Неврология. Национальное руководство. Краткое издание

Заболеваемость первичными опухолями ЦНС составляет 20,6 случая на 100 000 населения в год. Увеличение показателя обусловлено улучшением диагностики и учета. За последние десятилетия истинный рост заболеваемости зарегистрирован только для первичной лимфомы ЦНС.

МКБ-10: C70, C71, C72, C75.1-4, D18.0, D32, D33, D35.2-4, D35.6, D35.8, D42, D43, D44.3-5.Несовершенство МКБ-10 не допускает ее применения в нейроонкологической практике, эту классификацию можно использовать только как медико-статистическую.

Опухоли ЦНС делят на внутричерепные (90%) и спинальные (10%). По отношению к мозгу опухоли головного мозга делят на внутримозговые (происходящие из клеток мозга) и внемозговые, развивающиеся из оболочек мозга, ЧН, костей черепа и т.д. Спинальные опухоли соответственно подразделяют на интрамедуллярные и экстрамедуллярные. Последние в зависимости от расположения по отношению к твердой мозговой оболочке делят на интрадуральные и экстрадуральные. По локализации внутримозговые опухоли классифицируют в соответствии с пораженной структурой мозга, а внемозговые - по месту исходного роста в мозговых оболочках или нервах. Первичные опухоли ЦНС могут быть множественными.

Опухоли из нейроэпителиальной ткани

Опухоли черепных и спинальных нервов

Опухоли мозговых оболочек

Лимфомы и гематопоэтические опухоли

Герминативно-клеточные опухоли

Опухоли селлярной области

Среди первичных опухолей ЦНС чаще встречаются менингиомы (35%) и опухоли нейроэпителиальной ткани (31%).

Этиология опухолей ЦНС, как и других новообразований, не установлена. Большинство первичных опухолей ЦНС бывает спорадическим, предрасположенность к ним не наследуется. Реже опухоли ЦНС развиваются в рамках наследственного заболевания. Патогенез симптомов при опухолях головного мозга обусловлен сдавлением и/или разрушением прилежащих мозговых структур и повышением внутричерепного давления. Развитие внутричерепной гипертензии в нейроонкологии может быть обусловлено разными патофизиологическими механизмами: наличием в полости черепа дополнительного объема опухоли, развитием перитуморозного отека, нарушением оттока ликвора из желудочков мозга. Повышение внутричерепного давления приводит к затруднению венозного оттока, что вызывает ишемию соответствующих участков мозга и формирование ишемического отека в дополнение к перитуморозному. Это, в свою очередь, усугубляет внутричерепную гипертензию и формирует «порочный круг». Таким образом, внутричерепная опухоль, даже доброкачественная, при отсутствии лечения становится основной причиной смерти больного. При спинальных опухолях патогенез симптомов обусловлен локальным сдавлением или разрушением структур спинного мозга и корешков, внутричерепная гипертензия развивается редко.

Неврологические симптомы при опухолях ЦНС делят на местные (локальные), симптомы «на отдалении» и общемозговые.

Местные симптомы могут проявляться как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки, галлюцинации, локальные боли), так и в виде симптомов выпадения. И те и другие обусловлены сдавлением или разрушением прилежащего к опухоли вещества мозга либо ЧН и зависят от локализации опухоли.

Симптомы «на отдалении» (вторичные, дислокационные) чаще всего представлены стволовыми симптомами, обусловленными смещением мозга и сдавлением стволовых отделов в отверстии мозжечкового намета или большом затылочном отверстии. Обычно они возникают на поздних стадиях заболевания.

Общемозговые симптомы при опухолях чаще всего бывают следствием внутричерепной гипертензии и проявляются головной болью с характерным усилением к утру, тошнотой, рвотой, угнетением сознания. Одно из самых характерных проявлений внутричерепной гипертензии - застойные диски зрительных нервов.

Сочетание тех или иных клинических симптомов в каждом конкретном случае зависит от локализации, размеров опухоли, гистологической характеристики и биологического поведения.

Ниже подробно описаны наиболее типичные симптомы, а также клиническая картина при опухолях различной локализации.

Головная боль в большинстве случаев обусловлена повышением внутричерепного давления. Бывает первым симптомом в 35% случаев и появляется у 70-80% больных при дальнейшем развитии заболевания.

