Неврология. Национальное руководство. Краткое издание

Сон - особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т.е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий (Ковальзон В.М., 1993). В этом определении следует обратить внимание на три опорных пункта: во-первых, наличие сна генетически предопределено, во-вторых, структура сна наиболее совершенна у высших видов животного мира, и, в-третьих, сон должен быть зафиксирован объективно.

Современная сомнология - одно из наиболее динамично развивающихся направлений современной медицины. Объективное исследование сна - полисомнография - берет начало с работ H. Berger (1928) по регистрации ЭЭГ, что позволило выявить закономерные изменения ЭЭГ во сне. Следующим этапом становления сомнологии стало описание в 1953 г. Е. Aserinsky и N. Kleitman фазы быстрого сна (ФБС). С тех пор минимальный набор исследований, абсолютно необходимый для оценки стадий и фаз сна, составляют ЭЭГ, электроокулограмма и ЭМГ. Другой важнейший этап развития - создание «библии» современной сомнологии: руководства A. Rechtchaffen и A. Kales (A manual of standartized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects. - Bethesda, Washington D.C., U.S. Government Printing office, 1968), позволившего в значительной степени унифицировать и стандартизировать методику расшифровки полисомнограммы.

В настоящее время в рамках сомнологии активно изучают следующие заболевания и состояния: инсомнии, гиперсомнии, синдром апноэ во сне и другие нарушения дыхания во сне, синдромы беспокойных ног, периодических движений в конечностях и другие двигательные нарушения во сне, парасомнии, эпилепсию и т.д. Перечень этих направлений свидетельствует, что речь идет об очень распространенных проблемах, имеющих большое значение для современной медицины. Естественно, диагностических возможностей ЭЭГ, ЭМГ, электроокулограм-мы недостаточно для изучения столь широкого спектра заболеваний. Для этого необходима регистрация многих других параметров, таких как АД, ЧСС, частота дыхательных движений, кожно- гальванический рефлекс, положение тела и движения конечностей во сне, сатурация кислорода, дыхательные движения грудной и брюшной стенок и др. Кроме того, в ряде случаев важное значение имеет видеомониторинг поведения человека во сне. Неудивительно, что для анализа всего спектра полисомнографических данных уже невозможно обойтись без компьютерной техники. Разработано множество специальных программ для обработки полисомнографии. Главная проблема в этом направлении заключается в том, что эти программы, удовлетворительно справляющиеся с анализом полисомнограммы у здоровых людей, недостаточно эффективны в условиях патологии. В значительной степени это связано с недостаточной стандартизацией алгоритмов оценки стадий и фаз сна во всем их многообразии. Решению этого вопроса способствует последняя классификация нарушений цикла «сон-бодрствование» (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Другим путем преодоления описанных выше трудностей стало создание единого формата для полисомнографических записей - EDF (European Data Format).

Сон человека представляет совокупность особых функциональных состояний мозга, включающих четыре стадии медленного сна (ФМС, сон без сновидений, ортодоксальный сон) и фазу быстрого сна (ФБС, сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические особенности на ЭЭГ, ЭМГ, электроокулограмме (табл. 8.1) и вегетативные характеристики.

Функции сна. Традиционно считают, что основная функция ФМС - восстановительная, в том числе восстановление гомеостаза мозговой ткани. Так, во время δ-сна выявляют максимальную секрецию соматотропного гормона, пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, макроэргических соединений. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в состоянии медленного сна переработка информации мозгом не прекращается, а изменяется - от обработки экстероцептивных импульсов мозг переходит к анализу интероцептивных. Таким образом, в функцию ФМС входит и оценка состояния внутренних органов. Функции ФБС - переработка информации и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от «входов» (органов чувств) к ним не поступает и на «выходы» (мышечную систему) не подается. В этом и заключается парадоксальный характер данного состояния, отраженный в его названии. По-видимому, при этом интенсивно перерабатывается та информация, которая была получена во время предшествующего бодрствования и хранится в памяти. Согласно гипотезе М. Jouvet, во время ФБС происходит передача генетической информации, имеющей отношение к организации целостного поведения, в оперативную память, реализуемую на нейрональном уровне. Подтверждением такого рода интенсивных психических процессов служит появление в парадоксальном сне сновидений у человека.

