Неврология. Национальное руководство. Краткое издание

Полиневропатии - гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся системным поражением периферических нервов (греч. poly - много, neuro - нерв, pathos - болезнь).

МКБ-10: G60. Наследственная и идиопатическая невропатия; G61. Воспалительная полиневропатия; G62. Другие полиневропатии; G63*. Полиневропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках.

В настоящее время общепринятой классификации полиневропатий не существует. По патогенетическому признаку полиневропатии разделяют на аксональные, при которых первично поражение осевого цилиндра, и демиелинизирующие, в основе которых лежит патология миелина.

По характеру клинической картины выделяют моторные, сенсорные и вегетативные полиневропатии. В чистом виде эти формы наблюдают редко, чаще выявляют сочетанное поражение двух или всех трех видов нервных волокон, например моторно-сенсорные, сенсорно-вегетативные формы.

По этиологическому фактору полиневропатии можно разделить на наследственные, аутоиммунные, метаболические, алиментарные, токсические и инфекционно-токсические.

Мультифокальная моторная и сенсомоторная мононевропатии, строго говоря, не относятся к полиневропатиям, но также являются системными аутоиммунными заболеваниями периферических нервов, в связи с чем рассматриваются в этом разделе.

Полиневропатии - весьма распространенная группа заболеваний. Их выявляют приблизительно у 2,4%, а в старших возрастных группах - почти у 8% населения. К наиболее распространенным полиневропатиям относятся диабетическая и другие метаболические, токсические, а также некоторые наследственные полиневропатии. В клинической практике весьма распространена формулировка «полиневропатия неясного генеза», которые в действительности в большинстве случаев имеют аутоиммунный либо наследственный генез. Парапротеинемические составляют 10% всех полиневропатий неясного генеза, около 25% - токсические полиневропатии.

Независимо от этиологического фактора при полиневропатиях выявляют два типа патологических процессов - поражение аксона и демиелинизацию нервного волокна. Оба процесса тесно взаимосвязаны: при аксональном типе поражения возникает вторичная демиелинизация, при демиелинизирующем поражении вторично присоединяется аксональный компонент. Первично аксональными является большинство токсических полиневропатий, аксональный тип СГБ, НМСН типа 2. К первично демиелинизирующим полиневропатиям относятся классический вариант СГБ, ХВДП, парапротеинемические полиневропатии, НМСН типа 1.

При аксональных полиневропатиях страдает главным образом транспортная функция осевого цилиндра, осуществляемая аксоплазматическим током, несущим в направлении от мотонейрона к мышце и обратно ряд биологических субстанций, необходимых для нормального функционирования нервных и мышечных клеток. В процесс вовлекаются в первую очередь нервы, содержащие наиболее длинные аксоны. Изменение трофической функции аксона и аксонального транспорта приводит к появлению денервационных изменений в мышце. Денервация мышечных волокон стимулирует развитие сначала терминального, а затем и коллатерального спраутинга, рост новых терминалей и реиннервацию мышечных волокон, что ведет к изменению структуры двигательных единиц (ДЕ). Клинически поражение аксона двигательного волокна вызывает мышечную слабость в дистальных отделах конечностей и мышечные атрофии.

При демиелинизации происходит нарушение сальтаторного проведения нервного импульса, в результате чего снижается скорость проведения по нерву. В норме скорость проведения нервного импульса по периферическим моторным и сенсорным нервам составляет 40-70 м/с на нижних конечностях и 5080 м/с на верхних конечностях. Наиболее выраженную демиелинизацию наблюдают при наследственных полиневропатиях, при которых скорость проведения может составлять 520 м/с (синдром Русси-Леви, НМСН типов 3, 4); при НМСН 1А типа скорость проведения на нижних конечностях составляет 25-35 м/с, на руках - 30-38 м/с. Приобретенные демиели-низирующие полиневропатии, как правило, характеризуются незначительным снижением скорости проведения (30-40 м/с на нижних конечностях и 40-50 м/с на верхних конечностях).

Демиелинизирующее поражение нерва клинически проявляется развитием мышечной слабости (часто с нетипичным для «классической» полиневропатии проксимальным распределением), ранним выпадением сухожильных рефлексов, без развития мышечных атрофий. Наличие атрофий указывает на дополнительный аксональный компонент.

Демиелинизация нервов может быть вызвана аутоиммунной агрессией с образованием антител к различным компонентам белка периферического миелина (приобретенные демиелинизирующие полиневропатии, парапротеинемические, паранеопластические полиневропатии), генетическими нарушениями (НМСН типа 1), воздействием экзотоксинов (дифтерийная полиневропатия). Повреждение аксона нерва может быть обусловлено воздействием на нервы экзогенных или эндогенных токсинов (уремическая, алкогольная, лекарственная полиневропатия, полиневропатия при отравлении тяжелыми металлами и органическими соединениями), генетическими факторами (НМСН типа 2).

В клинической картине полиневропатии, как правило, сочетаются признаки поражения моторных, сенсорных и вегетативных волокон. В зависимости от степени вовлеченности волокон различного типа в неврологическом статусе могут преобладать моторные, сенсорные либо вегетативные симптомы.

Поражение моторных волокон приводит к развитию вялых парезов, для большинства невропатий характерно поражение верхних и нижних конечностей с дистальным распределением мышечной слабости, при длительных существующих поражениях аксона развиваются мышечные атрофии. Для аксональных и наследственных полиневропатий характерно дистальное распределение мышечной слабости, чаще преобладает поражение нижних конечностей, слабость более выражена в мышцах-разгибателях, чем в мышцах-сгибателях. При выраженной слабости перонеальной группы мышц развивается степпаж («петушиная походка»). Приобретенные демиелинизирующие полиневропатии могут проявляться проксимальной мышечной слабостью. При тяжелом течении может отмечаться поражение ЧН и дыхательных мышц, что чаще всего наблюдают при СГБ (см. ниже раздел «Синдром Гийена-Барре»). Для полиневропатий характерна относительная симметричность симптомов. Асимметричные мышечная слабость и атрофии наблюдаются при множественных мононевропатиях: мультифокальной моторной невропатии, мультифокальной сенсомоторной невропатии Самнера-Льюиса.