Отек дисков зрительных нервов выявляют приблизительно у 50% больных. В последнее время с развитием ранней диагностики частота этого симптома снижается.

Эпилептические припадки - первый симптом у 1/3 больных. Бывают парциальными или общими. Чаще возникают у больных с медленно растущими глиомами низкой степени злокачественности (70% случаев), и особенно с олигодендроглиомами (90%).

Психические и личностные изменения в качестве первого симптома отмечают у 15-20%, по мере роста опухоли выявляют у большинства больных, особенно с внутримозговыми опухолями. Представлены нарушениями памяти и внимания, абстрактного мышления, эмоциональными расстройствами.

Опухоли лобной доли при расположении в передних отделах могут достаточно долго не вызывать каких-либо неврологических расстройств. По мере роста эти новообразования приводят к изменению личности и поведения, эйфории. В связи со снижением критики к своему состоянию больные часто игнорируют появляющиеся дефекты, обращение к врачу происходит по настоянию родственников. При поражении задних отделов нижней лобной извилины (зоны Брока) доминантного полушария развивается моторная афазия.

При локализации опухоли в области центральных извилин развиваются контралатеральные пирамидные двигательные расстройства.

Опухоли височной доли чаще проявляются пароксизмальной симптоматикой. Припадки могут быть как простыми парциальными (в виде обонятельных и вкусовых галлюцинаций, состояний типа deja vu, приступов ярости или удовольствия), так и сложными и развернутыми (в виде изменения сознания и повторных психомоторных состояний с поведенческими автоматизмами). Для глубинных опухолей типично нарушение памяти, развитие гемианопсии. При конвекситальных опухолях доминантного полушария развивается сенсорная и/или амнестическая афазия, а при поражении в области стыка височной и теменной долей - сложные расстройства речи, письма, счета.

Опухоли теменной доли вызывают контралатеральное нарушение болевой, суставно-мышечной чувствительности и стереогноза. Могут встречаться такие сложные симптомы, как аутотопагнозия, нарушение пространственной ориентировки, праксиса, игнорирование противоположной стороны тела (при правополушарном процессе), нарушение трофики в противоположных конечностях.

Опухоли затылочной доли приводят к развитию гомоним-ной гемианопсии или фотопсий. Опухоли этой локализации могут также вызывать зрительную агнозию.

Опухоли желудочков мозга. Первыми симптомами, как правило, становятся признаки внутричерепной гипертензии. Они обычно появляются по достижении опухолью достаточно больших размеров, когда она вызывает окклюзию ликворных путей. При прорастании опухоли в окружающие ткани появляются соответствующие очаговые симптомы (например, стволовые - при опухолях IV, диэнцефальные - III желудочка).

Опухоли задней черепной ямки. Опухоли мозжечка проявляются нарушениями координации, статики и походки. Позже присоединяются признаки внутричерепной гипертензии, обусловленной сдавлением IV желудочка и развитием внутренней гидроцефалии.

Опухоли ствола мозга встречают чаще в детском возрасте. Они характеризуются альтернирующей неврологической симптоматикой и на поздних стадиях - внутричерепной гипертензией. Внемозговые опухоли задней черепной ямки проявляются нарушением функций вовлеченных в процесс ЧН, а также признаками сдавления мозжечка, ствола мозга и внутричерепной гипертензии.

Опухоли области турецкого седла могут проявляться гормональными (аменорея, галакторея, акромегалия, синдром Кушинга) и/или зрительными нарушениями, на поздних стадиях присоединяются признаки внутричерепной гипертензии.

Опухоли спинного мозга проявляются по-разному - в зависимости от их отношения к спинному мозгу. При экстрамедуллярных опухолях первыми возникают симптомы раздражения нервных корешков (стреляющие боли в зоне иннервации корешка, провоцируемые чиханием, кашлем, натуживанием), затем присоединяются признаки нарушения функций корешков и на поздних стадиях - проводниковые симптомы, обусловленные сдавлением спинного мозга. При интрамедуллярных опухолях первыми возникают симптомы сегментарного поражения спинного мозга, прежде всего нарушения чувствительности, затем присоединяются проводниковые расстройства ниже уровня поражения.