Нейрохимия сна. Наряду с традиционными нейрохимическими факторами, индуцирующими сон, такими как ГАМК и серотонин (для ФМС), норадреналин, ацетилхолин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты (для ФБС), в качестве «сонных агентов» в последние годы упоминают мелатонин, δ-сон-индуцирующий пептид, аденозин, простагландины (простагландин D₂), интерлейкины, мурамилпептид, цитокины. Подчеркивая важность простагландина D₂, фермент, участвующий в его образовании, - простагландин-D-синтазу называют ключевым ферментом сна. Большое значение имеет открытая в конце ХХ в. новая гипоталамическая система, в которой медиаторами служат орексины (orexin A, B) и гипокретин (hypocretin). Нейроны, содержащие гипокретин, локализуются только в дорсальном и латеральном гипоталамусе и проецируются практически во все отделы мозга, в частности к образованиям, участвующим в регуляции цикла сон-бодрствование. Они обладают модулирующим действием по отношению к норадреналинергическим нейронам голубоватого места (locus coeruleus), активирующими эффектами, участвуют в контроле цикла сон-бодрствование, пищевого поведения, эндокринных и кардиоваскулярных функций. Орексин А повышает локомоторную активность и модулирует нейроэндокринные функции.

Хронобиология сна. Процесс сна описывает теория «двух процессов», предложенная A. Borbely в 1982 г. Эта модель рассматривает околосуточные изменения вероятности наступления сна как результат взаимодействия двух процессов: гомеостатического (процесс S - sleep) и хронобиологического (процесс C - circadian). Предпосылками возникновения этой теории стали результаты экспериментов, проведенных несколькими группами ученых. Во-первых, в многочисленных опытах биохимиков и фармакологов, пытавшихся выделить или создать «вещество сна», было показано, что склонность ко сну почти линейно зависит от времени предшествующего бодрствования. Несмотря на то что выделить вещество, которое, накапливаясь в мозге или других частях организма, вызывает нарастание сонливости, а по мере сна нейтрализуется (так называемый «гипнотоксин»), так и не удалось, существование такого агента (или комплекса агентов) признают вероятным многие исследователи. На роль этого «естественного снотворного» претендуют такие субстанции, как вазоактивный интестинальный пептид, δ-сон-индуцирующий пептид, мурамилцистеин, субстанция Р и др. Во-вторых, нарастание потребности во сне сопровождается увеличением представленности δ-активности на ЭЭГ с наступлением сна. Показано, что «интенсивность сна» (sleep intensity), определяемая по мощности δ-активности в спектре ЭЭГ, максимальна в начале сна, а затем уменьшается с каждым следующим циклом. Такие изменения, по мнению авторов теории, свидетельствуют о постепенном снижении «склонности ко сну» по мере реализации состояния сна. В-третьих, даже в условиях достаточного сна или же, наоборот, полного его отсутствия существует околосуточное чередование уровня бодрствования, способности концентрировать внимание и субъективно оцениваемой усталости. Максимальные уровни этих показателей, которые, по представлениям авторов, отражают уровень мозговой активации, отмечали в утреннее время, минимальные - в вечернее. Это свидетельствовало о наличии действия самостоятельного процесса (процесс C), не зависящего от накопления склонности ко сну. A. Borbely предположил, что возможность наступления сна (так называемые ворота сна) появляется тогда, когда «склонность ко сну» становится достаточно высокой (процесс S на подъеме), а уровень мозговой активации демонстрирует закономерное (вечернее) снижение (процесс C на спаде). Если сон в этот период наступает, то начинается постепенное снижение интенсивности действия процесса S. Уровень мозговой активации продолжает изменяться по своим хронобиологическим законам и, пройдя точку минимального значения, начинает нарастать. Когда же уровень процесса S достаточно снизится (скорее всего, по прошествии 6-8 ч сна), а уровень мозговой активации достигнет достаточно высоких значений, появятся предпосылки для естественного окончания сна, когда даже незначительный внешний или внутренний сенсорный стимул сможет разбудить человека. В случае когда сон в вечернее время не наступает и субъект минует ворота сна, например в случае экспериментальной депривации сна, интенсивность процесса S продолжает увеличиваться, однако заснуть становится сложнее из-за того, что уровень мозговой активации в этот период достаточно высок. Если человек ложится спать в следующую ночь как обычно, то возникает феномен отдачи δ-сна, отражающий повышенную интенсивность процесса S. В дальнейшем P. Achermann и A. Borbely (1992) добавили в модель «двух процессов» объяснение чередования фазы медленного и быстрого сна - модель реципрокного взаимодействия этих двух фаз. Согласно ей, наступление ФМС определяется только активностью процесса S, а ФБС - взаимодействием процессов S и C. Работоспособность теории «двух процессов» была изучена на моделях нарушений сна у больных с депрессией, с ее помощью удалось объяснить возникновение нарушений сна и положительный эффект депривации сна при этой патологии.

Международная классификация расстройств сна (2005) включает следующие разделы.

Инсомнию определяют как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В этом определении нужно выделить основные признаки, а именно:

Инсомния - самое распространенное нарушение сна, ее частота в общей популяции составляет 12-22%. Весьма высока частота нарушений цикла сон-бодрствование в целом и инсом-нии в частности среди неврологических больных (табл. 8.2), хотя нередко они отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.

