Крапивница

Крапивница (от лат. Urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующихся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков [1].

Состояния, при которых волдыри являются симптомом [кожные тесты, аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа), анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.], не относятся к крапивнице.

Провоспалительные медиаторы активированных тучных клеток, такие как гистамин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты, цитокины, приводят к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, активации чувствительных нервных волокон, выходу плазмы за пределы сосудов, привлечение клеток в место образования волдыря.

Дегрануляция тучных клеток может произойти вследствие разных механизмов активации, включая связывание иммуноглобулинов е (IgE) с высокоаффинными рецепторами (Fc_εRI) на поверхности тучных клеток. У 45% пациентов с хронической крапивницей определяются IgG аутоантитела против как IgE (5–10%), так и Fc_εRI (35–40%).

Эти IgG аутоантитела могут связать Fc_εRI на тучных клетках и базофилах, приводя к их активации. Дегрануляция тучных клеток может быть вызвана компонентами комплемента, аутоаллергенами, нейропептидами и неизвестными механизмами.

Некоторые неиммунологические факторы, такие как тепло или холод, ряд препаратов (НПВС, противовирусные, опиаты и др.) могут привести к активации и дегрануляции тучных клеток [2].

Гистологически волдырь характеризуется отеком верхних и средних слоев кожи, расширением посткапиллярных венул и лимфатических сосудов.

При ангиоотеке, который является симптомом заболевания, подобные изменения затрагивают глубокие слои кожи и подкожную клетчатку. Для пораженной кожи характерен смешанный периваскулярный инфильтрат, представленный нейтрофилами или эозинофилами, макрофагами, T-клетками, при этом клеточная стенка не поражена (некроз клеточной стенки характерен для уртикарного васкулита).

Хроническая крапивница поражает до 1,8% взрослого и 0,1–3% детского населения. Распространенность острой крапивницы – 8–20%. Продолжительность заболевания у взрослых составляет 6–12 нед у 52,8%, 3–6 мес у 18,5%, 7–12 мес у 9,4%, от 1 года до 5 лет– у 8,7% и более 5 лет– у 11,3% [3]. Взрослые болеют чаще детей, женщины чаще мужчин [4].

L50 Крапивница:

L50.0 – аллергическая, L50.1 – идиопатическая, L50.2 – вызванная воздействием низкой или высокой температуры, L50.3 – дермографическая, L50.4 – вибрационная, L50.5 – холинергическая, L50.6 – контактная, L50.8 – другая, L50.9 – неуточненная.

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения, по типам и подтипам. У одного больного могут быть две и более разных форм крапивницы. Для острой крапивницы характерно развитие волдырей и/или ангиоотеков в период менее 6нед. Физическая крапивница может протекать хронически, поэтому эти формы включены в классификацию хронической крапивницы. В течении разных форм крапивницы есть особенности, например, замедленная крапивница от давления представляет собой отек в месте давления, развивающийся через несколько часов после воздействия провоцирующего фактора. Иногда у пациентов с хронической крапивницей развиваются изолированные отеки без волдырей.

В практической деятельности российские врачи используют две классификации (классификация, описанная в Российском национальном согласительном документе по крапивнице/ангиоотеку от 2007 года, и классификация, изложенная в европейском согласительном документе по крапивнице/ангиоотеку от 2013 года (табл. 2). Принципиальных различий в обеих классификциях нет.

Крапивница может быть симптомом заболеваний, указанных в табл. 3. При подозрении на эти заболевания требуется проведение дифференциальной диагностики.

Примечание: * форма, известная как дермографическая крапивница; ** известная как контактная крапивница; *** известная как замедленная крапивница от давления; **** известная как тепловая контактная.

Пациенты жалуются на обратимые зудящие волдыри и/или ангиоотеки, характеризующиеся чувством распирания [1].

Сбор анамнеза предполагает выяснение следующих данных:

Не рекомендуется проводить интенсивное скрининговое обследование всех пациентов с крапивницей для выявления причин заболевания.

не рекомендуется проводить обследование в случае острой крапивницы, за исключением случаев указания в анамнезе на провоцирующий фактор. В 95% случаев острая крапивница самостоятельно купируется в течение 2 нед и достаточно эффективно лечится антигистаминными препаратами (в тяжелых случаях может потребоваться применение ГКС).

Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания. В случае хронической спонтанной крапивницы рекомендуется ограниченный спектр обязательного обследования (сильная рекомендация/клинический консенсус) (табл. 4). Спектр диагностики, кроме рутинных методов обследования, диктуется клинической ситуацией и анамнезом пациента.

