартную коррекцию (инсулин вводился при уровне глюкозы в крови более 200 мг/дл или 11,2 ммоль/л с поддержанием в пределах 150-160 мг/дл или 8,26-8,82 ммоль/л), показало преимущество стратегии строгого контроля глюкозы, увеличивая выживаемость и снижая количество пациентов с подъемом уровня креатинина более чем 0,14 ммоль/л на 27% со снижением потребности в ЗПТ на 41% [88]. Последующее исследование, проведенное в том же лечебном учреждении среди пациентов в критическом состоянии, не подтвердило эффекта строгой коррекции гликемии на увеличение выживаемости и снижение потребности в ЗПТ, но показало снижение частоты ОПП на 34% [107]. Сопоставленные исследования показали явный нефропротективный эффект более строгой коррекции гликемии [108].

Недавнее (2015 г.) крупное РКИ (4494 больных) не выявило значительного эффекта интраоперационного применения дексаметазона** с целью нефропротекции у пациентов общехирургического и кардиохирургического профилей. При последующем анализе было показано некоторое снижение потребности в ЗПТ в группе пациентов с СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м² [109]. Другое плацебо-контролируемое РКИ (7 507 пациентов) не выявило эффекта применения метилпреднизолона на снижение встречаемости ОПП 3 стадии после кардиохирургических операций [110].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Эритропоэтин, помимо стимуляции гемопоэза, обладает тканепротективными свойствами за счет уменьшения апоптоза и воспаления и стимулирования неоваскуляризации и регенерации тканей. Проспективные рандомизированные плацебоконтролируемые исследования ренопротективных свойств препаратов эритропоэтина** проводились преимущественно среди кардиохирургических пациентов [111; 112; 113; 114; 115]. В мета-анализе 2016 г. (5 исследований, 423 пациента) не выявлено снижения встречаемости ОПП на фоне применения препаратов эритропоэтина** – RR 0,64 (0,35-1,16), однако обнаружено значительное снижение частоты ОПП среди пациентов с низким риском развития острой дисфункции почек: RR 0,37 (0,24-0,61; p0,0001) [116]. Похожие результаты были получены в другом мета-анализе, в котором также отмечен нефропротективный эффект препаратов эритропоэтина** при введении перед общей анестезией [117]. В другом РКИ (75 кардиохирургических пациентов с ХБП) использование препаратов эритропоэтина не повлияло на послеоперационный уровень креатинина, NGAL и цистатина С [118]. Еще один большой мета-анализ (2 759 пациентов реанимационного профиля) [119] не выявил нефропротективного действия препаратов эритропоэтина**: встречаемость ОПП – RR 0,72 (0,79-1,19), потребность в ЗПТ – RR 0,72 (0,31-1,70), смертность – RR 0,96 (0,78-1,18). Два РКИ среди пациентов в торакальной хирургии [120] и среди пациентов с сахарным диабетом, получавших контрастные препараты [121], подтвердили отсутствие позитивного влияния препаратов эритропоэтина** на встречаемость ОПП и потребности в ЗПТ среди пациентов в критическом состоянии.

Таким образом, на сегодняшний день не имеется убедительных данных в пользу профилактического действия препаратов эритропоэтина** и глюкокортикостероидов** в отношении ОПП.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Множество РКИ оценивали нефропротективный эффект N- ацетилцистеина** у пациентов нереанимационного профиля, получавших радиоконтрастные препараты [128; 129; 130; 131]. Результаты исследований противоречивы, некоторые из них не показали снижения частоты ОПП и потребности в ЗПТ при внутривенном введении N-ацетилцистеина**, [132; 134; 135; 136; 137; 138; 139; 140]. Внутривенное введение N- ацетилцистеина** может приводить к развитию осложнений в виде аллергических реакций [141] и снижения сердечного выброса, а также выживаемости у пациентов с септическим шоком [142; 143]. Авторы последнего опубликованного метаанализа сделали вывод о том, что применение N-ацетилцистеина** снижает риск постконтрасстного ОПП и госпитальной смертности от всех причин у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших чрескожную коронарную анггиопластику. Однако, необходимы дальнейшие высококачественные исследования [133].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–1).

Комментарии: По данным двух больших РКИ, включавших 249 и 1 089 пациентов с сепсисом, добавление к терапии препаратов селена не снижало потребность в ЗПТ [144; 145].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Антиоксидантный, противовоспалительный и антитромботический эффекты статинов могут вносить определенный вклад в нефропротекцию [146]. В трех РКИ показано, что статины могут обладать положительным эффектом у пациентов с высоким риском развития ОПП, подвергающимся ангиографии с использованием контрастных препаратов [147; 148; 149]. В мультицентровом исследовании, проведенном в Китае, 2 998 пациентов с сахарным диабетом 2 типа или ХБП легкой и средней степеней, подвергавшихся коронарной или периферической ангиографии, были рандомизированы на группы с 5-дневным курсом приема розувастатина и без такового [150]. Встречаемость постконтрастного ОПП была значительно ниже в группе, принимавшей розувастатин (2,3% и 3,9% соответственно, р=0,01). В одноцентровом исследовании [151], 504 пациента с острым коронарным синдромом (ОКС), ранее не принимавших статины, которым планировались эндоваскулярные рентнген-контрастные вмешательства, были разделены на 2 группы, одна из которых принимала высокие дозы розувастатина с момента госпитализации и продолжала принимать обычные дозы статинов после выписки из стационара, в то время как вторая группа получала стандартную терапию. У 6,7% пациентов, получавших высокие дозы статинов, развилось постконтрастное ОПП (ПК ОПП), в то время как в контрольной группе ПК ОПП было зарегистрировано у 15,1% пациентов. 30-дневная частота неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных явлений была также существенно ниже в группе получавшей розувастатин (3,6% и 7,9% соответственно, р=0,036). Еще в одном РКИ, включившем 410 пациентов с ХБП, снижение частоты ПК ОПП отмечено в группе пациентов, получивших однократно аторвастатин** за 24 часа до введения контрастного препарата, по сравнению с контрольной группой (4,5% и 17,8%, р=0,005) [152]. Эти данные были подтверждены несколькими мета-анализами, объединявшими исследования, проведенные у пациентов, подвергшихся коронарной ангиографии [153; 154; 155].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1).

