image

Russian Association of Oncological Mammology

http://www.breastcancersociety.ru/
http://breastcancergroup.net /
http://www.bcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по неоадъювантной и адъювантной терапии РМЖ.(электронная версия).
http://www.abcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по лечению метастатического РМЖ. (электронная версия).

Рекомендации РООМ по диагностике и лечению наследственного РМЖ

Д.м.н. С.М. Портной,
д.м.н. Л.Н. Любченко

2014г.

© Общероссийская общественная организация «Российское общество­ онкомаммологов».

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения правообладателя.

image

Сергей Михайлович Портной

Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Член правления Российского общества онкомаммологов

image

Людмила Николаевна Любченко

Д.м.н., заведующая лабораторией клинической онкогенетики НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Член Российского общества онкомаммологов

СОВЕТ ЭКСПЕРТОВ РООМ

image

Владимир Федорович Семиглазов

Д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, чл.-корр. РАН, руководитель хирургического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Президент Российского общества онкомаммологов

image

Георгий Моисеевич Манихас

Д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ, главный онколог Санкт-Петербурга и СЗФО, главный врач СПб ГБУЗ «ГКОД», заведующий кафедрой онкологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Вице-президент Российского общества онкомаммологов,Ассоциации помощи онкологическим больным «Антирак». Член правления Ассоциации онкологов России, Санкт-Петербурга и Ленинградской области

image

Руслан Маликович Палтуев

К.м.н., исполнительный директор Российского общества онкомаммологов, заместитель главного врача по специализированной медицинской помощи НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД».

image

Елена Владимировна Артамонова

Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов,Московского городского научного общества онкологов, ESMO, Общества онкологов-химиотерапевтов, Общества специалистов по онкологической колопроктологии, Общества специалистов-онкологов по опухолям органов репродуктивной системы

image

Наталия Сергеевна Бесова

К.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Член Российского общества онкомаммологов

image

Алла Александровна Божок

Д.м.н., заведующая онкологическим маммологическим отделением ГБУЗ "СПб КНпУВМП (о)", онколог высшей квалификационной категории, пластический хирург. Ученый секретарь Российского общества онкомаммологов

image

Владимир Иванович Владимиров

Д.м.н., проф., отличник здравоохранения РФ, заведующий дневным стационаром ГБУЗ СК «Пятигорский онкологический диспансер». Член Российского общества онкомаммологов. Действительный член ESMO, ASCO, RUSSCO. Председатель регионального отделения RUSSCO, член Healthcare Advisory Board (USA)

image

Эдуард Кузьмич Возный

Д.м.н., проф., заведующий отделением химиотерапии ГБУЗ «ГКБ № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы. Президент Московского общества химиотерапевтов. Член Российского общества онкомаммологов

image

Вера Андреевна Горбунова

Д.м.н., проф., зав. отделением химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. академика Н.Н. Блохина РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов

image

Гарик Альбертович Дашян

Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт- Петербург. Член правления Российского общества онкомаммологов

image

Сергей Михайлович Демидов

Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, зав. отделением онкомаммологии МАУЗ ГКБ № 40, Екатеринбург, заведующий кафедрой онкологии и медицинской радиологии ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ» Минздрава России, Екатеринбург. Член Российского общества онкомаммологов

image

Азиз Дильшодович Зикиряходжаев

Д.м.н., руководитель отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» -филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва. Член Российского общества онкомаммологов

image

Наталья Александровна Захарова

Д.м.н., доцент кафедры онкологии и хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ВО ХМАО–Югры «Ханты-Мансийская ГМА», врач-онколог (маммолог) БУ ХМАО–Югры «Окружная клиническая больница», Ханты-Мансийск, руководитель скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в ХМАО–Югре. Член Российского общества онкомаммологов

image

Артур Халитович Исмагилов

Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Казань, врач онколог-маммолог отделения маммологии ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, Казань. Президент Международной ассоциации пластических хирургов и онкологов IAPSO. Член Российского общества онкомаммологов

image

Мария Михайловна Константинова

Д.м.н., проф., заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва. Член Российского общества онкомаммологов

image

Луиза Ибрагимовна Корытова

Д.м.н., проф, заслуженный деятель науки РФ. Руководитель отделения гарантии качества лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России. Член правления Российского общества онкомаммологов, Европейской ассоциации онкологов, Санкт-Петербургского общества рентгенологов и радиологов, специализированного Ученого совета ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России