Для стандартизации оценки тяжести состояния больных в нейроонкологии используют шкалу Карновского (табл. 22.1). Существуют также классификации, специально разработанные для отдельных видов опухолей (например, медуллобластом).

Появление и прогрессивное нарастание тех или иных неврологических симптомов - безусловное основание для постановки предположительного диагноза «опухоль ЦНС» и направления больного на консультацию к нейрохирургу. Стандарт инструментальной диагностики опухолей ЦНС - МРТ с внутривенным введением контраста. Специальные методики МРТ позволяют изучить взаимоотношения опухоли с функционально значимыми зонами мозга (речевыми, двигательными, чувствительными центрами, проводящими путями), с высокой степенью вероятности высказаться о гистологическом диагнозе и степени злокачественности опухоли, ее кровоснабжении, отношении к магистральным сосудам и т.д.

КТ может дополнять МРТ, поскольку обеспечивает лучшую визуализацию костных структур. Трехмерная спиральная КТ позволяет уточнить топографические соотношения опухоли с магистральными сосудами, мозгом и структурами черепа. Если КТ применяют в качестве первичного метода диагностики внутричерепной опухоли (например, при невозможности проведения МРТ у больного с кардиостимулятором), то исследование необходимо проводить после внутривенного введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (это позволяет более четко выявить опухоль, поскольку многие из них хорошо накапливают контраст).

При необходимости в диагностический комплекс можно включить селективную церебральную ангиографию, краниографию, электрофизиологические исследования (ЭЭГ, электро-кортикографию, исследование вызванных потенциалов различных модальностей), определение опухолевых маркёров (α-фетопротеина и хорионического гонадотропина при опухолях области шишковидной железы), гормонов и некоторые другие методы.

Перспективными представляются ведущиеся разработки скрининга опухолей по аутоантителам, определяемым в периферической крови.

Дифференциальная диагностика. Опухоли головного мозга необходимо дифференцировать с другими объемными образованиями (например, внутримозговые и субдуральные гематомы, абсцессы, паразиты, лейкоэнцефалопатия, рассеянный склероз, сосудистые мальформации, инфаркты головного мозга, метастазы опухолей другой локализации и др.), а также между собой. При невозможности установить точный диагноз с помощью неинвазивных методов в части случаев необходимо прибегать к стереотаксической или открытой биопсии.

Лечение больного с опухолью ЦНС в большинстве случаев бывает комплексным. Хирургическое вмешательство - важный, но не единственный компонент лечебного процесса. Основная цель хирургического вмешательства при любой опухоли мозга - максимально возможное ее удаление, не приводящее к дополнительной стойкой инвалидизации больного. Радикальность удаления любой опухоли, как доброкачественной, так и злокачественной, зависит от многих факторов: отношения опухоли к магистральным сосудам, ЧН, функционально значимым зонам мозга. В случаях диффузного роста опухолей (большинство глиом) либо при опухолях, расположенных в функционально и жизненно важных структурах, целью хирургического лечения обычно становится циторедукция - удаление основной массы опухоли и создание тем самым благоприятных условий для проведения адъювантной терапии. В ситуациях, когда даже частичное удаление опухоли неизбежно влечет стойкую инвалидизацию больного, применяют нехирургические методы лечения с предварительным уточнением гистологической структуры опухоли с помощью биопсии. При неоперабельных опухолях, вызывающих внутричерепную гипертензию, иногда применяют паллиативные вмешательства (шунтирующие операции на ликворной системе, декомпрессию). При случайно выявленных менингиомах, особенно не превышающих 2 см в максимальном измерении и не вызывающих отек прилежащего вещества мозга, обычной тактикой является динамическое наблюдение - МРТ с контрастным усилением 1 раз в 6 мес. Решение о хирургическом или лучевом лечении принимают в случае увеличения размеров опухоли либо появления перитуморозного отека мозга и/или клинических симптомов.

В лечении опухолей головного мозга широко используют методы лучевой терапии. Они дополняют, а в части случаев заменяют нейрохирургические вмешательства. Часто применяют и химиотерапию (темозоломид и другие химиопрепараты).

В инкурабельных случаях, а также в периоперационном периоде назначают дексаметазон, обычной дозой является 4-12 мг внутримышечно утром, доза корректируется в зависимости от клинического эффекта, не должна превышать 120 мг в сутки.