Несомненно, инсомния чаще развивается у людей старших возрастных групп, что обусловлено как физиологическими возрастными изменениями цикла сон-бодрствование, так и высокой распространенностью соматических и неврологических заболеваний, способных вызвать нарушения сна (артериальная гипертензия, хронические боли и др.).

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

В повседневной жизни наиболее частая причина нарушений сна - адаптационная инсомния, расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Вследствие этих факторов повышается общая активность нервной системы, затрудняющая вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую ее причину. Продолжительность адаптационной инсомнии не превышает 3 мес.

Если нарушения сна сохраняются в течение более длительного срока, к ним присоединяются психологические нарушения (чаще всего, формирование «боязни сна»). При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.

Особая форма инсомнии - псевдоинсомния (ранее ее называли искаженным восприятием сна или агнозией сна), при которой пациент утверждает, что совершенно не спит, однако объективное исследование подтверждает наличие у него сна достаточной продолжительности (6 ч и более). Псевдоинсомния обусловлена нарушением восприятия собственного сна, связанным прежде всего с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются), и фиксацией на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

Инсомния может развиваться и на фоне неадекватной гигиены сна, т.е. особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы (употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время), либо условий, препятствующих началу сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Схожа с этой формой нарушения сна поведенческая инсомния детского возраста, обусловленная формированием у детей неправильных ассоциаций, связанных со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их устранения или коррекции появляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

Из так называемых вторичных (ассоциированных с другими заболеваниями) нарушений сна наиболее часто наблюдают инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому - при болезнях невротического круга). У 70% больных с неврозами присутствуют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным симптомообразую-щим фактором, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные вегетативные жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Особенно велика роль в развитии инсомнии тревоги и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах частота нарушений ночного сна достигает 100% случаев. Полисомнографическими коррелятами депрессии считают укорочение латентного периода ФБС (<40 мин - жесткий, <65 мин - «демократичный» критерий), снижение длительности δ-сна в I цикле сна, α-δ-сон. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания - и интрасомническими и постсом-ническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлиненным засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.

Весьма распространены жалобы на нарушения сна и у пациентов с соматическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д.

Особую форму инсомнии составляют нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом «внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно (например, в 3-4 ч ночи), либо слишком рано. Соответственно при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в «правильное» время согласно внутренним часам). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является «синдром реактивного запаздывания» - инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.

Течение. По течению выделяют острые (<3 нед) и хронические (>3 нед) инсомнии. Инсомнию продолжительностью менее 1 нед называют транзиторной. Хронизации инсомнии способствуют персистирование стресса, депрессия, тревога, ипохондрическая установка, алекситимия (трудности дифференциации и описания собственных эмоций и ощущений), нерациональное применение снотворных препаратов.

Последствия инсомнии. Выделяют социальные и медицинские последствия инсомнии. Первые имеют большое общественное звучание, прежде всего в связи с проблемой дневной сонливости. Это касается, в частности, проблемы управления транспортными средствами. Показано, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24-часовая депривация сна эквивалентна концентрации 0,1% алкоголя в крови (состояние опьянения подтверждают при концентрации 0,08% этанола в крови). Медицинские последствия инсомнии активно изучаются в настоящее время. Показано, что инсомния ассоциирована с психосоматическими заболеваниями - артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др. Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе.

Причины инсомнии многообразны: стрессы, неврозы; психические расстройства; соматические и эндокринно-обменные заболевания; прием психотропных препаратов, алкоголя; токсические факторы; органические поражения головного мозга; синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне); болевые синдромы; внешние неблагоприятные условия (шум и т.п.); сменная работа; перемена часовых поясов; нарушения гигиены сна и др.

Основные принципы диагностики инсомнии следующие: оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова/жаворонок, коротко-/долгоспящий), который, вероятно, является генетически обусловленным; учет культу-ральных особенностей (сиеста, например, в Испании), профессиональной деятельности (ночная и сменная работа); изучение особенностей клинической картины, данных психологического исследования, результатов полисомнографии; оценка сопутствующих заболеваний (соматических, неврологических, психических), токсических и лекарственных воздействий.

Нелекарственные методы включают соблюдение гигиены сна, психо-, фототерапию (лечение ярким белым светом), энце-фалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапию.

Важный и неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний - соблюдение гигиены сна, что подразумевает выполнение следующих рекомендаций.

В идеале необходимо лечение заболевания, вызвавшего инсомнию, которая в большинстве случаев является одним из проявлений той или иной патологии. Тем не менее в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно либо причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны и не могут быть устранены. В таких случаях приходится ограничиваться назначением симптоматической терапии, т.е. снотворных препаратов. Исторически в качестве снотворных использовали множество препаратов разных групп - бромиды, опий, барбитураты, нейролептики (в основном производные фенотиазина), антигистаминные средства и др. Значительным шагом в лечении инсомний стало внедрение в клиническую практику бензодиазепинов - хлордиазепоксида (1960), диа-зепама (1963), оксазепама (1965); в то же время препараты этой группы обладают множеством негативных эффектов (привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром отмены, усугубление синдрома апноэ во сне, снижение памяти, внимания, времени реакции и др.).