image

Александр Федорович Лазарев

Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, гл. врач КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», Барнаул, директор Алтайского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Барнаул, заведующий кафедрой онкологии ГОУ ВПО «Алтайский ГМУ», Барнаул, главный внештатный онколог Алтайского края, председатель комитета Алтайского краевого законодательного собрания по здравоохранению и науке. Член Российского общества онкомаммологов

image

Людмила Валентиновна Манзюк

Д.м.н., проф., зав. отделением амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов

image

Алексей Георгиевич Манихас

Д.м.н., хирург-онколог, заведующий онкохирургическим (маммологическим) отделением СПб ГБУЗ «ГКОД». Член правления Санкт-Петербургского регионального отделения Российского общества онкомаммологов

image

Рашида Вахидовна Орлова

Д.м.н., профессор медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России, Санкт-Петербург, врач высшей категории. Член Российского общества онкомаммологов, Европейской ассоциации медицинских онкологов

image

Наталия Иннокентьевна Переводчикова

Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва.Член Российского общества онкомаммологов

image

Казимир Марианович Пожарисский

Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий лабораторией иммуногистохимии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России, Санкт-Петербург, врач-патологоанатом высшей квалификационной категории. Член правления Российского общества онкомаммологов. Член Международной академии патологии. Лауреат премии правительства РФ в области науки и техники

image

Сергей Михайлович Портной

Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член правления Российского общества онкомаммологов. Член общества онкологов Москвы и Московской области, Европейского общества мастологов (EUSOMA)

image

Владислав Владимирович Семиглазов

Д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Член Российского общества онкомаммологов

image

Татьяна Юрьевна Семиглазова

Д.м.н., старший научный сотрудник отдела терапевтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, врач высшей категории. Член правления Российского общества онкомаммологов

image

Елена Михайловна Слонимская

Д.м.н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, Томск, руководитель отделения общей онкологии, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, Томск. Член правления Томского регионального отделения Российского общества онкомаммологов

image

Даниил Львович Строяковский

К.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением ГБУЗ МГОБ № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы. Член Российского общества онкомаммологов

image

Эльдар Эскендерович Топузов

Д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург. Член Российского общества онкомаммологов

image

Виктор Алексеевич Хайленко

Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий кафедрой онкологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 2 НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Лауреат премии Московского комсомола в области науки и техники. Член Российского общества онкомаммологов

image

Олег Леонтьевич Чагунава

К.м.н., хирург, онколог-маммолог, главный врач ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН». Член Российского общества онкомаммологов

image

Сергей Алексеевич Шинкарев

Д.м.н., хирург-онколог, главный врач ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер». Член Российского общества онкомаммологов

Под наследственным раком молочной железы (РМЖ) понимаем рак, развившийся у больной:

  1. из онкологически отягощённой семьи, относящейся к одному из клинико-генетических синдромов: наследственного РМЖ, наследственного РМЖ / рака яичников (РЯ), Линча II, Ли – Фраумени.

    или

  2. являющейся носителем мутации высокопенетрантного гена (генов), ответственного за развитие РМЖ: BRCA1, BRCA2, TP53, CHEK2.

Заключение о наследственном характере рака молочной железы даёт сертифицированный специалист по клинической генетике.

ДНК-диагностика выполняется сертифицированной лабораторией по молекулярно-генетической диагностике.

Тактика лечения наследственного РМЖ основывается на анализе общепринятых для РМЖ характеристик: возраста, соматического состояния, репродуктивного статуса, распространённости опухоли, её молекулярно-биологического портрета, пожеланий пациентки. Особенностью тактики является возможность проведения одновременных мер по профилактике второго рака. В частности, при планировании хирургического лечения следует иметь ввиду, что, чем больше оставляется железистой ткани, тем больше вероятность развития второй опухоли как в ипсилатеральной, так и в контралатеральной молочной железе. Отказ от органосохраняющей операции в пользу мастэктомии на стороне болезни и выполнение контралатеральной профилактической мастэктомии снижает вероятность развития второго РМЖ на 90–100 % (19-24).