Комментарии: Два плацебо-контролируемых рандомизированных исследования, исследовавших эффект применения высоких доз статинов в периоперационном периоде (80 мг и 40 мг после соответственно) при плановых кардиохирургических вмешательства [156] и вмешательствах на сердечных клапанах [157], не показали положительного эффекта на функцию почек. Крупное плацебо-контролируемое РКИ, включавшее 1 922 пациента, подвергшихся кардиохирургическому вмешательству, также выявило повышенную частоту ОПП в группе, получавшей розувастатин в дозе 20 мг/сут в периоперационном периоде [157].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Лекарственные механизмы развития ОПП разнообразны и могут быть связаны с преимущественным вовлечением разных компартментов органа: сосудов, клубочков, канальцев, интерстиция (табл. 9). Важнейшим механизмом лекарственного ОПП является развитие токсического тубулярного некроза, который возникает в результате прямого повреждения тубулярного эпителия при воздействии экзотоксинов и ксенобиотиков. Другие аспекты побочных эффектов фармакопрепаратов, касающиеся нарушений внутрипочечной гемодинамики, иммуноопосредованного воспаления интерстиция и клубочков, развития ТМА, тубулярной обструкции, рабдомиолиза, тоже могут стать причиной ОПП лекарственной этиологии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Применение петлевых диуретиков в ряде случаев может вызывать неблагоприятные эффекты. Так, их использование при постренальном ОПП до восстановления оттока мочи будет способствовать развитию гидронефроза и усугубит течение ОПП. Учитывая механизм действия фуросемида, его введение в условиях гиповолемии будет способствовать гипоперфузии почек за счет снижения ударного объема левого желудочка, а также значительно увеличит риск тромбоэмболических осложнений. Независимо от патогенетического механизма развития ОПП низкий диуретический эффект фуросемида** может быть вызван сочетанием различных механизмов, включающих в себя гипоальбуминемию, низкую канальцевую секрецию и слабое действие на Na-K-2Cl-котранспортер в петле Генле. При ОПП фуросемид** не снижает необходимости в ЗПТ (относительный риск 1,02, 95% С1 0,9-1,16, р=0,73), а также внутригоспитальную смертность (относительный риск 1,12, 95% С1 0,93-1,34, р=0,23) при его назначении с профилактической или лечебной целью пациентам с риском или уже возникшей ОПП [159]. Поэтому в соответствии с рекомендациями KDIGO фуросемид** следует использовать только при наличии гиперволемии [1]. Рекомендуется внутривенное введение фуросемида** в начальной дозе 5 мг/ч с постепенным увеличением максимально до 20 мг/ч.

Применение маннитола** в раннем периоде ОПП ограничено исключительно случаями рабдомиолиза [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Инфузионная терапия – основной способ профилактики контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП). Инфузия кристаллоидов при визуализирующих процедурах – мера, направленная на увеличение объема распределения контрастного препарата, что препятствует прямому тубулотоксическому эффекту последнего, а также способствует улучшению внутрипочечной гемодинамики за счет снижения продукции вазопрессина и ингибиции активности ренин-ангиотензиновой системы [160]. Введение 0,9% раствора натрия хлорида** способствует увеличению скорости тока мочи в канальцах, что уменьшает время экспозиции в них контрастного вещества [161]. При рабдомиолизе увеличение скорости образования и тока мочи препятствует формированию пигментных цилиндров, способствуя устранению внутриканальцевой обструкции. Рекомендации основаны на данных нескольких РКИ, проведенных на пациентах, не находившихся в критическом состоянии [162; 163; 164; 165; 166]. У пациентов реанимационного профиля ПК ОПП является диагнозом исключения, так как у них имеется множество других факторов, влияющих на колебания уровня креатинина. Поэтому роль ПК ОПП пока остается неясной, особенно сейчас, когда применение гипо- и изоосмолярных контрастных препаратов в малых объемах стало обычной практикой. Анализ данных Nationwide Inpatient Sample, включивших 5 931 523 госпитализированных пациентов, выявил высокую ассоциацию ПК ОПП с возрастом, поломи сопутствующей патологией (OR 0,93 0,88-0,97) [167]. Несмотря на то, что моноцентровоекогортное исследование (747 пациентов в критическом состоянии) установило частоту ПК ОПП в 16% случаев [168], другие схожие когортные исследования не выявили взаимосвязи между ОПП и введением рентгенконтрастных внутривенных препаратов при компьютерной томографии у пациентов реанимационного профиля [169; 170; 171; 172] и пациентов отделений неотложной медицинской помощи [163]. Эти выводы подтверждаются систематическими обзорами и байесовскими метаанализами [172]. В большинстве последних когортных исследований не выявлено ассоциации между внутривенным введением контрастных препаратов и частотой ОПП или ЗПТ, кроме подгруппы с уже имеющейся до исследования ХБП (СКФ=45 мл/мин/1,73м²).

Следует также иметь в виду, что следующие методы профилактики утратили свое значение [1]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Особенностью реакции почки на острую обструкцию мочевыводящих путей является быстрое развитие воспаления и фибропластических процессов. В течение нескольких часов после экспериментальной окклюзии мочеточника, в пораженной почке происходят изменения гидростатических сил и развитие окислительного стресса. Увеличение давления мочи в канальцах многократно увеличивает экспрессию трансформирующего фактора роста-β1, развивается апоптоз и воспалительные реакции, опосредованные NF каппа-B. Быстро развивается накопление внеклеточного матрикса, причем последнее обусловлено увеличением синтеза коллагена и фибронектина (преимущественно активированными фибробластами или миофибробластами) в сочетании с пониженной деградацией матрикса. В течение нескольких последующих дней просвет канальцев расширяется с развитием тубулярной атрофии, прогрессирующего интерстициального фиброза, гибели нефронов с необратимыми нарушениями функции почки [173]. В эксперименте показано, что даже 72-часовая мочевая обструкция обязательно приводит к резидуальному функциональному дефекту почки за счет частичной потери нефронов [174].

Основная задача лечения постренального ОПП – как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи для того, чтобы избежать необратимой потери паренхимы почек. Поэтому выжидательную тактику при мочевой обструкции нельзя считать приемлемой. Своевременное устранение обструкции является органопротективной стратегией, а кроме того, позволяет предотвратить развитие системных осложнений дисфункции почек.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1).

Комментарии:

Современные экстракорпоральные методы заместительной терапии при ОПП можно разделить на интермиттирующие и продленные [175; 176].