В связи с этим были разработаны новые снотворные препараты. Широко применяют препараты группы «трех Z» - зопиклон, золпидем, залеплон (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-эргического рецепторного постсинаптического комплекса). Большое значение в лечении инсомнии отводят мелатонину (мелаксен*) и агонистам мелатониновых рецепторов.

Основные принципы лекарственной терапии инсомнии следующие.

При назначении снотворных препаратов неврологическим больным следует учитывать следующие аспекты.

Если инсомния ассоциирована с депрессией, для лечения расстройств сна оптимально применение антидепрессантов.

Особый интерес представляют антидепрессанты, обладающие снотворным эффектом без седативного влияния, в частности агонисты церебральных мелатониновых рецепторов типа 1 и 2 (агомелатин).

Выделены 12 основных клинических признаков синдрома апноэ во сне: сильный храп, патологическая двигательная активность во сне, повышенная дневная сонливость, гипнаго-гические галлюцинации, энурез, утренние головные боли, артериальная гипертензия, снижение либидо, изменение личности, снижение интеллекта. Для того чтобы предположить наличие сонных апноэ, достаточно наличие триады: сильный храп во сне, инсомнические проявления с частыми эпизодами пробуждений, дневная сонливость.

В поддержании нормального дыхания важную роль играют три фактора: стабильное функционирование центральных механизмов регуляции дыхания, способность верхних дыхательных путей свободно проводить воздух в легкие, полноценное сокращение межреберных мышц и диафрагмы для обеспечения внешнего дыхания. Нарушения на любом из указанных уровней могут вести к появлению патологических сонных апноэ, которые рассматривают как потенциально опасное состояние с возможным смертельным исходом. Изменения характера дыхания во сне обусловлены выключением произвольного контроля, уменьшением в положении лежа объема движений грудной клетки и увеличением брюшного давления на диафрагму, падением мышечного тонуса мышц глотки, западением языка. Нерегулярность дыхания во время сна наблюдают и у здоровых людей. Чтобы отличить эти физиологические сдвиги от патологических сонных апноэ, предложен индекс сонных апноэ (количество остановок дыхания в течение 1 ч сна, которое в норме не должно превышать 5). Существенна и длительность апноэ, которая у здоровых людей не превышает 10 с. Частота апноэ выше у мужчин, увеличивается с возрастом, на фоне приема психотропных препаратов (бензодиазепинов, барбитуратов и др.) и алкоголя.

Эпизоды апноэ могут продолжаться от 10 до 200 с и возникать столь часто, что в тяжелых случаях занимают до 60% общего времени сна.

Сильный храп (привычный) наблюдают у 15,5% людей в общей популяции, в 29,6% случаев отмечен непостоянный храп. Установлено, что привычный храп, сочетающийся с сонным апноэ, является фактором риска ишемической болезни сердца и инсульта. Среди пациентов, страдающих инсомнией, в 18,5% случаев выявляют сонные апноэ. Велика и распространенность феномена дневной сонливости.

Выделяют два основных типа сонных апноэ - обструктивные и центральные.

У мужчин патологические формы сонных апноэ обнаруживают значительно чаще, что определяется более высоким стоянием диафрагмы, преобладанием брюшного типа дыхания, большей склонностью к злоупотреблению алкоголем, особенностями строения ротоглотки и гортани, действием андрогенов (повышением аппетита, увеличением массы тела, накоплением натрия в организме).

У женщин этот синдром развивается обычно на фоне менопаузы.

Дневную сонливость отмечают у 80% больных с сонными апноэ. Сочетание дневной сонливости, ожирения и легочного сердца ранее рассматривали как «пиквикский синдром». Нарушения бодрствования объясняются расстройством ночного сна, фрагментацией, выраженным сокращением основных его стадий.

Сонные апноэ у детей могут приводить к отставанию в развитии, снижению успеваемости, ночному энурезу. У взрослых с сонными апноэ возможны затруднения утреннего пробуждения, синдром «сонного опьянения», снижение психической и двигательной активности, сексуальные проблемы, что в совокупности приводит к социальной дезадаптации. У 30% пациентов с сонными апноэ отмечают артериальную гипертензию. В период апноэ отмечено значительное повышение систолического и диастолического давления. Высказано предположение, что внезапная смерть новорожденных и пожилых людей во сне может быть связана с сонным апноэ.

Диагностика сонных апноэ основывается на анализе ведущих клинических проявлений и результатах полисомнографического исследования во время сна.