Двусторонняя мастэктомия может выполняться как с одномоментной реконструкцией, так и без неё. В первом случае возможно выполнение как коже-сохраняющей мастэктомии (сосково-ареолярный комплекс удаляется), так и подкожной мастэктомии (то есть, с сохранением ареолы и соска, 25). В связи с убедительными доказательствами высокой эффективности профилактической мастэктомии, данный вид операций включён в ряд национальных и международных рекомендаций (26-28).

Пациентки, которым не выполнена профилактическая контралатеральная мастэктомия, имеют повышенный риск развития второго РМЖ, в том числе и в относительно ранних возрастных группах, что снижает возможности раннего выявления болезни с помощью маммографического скрининга. Женщинам, относящимся к семьям с перечисленными выше синдромами (п. 1. a), либо являющимся носителями мутации гена, ответственного за развитие РМЖ (п. 1. b), может быть предложена программа профилактического обследования. В возрасте от 25 до 50 лет – УЗИ молочных желёз 1 раз в 6 месяцев, при наличии технической возможности – 1 раз в год МРТ-маммография. После 50 лет – маммография 1 раз в год.

Обширные профилактические операции могут быть непереносимы по соматическому состоянию или по психологической неготовности пациентки. Целесообразно в беседе с пациенткой подробно освещать возможные варианты тактики лечения и профи лактики. Лечение больных наследственным РМЖ направлено на решение следующих задач:

1) непосредственное лечение имеющегося заболевания (РМЖ),
2) профилактика второго РМЖ,
3) профилактика РЯ (при мутациях генов BRCA1 и BRCA2). Решение второй и третьей задач может осуществляться одновременно с проведением лечения первичного заболевания или быть отсрочено.

Разработанной лекарственной профилактики второго РМЖ при наследственной форме болезни не существует, однако, у больных наследственным РМЖ с РЭ+ и / или РП+ статусом опухоли может быть предложено продление адъювантной гормонотерапии до 10 лет.

Таблица 1. Мутации генов предрасположенности и вероятности развития РМЖ.
Мутация гена Относительный риск возникновения РМЖ (относительно общей популяции) Вероятность развития РМЖ Вероятность развития второго РМЖ

BRCA1

14–331

65 %1

63–20 %2

BRCA2

9,9–191

45 %1

63–17 %2

ATM (КЗМ*)

3,203

BLM

6,284 5,15

BRIP1

2,0–7,76

CDH1

42 % (к 80 годам) 7

CHEK2 (КЗМ*)
гомозиготная

3,253
4,048
101,348

28 % – 44 % 9,10

LKB1

13,911

29 %11

NBS1 (КЗМ*)

3,103

MLH1

3,4112

18,6 %12

PALB2

5–913
21,403

33 % – 58 %13

PTEN

25,414

85.2 %14

29 % (за 10 лет) 15

RECQL

33,516
5–1617

TP53

10 518

45 %18

Примечание:* КЗМ – Клинически значимая мутация

Л И Т Е Р А Т У Р А

  1. Antoniou A., Pharoah P., Narod S., et al. Average Risks of Breast and Ovarian Cancer Associated with BRCA1 or BRCA2 Mutations Detected in Case Series Unselected for Family History: A Combined Analysis of 22 Studies. Am J Hum Genet. 2003; 72(5): 1117–1130.

  2. Graeser MK1, Engel C, Rhiem K, et al. Contralateral breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Clin Oncol. 2009; 27 (35):5887-92.

  3. F. Aloraifi, D. McCartan, T.McDevitt, et al. Protein-truncating variants in moderate-risk breast cancer susceptibility genes: A meta- analysis of high-risk case-control screening studies. Cancer Genetics 208 (2015) 455–463.

  4. Sokolenko AP, Iyevleva AG, Preobrazhenskaya EV, et al. High prevalence and breast cancer predisposing role of the BLM c.1642 C > T (Q548X) mutation in Russia.Int J Cancer 2012,130:2867–2873.

  5. Prokofyeva D, Bogdanova N, Dubrowinskaja N, et al.: Nonsense mutation p.Q548X in BLM, the gene mutated in Bloom’s syndrome, is associated with breast cancer in Slavic populations. Breast Cancer Res Treat 2013, 137:533–539.

  6. Seal S, Thompson D, Renwick A, et al. Truncating mutations in the Fanconi anemia J gene BRIP1 are low-penetrance breast cancer susceptibility alleles. Nat Genet 2006, 38:1239–1241.