Особенностью интермиттирующих методов ЗПТ является высокая скорость перфузии крови и диализирующего раствора и сравнительно небольшая длительность процедур (до 6 ч). Разновидностью интермиттирующего метода является длительный низкопоточный гемодиализ (sustained low-efficiency dialysis – SLED).

Особенностью продленных методов ЗПТ является низкая скорость перфузии крови и диализирующего раствора (удаления фильтрата) и большая длительность процедур (20-24 ч). Наиболее распространенными разновидностями продленных методов являются постоянный вено-венозный и артерио-венозный гемодиализ (continuous veno-venous/arterio-venous hemodialysis – CVVHD/CAVHD), постоянная вено-венозная или артериовенозная гемодиафильтрация (continuous veno-venous/arterio-venous hemodiafiltration – CVVHDF/CAVHDF).

Перитонеальный диализ является интракорпоральным методом ЗПТ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: При проведении ЗПТ необходимо учитывать риски, связанные с наличием временного сосудистого доступа, инфекцией и антикоагулянтной терапией. Как правило, необходимость применения ЗПТ возникает при ОПП 3 стадии. Показания для начала ЗПТ (вследствие ограниченности данных исследований) можно разделить на абсолютные и относительные (табл. 31) [176; 177]. Начало ЗПТ по относительным показаниям целесообразно обсудить с нефрологом.

Очевидно, что основными клиническими ситуациями, требующими решения вопроса о проведении ЗПТ, являются следующие:

В последнем случае оптимальное время начала ЗПТ не определено, однако очевидно, что в таких случаях ЗПТ нужно начинать заранее, до развития критических осложнений ОПП (абсолютных показаний), представляющих угрозу жизни.

В литературе имеются ограниченные сведения о том, что начало ЗПТ при уровне мочевины 21-27 ммоль/л связано со снижением смертности в сравнении с уровнями мочевины >37 ммоль/л [178].

Интермиттирующий гемодиализ также может быть использован при острых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, хинином и рядом других токсических веществ (табл. 32).

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Принимая решение о начале ЗПТ необходимо оценить пользу и возможные риски:

Одними из основных нерешенных вопросов, остаются сроки и показатели, на которые необходимо ориентироваться при начале ЗПТ у пациентов с ОПП. Теоретически более раннее начало ЗПТ должно препятствовать прогрессированию органных нарушений, связанных с почечной дисфункции. В мета-анализе [180] отмечалось лучшее восстановление почечной функции, снижение длительности пребывания в ОРИТ, снижение 28-дневной летальности. В 2015 и 2016 годах опубликованы результаты трех больших РКИ, посвященные срокам начала ЗПТ. В Канадском исследовании в группе «раннего начала» [181] ЗПТ начинали проводить в течение 12 часов от момента включения (двукратное увеличение SCr, снижение диуреза менее 6 мл/кг за 12 часов, уровень NGAL выше 400 нг/мл.). Госпитальная летальность составила 33% в группе «раннего начала» и 37% - «позднего», р=0,74. Улучшение выживаемости при «раннем начале ЗПТ» выявлено в РКИ проведенном в Германии [182], 90 дневная летальность была 39,3 и 54,7%, соответственно. В третьем исследовании [183], группа «раннего начала» должна была включать пациентов с 3 стадией ОПП, а «позднего» - с уровнем мочевины выше 40 ммоль/л, выраженной гипергидратацией, олигоурией более 72 часов. Тем не менее, в обеих группах отмечались сходные средние показатели SCr 287,3 мкмоль/л и 282,8 мкмоль/л, олигоурия или анурия была у 65% и 62% пациентов, соответственно. Летальность в обеих группах так же достоверно не отличалась и составила 48,5% и 49%. Мета-анализ [184] (9 РКИ) показал отсутствие достоверных отличий в летальности при сравнении сроков начала ЗПТ, но при оценке SCr перед началом ЗПТ, в группе «раннего начала» средние значения различных РКИ составляли от 150 до 654 мкмоль/л и от 159 до 920 мкмоль/л в группе «позднего начала», что показывает отсутствие четких общепризнанных критериев сроков начала ЗПТ, связанного с тяжестью почечной дисфункции и низкое методологическое качество исследования.

Значения показателей экскреторной функции почек и органной дисфункции, используемые в повседневной клинической практике для принятия решения о начале ЗПТ, представлены в работе E. Clark и соавт. [185]. Среди 119 пациентов, требовавших проведение ЗПТ, у 54% был септический шок, уровень SCr составил 322 мкмоль/л, оценка тяжести органной дисфункции по шкале SOFA -13,4 балла, pH-7.25, К+- 4,6 ммоль/л, у 64% была диагностирована 3 стадия ОПП. Медиана времени от момента поступления в ОРИТ и началом ЗПТ составляла 1 сутки.

От момента принятия решения о начале ЗПТ требуется некоторое время для катеризации одной из центральных вен пациента двухпросветным инфузионным катетером***, выполнения рентгенологического контроля органов грудной клетки, после его установки, подготовки аппарата для проведения гемодиализа*** и монитора показателей гемодинамики и дыхания*** к работе. По мнению экспертов ADQI при правильной организации работы это время не должно быть больше 3 часов [186]. В случаях выполнения процедур ЗПТ по жизненным показаниям (гиперкалиемия с нарушением ритма, отек легких) время должно быть уменьшено.

Противопоказания для заместительной почечной терапии:

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Три мета-анализа не выявили достоверных отличий по показателям выживаемости, длительности госпитализации при сравнении ПЗПТ и ИГД [187; 188; 189]. Мета – анализ Nash D.M. и соавт. [190] при анализе ПЗПТ, ИГД и гибридных методик не выявил достоверных различий в летальности и восстановлении почечной функции. Необходимо отметить, что в Кокрейновском мета-анализе [189] преимуществом ПЗПТ является большая гемодинамическая стабильность, снижение потребности в вазопрессорной поддержке. При применении ПЗПТ отмечается плавная коррекция нарушений внутрисосудистого объема, состава крови и тканевых жидкостей, меньшее влияние на величину внутричерепного давления, большая мобильность аппаратов (нет необходимости в системе водоподготовки) (табл. 33).