Сухожильные и периостальные рефлексы при полиневропатии обычно снижаются или выпадают, в первую очередь снижаются рефлексы с ахиллова сухожилия, при дальнейшем развитии процесса - коленные и карпорадиальные, сухожильные рефлексы с двуглавых и трехглавых мышц плеча могут длительное время быть сохранными. При множественных мононевропатиях сухожильные рефлексы длительное время могут оставаться сохранными и даже оживленными.

Сенсорные нарушения при полиневропатии также чаще всего относительно симметричны, в начале возникают в дистальных отделах (по типу «носков» и «перчаток») и распространяются проксимально. В дебюте полиневропатии часто выявляют позитивные сенсорные симптомы (парестезии, дизестезию, гиперестезию), но при дальнейшем развитии процесса симптомы раздражения сменяются симптомами выпадения (гипестезия). Поражение толстых миелинизированных волокон приводит к нарушениям глубокомышечной и вибрационной чувствительности, поражение тонких миелинизированных волокон - к нарушению болевой и температурной чувствительности.

Характерный признак многих полиневропатий - болевой синдром, который наиболее характерен для диабетической, алкогольной, токсических полиневропатий, порфирийной полиневропатии и др.

Нарушение вегетативных функций наиболее ярко проявляется при аксональных полиневропатиях, так как вегетативные волокна являются немиелинизированными. Чаще наблюдают симптомы выпадения: поражение симпатических волокон, идущих в составе периферических нервов, проявляется сухостью кожных покровов, нарушением регуляции сосудистого тонуса; поражение висцеральных вегетативных волокон приводит к дизавтономии (ортостатическая гипотензия, тахикардия, снижение вариабельности сердечного ритма, нарушение работы ЖКТ, снижение эректильной функции). Признаки дизавтономии наиболее выражены при наследственных вегетативно-сенсорных полиневропатиях, диабетической полиневропатии. Нарушение вегетативной регуляции сердца может стать причиной внезапной смерти. Вегетативные проявления при полиневропатиях также могут выражаться симптомами раздражения (гипергидроз, нарушение сосудистого тонуса), что часто отмечают при вибрационной болезни, порфирийной полиневропатии.

НМСН типов 1 (демиелинизирующего) и 2 (аксонального), известные как болезнь Шарко-Мари-Тута, в целом имеют схожую клиническую картину. Заболевание чаще всего дебютирует в 1-2-м десятилетии жизни. В начале заболевания развиваются симметричная слабость перонеальной группы мышц, степпаж, затем постепенно появляются атрофии мышц стоп и голеней («ноги аиста»). Слабость и атрофии дистальных мышц нижних конечностей приводят к характерному изменению стоп (формирование «полой» или «конской» стопы, изменение стоп по типу фридрейховских). Икроножные мышцы длительно остаются сохранными. Слабость в мышцах рук присоединяется через 10-15 лет после начала заболевания. Сенсорные нарушения чаще всего представлены умеренной гипестезией по типу «высоких носков» и «перчаток». Для наследственных полиневропатий нехарактерны парестезии и вегетативные расстройства. Болевой синдром редко бывает выражен и чаще всего связан с деформацией стоп и ортопедическими нарушениями. Проксимальные мышцы остаются практически интактными, благодаря чему больные сохраняют способность к самостоятельному передвижению до конца жизни. В 100% случаев выпадают ахилловы рефлексы, позже угасают коленные, затем - карпорадиальные рефлексы.

Клиническая картина синдрома Русси-Леви - фенотипического варианта НМСН 1А типа - включает арефлексию, атаксию и тремор. Для синдрома Русси-Леви характерна резко выраженная демиелинизация (скорость проведения по нервам ног не превышает 5-16 м/с) при относительно сохранной функции аксонов (по данным игольчатой ЭМГ денервационный процесс слабо выражен, атрофии затрагивают лишь мышцы стоп, в то время как мышцы голеней остаются относительно сохранными, поэтому для данной формы нехарактерен степпаж). В 50% случаев выявляют деформацию стоп по типу фридрейховских (либо высокие своды стоп), слабость дистальных мышц стоп, гипестезию в дистальных отделах нижних конечностей, нарушение суставно- мышечного чувства, отсутствие сухожильных рефлексов. В целом течение синдрома Русси-Леви более благоприятное, чем НМСН 1А типа, протекающей по типу невраль- ной амиотрофии.

Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования и проявляется рецидивирующими множественными мононевропатиями. Больных обычно наблюдают по поводу частых туннельных невропатий, при этом обращает на себя внимание, что локальная демиелинизация вызывается незначительным сдавлением. При дальнейшем развитии процесса возникает мозаичная симптоматика, связанная с остаточными явлениями после перенесенных туннельных синдромов.

Полиневропатия при порфирии

Острая перемежающаяся порфирия - наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся периодическими приступами болей в животе, которые сочетаются с острым развитием полиневропатии и различными нарушениями со стороны ЦНС. Приступ, как правило, провоцируется приемом алкоголя либо лекарственных средств, применением наркоза, стрессом. Характерны острое возникновение болей в животе, диареи с развитием через 2-4 сут тетрапареза. В тяжелых случаях возникает поражение бульбарных и дыхательных мышц. В большинстве случаев приступ проходит бесследно через 1-2 мес. Для порфирийной полиневропатии характерно неклассическое распределение сенсорных и моторных нарушений (возможно снижение чувствительности в проксимальных отделах; могут оставаться сохранными сухожильные рефлексы).