Прогноз при первичных опухолях головного и спинного мозга зависит от локализации и распространенности опухоли, своевременной диагностики, адекватности лечебных мероприятий и других факторов, но в первую очередь - от гистологической природы новообразования. Ниже приведен прогноз для наиболее распространенных видов опухолей. Следует учитывать, что приведены среднестатистические показатели, и даже среди больных со злокачественными глиомами существует группа (сотни наблюдений) живущих в течение 15 лет и более с момента операции.

Астроцитома анапластическая. Медиана продолжительности жизни при условии комплексного лечения - около 3 лет для пациентов моложе 40 лет, 2 года - от 40 до 60 лет, менее 1 года - для пациентов старшего возраста. Средняя продолжительность жизни после операции составляет около 2,5 года. Дальнейшая малигнизация опухоли (до глиобластомы) происходит в 45% случаев.

Астроцитома диффузная. Медиана продолжительности жизни больных около 8 лет. При макроскопически полном удалении вероятность рецидива в течение 10 лет не превышает 20%. При невозможности полного удаления в 70% случаев со временем происходит малигнизация опухоли (обычно возникает анапластическая астроцитома).

Астроцитома пилоцитарная. Полное удаление дает практически 100% гарантию отсутствия рецидива, при этом нет необходимости в адъювантной терапии. В целом 5-летняя выживаемость достигает 95-100%, 10-летняя - 85%, 20-летняя - 70%.

Астроцитома субэпендимарная гигантоклеточная обычно ассоциирована с туберозным склерозом. После радикального удаления обычно не рецидивирует и на продолжительность жизни больного существенно не влияет.

Ганглиоглиома - бифракционная опухоль, состоящая из элементов ганглиоцитомы и пилоидной астроцитомы. Даже при неполном удалении лучевое лечение и химиотерапию не применяют, проводят динамическое наблюдение. Малигнизация происходит очень редко. Прогноз благоприятный, существенного влияния на продолжительность жизни опухоль не оказывает.

Ганглиоцитома - по всей видимости, не опухоль, а своеобразный порок развития, нейрональная гетеротопия. Динамическое рентгенологическое наблюдение за неоперированными больными на протяжении нескольких лет зачастую не выявляет признаков роста новообразования.

Герминома. Удаление опухоли не улучшает прогноз. Лечение после верификации гистологического диагноза - лучевая, химиотерапия или их сочетание. Ремиссии достигают практически в 100% случаев, излечения - в большинстве.

Глиобластома. Медиана продолжительности жизни для больных моложе 40 лет составляет около 16 мес, для остальных - менее 1 года. Менее 10% составляет 2-летняя выживаемость, а 5-летняя - около 2%. Прогноз для больных старше 65 лет очень плохой.

Глиоматоз мозга характеризуется диффузной инфильтрацией мозга опухолевыми клетками глиального происхождения. Прогноз плохой, более половины больных погибают в течение 1 года. Специфического лечения не существует, после верификации диагноза, как правило, проводят дистанционную лучевую терапию, несколько увеличивающую среднюю продолжительность жизни.

Лимфома. Медиана продолжительности жизни больного без лечения составляет около 7 нед. Диагноз верифицируют посредством стереотаксической биопсии. Удаление опухоли не улучшает прогноз. Лучевая терапия приводит к временному уменьшению размера опухоли и клиническому улучшению практически в 100% случаев, но медиана продолжительности жизни составляет около 1 года. Полихимиотерапия обеспечивает медиану выживаемости свыше 3 лет.

Медуллобластома. После удаления опухоли с последующей лучевой химиотерапией 10-летняя выживаемость превышает 50%.

Менингиома. Около 92% составляет 5-летняя выживаемость оперируемых в настоящее время больных. Вероятность рецидива доброкачественной менингиомы в течение 15 лет после операции колеблется от 4% после полного до 80% после неполного удаления опухоли, в среднем составляет около 25%. Послеоперационная летальность (от 0 до 5%) зависит от локализации менингиомы.

Олигоастроцитома. Медиана продолжительности жизни больных около 7 лет.

Олигоастроцитома анапластическая. Медиана продолжительности жизни больных около 5 лет. Прогноз более благоприятен у пациентов молодого возраста и при полном удалении опухоли.