Недостатками ПЗПТ является высокая стоимость проведения процедуры, более низкий клиренс уремических токсинов, применение более значимых доз системных антикоагулянтов в сравнении с ИГД, длительная иммобилизация пациентов. ИГД предпочтительнее для элиминации низкомолекулярных веществ, в случае коррекции критической гиперкалиемии, острых экзогенных отравлениях [186]. Тем не менее фармакоэкономические исследования показывают суммарное снижение медицинских и немедицинских затрат в долгосрочном периоде при использовании продолжительных методик. Опубликованный в 2015 году мета-анализ [191], сравнивающий применение ежедневного SLED и ПЗПТ обнаружил отсутствие достоверных различий в летальности при анализе результатов 7 РКИ и показателе выживаемости в 10 обсервационных исследований. Не было достоверного различия между этими двумя режимами ЗПТ в восстановлении экскреторной функции почек, удалении жидкости, длительности нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Мета-анализ, оценивающий отдаленные результаты лечения ОПП, при сравнении ПЗПТ и ИГД [192], на основании 23 исследований (7 РКИ) выявлено, что у пациентов, получавших ИГД в качестве ЗПТ чаще развивается ХБП, требующая проведения программного гемодиализа. В опубликованной в 2016 году работе американских авторов [193] отмечено лучшее восстановление почечной функции на 90 день при применении ПЗПТ (66,6% ИГД и 75,4% ПЗПТ, p=0.02) и отсутствие достоверных отличий между методами на 365 день (54,1% и 59,6%, соответственно p=0.17). Мета-анализ 2017 года Schoenfelder et al. при анализе 49 исследований выявили более высокое восстановление функции почек на 11% в 90 период у пациентов, изначально получавших ПЗПТ по сравнению с ИГД [194].

При выборе режима продленных гемофильтрации или гемодиафильтрации либо гемодиализа продленного необходимо отметить следующее. Опубликованный в 2012 г. мета-анализ [195] не выявил улучшения выживаемости пациентов, потребности в ЗПТ при сравнении продленного гемодиализа и гемофильтрации. Не было обнаружено достоверных отличий между группами, через 72 часа от начала ПЗПТ, при сравнении тяжести органной дисфункции, вазопрессорной поддержки. Гемофильтрация и гемодиафильтрация сопровождались более коротким «временем жизни» гемофильтра, по сравнению с продолжительным гемодиализом (в среднем на 7,3 и 5,4 часа, соответственно), даже при использовании режима предилюции. Не было достоверных различий между группами по клиренсу низкомолекулярных веществ, в то же время при гемофильтрации достоверно выше клиренс среднемолекулярных веществ, таких как: ванкомицин (1,8 кДа) на 18%, β2-микроглобулин (11,8 кДа) на 94%, IL-1ra (16-18 кДа) на 77%.

Таким образом, если ОПП не связанно с системным воспалением, методом выбора режима ПЗПТ может быть продленный гемодиализ, в то же время пациентам с ОПП на фоне сепсиса, септического шока, тяжелого острого панкреатита, ожогов, тяжелой сочетанной травмы, вероятно, показано применение продленной гемодиафильтрации или гемофильтрации.

У пациентов с 1-2 стадией ОПП при наличии острых заболеваний и состояний (рабдомиолиз, гемолиз, парапротеинемические гемобластозы и др.), при которых в крови циркулируют продукты эндогенного происхождения, которые могут способствовать дальнейшему прогрессированию ОПП (миоглобин, свободный гемоглобин, паропротеины, аутоантитела и др.) применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции направленые на элиминацию данных веществ, (плазмаобмен, каскадная или селективная плазмофильтрация, и др.). В ряде случаев при сепсисе, септическом шоке, тяжелом остром панкреатите, остром респираторном дистресс синдроме, кардиохирургических вмешательствах, тяжелой сочетанной травме, гепаторенальном синдроме применение ЗПТ возможно на 1 стадии ОПП по «внепочечным показаниям» для коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, системного воспаления, гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции [116].

Предилюция или постдилюция

Процесс конвекции с удалением молекул свыше 500 Да, во время выполнения процедур гемофильтрации (гемодиафильтрации) осуществляется за счет применения сбалансированного раствора электролитов, которое можно осуществлять до (предилюция) или после массообменного устройства (постдилюция). При предилюции снижается эффективность удаления низкомолекулярных веществ за счет уменьшении градиента концентрации в результате разведения крови перед массообменным устройством, но несколько увеличивается удаление среднемолекулярных веществ [196]. Более низкая гемоконцентрация внутри массо-обменного устройства снижает риск тромбообразования и удлиняет время его жизни. Применение постдилюции обеспечивает лучший клиренс креатинина/мочевины при ГФ (ГДФ), так как в этом случае клиренс равен скорости удаления эффлюента [197]. Современные аппараты для «ПЗПТ и экстракорпоральной гемокоррекции» в режиме ГФ (ГДФ) могут выполнять пре- и постдилюцию одновременно. Выбор процентного соотношения пре- и постдилюции подбирается индивидуально, учитывая риск развития кровотечения, когда предпочтительней использовать метод предилюции.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: При ПЗПТ необходимо обязательное использование сбалансированных электролитных растворов для того, чтобы полностью или частично компенсировать объем удаленного фильтрата. В настоящее время, для ПЗПТ, обычно используют двухкомпонентные гидрокарбонатные** растворы для замещения удаляемого фильтрата и в качестве диализата. В 2015 году опубликованный Кокрейновский обзор и мета – анализ [198] сравнивающий применение растворов для замещения или диализа содержащих гидрокарбонат** и лактат** при использовании гемофильтрации или гемодиафильтрации у пациентов с ОПП. При сравнении групп не было выявлено различий в летальности, уровне бикарбоната, pH, креатинина, электролитов в плазме крови. При использовании растворов, содержащих гидрокарбонат** отмечалась нормализация уровня среднего артериального давления, реже отмечались эпизоды артериальной гипотензии.