Наиболее распространенные аутоиммунные полиневропатии - острая и хроническая воспалительные демиелинизи-рующие полирадикулоневропатии рассматриваются в разделе «Синдром Гийена-Барре» (см. ниже).

Множественные мононевропатии

В основе множественных мононевропатий, или мультифокальных невропатий, лежит очаговая демиелинизация отдельных нервов. При ЭМГ выявляют блоки проведения возбуждения по отдельным нервам, при этом соседние нервы могут оказаться интактными. Следовательно, характерный клинический признак множественных мононевропатий - асимметричность поражения. Среди множественных мононевропатий особый интерес представляют две формы - моторная мультифокальная невропатия и синдром Самнера-Льюиса.

Мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения - приобретенная аутоиммунная демиелинизирующая невропатия, характеризующаяся развитием асимметричной медленно прогрессирующей слабости мышц конечностей (чаще рук), фасцикуляциями, крампи и отсутствием сенсорных нарушений. Клиническая картина при мультифокальной моторной невропатии во многом напоминает БАС (изолированные двигательные нарушения без сенсорных расстройств, сухожильные рефлексы часто сохранны), в связи с чем диагностика этого заболевания особенно важна, так как, в отличие от БАС, оно поддается терапии и имеет благоприятный прогноз для жизни.

Заболевание сопровождается формированием стойких блоков проведения по двигательным нервам в местах, отличных от мест типичных туннельных синдромов.

Характерный признак - сохранность проводящей функции сенсорных волокон в месте блока проведения по моторным волокнам.

Заболевание во многом схоже с мультифокальной моторной невропатией, но оно сопровождается поражением не только моторных, но и сенсорных волокон. При исследовании сенсорных волокон можно выявить снижение амплитуды сенсорного ответа. Ранее синдром Самнера-Льюиса рассматривали как вариант ХВДП, однако в настоящее время он выделен в самостоятельное заболевание. Считается, что заболевание имеет более быстрое течение, чем мультифокальная моторная невропатия.

При васкулитах клинически часто развивается множественная мононевропатия ишемического характера с асимметричным поражением нервов конечностей. Характерен болевой синдром по ходу нерва. При ЭМГ выявляют аксональные изменения в клинически пораженных нервах при сохранной проводящей функции близлежащих клинически интактных нервов. Диагноз уточняют с помощью биопсии нерва. Часто множественная мононевропатия возникает уже на фоне установленного диагноза системного заболевания. В случае неустановленного диагноза обращают на себя внимание необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, артралгии, миалгии, ночная потливость, легочные и абдоминальные симптомы.

Клинически парапротеинемические полиневропатии напоминают ХВДП с преимущественно сенсорными нарушениями: парестезиями, гипестезиями. Двигательные нарушения чаще всего выражены умеренно. Течение парапротеинемических полиневропатий прогрессирующее, в отличие от ремиттирующего при ХВДП. При ЭМГ выявляют признаки демиелинизирующей полиневропатии.

Чаще всего дефицит витаминов группы В возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией; с нарушением функций ЖКТ, с недостаточным питанием (например, соблюдающих строгие диеты). При дефиците витаминов В₁, В₆, В₁₂ возникает сенсомоторная аксональная полиневропатия, начинающаяся с нижних конечностей. Типичны гипестезия в дистальных отделах конечностей, слабость дистальных мышц ног, боли, жжение в стопах. Для витамин В₁₂-дефицитной полиневропатии характерно нарушение глубокомышечной чувствительности (следствие фуникулярного миелоза), возможны когнитивные нарушения. Как правило, дефицит витамина В12 связан с резекцией желудка или атрофическим гастритом, в результате которых нарушается секреция внутреннего фактора Касла, и, следовательно, сопровождается симптомами со стороны ЖКТ и пернициозной анемией (общая слабость, утомляемость, бледность кожных покровов).

Наиболее часто при сахарном диабете развивается хроническая аксонально- демиелинизирующая дистальная сенсомоторная полиневропатия. Риск развития полиневропатии зависит от уровня гликемии и длительности заболевания. При сахарном диабете типа 2 полиневропатия может быть одним из первых признаков заболевания, поэтому при выявлении полиневропатии неясного генеза целесообразно определить уровень гликозилированного гемоглобина или провести тест на толерантность к глюкозе. Реже наблюдают проксимальную диабетическую полиневропатию, острую диабетическую полиневропатию, вегетативную полиневропатию. Сахарный диабет также способствует развитию невритов и туннельных синдромов. Кроме того, среди больных сахарным диабетом распространенность ХВДП выше, чем в общей популяции.

Хроническая дистальная диабетическая полиневропатия в типичных случаях начинается с чувства онемения I либо III-V пальцев одной стопы, затем довольно медленно область расстройств чувствительности увеличивается, появляется чувство онемения пальцев второй стопы, через некоторое время оно охватывает стопы целиком и может подниматься по голени до уровня колен, в этой стадии может присоединяться чувство онемения кончиков пальцев рук. Нарушаются болевая, температурная, вибрационная чувствительность, в развернутой стадии заболевания может развиться полная анестезия. Двигательные расстройства выражены слабее. Рано выпадают ахилловы рефлексы. Невропатические боли, как правило, присоединяются через несколько лет после начала полиневропатии, имеют очень неприятную для больного эмоциональную окраску, часто сопровождаются мучительной аллодинией и плохо поддаются лечению. Одновременно с чувствительными расстройствами развиваются трофические нарушения кожи голеней, связанные как с поражением вегетативных волокон, так и с микроангиопатией. Вегетативные нарушения не ограничиваются конечностями - для сахарного диабета характерно развитие дизавтономии, проявляющейся в недостаточной вегетативной регуляции внутренних органов (снижение вариабельности сердечного ритма, тахикардия, ортостатическая гипотензия, импотенция, нарушение работы ЖКТ).