Лечение. К несомненным успехам сомнологии следует отнести предложенный C.E. Sullivan метод лечения больных с обструктивными апноэ - метод продолжительного положительного давления воздуха, осуществляемый с помощью специального устройства во время сна. Сущность метода заключается в том, что во время ночного сна воздух для дыхания подается в носовые дыхательные пути пациента под определенным положительным давлением. Эффективность метода достигает 92%, и применение его лимитируется лишь сложностями, связанными с необходимостью постоянного использования прибора во время сна. В ряде случаев оказываются эффективны хирургические методы лечения, направленные на расширение глоточного пространства. В ряде случаев эффективны различные приспособления для удерживания и позиционирования языка, нижней челюсти, мягкого нёба (подбирать их следует индивидуально). Медикаментозное лечение (теофиллином, прогестероном и др.) стойкого положительного эффекта не оказывает. Следует подчеркнуть, что синдром обструктивных апноэ во сне - не самостоятельная нозологическая единица, а одно из проявлений широкого круга заболеваний. Следовательно, необходимо воздействовать на этиологические факторы в каждом конкретном случае. Так, например, снижение массы тела на 20% у больных с ожирением может привести к снижению частоты апноэ за 1 ч сна в 4 раза.

Необходимо отметить, что при невозможности адекватной диагностики и лечения синдрома апноэ во сне важно не назначать препараты, которые ухудшают его течение, - бензодиазепины, барбитураты, миорелаксанты.

В последние годы в качестве основного патогенетического механизма нарколепсии рассматривают гипотезу о снижении активности системы к орексину/гипокретину. Показано, что нарколепсия у собак связана с нарушениями в генах, ответственных за формирование рецепторов к орексину/гипокретину типа 2. Показано, что в ликворе больных нарколепсией снижено содержание орексина.

Клинические проявления нарколепсии включают: приступы дневных засыпаний; катаплексические приступы; гипнагогиче-ские (при засыпании) и, реже, гипнопомпические (при пробуждении) галлюцинации; катаплексию засыпания и пробуждения («сонный паралич»); нарушения ночного сна. Одновременно все указанные проявления наблюдают довольно редко. Для клинической диагностики достаточно сочетания дневных засыпаний с одним или двумя из перечисленных выше симптомов.

Ведущая жалоба больных - императивные дневные засыпания, существенно деформирующие обычный образ жизни, а также нарушения ночного сна. Диагностика нарколепсии включает клинические и параклинические критерии. К первым относятся вышеописанные клинические проявления, ко вторым - результаты полисомнографии, теста множественных латентностей сна и исследования системы HLA (англ. Human Leucocyte Antigens - человеческие лейкоцитарные антигены). При полисомнографии у больных с нарколепсией выявляют преждевременное наступление ФБС не более чем через 20 мин после засыпания (в норме латентный период ФБС около 90 мин).

Наиболее перспективен в отношении лечения дневной сонливости α-адреномиметик модафинил^Ψ, лишенный таких негативных эффектов психостимуляторов, как синдром отдачи и привыкание. Более успешным бывает лечение катаплексических приступов. Эффективными оказались трициклические антидепрессанты (имипрамин, кломипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например флуоксетин.

Двигательные расстройства во сне многочисленны, но чаще всего их рассматривают в рамках синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностями. Причины возникновения этих синдромов многообразны: полиневропатии, ревматоидный артрит (>30%), паркинсонизм, депрессия, беременность (11%), анемия, уремия (15-20%), злоупотребление кофеином. Применение препаратов (нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, дофаминомиметики) либо отмена некоторых из них (бензодиазепины, барбитураты) могут приводить к развитию синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностями.

Синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностями имеют много сходных черт (типичны сочетание болевого синдрома и непроизвольных движений, двигательные феномены, наиболее ярко проявляются в период сна) и часто сочетаются друг с другом. Вместе с тем существуют и определенные различия: при синдроме беспокойных ног отмечают выраженные чувствительные расстройства; синдром периодических движений конечностями отличается высокой стереотипностью. Общим звеном патогенеза этих синдромов является дисфункция церебральных и периферических дофаминергических систем, что объясняет эффективность препаратов леводопы.

Лечение. Наиболее эффективны при синдромах беспокойных ног и периодических движений конечностями дофамино-миметики (препараты леводопы, агонисты постсинаптических дофаминергических рецепторов, ингибиторы МАО типа B), бензодиазепины. В последнее время успешно применяют габа-пентин.

Помимо синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностями, к этой группе относят ночные крампи, бруксизм, ритмические двигательные расстройства и др.

Ритмические двигательные расстройства (sleep related rhythmic movement disorder) - группа стереотипных повторяющихся движений головы, туловища и конечностей. Чаще их наблюдают у мужчин. Выделяют несколько форм ритмических двигательных расстройств.