Рекомендуется ограничить рутинные диагностические тесты при индуцируемой крапивнице до выявления порога провоцирующего фактора (сильная рекомендация/клинический консенсус). Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в табл.5.

Примечание: необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов. * Определение температурного порога чувствительности проводится с помощью прибора Temp-test, порога чувствительности при дермографической крапивнице с помощью дермографометра, недоступных в рутинной практике российских врачей.

Оценка активности крапивницы рекомендуется для использования в клинической и исследовательской деятельности. Для этой цели используется простая балльная система – UAS 7 (Urticaria Activity Score 7), или Индекс Активности Крапивницы для оценки тяжести заболевания и результатов лечения спонтанной крапивницы. UAS 7 предполагает суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда) самим пациентом каждые 24 ч за 7 последовательных дней (табл. 6). Эта оценка удобна для пациента и врача и позволит объективно оценить состояние пациента и его индивидуальный ответ на проводимую терапию (сильная рекомендация/ доказательства высокого качества).

Сумма баллов за сутки – от 0 до 6, за неделю – максимум 42 балла.

Разработан дневник крапивницы, с помощью которого проводится мониторинг течения крапивницы, влияния факторов и триггеров на симптомы заболевания, контроль приема лекарственных средств (Приложение 1). Эта балльная оценка активности не может быть использована для оценки активности физической крапивницы и изолированных ангиоотеков.

Помимо оценки активности заболевания представляется важным оценивать качество жизни у пациентов с крапивницей и ангиоотеками – DLQI (Приложение 2), CU-Q2oL и AE-QoL (сильная рекомендация / клинический консенсус) (документы в настоящее время находятся в стадии валидизации в России).

Клинически значимые находки могут служить основанием для сокращения объема обследования в случае положительного ответа на терапию.

Дифференциальную диагностику крапивницы рекомендовано проводить со следующими заболеваниями: начальной уртикарной стадией буллезного пемфигоида; чесоткой и другими реакциями на членистоногих; фигурной эритемой; синдромом свита; стойкой возвышающейся эритемой (erythema elevatum diutinum); полиморфными высыпаниями беременных (PUPPP) и гестационным пемфигоидом [6]; с заболеваниями, указанными в табл. 3. Дифференциальная диагностика проводится в случае нетипичных кожных элементов (отсутствие зуда, длительное сохранение волдыря, явления резидуальной гиперпигментации, наличие наряду с волдырями других кожных элементов), периодического повышения температуры до фебрильных цифр, присутствия других признаков аутовоспалительных симптомов.

В случае ангиоотека без крапивницы следует исключить брадикинин-опосредованные ангиоотеки, вызванные ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, или блокаторами рецепторов к ангиотензину II, или наследственный или приобретенный ангионевротический отек, связанный с дефицитом ингибитора С1 эстеразы. Длительно сохраняющиеся ангиоотеки на лице могут быть связаны с развитием синдрома Мелькерсона–Розенталя, гранулематозного хейлита [6].

Необходимо помнить, что синдром верхней полой вены и микседема сопровождаются отеком лица и шеи, но при этих заболеваниях ангиоотек необратим без лечения основного заболевания.

Рекомендуется достижение полного контроля симптомов крапивницы.

(Для всех – слабая рекомендация, качество доказательств очень низкое.) Поиск и доказательство причастности подозреваемой причины и триггера сложен,ремиссия крапивницы после их устранения может быть спонтанной и не вследствие проведенных мероприятий.

Подозреваемые лекарственные препараты должны быть исключены и/или заменены на медикаменты других групп. Лекарственные средства могут быть причиной и/или провоцирующим фактором (например, ингибиторы АПФ, нПВП).

Избегать условий, при которых возникает перегревание: слишком теплая одежда, чрезмерная физическая нагрузка, употребление горячих блюд и напитков и т. п. [1].

В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы отказаться оттесной одежды, от переноса тяжелых грузов, расширить лямки рюкзака, чтобы уменьшить давление на поверхность кожи, избегать длительных пеших походов в случае отеков стоп и т. п.

Избегать условий, при которых возникает охлаждение: слишком легкая одежда, употребление холодных напитков, пищи, длительное пребывание на холоде.

При солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды, отказаться от отдыха в регионах с высокой инсоляцией, использовать местные фотозащитные средства.

Выявленные воспалительные процессы у больного хронической крапивницей требуют лечения по показаниям, как и у любого другого пациента. Вопрос об эрадикации инфекционных агентов, например, H.pylori у пациентов с хронической крапивницей, остается открытым. До сих пор не подтверждена четкая связь выявляемых инфекционных агентов с развитием и поддержанием крапивницы. Выявленная паразитарная инвазия у пациента с хронической крапивницей требует лечения. В каждом случае решение принимается индивидуально.