Уремическая полиневропатия возникает при хронической почечной недостаточности при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин (чаще меньше 10 мл/мин). Обычно развивается дистальная сенсомоторная полиневропатия. При ЭМГ выявляют аксональный тип изменений со вторичной демиелинизацией. Тяжесть полиневропатии в первую очередь зависит от длительности и выраженности хронической почечной недостаточности. Начинается уремическая полиневропатия обычно с парестезий в нижних конечностях, затем присоединяются слабость и атрофии дистальных мышц ног, а потом и рук. Характерны снижение вибрационной чувствительности (более чем у 90% пациентов), отсутствие сухожильных рефлексов (более 90%), дистальная гипестезия (16%), крампи (67%). Мышечную слабость отмечают у 14% больных, выражена она умеренно. В 45-59% случаев возможна вегетативная дисфункция (постуральная гипотензия, головокружение).

При дифтерии обычно развивается демиелинизирующая сенсомоторная полиневропатия с поражением ЧН. Как правило, полиневропатия развивается через 2- 4 нед после начала заболевания и дебютирует поражением ЧН, в первую очередь бульбарной группы, возможно также вовлечение в процесс глазодвигательных, лицевого и зрительного нервов. Позже развивается сенсомоторная невропатия в конечностях с поражением дистальных и проксимальных мышц. В тяжелых случаях теряется способность к самостоятельному передвижению, возникает слабость дыхательной мускулатуры, что может обусловить необходимость проведения ИВЛ.

При ВИЧ-инфекции возможны различные варианты поражения периферических нервов. Заболевание может протекать по типу дистальной симметричной полиневропатии, характеризующейся парестезиями, дизестезиями, чувством онемения в стопах, постепенно распространяющимся на руки. У ВИЧ-инфицированных чаще, чем в общей популяции, развиваются СГБ и ХВДП. В ряде случаев развиваются множественные мононевропатии.

При выявлении медленно прогрессирующей сенсомоторной полиневропатии, дебютировавшей с перонеальной группы мышц, необходимо уточнить наследственный анамнез, особенно наличие у родственников утомляемости и слабости мышц ног, изменений походки, деформаций стоп (высокий подъем).

При развитии симметричной слабости разгибателей кисти необходимо исключить интоксикацию свинцом. Как правило, токсические полиневропатии характеризуются, помимо неврологических симптомов, общей слабостью, повышенной утомляемостью, иногда абдоминальными жалобами. Необходимо также выяснить, какие препараты принимает пациент, для исключения лекарственной полиневропатии.

Для ХВДП характерно относительно медленное развитие заболевания (в течение нескольких месяцев), при этом типично чередование обострений и временных улучшений. В отличие от СГБ, связь с перенесенной вирусной инфекцией выявляют редко (20%). В 16% случаев наблюдают острое развитие симптомов, напоминающее СГБ. В этом случае диагноз ХВДП устанавливают при динамическом наблюдении (возникновение обострения через 3-4 мес после начала заболевания позволяет установить верный диагноз).

Медленно прогрессирующее развитие асимметричной слабости мышц позволяет заподозрить мультифокальную моторную невропатию.

Для диабетической полиневропатии характерна медленно прогрессирующая гипестезия нижних конечностей в сочетании с чувством жжения и другими болевыми проявлениями в стопах.

Уремическая полиневропатия обычно возникает на фоне хронического заболевания почек, сопровождающегося почечной недостаточностью.

При развитии сенсорно-вегетативной полиневропатии, характеризующейся жжением, дизестезиями, на фоне резкого уменьшения массы тела необходимо исключить амилоидную полиневропатию.

Развитие мононевропатии с выраженным болевым синдромом у больного с признаками системного процесса (поражение легких, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, общая слабость, похудание, лихорадка) характерно для системных васкулитов и коллагенозов.

Дифтерийная полиневропатия развивается через 2-4 нед после дифтерийного фарингита. Через 8-12 нед происходит генерализация процесса с поражением мышц конечностей, затем состояние больных быстро улучшается, и через несколько недель или месяцев наступает полное (иногда неполное) восстановление функции нервов.

Для наследственных полиневропатий характерны преобладание слабости разгибателей мышц стоп, степпаж, отсутствие ахилловых сухожильных рефлексов. В ряде случаев отмечают высокие своды стоп либо их деформацию по типу «конской». В более поздней стадии отсутствуют коленные и карпорадиальные сухожильные рефлексы, развиваются атрофии мышц стоп, голеней. Через 15-20 лет после начала заболевания развиваются слабость и атрофии мышц кистей с формированием «когтистой лапы».

Мышечная слабость при ХВДП, так же как и при СГБ, чаще более выражена в нижних конечностях, при этом выявляют относительно симметричное поражение как проксимальных, так и дистальных мышц. При длительном течении заболевания могут постепенно развиваться мышечные атрофии. Сенсорные нарушения чаще всего преобладают в дистальных отделах нижних конечностей, причем возможно поражение как тонких (снижение болевой и температурной чувствительности), так и толстых волокон (нарушение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности). Болевой синдром при ХВДП наблюдают реже, чем при СГБ (20%). Сухожильные рефлексы отсутствуют у 90% больных. Возможны слабость лицевых мышц, легкие бульбарные нарушения, однако выраженные нарушения глотания и речи и поражение дыхательной мускулатуры для ХВДП нехарактерны.

Поражение мышц, соответствующее иннервации отдельных нервов, без сенсорных нарушений характерно для множественной моторной невропатии. В большинстве случаев преобладает поражение верхних конечностей. Сенсомоторные расстройства, соответствующие области нервов конечностей, с выраженным болевым синдромом характерны для васкулитов. Чаще страдают нижние конечности.