Эпизоды ритмических двигательных расстройств могут сопровождаться звуковыми феноменами (в виде жужжания, гудения и даже монотонного пения), которые в отдельных случаях бывают довольно громкими. Стереотипно повторяющиеся моторные нарушения имеют разную степень интенсивности, у ряда детей они могут достигать степени «двигательной бури», продолжающейся длительное время и заканчивающейся либо падением ребенка с кровати и пробуждением, либо спонтанным окончанием и последующим углублением сна. В возрасте до 9 мес отдельные формы ритмических двигательных расстройств выявляют у 2/3 детей, к 18 мес их распространенность снижается в 2 раза, а к 4 годам их выявляют только у 8%. Ритмические двигательные расстройства могут возникать как у здоровых в других отношениях детей, так и при задержке умственного развития, аутизме и других формах психопатологии, а также при повышенной тревожности. В ряде случаев ритмические двигательные расстройства могут приводить к тяжелым осложнениям (переломы костей черепа, субдуральные гематомы, повреждения шейного отдела позвоночника, повреждения глаз и др.). При отсутствии сопутствующей грубой психоневрологической симптоматики (в частности, олигофрении) прогноз при ритмических двигательных расстройствах, как правило, благоприятный. Полисомнографическая картина неспецифична и лишь демонстрирует наличие перехода из сна (любая стадия) в бодрствование, а также позволяет дифференцировать эпилептическое и неэпилептическое происхождение данного феномена.

Парасомнии - различные эпизодические события, возникающие во сне. Они многочисленны, разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут быть выражены в разных стадиях и фазах сна, а также на этапах перехода от бодрствования ко сну и наоборот. Парасомнии могут вызвать инсомнию или сонливость, психосоциальный стресс, нанесение вреда себе и окружающим. В ряде случаев парасомнии являются «маской» неврологического, психиатрического или соматического заболевания.

В классификации 2005 г. выделяют следующие группы парасомний: расстройства пробуждения (из ФМС); парасомнии, обычно ассоциированные с ФБС; другие парасомнии.

Диагностика и дифференциальная диагностика парасомний невозможна без полисомнографии с параллельным видеомониторированием. Наиболее важным в дифференциальной диагностике причин парасомний является уточнение эпилептической природы этого феномена. В случае если парасомнии не нарушают социальную адаптацию, пациенты не нуждаются в терапии. Вместе с тем иногда приходится применять как лекарственную (в основном препараты ГАМК-эргического действия, такие как клоназепам, карбамазепин и др., а также антидепрессанты и анксиолитики), так и немедикаментозную терапию (психотерапия, поведенческая терапия, акупунктура, фототерапия, специальные устройства против разрушения зубов у больных бруксизмом и т.д.). Как правило, расстройства пробуждения не требуют специального лечения и ограничиваются организационными мероприятиями. Так, например, в 90% случаев достаточно положить мокрую тряпку около кровати пациента со снохождениями, чтобы он пробудился в момент вставания с кровати и снохождение не состоялось. При возникновении или частых эпизодах расстройств пробуждения у взрослых требуется комплексное (в том числе и психиатрическое) обследование для уточнения этиологии нарушения.

В целом при всем многообразии проявлений парасомний кардинальным вопросом диагностики является подтверждение (или исключение) их эпилептического происхождения.

Обсуждают три варианта соотношения эпилептической активности и парасомний.

Особое внимание на парасомнии следует обращать, если они впервые возникают в зрелом возрасте. У ребенка парасомния чаще представляет маркёр недостаточного созревания мозга и, как правило, с возрастом проходит даже без специальной терапии, однако у взрослого парасомнии могут быть связаны с органическим поражением головного мозга (либо с эмоциональной нестабильностью), что обусловливает необходимость тщательного обследования.