При проведении регионарной цитратной** антикоагуляции у ряда аппаратов для ПЗПТ используется безкальциевый замещающий раствор.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Наиболее распространенными и зарекомендовавшими себя в клинической практике методами являются интермиттирующий гемодиализ и продленные процедуры ЗПТ. Существующие данные не позволяют считать, что какая-либо из этих процедур имеет преимущество в терминах снижения летальности и скорости восстановления функции почек. Также нет убедительных данных о том, что интенсификация гемодиализа (увеличение KT/V одиночной процедуры или увеличение частоты процедур) или интенсификация продолжительной процедуры (>20-25 мл/кг/ч) приводит к улучшению клинических исходов ОПП, включая выживаемость (за исключением сепсиса). Сравнение результатов применениия продленных и интермиттирующих методов у пациентов с ОПП производилось неоднократно [199]. В 2007 г. опубликованы результаты мета-анализа 15 РКИ, включивших в общей сложности 1550 больных, в соответствии с которыми не выявлено достоверных различий между продленной и интермиттирующей методикой в отношении внутрибольничной летальности и сроков восстановления функции почек [193]. Данный вывод подтвержден еще несколькими мета-анализами [200; 201; 202]. Мета-анализ 23 исследований (из них 7 РКИ) первоначально позволил сделать вывод о том, что у пациентов, получавших лечение интермиттирующими методиками, зависимость от диализа сохраняется дольше, однако после того как анализ был ограничен только РКИ, различие оказалось статистически недостоверным [196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В большинстве случаев при острой дисфункции почек требуется экстренно удалить избыток жидкости и некоторых ионов. Для этой цели достаточно проведения стандартного интермиттирующего ежедневного гемодиализа. Целесообразность применения интермиттирующего гемодиализа определяется также и экономическими факторами. [203; 204; 205].

Первую процедуру интермиттирующего гемодиализа рекомендуется проводить не долее 1,0-1,5 ч, если состояние больного не требует иного. В дальнейшем длительность ежедневных сеансов гемодиализа постепенно (под контролем состояния пациента и концентрации азотистых метаболитов и электролитов) увеличивают до 3,0-4,0 ч, а величину spKT/V доводят до ≥1,2.

Скорость потока диализата рекомендуется не ниже 500 мл/мин, температура диализирующего раствора 36-37° С. Снижение температуры диализирующего раствора допустимо с целью предотвращения развития интрадиализной гипотензии. Скорость кровотока при доступе через центральный венозный катетер в среднем должна составлять 250-300 мл/мин и подбирается индивидуально в соответствии с состоянием гемодинамики больного. При концентрации мочевины в сыворотке крови более 40 ммоль/л рекомендуется во избежание дисэквилибриум синдрома длительность процедуры и скорость кровотока уменьшить таким образом, чтобы получить URR (urea reduction ratio – степень снижения концентрации мочевины) около 40%.

Недостаточная эффективность диализа может быть связана с рециркуляцией крови в катетере (чаще при бедренном доступе). Сопутствующая инфузионная терапия снижает уровень мочевины за счет разведения крови и также может уменьшать эффективность диализа. При недостаточной эффективности диализа вследствие любых причин рекомендуется проводить два коротких сеанса интермиттирующего диализа в течение суток либо переходить на постоянные (продолжительные) или продленные (гибридные) процедуры.

Техническое обеспечение гемодиализной процедуры требует строгого соблюдения имеющихся нормативов, включая ГОСТ РФ на воду для гемодиализа. Следует помнить, что качество солей, используемых для приготовления концентрированных диализирующих растворов, выше существующих в РФ требований фармакопеи, в связи с чем необходимо применять наборы сухих солей или жидкие диализные концентраты фабричного изготовления.

Замещающие растворы при гемодиафильтрации должны быть апирогенны. Могут использоваться как готовые растворы в фабричной упаковке, так и растворы, приготовленные в режиме онлайн. В последнем случае особо высокие требования предъявляются к качеству воды, солей и диализному оборудованию в соответствии с технической документацией производителя.

Продленные процедуры позволяют несколько более эффективно удалять вещества молекулярной массой более 10 кДа, более физиологичны в отношении коррекции нарушений гомеостаза и волемического статуса, наиболее безопасны при нестабильной гемодинамике, однако требуют больших доз антикоагулянтов, постоянного контроля со стороны медперсонала, имеют более высокую стоимость процедуры [206].

При продленных процедурах рекомендуемая скорость перфузии субституата составляет 20-25 мл/кг/ч; при этом следует учитывать, что на практике реальная скорость оказывается, как правило, меньше назначенной на 20-25%.

Есть данные на небольших группах сравнения о том, что при одинаковой эффективности артериовенозной и веновенозной гемодиафильтрации последняя при одинаковой эффективности имела меньшее число осложнений сосудистого доступа [207].

Перитонеальный диализ (ПД) не уступает другим методам ЗПТ по показателям риска смертности, инфекционных осложнений, восстановления функции почек и коррекции ацидоза, однако эффективность ПД в отношении удаления жидкости и величины недельного Kt/V ниже [208]. Применение ПД не показано в случае метаболического ацидоза с высоким анионным интервалом. Этот вид ацидоза развивается вследствие повышения в кровотоке количества органических (метаболических) кислот: молочной кислоты (гипоксия, шок, сепсис, отравление окисью углерода, печеночная недостаточность), мочевой кислоты, кетоновых тел (ацетоуксусной, β-оксимасляной кислот, ацетона при диабетическом и алкогольном кетоацидозе, кетоацидозе при голодании), некоторых препаратов и токсинов (адреналин, салицилаты, метанол, толуол, этиленгликоль, параальдегид, передозировка нитропруссида натрия), анионов органических кислот (фосфорной, лимонной,уксусной) при уремии. В этих случаях показано применение гемодиализа.

ПД, особенно в режиме автоматизированного ПД, является альтернативой продленным методикам ЗПТ у пациентов с нестабильной гемодинамикой [209].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Проведены два крупных рандомизированных исследования, посвященных оценке эффективности применения высокопроницаемых мембран в отношении удаления свободных легких цепей и почечного прогноза при цилиндровой нефропатии, продемонстрировавших противоречивые результаты. В мультицентровом исследовании EuLITE [210] в качестве первичной конечной точки оценивали достижение независимости от диализа по истечении трех месяцев ЗПТ (high cut-off гемодиализ против высокопоточного гемодиализа) в комбинации с химиотерапией. Значимых отличий для этой первичной конечной точки получено не было, как и во втором исследовании MYRE [211]. Однако исследование MYRE показало преимущество high cut-off методики при анализе вторичных конечных точек: независимость от ЗПТ спустя 6 и 12 месяцев. Кроме того, была продемонстрирована эффективность гемодиализа с применением высокопроницаемых мембран в достижении гематологического ответа спустя 6 и 12 месяцев.В отношении эффективности методики SUPRA-HFR крупных рандомизированных исследований на настоящий момент нет. Высокая эффективность этого метода в лечении ОПП, ассоциированном с множественной миеломой, в сочетании с химиотерапией показана в серии обсервационных исследований [212; 213; 214].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Восстановление функции почек у больных с ОПП, обусловленном цилиндровой нефропатией при множественной миеломе, напрямую зависит от эффективности снижения содержания легких цепей в крови [215]. Плазмаобмен является общепризнанным методом удаления высокомолекулярных веществ из циркуляции. Несмотря на противоречивость результатов применения плазмаобмена у больных с ОПП, обусловленном множественной миеломой, недавнее исследование показало, что сочетание терапии бортезомибом и плазмаобменом приводит к быстрейшему восстановлению функции почек и улучшает выживаемость у этой группы больных при условии проведения трех и более сеансов плазмафереза [216].