Сенсорные полиневропатии характеризуются дистальным распределением гипестезий (по типу «носков» и «перчаток»). В начальных стадиях заболевания возможна гиперестезия. Дистальные сухожильные рефлексы, как правило, выпадают рано.

Сенсомоторные аксональные невропатии (большинство токсических и метаболических) характеризуются дистальными гипестезиями и дистальной мышечной слабостью.

При вегетативных полиневропатиях возможны как явления выпадения, так и раздражение вегетативных нервных волокон. Для вибрационной полиневропатии типичны гипергидроз, нарушения сосудистого тонуса кистей (симптомы раздражения), для диабетической полиневропатии, напротив, сухость кожных покровов, трофические нарушения, вегетативная дисфункция внутренних органов - снижение вариабельности сердечного ритма, расстройства ЖКТ (симптомы выпадения).

Исследование антител к ганглиозидам. Исследование антител к GM₁-ганглиозидам рекомендуют проводить у больных с моторными невропатиями. Высокие титры (более 1:6400) специфичны для моторной мультифокальной невропатии. Низкие титры (1:400-1:800) возможны при ХВДП, СГБ и других аутоиммунных невропатиях, а также при БАС. Следует помнить, что повышенный титр антител к GM₁-ганглиозидам выявляют у 5% здоровых людей, особенно пожилого возраста. Повышение титра антител к ганглиозиду GD_1b выявляют при сенсорных невропатиях (сенсорная хроническая полиневропатия, СГБ и иногда ХВДП). Повышение титра антител к гангли-озиду GQ_1b типично для полиневропатий с офтальмопарезом (при синдроме Миллера-Фишера их выявляют в 90% случаев).

Антитела к ассоциированному с миелином гликопротеину (анти-MAG антитела) выявляют у 50% больных с пара-протеинемической полиневропатией (при моноклональных IgM-гаммапатиях) и в ряде случаев при других аутоиммунных полиневропатиях.

Концентрация витамина В₁₂ в крови. При витамин В₁₂-дефицитной полиневропатии возможно снижение концентрации витамина B₁₂ в крови (ниже 0,2 нг/мг), однако в ряде случаев она может быть нормальной, поэтому данное исследование применяют редко.

Общий анализ крови. При системных заболеваниях отмечают повышение СОЭ и лейкоцитоз, при витамин В₁₂-дефицитной полиневропатии - гиперхромную анемию.

Анализ крови, мочи на содержание тяжелых металлов проводят при подозрении на полиневропатии, связанные с интоксикацией свинцом, алюминием, ртутью и др.

Исследования мочи. При подозрении на порфирию проводят простой тест - банку с мочой больного выставляют на солнечный свет. При порфирии происходит окрашивание мочи в красный (розовый) цвет. При положительной пробе подтвердить диагноз можно с помощью пробы Уотсона-Шварца.

Исследования ликвора. Содержание белка в ликворе повышается при СГБ, ХВДП, парапротеинемических полиневропатиях. Также типична белково-клеточная диссоциация (не более 10 мононуклеарных лейкоцитов/мкл). При моторной мультифокальной невропатии возможно незначительное повышение концентрации белка. При дифтерийной полиневропатии часто выявляют лимфоцитарный плеоцитоз с повышенным содержанием белка. Для ВИЧ-ассоциированных полиневропатий характерны легкий мононуклеарный плеоцитоз (свыше 10 клеток в 1 мкл), повышенное содержание белка.

ДНК-диагностика. Возможно проведение молекулярно-генетического анализа на все основные формы НМСН 1-го, 2А, 4А, 4В типов.

Стимуляционная электромиография

Исследование проводящей функции моторных и сенсорных волокон позволяет подтвердить диагноз полиневропатии, определить ее характер (аксональный, демиелинизирующий), выявить блоки проведения по нервам.

Цель игольчатой ЭМГ при полиневропатии - выявить признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса. Исследуют чаще всего дистальные мышцы верхних и нижних конечностей (например, переднюю большеберцовую мышцу, общий разгибатель пальцев), а при необходимости и проксимальные мышцы (например, четырехглавую мышцу бедра).

Необходимо помнить, что первые признаки денервационного процесса появляются не ранее чем через 2-3 нед после начала заболевания, а признаки реиннервационного процесса - не ранее чем через 4-6 нед. Поэтому в ранних стадиях СГБ игольчатая ЭМГ не выявляет патологических изменений. В то же время проведение ее оправданно, так как выявление скрыто текущего денервационно-реиннервационного процесса помогает в дифференциальной диагностике ХВДП и СГБ в спорных случаях.

Биопсию нервов (чаще икроножного) при диагностике полиневропатий проводят редко. Исследование оправдано при подозрении на амилоидную полиневропатию (выявление отложений амилоида), васкулиты (некроз стенок сосудов, питающих нерв).

Для болезни Шарко-Мари-Тута характерна медленно прогрессирующая слабость перонеальных мышц с выпадением ахилловых сухожильных рефлексов. При раннем начале заболевания (в 10-20 лет) заподозрить наследственный генез несложно: выявление при стимуляционной ЭМГ резко повышенного порога вызванных М- ответов, выраженного снижения скорости проведения по нервам (менее 38 м/с по срединному нерву), вероятнее всего, связано с НМСН типа 1. Диагноз подтверждают с помощью молекулярно-генетических методов. При выявлении преимущественно аксональных изменений (скорость проведения по срединному нерву более 45 м/с) целесообразно провести генетический анализ на НМСН типа 2. Выявление выраженного снижения скорости проведения по нервам (менее 10 м/с) в сочетании с выраженной задержкой моторного развития характерно для НМСН типа 3 (синдром Дежерина-Сотта), для которой также характерно утолщение нервных стволов. Сочетание столь же выраженного снижения скорости проведения по нервам с ней- росенсорной тугоухостью, ихтиозом, пигментной дегенерацией сетчатки, катарактой может быть связано с болезнью Рефсума (НМСН IV типа).