В 75% случаев инсульты развиваются в дневное время, остальные 25% приходятся на период ночного сна. Частота субъективных нарушений сна при инсультах составляет 45-75%, а частота объективных нарушений достигает 100%, причем они могут выражаться в форме появления или усиления инсомнии, синдрома апноэ во сне, инверсии цикла сна. Изменения структуры сна в острейшем периоде инсульта имеют важное прогностическое значение, носят неспецифический характер, заключающийся в уменьшении длительности глубоких стадий и увеличении поверхностных стадий и бодрствования. Имеет место параллельное уменьшение качественных показателей. В определенных клинических состояниях (крайне тяжелое состояние или острейшая стадия болезни) в структуре сна могут наблюдаться специфические феномены, которые практически не возникают при других патологических состояниях. Эти феномены в ряде случаев свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Так, обнаружение отсутствия глубоких стадий сна, чрезвычайно высоких активационных, сегментарных показателей, а также грубой асимметрии (односторонние сонные веретена, К- комплексы и др.) деятельности мозга свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Считают, что указанные изменения могут быть связаны с диффузным грубым нарушением функций стволовых и корковых сомногенных генераторов (что свидетельствует об их органическом поражении), а также с избыточной функцией активирующих систем, отражающей высвобождение в острейшем периоде инсульта большого количества возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамат и аспартат). В случаях неблагоприятного (летального) исхода заболевания исчезновение стадий сна происходит в следующей последовательности: быстрый сон - δ-сон - II стадия. Показано, что выживаемость пациентов, у которых представлены все стадии сна, составляет 89%. При отсутствии быстрого сна выживаемость падает до 50%. При исчезновении быстрого сна и δ-сна выживаемость составляет только 17%. При невозможности идентифицировать стадии сна летальность достигает 100%. Из этого следует, что полное и окончательное разрушение структуры сна происходит исключительно в несовместимых с жизнью случаях. Важным прогностическим фактором течения инсульта является и анализ сна в динамике. Так, улучшение структуры ночного сна при повторном исследовании через 710 дней ассоциируется с увеличением выживаемости до 100% даже при отсутствии положительной динамики неврологических проявлений. Наличие синдрома апноэ во сне у больных до возникновения мозгового инсульта ухудшает течение болезни. Появление расстройств дыхания во сне после возникновения инсульта указывает на диффузное поражение мозга, что является прогностически неблагоприятным фактором.

С учетом облигатности расстройств сна при инсульте очевидна необходимость включения в схему лечения снотворных препаратов. При нарушениях ночного сна у больных с инсультом наиболее целесообразно назначение зопиклона, золпидема, мелатонина (при инверсии цикла сон-бодрствование). Следует учитывать и высокую частоту синдрома сонных апноэ при инсульте. С одной стороны, инсульт может развиваться у пациентов с синдромом сонных апноэ, что ухудшает его прогноз, с другой стороны, синдром сонных апноэ может развиваться при инсульте вследствие поражения определенных мозговых зон (например, ствола мозга). В любом случае при наличии синдрома сонных апноэ необходимы адекватные диагностические и лечебные мероприятия.

Ранее термины «эпилепсия сна» и «эпилепсия бодрствования» отражали только факт суточной принадлежности проявлений болезни. После внедрения функционально-неврологического подхода выяснилось, что между этими формами припадков существуют принципиальные патогенетические различия. Структура сна больных эпилепсией бодрствования отличалась увеличением представленности δ-сна и уменьшением частоты спонтанных активационных сдвигов в эту стадию. Обнаружена недостаточность активирующих влияний, проявляющаяся во всех функциональных состояниях (в бодрствовании и во сне). У больных эпилепсией сна выявлено усиление таламокортикальной синхронизации во время сна.

Обнаружены и другие особенности эпилептических приступов, возникающих в разных функциональных состояниях мозга. Для эпилепсии бодрствования типично левополушарное расположение очагов (либо она представлена идиопатическими генерализованными формами), во время приступа чаще отмечают двигательные феномены. При эпилепсии сна доминируют очаги в правом полушарии, во время приступа обычно отмечают сенсорные феномены.

Существует несколько форм эпилепсии, связанных с периодом сна: идиопатическая генерализованная эпилепсия с тонико-клоническими приступами, юношеская миоклоническая эпилепсия, инфантильные спазмы, доброкачественная парциальная эпилепсия с центротемпоральными спайками, доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами. В последнее время возрос интерес к аутосомно-доминантной лобной эпилепсии с ночными пароксизмами и синдрому Ландау-Клеффнера.

Сложные парциальные приступы, возникающие в период сна, чаще ассоциируются с ночной лобной эпилепсией. Довольно часто наблюдают и ночную височную эпилепсию.

Пароксизмальные, необъяснимые пробуждения во время сна могут быть единственным проявлением ночных припадков. В результате больному ошибочно устанавливают диагноз нарушений сна. Эти пароксизмальные пробуждения могут возникать при наличии глубинного эпилептического фокуса, особенно при лобной эпилепсии.

Еще в 1937 г. F.A. Gibbs, E.L. Gibbs, W.G. Lenoex отметили, что «регистрация ЭЭГ в течение 1 мин поверхностного сна дает больше информации для диагностики эпилепсии, чем 1 ч исследования в состоянии бодрствования». Учитывая наличие разных функциональных состояний во сне, он играет двоякую роль в диагностике эпилепсии.

Содной стороны, некоторые функциональные состояния в период сна обладают противоэпилептическим эффектом (δ-сон и ФБС). С другой стороны, II стадия ФМС оказывает проэпилептический эффект. Фактически II стадия ФМС представляет собой набор пароксизмальных элементов - сонные веретена, вертексные острые потенциалы, позитивные затылочные острые волны сна (λ-волны), К-комплексы и др. У больного эпилепсией вследствие недостаточности ГАМК-эргических систем эти элементы могут трансформироваться в типичные эпилептические феномены (комплексы «пик- медленная волна»).