Проведение плазмаобмена целесообразно также у пациентов с 1-2 стадией ОПП при развитии таких состояний, при которых в крови циркулируют продукты эндогенного происхождения, которые могут способствовать дальнейшему прогрессированию ОПП и которые не удаляются эффективно методами ЗПТ (миоглобин, гемоглобин, протеолитические ферменты, эндотоксин, парапротеины, аутоантитела, белок-связанные токсины и др.). К таким состояниям относят сепсис, рабдомиолиз, гемолитико-уремический синдром, печеночную недостаточность, HELLP-сидром, острый панкреатит, парапротеинемические гемобластозы, васкулиты и др.),

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Низкомолекулярный и нефракционированный гепарин одинаково безопасны в отношении риска кровотечения и эффективны в отношении тромбоза экстракорпорального контура [217]. Однако, необходимо помнить о том, что элиминация низкомолекулярных гепаринов осуществляется преимущественно почками. В связи с этим при ОПП возможна кумуляция препарата, что увеличивает риск кровотечения. Поэтому дозы препаратов при интермиттирующем гемодиализе следует подбирать индивидуально в зависимости от наличия/отсутствия нарушений коагуляции и/или риска кровотечений. Применение низкомолекулярного гепарина оправдано из-за низкого риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, а также отдаленных побочных эффектов (дислипидемия, остеопороз, гиперальдостеронизм) [218].

При использовании нефракционированного гепарина дозу титруют до достижения целевого активированного частичного тромбопластинового времени 60 с.

У пациентов с тромбоцитопенией, увеличением протромбинового времени или активированного частичного тромбопластинового времени, обусловленными основным заболеванием (например, печеночной недостаточностью) или дилюционнойкоагулопатией, дополнительная антикоагулянтная терапия при ЗПТ не имеет преимуществ [219; 220].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Применение цитратсодержащего диализирующего раствора позволяет уменьшить риск тромбирования экстракорпорального контура при использовании минимальных дозировок гепарина и одновременно увеличить эффективность ГД за счет уменьшения тромбообразования в диализаторе, не оказывая при этом влияния на состояние системной коагуляции и не требуя мониторинга кальциемии [221; 222; 223]. Показана также большая стабильность гемодинамики при использовании цитратсодержащего диализирующего раствора по сравнению с ацетатсодержащим [224]. Эффективность и безопасность цитратсодержащего диализирующего раствора установлена в том числе и в педиатрической практике у детей с ОПП [225].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Антикоагулянтное действие цитрата натрия заключается в образовании комплекса с ионизированным кальцием и, таким образом, прерывания коагуляционного каскада. Часть цитрата потребляется в экстракорпоральном контуре. Цитрат, попадающий в системную циркуляцию, быстро метаболизируется в печени, мышцах и почках с высвобождением кальция и образованием бикарбоната. Метаболизм цитрата замедляется при нарушении окислительно-восстановительных процессов в организме (шок, острая кровопотеря, гипотермия и др.) Экстракорпоральные потери кальция необходимо компенсировать дополнительно инфузиями растворов кальция.

При проведении процедуры ЗПТ дозу цитрата титруют до достижения уровня ионизированного кальция после диализатора менее 1,2 мг/ дл (0,3 ммоль/л). Нормальный уровень ионизированного кальция (0,9-1,2 ммоль/л) в крови пациента поддерживается введением препаратов кальция микроструйно дозатором через отдельный центральный венозный доступ [221].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: В качестве ориентировочных критериев для принятия решения о прекращении процедур ЗПТ можно использовать следующие показатели:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2).

Комментарии: В двух крупных рандомизированных исследованиях средняя продолжительность ЗПТ при ОПП составила около 12-13 дней [226; 227], что показывает отсутствие необходимости в установке имплантируемого манжеточного (так называемый «перманентный») катетера***. Таким образом, обоснованной является установка «перманентного» катетера*** в качестве первого доступа, лишь тем больным, которым показана длительная ЗПТ, или восстановление функции почек маловероятно. Нет обоснованных рекомендаций по оптимальным срокам замены неимплантируемых инфузионных центральных венозных двухпросветных катетеров*** на более постоянный доступ. При выборе оптимального срока необходимо учитывать повышенный риск инфекционных осложнений, ассоциированных с использованием стандартных катетеров, а также практические вопросы, связанные с более трудоемкой установкой имплантируемого манжеточного (так называемый «перманентный») катетера***. С точки зрения обеспечения адекватного потока крови (3-5 мл/кг/мин) неимплантируемым инфузионным центральным венозным двухпросветным катетером*** для диализа преимуществами обладают катетеры с так называемой Cycle-C или почкообразной формой (KidneyShape) просвета: отсутствие острых углов снижает турбулентные потоки крови, которые способствуют тромбообразованию; более широкий, по сравнению с венозным, артериальный просвет позволяет компенсировать уменьшение его диаметра вследствие разницы давления потоков крови [228]. Преимущественной формой конечной части неимплантируемого инфузионного центрального венозного двухпросветного катетера*** для проведения ЗПТ является так называемая форма типа «дробовик» («shotgun») – она обеспечивает наименьшую рециркуляцию крови [229]. Наружный диаметр может варьировать от 11 до 16 F. При этом, чем больше диаметр катетера, тем меньше риск нарушений кровотока по катетеру. Для проведения продленных методик ЗПТ диаметр катетера 11-12 F достаточен вследствие низких потоков крови (100-150 мл/мин), в то время как для проведения интермиттирующей ЗПТ с более высокой объемной скоростью кровотока необходима установка катетера большего диаметра. Постоянные процедуры ЗПТ с использованием экстракорпорального удаления углекислоты, проводимые с использованием высоких потоков крови 400-500 мл/мин. требуют установки катетеров с диаметром 14-16 F [232]. Для обеспечения адекватного кровотока и снижения риска рециркуляции конечная часть катетера должна находиться в крупной вене. Это означает, что оптимальная длина катетера при установке в правую внутреннюю яремную вену составляет 15 см, в левую внутреннюю яремную вену – 20 см, в бедренную вену – 25 см, в подключичную вену справа 15-20 см, слева 20 см [230].