Олигодендроглиома. Медиана продолжительности жизни больных около 6 лет.

Олигодендроглиома анапластическая. Медиана продолжительности жизни больных около 2,5 года.

Ольфакторная нейробластома (эстезионейробластома). После радикального удаления опухоли, лучевой и химиотерапии 5-летняя выживаемость составляет около 50%.

Плеоморфная ксантоастроцитома. При тотальном удалении 5-летняя выживаемость составляет 80%, 10-летняя - 70%.

Субэпендимома прогностически благоприятна. Опухоли боковых желудочков в большинстве случаев можно удалить тотально. Полное удаление опухолей, исходящих из дна IV желудочка, часто бывает невозможным, однако темп роста этих опухолей крайне низок, в связи с чем безрецидивный период может быть достаточно продолжительным.

Хориоидпапиллома. В большинстве случаев доброкачественная, медленно растущая опухоль. При радикальном удалении или радиохирургическом лечении прогноз вполне благоприятный. Около 80% хориоидпапиллом встречаются в первые 5 лет жизни.

Хориоидкарцинома - злокачественная опухоль сосудистых сплетений, локализующаяся преимущественно в боковых желудочках и инфильтрирующая прилежащие структуры мозга. Прогностически неблагоприятна. Сроки жизни больных с хориоидкарциномами в среднем не превышают 1,5 года.

Шваннома (невринома, неврилеммома). Вероятность рецидива после полного удаления составляет от 1 до 5% в зависимости от исходного размера опухоли.

Эпендимома и анапластическая эпендимома. Для детей старше 3 лет 5-летняя выживаемость больных с эпендимомами превышает 50% , для взрослых - 70%. Риск рецидива опухоли существенно снижается после 2 лет, прошедших с момента операции.

Заболеваемость не уточнена, но превышает заболеваемость первичными опухолями ЦНС (20,6 случая на 100 000 населения в год). Структура заболеваемости в разных странах и регионах зависит от общей онкологической заболеваемости. В развивающихся странах заболеваемость ниже, поскольку не получающие адекватного лечения по поводу первичного очага больные реже доживают до метастазов в ЦНС.

Профилактика вторичных опухолей ЦНС состоит в своевременном выявлении и адекватном лечении по поводу первичной опухоли. При мелкоклеточном раке легкого часто проводят профилактическое облучение головы (что уменьшает количество метастазов в ЦНС, но снижает интеллект и не влияет на показатель выживаемости).

Большинство метастатических опухолей ЦНС бывают внутримозговыми, их классифицируют по пораженным долям мозга. В более редких случаях метастатического поражения костей черепа, позвоночника и оболочек мозга классификацию осуществляют по пораженной анатомической области (кости, позвонку, желудочкам мозга, мозговым оболочкам, цистернам и т.д.).

У взрослых чаще всего (примерно в 40% случаев) встречают метастазы рака легкого (чаще мелкоклеточного), затем рака молочной железы (10%), почечно-клеточного рака (7%), рака ЖКТ (6%) и меланомы (от 3 до 15% в разных странах, в Европе - около 5%). Доля метастазов в ЦНС всех остальных опухолей не превышает 15%. Среди источников метастазов в позвоночник, помимо вышеуказанных, относительно часто встречают опухоли простаты (9%), щитовидной железы (6%) и системной лимфомы (6%). У детей чаще всего обнаруживают метастазы нейробластомы, рабдомиосаркомы и опухоли Вильмса (нефробластомы). В 10-15% случаев источник метастазирования в ЦНС выявить не удается.

Путь метастазирования - преимущественно гематогенный. Из узла в пределах ЦНС могут возникать вторичные метастазы по ликворным, периваскулярным пространствам и мозговым оболочкам. Патогенез симптомов тот же, что и при первичных опухолях ЦНС.

Клиническая картина, как и при первичных опухолях ЦНС, складывается из местных (локальных) симптомов, симптомов «на отдалении» и общемозговых. Конкретное сочетание симптомов обусловлено в первую очередь локализацией, размерами опухоли и выраженностью перитуморозного отека.