Установлено, что поверхностный сон играет важную роль в выявлении эпилептической активности. После открытия ФБС выявили, что медленноволновой сон избирательно облегчает возникновение генерализованных приступов, а ФБС - парциальных, особенно височного происхождения. Иногда височная эпилепсия выражается только пароксизмами на ЭЭГ, без клинических проявлений, причем с прекращением эпилептической активности восстанавливается нормальная картина ФБС. В последние годы установлено, что спайки, возникающие в ФБС, позволяют более точно локализовать эпилептический очаг, чем спайки, возникающие во время медленноволнового сна. Височные эпилептические пароксизмы, возникающие избирательно в ФБС, свидетельствуют о возможной связи между сновидением и эпилептической активностью данного типа.

Недостаток сна усиливает эпилептическую активность и частоту приступов, что было продемонстрировано при депривации сна. Впрочем, у больных резистентной к терапии эпилепсией депривация сна может не оказывать существенного влияния на течение болезни.

Антиконвульсанты последнего поколения (вальпроевая кислота, ламотриджин, габапентин, леветирацетам) в целом оказывают менее выраженное воздействие на структуру сна, чем барбитураты и бензодиазепины, что вносит свой вклад в эффективность терапии, лучшую переносимость и нормализацию качества жизни у больных эпилепсией.

Клиническая картина паркинсонизма имеет ряд особенностей, которые позволяют говорить о наличии при этом заболевании специфических механизмов патогенеза, не свойственных другим формам органической патологии мозга. В первую очередь к «загадкам» паркинсонизма следует отнести феномен исчезновения большинства симптомов во время сна. Ситуация тем более удивительна, что дофаминергические системы во время сна снижают свою активность, о чем свидетельствует, в частности, повышение в этот период уровня пролактина, соматотропного гормона и мелатонина. Иначе говоря, объяснить исчезновение симптомов паркинсонизма во сне с точки зрения активации дофаминергических систем невозможно. Симптомы паркинсонизма ослабевают или полностью исчезают в гипнотическом состоянии, во время снохождения, при парадоксальных кинезиях и в некоторых других ситуациях, характеризующихся особым эмоциональным состоянием. Связь ригидности и тремора с циклом сон-бодрствование, а также с особенностями эмоционального состояния не является случайной и отражает роль неспецифических систем мозга в их патогенезе.

Анализ структуры ночного сна позволил улучшить понимание основных особенностей бодрствования при паркинсонизме. Неслучайно история изучения паркинсонизма тесно связана с историей исследования мозговых механизмов сна и бодрствования. Напомним, что эпидемия летаргического энцефалита Экономо не только послужила стимулом к более интенсивному изучению паркинсонизма, но и стала поводом для физиологических исследований мозговых механизмов сна. О существовании достаточно тесных функционально-морфологических связей между мозговыми системами бодрствования и сна и структурами, поражение которых вызывает паркинсонизм, свидетельствует клиническая картина острой и хронической стадий летаргического энцефалита. Сочетание сонливости с глазодвигательными нарушениями позволило Экономо предположить, что аппарат, регулирующий сон, находится в области III желудочка около сильвиева водопровода.

Самый частый феномен, выявляемый при полисомнографии у больных паркинсонизмом, - редукция сонных веретен. Предполагается, что выраженность сонных веретен коррелирует с мышечным тонусом, регуляция сонных веретен и мышечного тонуса осуществляется некоторыми общими экстрапирамидными структурами. При лечении препаратами леводопы параллельно уменьшению акинезии или ригидности увеличивается представленность сонных веретен.

Из других особенностей ночного сна при паркинсонизме следует упомянуть уменьшение представленности ФБС (характерно лишь для больных с выраженной мышечной ригидностью). Для объяснения этого явления предложена идея о нарушении при паркинсонизме механизмов, уменьшающих мышечный тонус и играющих важную роль в реализации быстрого сна. Описаны и качественные отклонения ФБС: снижение частоты сновидений, недостаточное падение тонуса мышц, появление блефароспазма и т.д.

Следует отметить высокую частоту нарушений сна при паркинсонизме (трудности засыпания, уменьшение общей продолжительности ночного сна, частые спонтанные пробуждения, дневная сонливость). Влияние терапии препаратами леводопы на структуру сна складывается из увеличения представленности сонных веретен (а также общей длительности сна) и улучшения его циклической организации. Эти данные свидетельствуют о нормализующем действии препарата на структуру сна. Более того, в структуре ночного сна больных паркинсонизмом можно найти чувствительные параметры, пригодные для установления оптимальной дозы и терапевтической эффективности леводопы.