При аксональном типе болезни Шарко-Мари-Тута исследование проводящей функции нервов выявляет снижение амплитуд М-ответов при практически сохранной скорости распространения возбуждения (СРВ); игольчатая ЭМГ выявляет денервационно-реиннервационный синдром, часто сочетающийся с потенциалами фасцикуляций, что в ряде случаев приводит к ошибочной трактовке патологии как спинальной мышечной атрофии. В отличие от спинальной мышечной атрофии, болезнь Шарко-Мари-Тута характеризуется дистальным распределением мышечной слабости и атрофий. Дополнительным критерием может быть выявление сенсорных нарушений (клинически или при ЭМГ). При спинальной амиотрофии Кеннеди также выявляют нарушение проводящей функции сенсорных нервов, но ее можно отличить по другим признакам: бульбарным нарушениям, гинекомастии и др. Решающее значение играет генетический анализ.

При подозрении на наследственную полиневропатию и отсутствии четкого семейного анамнеза обследование родственников больных помогает выявить субклинически протекающие формы НМСН. Активных жалоб многие из них не предъявляют, однако при расспросе указывают, что им трудно подобрать обувь из-за высокого свода стопы, ноги утомляются к вечеру. Ахилловы рефлексы часто отсутствуют или снижены, однако сила мышц, в том числе и перонеальной группы, может быть достаточной. Исследование СРВ часто выявляет демиелини-зирующие изменения при отсутствии аксональных, СРВ при этом может быть снижена весьма значительно. При игольчатой ЭМГ обычно выявляются признаки реиннервации различной степени без выраженной денервации, т.е. реиннервационный процесс полностью компенсирует незначительно выраженную денервацию мышечных волокон, что приводит к длительному субклиническому течению болезни.

Порфирийная полиневропатия может имитировать полимиозит. Дифференциальную диагностику проводят на основании результатов игольчатой ЭМГ, выявляющей при полимиозите первично-мышечный тип изменений. При полимиозите наблюдают резкое повышение активности КФК (креатинфосфокиназа) в крови. От СГБ порфирийная полиневропатия отличается наличием абдоминальных расстройств, поражением ЦНС (бессонница, депрессия, спутанность сознания, конгитивные нарушения), а также частой сохранностью ахилловых рефлексов. В некоторых случаях порфирийная полиневропатия может напоминать свинцовую интоксикацию (общая слабость, абдоминальные симптомы и преобладание слабости в мышцах рук). Ботулизм исключают по данными анамнеза и с помощью исследования нервно-мышечной передачи.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

Сочетание дистальной и проксимальной мышечной слабости с дистальными гипестезиями, развившимися в течение 2-4 мес, позволяет заподозрить ХВДП. Характерно наличие эпизодов спонтанных ремиссий и обострений. При стимуляционной ЭМГ выявляют аксонально-демиелинизирующие сенсомоторные изменения. Выявление умеренного повышения антител к ганглиозидам GV₁, GV₂, повышенного содержания белка в ликворе позволяет подтвердить иммунный характер полиневропатии. При быстром развитии полиневропатии и тяжелом ее течении необходимо исключить СГБ. Выраженное укрупнение параметров потенциалов двигательной единицы (ПДЕ) при исследовании с помощью игольчатого электрода позволяет заподозрить более длительное течение заболевания, чем указывает больной.

Парапротеинемическая полиневропатия

Преобладание сенсорных нарушений, прогредиентное течение без ремиссий, демиелинизирующие изменения при ЭМГ позволяют заподозрить парапротеинемическую полиневропатию. Диагноз подтверждают выявлением моноклональной гаммапатии при электрофорезе/иммуноэлектрофорезе плазмы крови и антител к ассоциированному с миелином гликопротеину. Кроме того, имеют значение выявление белка Бен-Джонса в моче, повышение концентрации белка и обнаружение моно-клонального IgM в ликворе.

Мультифокальная моторная мононевропатия

Развитие выраженных атрофий, асимметричной мышечной слабости, фасцикуляций и отсутствие сенсорных нарушений при мультифокальной моторной мононевропатии часто бывают причиной ошибочной диагностики заболевания мотонейрона. В дифференциальной диагностике помогает выявление блоков проведения по двум или более моторным нервам методом «инчинга» (пошаговое исследование проводящей функции нервов). Поражения при мультифокальной моторной мононевропатии укладываются в зоны иннервации отдельных нервов, а при нейрональном уровне поражения эта зависимость нарушается. Кроме того, для заболеваний мотонейрона характерно наличие выраженных потенциалов фасцикуляций, в том числе и в клинически не пораженных мышцах.

При наследственных полиневропатиях лечение носит симптоматический характер. При аутоиммунных полиневропатиях цель лечения заключается в достижении ремиссии; при СГБ принципиальное значение имеет поддержка витальных функций (см. ниже раздел «Синдром Гийена-Барре»). При диабетической, уремической, алкогольной и других хронических прогрессирующих полиневропатиях лечение сводится к уменьшению выраженности симптоматики (в том числе болей) и замедлению течения процесса.

Один из важных аспектов лечения - лечебная физкультура, направленная на поддержание мышечного тонуса и предупреждение контрактур. В случае развития дыхательных нарушений при СГБ и дифтерийной полиневропатии может потребоваться проведение ИВЛ.

Наследственные полиневропатии. Эффективного лечения не существует. Для поддерживающей терапии используют витаминные препараты и средства нейротрофического действия, хотя их эффективность не доказана.