В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу виновных продуктов (сильная рекомендация / высокий уровень доказательств). Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению через 24–48 ч [5].

У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты (сильная рекомендация / доказательства высокого качества). В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 нед.

Возможна при холодовой, холинергической, солнечной крапивницах. Эффект сохраняется недолго, поэтому требуется длительное воздействие триггерного фактора, что не всегда поддерживается пациентами [5].

Рекомендуется придерживаться алгоритма, изображенного на рисунке, при симптоматическом лечении хронической спонтанной крапивницы (сильная рекомендация, доказательства низкого качества) [5].

Терапия первой линии обоснована доказательствами высокого качества, характеризуется низкой стоимостью, высокой доступностью, очень хорошим профилем безопасности, очень хорошими доказательствами эффективности.

Н₁-антигистаминные ЛС – основные средства для лечения крапивницы.

Терапия второй линии обоснована доказательствами высокого качества, характеризуется низкой стоимостью, хорошим профилем безопасности, хорошими доказательствами эффективности.

Необходимо помнить, что повышение дозы нсН₁-АГ не зарегистрировано (за исключением фексофенадина – в 1,5раза и эбастина – в 2 раза). Дальнейшее увеличение дозы H₁-антигистаминных второго поколения в случае отсутствия эффекта четырехкратно увеличенной дозы не рекомендовано.

Комментарий: в РФ практика увеличения дозы H₁-антигистаминных препаратов для лечения детей не распространена.

Терапия третьей линии. Препараты добавляются к нсН₁-АГ.

В предыдущем согласительном документе омализумаб (Ксолар, Новартис Фарма) предлагался как дополнение к нсН₁-АГ в качестве четвертой линии терапии. Настоящая рекомендация поддержана высококачественными плацебо-контролируемыми двойными слепыми рандомизированными клиническими исследованиями, показавшими эффективность и безопасность омализумаба. Препарат рекомендуется назначать пациентам, не отвечающим на четырехкратные дозы нсН₁-АГ.

В мире и в России омализумаб зарегистрирован для лечения хронической спонтанной крапивницы в 2014 г. Характеризуется очень хорошим профилем безопасности, очень хорошей эффективностью, высокой стоимостью.

Циклоспорин А характеризуется средним профилем безопасности, хорошей эффективностью, стоимостью от высокой до средней. Назначение препарата требует постоянного контроля функции печени, почек, артериального давления. Не рекомендуется длительная терапия циклоспорином А (более 3 мес).

Препарат характеризуется хорошей безопасностью, низкой эффективностью, низкой стоимостью.

ГКС характеризуются широкой доступностью, хорошим профилем безопасности (только для короткого курса), хорошей эффективностью только во время лечения, низкой стоимостью. В отдельных ситуациях специалист может принять решение о проведении длительного лечения ГКс пациента с хронической крапивницей.

Важно! Все указанные лекарственные препараты для лечения крапивницы, кроме H₁-антигистаминных, омализумаба и глюкокортикостероидных средств, применяются не по зарегистрированным показаниям (off label), включая увеличение дозы H₁-антигистаминных средств. При необходимости назначения препаратов по незарегистрированным показаниям, дозам, возрастным ограничениям требуется обосновать назначение, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, обсудить назначение на заседании лечебного совета учреждения.

Несмотря на рекомендации применения нсН₁-АГ для лечения пациентов с хронической крапивницей, в практической деятельности имеет место применение седативных антигистаминных препаратов. Врачи должны помнить о побочных эффектах препаратов этой группы и осмотрительно использовать эти средства, учитывая клиническую ситуацию. Мы предлагаем применять то же лечение первой линии хронической спонтанной крапивницы у беременных и кормящих женщин.

Не рекомендовано применение антигистаминных средств первого поколения беременными женщинами. Современные нсН₁-АГ применяются в качестве терапии первой линии крапивницы у беременных. Прием этих препаратов связан с допустимым риском. Эти средства относятся к категории В (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, но не проводились адекватные хорошо контролируемые исследования у беременных женщин). В настоящее время нет данных о врожденных дефектах у детей женщин, принимавших нсН₁-АГ средства во время беременности. С учетом соблюдения принципа безопасности применения препаратов при беременности и грудном вскармливании предлагается использовать лоратадин с возможной экстраполяцией на дезлоратадин и цетиризин с экстраполяцией на левоцетиризин. Все H₁-антригистаминные препараты обнаруживаются в грудном молоке в низких концентрациях. Исследования по безопасности повышенных доз нсН₁-АГ, принимаемых беременными и кормя-щими женщинами, не проводились.