  7. Hansford S, Kaurah P, Li-Chang H, et al. Hereditary Diffuse Gastric Cancer Syndrome: CDH1 Mutations and Beyond. JAMA Oncol. 2015 Apr;1(1):23-32.

  8. Adank MA, Jonker MA, Kluijt I, et al. CHEK2*1100delC homozygosity is associated with a high breast cancer risk in women. J Med Genet 2011, 48(12):860–863.

  9. Cybulski C, Wokołorczyk D, Jakubowska A, et al. Risk of breast cancer in women with a CHEK2 mutation with and without a family history of breast cancer. J Clin Oncol. 2011;29(28):3747-52.

  10. Weischer M1, Bojesen SE, Ellervik C, et al. CHEK2*1100delC genotyping for clinical assessment of breast cancer risk: meta-analyses of 26,000 patient cases and 27,000 controls. J Clin Oncol. 2008 Feb 1;26(4):542-8.

  11. Lim W, Hearle N, Shah B, et al. Further observations on LKB1/STK11 status and cancer risk in Peutz-Jeghers syndrome. Br J Cancer 2003, 89:308–313.

  12. Harkness EF, Barrow E, Newton K, et al. Lynch syndrome caused by MLH1 mutations is associated with an increased risk of breast cancer: a cohort study. J Med Genet. 2015 Aug;52(8):553-6.

  13. Antoniou AC, Casadei S, Heikkinen T, et al. Breast-cancer risk in families with mutations in PALB2. N Engl J Med. 2014 Aug 7;371(6):497-506.

  14. M.H.Tan, J.L.Mester, J.Ngeow, et al. Lifetime Cancer Risks in Individuals with Germline PTEN MutationsClin Cancer Res; 2012.18(2); 400–7.

  15. Ngeow J, Stanuch K, Mester JL, et al Second malignant neoplasms in patients with Cowden syndrome with underlying germline PTEN mutations. J Clin Oncol. 2014 Jun 10;32(17):1818-24.

  16. J. Sun, Y.Wang, Y.Xia. et al. Mutations in RECQL Gene Are Associated with Predisposition to Breast Cancer. PLoS Genet 11(5): e1005228. doi:10.1371/journal. pgen.1005228.

  17. Cybulski C., Carrot-Zhang J., Kluźniak W., et al. Germline RECQL mutations are associated with breast cancer susceptibility. Nat Genet. 2015 Jun;47(6):643-646.

  18. S.J. Hwang, G. Lozano, C. I. Amos and L. C. Strong. Germline p53 Mutations in a Cohort with Childhood Sarcoma: Sex Differences in Cancer Risk. Am. J. Hum. Genet. 2003.72:975–983.

  19. McDonnell S.K., Schaid D.J., Myers J.L., et al. Efficacy of contralateral prophylactic mastectomy in women with a personal and family history of breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19(19):3938-3943.

  20. Hartmann L.C., Sellers T.A., Schaid D.J., et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2001;93(21):1633-1637.

  21. Rebbeck T.R., Friebel T., Lynch H.T. Bilateral Prophylactic Mastectomy Reduces Breast Cancer Risk in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers: The PROSE Study Group. J Clin Oncol 2004; 22,6:1055-1062.

  22. Domchek S.M., Friebel T.M., Singer C.F. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA. 2010; 304(9): 967-975.

  23. С.М.Портной, Л.Н.Любченко, С.Н.Блохин, и соавт. Клинические особен- ности BRCA-ассоциированного рака молочной железы и методы профилактики наследственных рака молочной железы и рака яичников. Обзор литературы и собственные данные. Справочник акушера-гинеколога. 2011, № 1, 34-38.

  24. De Felice F, Marchetti C, Musella A, et al. Bilateral risk-reduction mastectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2015;22(9):2876-80.

  25. V.M.T. van Verschuer, M.C. Maijers, C.H.M. van Deurzen, L.B. Koppert. Oncological safety of prophylactic breast surgery: skin-sparing and nipple-sparing versus total mastectomy. Gland Surgery 2015:4(6):467-475.

  26. Petit J.Y., Greco M. on behalf of EUSOMA. Position Paper. Quality control in prophylactic mastectomy for women at high risk of breast cancer. European J Cancer. 2002, 38:23-26.

  27. http://oncology-association.ru/docs/ recomend/may2015/24vz-rek.pdf

  28. http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/breast_risk.pdf).