Интракраниальные метастазы могут локализоваться в различных анатомических образованиях мозга: в паренхиме, твердой или мягкой мозговой оболочке, субарахноидальном пространстве и желудочках мозга. Карциномы и саркомы чаще метастазируют в паренхиму мозга, метастазы при лейкозах преимущественно поражают мягкие мозговые оболочки, карциномы молочной железы имеют тенденцию к метастазированию в твердую мозговую оболочку с распространением в ткань мозга. Карциномы простаты чаще всего метастазируют в кости черепа и позвоночник, но могут давать метастазы как в головной, так и в спинной мозг. Метастаз рака простаты в кости черепа может симулировать менингиому с гиперостозом.

Большинство метастазов поражает белое вещество больших полушарий. Метастазы в ствол мозга и спинной мозг редки.

Спинальные экстрадуральные метастазы развиваются примерно у 10% онкологических больных. Могут локализоваться в любом отделе позвоночника, приблизительно в 50% случаев страдает самый протяженный грудной отдел.

В клинической картине при метастазах в позвоночник доминирует болевой синдром (бывает первым симптомом в 95% случаев, в дальнейшем появляется у всех больных). Характерно неуклонное нарастание выраженности болей с последующим присоединением слабости в ногах, нарушение чувствительности и тазовых функций. Изредка заболевание манифестирует резкой болью, вызванной патологическим переломом пораженного позвонка, в этом случае одновременно с болью обычно развиваются и неврологические нарушения.

Как и при первичных опухолях ЦНС, основанием для проведения диагностики становится появление тех или иных неврологических симптомов.

Первый этап - неврологическое исследование, обязательно включающее оценку распространенности онкологического процесса и общей тяжести состояния больного по шкале Карновского. Основным диагностическим методом служит МРТ с контрастированием. Для оценки костных изменений обычно проводят спондилографию и КТ. Для принятия решения об оптимальной тактике лечения необходима верификация степени распространения онкологического процесса, включающая радиоизотопное сканирование костей скелета, рентгеновское (включая КТ) и/или ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Вторичные опухоли головного мозга необходимо дифференцировать с первичными, а также с абсцессами, гематомами, паразитами, лейкоэнцефалопатией, рассеянным склерозом и другими процессами.

С учетом того, что на момент появления неврологической симптоматики у 85% больных есть онкологический анамнез, диагностика, как правило, не вызывает сомнений. В сложных случаях проводят стереотаксическую или открытую биопсию.

Лечение больных с метастатическим поражением ЦНС должно быть комплексным. Выявление множественного метастатического поражения внутренних органов не считают однозначным противопоказанием для хирургического или другого лечения опухоли ЦНС. Хирургическое вмешательство бывает эффективным методом при многих видах метастазов и методом выбора лечения радиорезистентных опухолей. Современные технические возможности позволяют проводить раннюю диагностику и лечение мелких метастазов.

Для принятия решения о показаниях к операции необходимо оценить общее состояние больного (чем ниже индекс Карновского, тем больше риск и меньше эффективность операции), техническую возможность удаления метастаза (или метастазов) без дополнительной инвалидизации больного, а также возможность и перспективы комплексного лечения при наличии метастатического поражения других органов и систем.

Удаление метастатических опухолей выполняют обычно по тем же принципам, что и остальных опухолей ЦНС. Увеличить абластичность операции можно за счет облучения ложа опухоли расфокусированным лучом лазера мощностью 40-80 Вт. Проводятся экспериментальные работы по интраоперационной фотодинамической терапии. Эффективность всех указанных методик не доказана.

При метастатических опухолях в большинстве случаев необходимо облучение всего мозга в сочетании с облучением зоны удаленной опухоли. В последнее время при наличии глубинно расположенных и/или множественных метастазов небольших размеров применяют радиохирургическое лечение либо в сочетании с облучением всего мозга, либо без такового.

Выбор схемы химиотерапии зависит от характера первичного источника метастазирования. Необходим учет проникновения препаратов через гематоэнцефалический барьер.

Прогноз зависит от локализации, количества метастазов, адекватности лечебных мероприятий и других факторов, но в первую очередь - от гистологической природы первичного очага. В целом медиана продолжительности жизни у больных с диагностированными метастазами в ЦНС без лечения составляет менее 3 мес, при лучевой терапии без операции - около 4 мес, по радиохирургии статистически достоверных данных нет, при условии комплексного (включая операцию) лечения превышает 2 года.