Порфирийная полиневропатия. Внутривенное введение глюкозы* (по 500 мл 5% раствора) обычно вызывает улучшение состояния. Используют также витамины группы В, обезболивающие и другие симптоматические препараты.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия. Применяют плазмаферез, иммуноглобулин человеческий нормальный (внутривенно в дозе 0,4 мг/кг в сутки в течение 5 дней) или преднизолон (метилпреднизолон) (в дозе 1 мг/кг в сутки через день). Обычно эффективность плаз- мафереза и иммуноглобулина недостаточна, поэтому, если нет противопоказаний, лечение следует сразу начинать с глюкокор-тикоидов. Улучшение (клиническое и по данным ЭМГ) обычно отмечают через 20-30 дней; через 2 мес можно начинать постепенное снижение дозы до поддерживающей. При снижении дозы глюкокортикоидов целесообразен ЭМГ-контроль (признаком ремиссии служит регресс денервационной спонтанной активности; увеличение спонтанной активности свидетельствует о начинающемся обострении, в этом случае снижение дозы прекращают). Как правило, полностью отменить преднизолон удается в течение 9-12 мес, при необходимости - под прикрытием азатиоприна. В ряде случаев также применяют циклоспорин (по 5 мг/кг в сутки), микофенолата мофетил (по 0,25-3 г/ сут), циклофосфамид (по 1-2 мг/кг в сутки).

Мультифокальная моторная мононевропатия, синдром Самнера-Льюиса. Препарат выбора - иммуноглобулин человеческий нормальный (внутривенно в дозе 0,4 мг/кг в сутки в течение 5 дней). По возможности курсы терапии иммуноглобулином следует повторять каждые 1-2 мес. Глюкокортикоиды неэффективны и в некоторых случаях вызывают ухудшение. Положительного эффекта можно достичь с помощью комбинации двух сеансов плазмафереза с последующим курсом цикло-фосфамида (по 1 г/м² внутривенно ежемесячно в течение 6 мес). Отмечен также положительный эффект ритуксимаба в дозе 375 мг/м² 1 раз в неделю в течение 4 нед.

Диабетическая полиневропатия. Основной метод лечения - поддержание гликемии на нормальном уровне. Для купирования болевого синдрома применяют трициклические антидепрессанты, а также прегабалин, габапентин, ламотриджин, карбамазепин. Широко применяют препараты тиоктовой кислоты (внутривенно капельно по 600 мг/сут 10-15 дней, далее перорально по 600 мг/сут в течение 1-2 мес), витамины группы В (бенфотиамин).

Берлитион® (МНН: тиоктовая кислота) Антиоксидант нужного калибра!

Специалистам хорошо известен препарат Берлитион® (ампулы 300 мг и таблетки 300 мг). С 2013 г. препарат также выпускается в ампулах по 600 мг под названием Берлитион® 600*.

диабетическая полинейропатия, алкогольная полинейропатия.

Суточная доза при инфузионном введении препарата Берлитион® составляет 300-600 мг. 12-24 мл раствора разводят в 250 мл физиологического 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, медленно, в течение не менее 30 мин. Приготовленный раствор необходимо защищать от воздействия света. Курс лечения составляет 2-4 нед.

Дальнейшее лечение продолжают путем назначения препарата Берлитион® внутрь в таблетках в суточной дозе 600 мг (2 таблетки 1 раз в день). Таблетки принимают натощак, за 30 мин до приема пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости.

Продолжительность курса лечения и необходимость его повторения определяется врачом. Возможен длительный прием препарата Берлитион® внутрь.

* Рег. удостоверение: ЛП-001615 от 28.03.2012.

Печатается на правах рекламы.

Уремическая полиневропатия. Регресс симптомов в ранней стадии наступает при коррекции уровня уремических токсинов в крови (диализ, пересадка почки). Из лекарственных средств используются витамины группы В, при выраженном болевом синдроме - трициклические антидепрессанты, прегабалин.

Токсическая полиневропатия. Основной терапевтический подход - прекращение контакта с токсичным веществом. При дозозависимых лекарственных полиневропатиях (например, вызванных амиодароном) необходимо скорректировать дозу соответствующего лекарственного препарата. Целесообразно использование витаминов группы В, антиоксидантов.

Дифтерийная полиневропатия. При установлении диагноза дифтерии введение антитоксической сыворотки уменьшает вероятность полиневропатии. При развитии полиневропатии введение сыворотки уже малоэффективно, но допустимо. Лечение в основном симптоматическое.

При наследственных полиневропатиях в ряде случаев необходимы оперативные вмешательства в связи с развитием контрактур и деформаций стоп. Впрочем, необходимо помнить, что длительная обездвиженность после операции может негативно повлиять на двигательные функции.

При ХВДП прогноз для жизни благоприятный, летальные исходы крайне редки, однако и выздоровление наступает редко. Большинство пациентов (90%) на фоне иммуносупрессивной терапии достигают полной либо неполной ремиссии, однако заболевание склонно к обострениям, применение иммуносупрессивной терапии может быть значительно ограничено ее осложнениями. В целом прогноз лучше при ремиттирующем, хуже - при прогредиентном течении.

При мультифокальной моторной мононевропатии положительный эффект при лечении иммуноглобулином наблюдают у 70-80% больных.

При наследственных полиневропатиях улучшения состояния добиться, как правило, не удается, течение медленно прогрессирующее, но в целом больные адаптируются к своему состоянию и практически во всех случаях могут самостоятельно передвигаться и обслуживать себя до самых поздних стадий заболевания.

Дифтерийная полиневропатия чаще всего заканчивается полным или почти полным восстановлением функции нервов в течение 6-12 мес после начала заболевания, однако при тяжелом течении в некоторых случаях остается тяжелый двигательный дефект, вплоть до потери способности к самостоятельному передвижению.

Прогноз токсических полиневропатий при условии прекращения интоксикации в целом благоприятный, чаще всего происходит полное восстановление функции нервов.