Уровень убедительности рекомендаций– B (уровень достоверности доказательств– 2).

Комментарии: В клинических практических рекомендациях KDOQI не рекомендуется использовать подключичную вену в качестве доступа для проведения ЗПТ [231; 232] из-за высокого риска развития стеноза центральных вен, что может поставить под угрозу формирование постоянного сосудистого доступа в будущем. Воздействие катетера на сосудистой стенку рассматривают как основную причину, приводящую к катетер-ассоциированному тромбозу и стенозу. Катетеры, имплантированные через правую внутреннюю яремную вену, проходят непосредственно в правую брахиоцефальную вену и верхнюю полую вену и, следовательно, меньше контактируют с сосудистой стенкой. Катетер, установленный в подключичной или левой яремной вене, с учетом анатомических особенностей сосудов, изгибается один или несколько раз, что и объясняет большую частоту тромбозов и стенозов при катетеризации подключичной вены по сравнению с яремными [233; 234], а также катетеризации левой яремной вены по сравнению с правой [235; 236]. Таким образом, при выборе места установки диализного катетера у больных с ОПП катетеризацию подключичной вены следует рассматривать в последнюю очередь, особенно если восстановление функции почек маловероятно. В тех случаях, когда подключичная вена остается единственным доступом, предпочтение следует отдавать доминирующей руке, чтобы сохранить «нерабочую» руку для возможного формирования в последующем постоянного сосудистого доступа - артериовенозной фистулы.

Другая проблема, которую необходимо учитывать при выборе локализации сосудистого доступа - нарушение функционирования катетера. По данным проспективных исследований, наименьший срок функционирования был у неимплантируемых инфузионных центральных венозных двухпросветных катетеров, установленных в бедренную вену [237; 238]. Нарушения функционирования более характерны для катетеризации внутренней левой, нежели чем для правой внутренней яремной вены [239]. Степень рециркуляции выше при катетеризации бедренных вен по сравнению с яремными или подключичными, особенно при использовании коротких (длиной менее 20 сантиметров) неимплантируемых инфузионных центральных венозных двухпросветных катетеров***, установленных в бедренную вену [240]. Катетеризация бедренной вены существенно ограничивает подвижность больного, особенно при длительной ЗПТ, и ассоциирована с наиболее высоким риском инфекционных осложнений [241; 242].

Следует также учитывать возможность трансплантации почки: установка катетера в бедренную вену может способствовать развитию стеноза подвздошной вены, с которой анастомозируют почечную вену донорской почки [243].

Таким образом, правая внутренняя яремная вена является оптимальным вариантом для установки диализного катетера. Катетеризация бедренных вен предпочтительнее левой внутренней яремной вены из-за более низкой частоты дисфункции, а подключичный доступ следует использовать только в крайнем случае. Однако с учетом индивидуальных особенностей пациента порядок данной последовательности может быть изменен.

Процесс установки катетера должен производиться в строгом соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами асептики и антисептики.

Уровень убедительности рекомендаций– А (уровень достоверности доказательств–1).

Комментарии: До недавнего времени доступ к центральным венам осуществлялся по анатомическим ориентирам, что сопровождалось значительной частотой осложнений, в том числе и летальных. Наиболее частыми осложнениям катетеризации центральных вен являются: пункция артерии (0,5-6%), гематома (0,1-4,4%), гемоторакс (0,4-0,6%), пневмоторакс (0,1-3,1%); около 10-20% попыток заканчиваются неудачей [246]. Сравнительно большой диаметр диализных катетеров определяет более высокий риск при их установке. В двух мета-анализах показано, что по сравнению с ориентированием «вслепую», ультразвуковое наведение в режиме 2D повышает вероятность успешной установки катетера и снижает частоту осложнений, число попыток катетеризации и время, требующееся для этой процедуры. Эти преимущества наиболее значительны при катетеризации яремной вены; в отношении катетеризации подключичных и бедренных вен они менее заметны [245; 246]. Мета-анализ нескольких крупные рандомизированных исследований подтвердил преимущества УЗИ-контроля [247].

Уровень убедительности рекомендаций– В (уровень достоверности доказательств– 1).

Комментарии: Безманжеточные диализные катетеры являются полужесткими. Расположение конечной части катетера в полости сердца повышает риск перфорации предсердия и тампонады перикарда. В то же время необходимо избегать слишком высокого расположения катетера (особенно имплантированного через подключичные вены или левую яремную вену) в брахиоцефальной вене из-за тесного контакта между конечной частью катетера и сосудистой стенкой, что может привести к нарушению функции катетера и тромбозу [246; 247; 248; 249]. Правильное расположение окончания полужесткого диализного катетера – соустье верхней полой вены и правого предсердия (кавально-предсердное соустье), что обеспечивает наименьшую турбулентность и максимальную скорость кровотока в катетере [246]. Туннельные катетеры мягче и поэтому могут быть введены в правое предсердие, обеспечивая таким образом максимальную скорость кровотока [248; 249].

После имплантации необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы убедиться в правильном расположении катетера и исключить возможные осложнения. Альтернативным методом контроля правильного расположения катетера является эхокардиография.

Уровень убедительности рекомендаций– С (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: Внедрение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, в частности, усиления внимания к гигиене рук, применения максимальных барьерных мер до процедуры, обработки кожи хлоргексидином, выбора оптимального места установки катетера позволяет снизить частоту катетер-ассоциированной инфекции [230]. Не следует использовать диализные катетеры в качестве альтернативного сосудистого доступа, за исключением чрезвычайных обстоятельств [230]. Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США, Национальной Службы Здравоохранения и Американского Общества Инфекционистов следует избегать нанесения мазей, содержащих антибиотики, при уходе за ЦВК, из-за повышенного риска развития грибковых инфекций и возникновения резистентности к антибиотикам [250].

Уровень убедительности рекомендаций– С (уровень достоверности доказательств–2).