Согласно европейскому консенсусу, H₁-АГ первого поколения могут быть осмотрительно использованы в том случае, когда симптомы сохраняются, несмотря на применение нсН₁-АГ [5].

Применение Н₁-антигистаминных первого поколения непосредственно перед родами может вызвать угнетение дыхания и другие нежелательные явления у новорожденных (наиболее безопасные препараты первого поколения – хлорфенирамин и дифенгидрамин). Препараты следующих этапов применяются с учетом индивидуальных показаний, оценки «риск-польза» для беременной женщины и плода, тератогенности и эмбриотоксичности [5].

С учетом расширения показаний для назначения омализумаба при хронической спонтанной крапивнице обсуждается вопрос о возможном его применении при беременности. Результатом анализа исходов беременностей 169 женщин с тяжелой бронхиальной астмой, применявших омализумаб во время беременности, явилось отсутствие различий в развитии больших врожденных аномалий, преждевременных родов, низкой массы тела плода по сравнению с этими данными в популяции родивших женщин с бронхиальной астмой.

Предлагается применять тот же лечебный алгоритм у беременных и кормящих женщин (слабая рекомендация / клинический консенсус).

нсН₁-АГ препараты: дезлоратадин 5 мг в сутки, левоцетиризин 5 мг в сутки, лоратадин 10 мг в сутки, рупатадин 10 мг в сутки, фексофенадин 120–180 мг в сутки, цетиризин 10 мг в сутки, эбастин 10–20 мг в сутки. Седативные H₁-АГ препараты: клемастин 1 мг 2 раза в сутки внутрь, 2 мг 2 раза в сутки парентерально, хлоропирамин 25–50 мг в сутки внутрь, 20–40 мг (1–2 мл 2% р-ра), дифенгидрамин 25–50 мг каждые 4–6 ч, 20–50 мг 1–2 раза в сутки парентерально, гидроксизин 25–50 мг каждые 6 ч, ципрогептадин 2–4 мг каждые 6–8 ч, сехифенадин 50–100 мг 2–3 раза в сутки, хифенадин 25–50 мг 3–4 раза в сутки.

В случае развития ангиоотека в области гортани рекомендовано проведение при необходимости экстренной интубации или трахеостомии и иных лечебных мероприятий, рассмотренных в клинических рекомендациях «Ангиоотеки». В том случае, когда крапивница и/или ангиоотек являются симптомом анафилаксии, показана терапия, описанная в клинических рекомендациях «Анафилаксия» и «Анафилактический шок».

Назначение лекарственных препаратов, не имеющих показаний для лечения крапивницы, и назначение повышенных доз Н₁-антигистаминных препаратов.

Примечание: требуется подписание информированного согласия пациентом или его законными представителями в ситуации назначения препаратов для лечения крапивницы не по показаниям.

Сумма баллов: 0–6 (0–2 – легкая крапивница; 3–4 – средней тяжести; 5–6 – тяжелая). Максимальная сумма баллов – 6, что соответствует очень тяжелому течению крапивницы.

Подсчитывается сумма баллов за 7 дней (UAS 7).

Значения могут варьировать от 0 до 21 в неделю для зуда и от 0 до 21 в неделю для количества волдырей. Общее значение UAS 7 за неделю может составлять от 0 до 42.

AAS состоит из 5 вопросов. Оценочная система AAS очень проста. Значения между 0 и 3 рассчитываются для каждого поля, которое может быть отмечено пациентом. Все поля, отмеченные пациентом, суммируются. Соответственно минимальное и максимальное значения AAS равны 0 и 15. Ответ на первый вопрос не имеет баллов и не включается в подсчет значений AAS. Пожалуйста, найдите значения для каждого поля в форме ниже. Эта форма должна использоваться только для подсчета значений AAS медицинским персоналом. Пациенты не должны ее видеть.

Номер центра: _____________________________________________________

Номер пациента: ___________________________________________________

ФИО доктора: _____________________________________________________

Дата заполнения (дд.мм.гггг): ________________________________________

Визит №

Цель этого опросника – оценить, какое влияние оказывало на Вашу жизнь кожное заболевание НА ПРОТЯЖЕНИИ ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ. Пожалуйста, отметьте галочкой □ одну ячейку для каждого вопроса.

Пожалуйста, проверьте, ответили ли Вы на КАЖДЫЙ вопрос. Спасибо.

Подпись _________________________