При диабетической полиневропатии, если тщательно контролировать гликемию и своевременно начать лечение, прогноз благоприятный, хотя течение заболевания медленно прогрессирующее. В поздних стадиях выраженный болевой синдром может значительно ухудшать качество жизни.

При уремической полиневропатии прогноз целиком зависит от выраженности хронической почечной недостаточности; своевременно начатый диализ или пересадка почки приводят к полному либо почти полному регрессу полиневропатии.

Синдром Гийена-Барре (СГБ) - острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия аутоиммунной этиологии, характеризующаяся периферическими параличами и в большинстве случаев белково-клеточной диссоциацией в ликворе.

МКБ-10: G61.0. Синдром Гийена-Барре.

В настоящее время в рамках СГБ выделяют четыре основных клинических варианта.

Помимо основных, в последнее время также выделяют еще несколько атипичных форм заболевания - острую пандизавтономию, острую сенсорную невропатию и острую краниальную полиневропатию, наблюдающихся весьма редко.

Заболеваемость составляет от 0,4 до 4 случаев на 100 000 населения в год. СГБ наблюдается в любых возрастных группах, однако чаще у людей 30-50 лет, с равной частотой у мужчин и женщин. Расовые, географические и сезонные различия заболеваемости для СГБ в целом нехарактерны, возможное исключение составляют случаи острой моторной аксональной невропатии, которые наиболее распространены в Китае и обычно ассоциируются с кишечной инфекцией, обусловленной Campylobacter jejuni, и поэтому несколько чаще возникают в летнее время.

При сборе анамнеза необходимо уточнить следующие аспекты.

Неврологическое обследование направлено на выявление и оценку выраженности основных симптомов СГБ - двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств.

Диагностические критерии СГБ (ВОЗ, 1993) представлены в табл. 12.2.

* В последнее время некоторые авторы в качестве казуистически редкой атипичной формы СГБ рассматривают острую сенсорную невропатию, проявляющуюся исключительно чувствительными нарушениями.

* Эта форма может включать случаи первичной тяжелой аксонопатии, тяжелой дистальной демиелинизации с блоком проведения и вторичной валлеровской дегенерацией после демиелинизации; нейрофизиологиче-ски их различить невозможно.

СГБ необходимо дифференцировать от других заболеваний, проявляющихся острыми периферическими парезами, прежде всего от полиомиелита (особенно у детей раннего возраста) и других полиневропатий (дифтерийная, при порфирии). Кроме того, сходную клиническую картину могут иметь поражения спинного мозга и ствола головного мозга (поперечный миелит, инсульт в вертебробазилярной системе) и заболевания с нарушением нервно-мышечной передачи (миастения, ботулизм).

Поддержание жизненно важных функций, купирование аутоиммунного процесса с помощью специфической терапии, профилактика осложнений.

Все больные с СГБ подлежат госпитализации в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.

Приблизительно в 30% случаев СГБ развивается тяжелая дыхательная недостаточность (вследствие пареза диафрагмы и дыхательных мышц), обусловливающая необходимость ИВЛ. Показания к интубации с проведением дальнейшей ИВЛ - снижение ЖЕЛ до 15-20 мл/кг, P_aO₂ <60 мм рт.ст. или S_aO₂ <95% при дополнительной ингаляции кислорода, P_aCO₂ >50 мм рт.ст. Продолжительность ИВЛ (от нескольких дней до месяцев) определяют в индивидуальном порядке, ориентируясь на ЖЕЛ, восстановление глотания, кашлевого рефлекса и общую динамику заболевания. Отключают больного от аппарата ИВЛ постепенно, через стадию перемежающейся принудительной вентиляции.

В тяжелых случаях с выраженными парезами принципиальное значение для предупреждения осложнений, связанных с длительной обездвиженностью больного (пролежни, инфекции, тромбоэмболические осложнения и пр.), имеет правильный уход: периодическая (каждые 2 ч или чаще) смена положения пациента, уход за кожей, профилактика аспирации [санация полости рта и носа, кормление через назогастральный зонд, санация трахеи и бронхов (при проведении ИВЛ)], контроль за функциями мочевого пузыря и кишечника, пассивная гимнастика и массаж конечностей и т.п.

При стойкой брадиаритмии с угрозой развития асистолии может потребоваться установка временного водителя ритма.

В качестве специфической терапии СГБ, направленной на купирование аутоиммунного процесса, в настоящее время применяют пульс-терапию иммуноглобулинами класса G и плазмаферез. Методы специфической терапии показаны при тяжелом (оценка по североамериканской шкале тяжести двигательного дефицита 4 и 5 баллов) и среднетяжелом (2-3 балла) течении заболевания. Эффективность обоих методов приблизительно одинакова, их одновременное проведение нецелесообразно. Метод лечения выбирают в индивидуальном порядке, с учетом доступности, возможных противопоказаний и пр.

При необходимости длительной (более 7-10 сут) ИВЛ целесообразно наложение трахеостомы. При тяжелых и длительных бульбарных нарушениях может потребоваться наложение гастростомы.

Летальность при СГБ в среднем составляет 5%. Причиной смерти может быть дыхательная недостаточность, летальный исход возможен также вследствие аспирационной пневмонии, сепсиса и других инфекций, тромбоэмболии легочной артерии. У большинства пациентов (85%) наблюдают полное функциональное восстановление в течение 6-12 мес. Стойкая резидуальная симптоматика сохраняется приблизительно в 7-15% случаев. Предикторы неблагоприятного функционального исхода - возраст старше 60 лет, быстро прогрессирующее течение заболевания, низкая амплитуда M-ответа при стимуляции в дистальной точке (подразумевающее тяжелое поражение аксонов). Частота рецидивов СГБ составляет приблизительно 3-5%.