Комментарии: В рекомендациях Центров по контролю и профилактике заболеваний США, Национальной Службы Здравоохранения и Американского Общества Инфекционистов настоятельно не рекомендуется использовать в качестве рутинного метода антибактериальные замки из-за возможного развития грибковых инфекций, резистентности к антибиотикам и системной токсичности, за исключением больных с ограниченными возможностями венозного доступа и наличием в анамнезе катетер-ассоциированной инфекции сосудистого русла, а также больных с повышенным риском тяжелых осложнений катетер-ассоциированной инфекции [251; 252; 253].

Во избежание развития катетер-ассоциированных инфекционных осложнений, рекомендовано удалять катетеры для проведения ЗПТ как можно раньше.

От Ассоциации нефрологов России и Научного общества нефрологов России

Руководитель рабочей группы Смирнов А.В., д.м.н., профессор, директор Научно-исследовательского института нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Вице-президент Ассоциации нефрологов Росии и Научного общества нефрологов России

Члены рабочей группы

Ватазин А.В., д.м.н., профессор, руководитель отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского». Президент Ассоциации Нефрологов России

Голубев Р..В.,к.м.н.,ст.н.с., зав. лабораторией почечной недостаточности Научно-исследовательского института нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Дзагоева Ф.У.,д.м.н.,профессор,зав.кафедрой внутренних болезней 5 Северо-Осетинской государственной медицинской академии МЗ РФ

Добронравов В.А., .м.н., профессор, заместитель директора Научно-исследовательского института нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Каюков И.Г., д.м.н., профессор, заведующий лабораторией клинической физиологии почек Научно-исследовательского института нефрологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Котенко О.Н. к.м.н., зам. Главного врача больницы 52 г.Москвы, главный внештатный специалист по нефрологии МЗ Москвы

Кучер А.Г., .м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ремезов О.В., д.м.н. профессор, зав.кафедрой лучевой диагностики с лучевой терапией и онкологией 5 Северо-Осетинской государственной медицинской академии МЗ РФ

Румянцев А.Ш. д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет».

Храброва М.С. к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Шилов Е.М. д.м.н.,профессор ФГАОУ ВО Первого МГМУ им.И.М.Сеченова,главный внештатный специалист по нефрологии МЗ РФ, Почетный председатель Ассоциации нефрологов России, Вице-президент Научного общества нефрологов России

От Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России и Национального Общества специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции

Руководитель рабочей группы Полушин Ю.С., академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, проректор по научной работе, руководитель научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова Минздрава РФ».

Члены рабочей группы от Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России

Рей С.И. к.м.н., старший научный сотрудник отделения лечения острых эндотоксикозов ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифософского ДЗМ»

Соколов Д.В., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова Минздрава РФ»

Ярустовский М.Б., член-корреспондент РАН, д.м.н. профессор, заместитель директора ИКХ им. В.И. Бураковского, руководитель отделения гравиационной хирургии крови и эндоскопии ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н.Бакулева» Минздрава РФ

Члены рабочей группы от Национального Обществаспециалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции

Захаров М.В., к.м.н., заместитель начальника кафедры нефрологии и эфферентной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Главный специалист МО РФ по экстракорпоральной детоксикации.

Соколов А.А., д.м.н., профессор кафедры нефрологии и эфферентной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

В основе рекомендаций лежат результаты крупных кооперативных исследований, мета-анализов, регистров, которые являются основой и для других национальных и международных клинических рекомендаций. При этом учитывались отличия и особенности оказания медицинской помощи пациентам с ОПП в Российской Федерации.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Пациенту необходимо знать о том, что появление следующих жалоб может быть проявлением ОПП:

Все эти симптомы неспецифичны, однако, необходимо исключить их взаимосвязь с ОПП. Основой диагностики ОПП являются лабораторные и инструментальные исследования. Как правило, требуется набор простых, доступных процедур, которые могут быть выполнены в амбулаторных условиях:

Задача терапевта или врача общей практики определить достаточно ли этих исследований для оценки механизма развития ОПП (преренальное, ренальное, постренальное) и решения вопроса о госпитализации. В том случае, когда заподозрено ОПП, необходима консультация нефролога для определения оптимальной тактики лечения и профилактики осложнений. Пациенту необходимо осуществлять контроль АД утром и вечером, фиксировать количество выпитой и выделенной за сутки жидкостью, каждое утро определять массу тела (процедуру необходимо выполнять после опорожнения кишечника и мочевого пузыря). Полученные результаты следует заносить в дневник, который необходимо представлять при осмотре врача. Пациентам следует помнить о том, что величина систолического АД не должна быть выше 140 и ниже 90 мм рт. ст. Рекомендуется обращать особое внимание на следующие разделы инструкции к любому принимаемому лекарственному средству:

Важную роль в лечении и профилактике осложнений играет питание. Пациентам с установленным диагнозом ОПП следует ограничить мясную пищу и продукты, имеющие соленый вкус. Содержание в диете поваренной соли не должно превышать 5 г/сут. В первую очередь это относится к тем, у кого имеются отеки и/или одышка. Необходимо полностью исключить консервы. При суточном диурезе менее 1 л исключить лекарственные препараты, содержащие калий и калийсберегающие диуретики. Ограничить прием фруктов с высоким содержанием калия (табл. 28).

Более точные рекомендации могут быть даны только по результатам обследования, которые следует обсудить с лечащим врачом.

Максимальное число баллов 21. Высокий риск развития ОПП при числе баллов ≥5.

Chawla, L.S., Davison, D.L., Brasha-Mitchell, E. et al. Development and Standardization of a Furosemide Stress Test to Predict the Severity of Acute Kidney Injury. Crit Care 17, R207 (2013). https://doi.org/10.1186/cc13015

Оптимальное соотношение чувсвтительности и специфичности: диурез через 2 часа после пробы <300 мл.

Диагностически значимая сумма баллов – более 30.

Риск геморрагических осложнений возрастает от 1,02% в год при 1 балле до 12,5% при сумме баллов 5 и более

Критерии риска крупного кровотечения:

Очень низкий ( < 20 баллов)

Низкий риск ( 21-30 баллов)

Умеренный риск (31-40 баллов)

Высокий риск (41-50 баллов)

Очень высокий риск (> 50 баллов)

Риск больших кровотечений составляет в год от 0,4% при 0 баллов до 17,3% при 10 баллах