ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей

Клиника ОМЛ неспецифична. Чаще всего болезнь проявляется c анемического и умеренного кожного геморрагического синдрома, возможны интоксикация и лихорадка, связанные со вторичными инфекциями. Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов регистрируется у 30% – 50% пациентов. Оккультное лейкемическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) отмечается у 5 – 10% детей; клинические проявления со стороны ЦНС встречаются редко, в основном в виде нарушения функции черепно-мозговых нервов или общемозговой симптоматики при туморозной форме ЦНС-поражения. Для детей первого года жизни характерно быстрое развитие органомегалии и лимфаденопатии. Возможны симптомы, обусловленные экстрамедуллярным поражением различной локализации – боли в костях и суставах, инфильтрация кожи и слизистых, наиболее характерны хлоромы ротовой полости, мягких тканей орбит, головы. В дебюте болезни могут быть как лейкопения, так и повышенный лейкоцитоз, вплоть до экстремально высоких цифр, циркуляция лейкемических клеток в крови не является облигатной. Тромбоцитопения встречается часто, но ее отсутствие не отвергает диагноза ОМЛ.

Дифференцировать ОМЛ необходимо со следующими заболеваниями:

Злокачественные новообразования негемопоэтической природы (нейробластома, рабдомиосаркома), особенно при наличии экстрамедуллярных поражений.

Диагноз ОМЛ базируется на морфологических, иммунологических, хромосомных и молекулярно-генетических характеристиках лейкемических клеток.

Учитывается давность заболевания, предшествовавшие ему гематологические расстройства, анамнез химиотерапии или облучения по поводу других опухолей, а также семейный анамнез. Предшествующие диагнозу в течение более 3 месяцев геморрагический синдром, анемия, рекуррентные инфекции без морфологического подтверждения миелодисплазии не являются основанием для диагноза вторичного ОМЛ.

Необходима оценка тяжести состояния и прогноз на ближайшее время; следует выявить признаки самого лейкоза и возможных инфекционных и геморрагических осложнений. Необходимо оценить: общее состояние больного; наличие лихорадки; клинические признаки анемии; геморрагический синдром на коже и слизистых; лейкемическую инфильтрацию кожи, слизистых, лимфоузлов, печени, селезёнки; признаки внутреннего кровотечения; неврологический статус – общую и очаговую симптоматику.

Исследование аспирата костного мозга является необходимым для диагности ОМЛ. Трепанобиопсия кости не входит в число необходимых обязательных исследований, поскольку не несет дополнительной прогностической или диагностической информации, и может выполняться только в тех случаях, когда аспирация затруднена (так называемая «сухая пункция»), либо полученный аспират малоклеточный или разведён периферической кровью.

Необходимо исследовать уровень гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу. Лейкоцитарная формула обязательно должна быть подсчитана цитологом вручную; данные автоматического подсчёта не являются достаточными.

Аспирация костного мозга должна проводиться под общей анестезией - это исключительно важно, как для комфорта ребенка, так и для гарантии получения качественного диагностического материала. Пункция костного мозга должна быть произведена специальными костномозговыми иглами достаточного диаметра как минимум из двух различных анатомических точек (верхние задние или передние гребни подвздошных костей, у детей до года могут пунктироваться бугристость большеберцовой кости и пяточная кость). Из каждой точки необходимо получить не менее 6-7 мл костного мозга. Материал, полученный из каждой точки распределяется следующим образом:

Необходимо полностью отказаться от практики пунктирования грудины, так как на фоне тромбоцитопении и коагулопатии это может привести к тяжелым осложнениям – таким как проникающее ранение средостения и обширная поднадкостничная гематома со сдавлением органов переднего средостения.

Один-два препарата окрашиваются азур-эозином по методу Giemsa, на них проводится морфологическое исследование с подсчётом количества форменных элементов.

Необходимо исследовать цитохимические реакции клеток костного мозга на миелопероксидазу, судан, α-нафтилацетатэстеразу с добавлением фторида натрия и без. К дополнительным реакциям относится реакция на хлорацетатэстеразу.

Положительная реакция на миелопероксидазу в 3% лейкемических клеток является обязательным признаком для диагностики ОМЛ, кроме ОМЛ с минимальной дифференцировкой и острого мегакариоцитарного лейкоза. Выраженность реакции и характер распределения МПО(+) – материала зависят от варианта ОМЛ.

Клетки миелоидного ростка позитивны; моноциты и часть монобластов слабоположительны; палочки Ауэра положительны.

Положительна в нейтрофильном ростке; палочки Ауэра положительны; иногда положительная реакция может наблюдаться при монобластном лейкозе;

Положительное диффузно-гранулярное окрашивание моноцитов, монобластов, гистиоцитов, мегакариоцитов, тромбоцитов; фторид натрия ингибирует реакцию в моноцитах, и не ингибирует в миелоидных, лимфоидных и гистиоцитарных клетках, а также в мегакариоцитах и тромбоцитах.

Для исследования необходимы клетки нативного костного мозга в растворе антикоагулянта ЭДТА. Реакция прямой иммунофлюоресценции и анализ на проточном цитофлюориметре должны быть проведены не позднее, чем через сутки после взятия материала. Исследуемая панель должна включать следующие маркеры: СD34, СD13, СD33, СD19, СD41, СD61, СD7, СD14, CD15, СD4, CD56, СD11в, HLA-DR, внутриклеточная MПO. Дополнительно должны исследоваться лимфоидные маркеры CD7, CD2, CD3 (в цитоплазме), CD79a, CD22.

Необходимо исследовать не менее 25 метафаз, в которых производится посчёт хромосом и оценка их структуры.

Исследование проводится методом мультплексной ПЦР. Минимальный набор маркёров содержит AML/ETO, CBFβ-MYH11, PML-RARальфа, MLL/AF4, МLL/AF9, MLL/ELL, MLL/AF1q, MLL/AF6, MLL/MLL. Также методом прямого сиквенирования рекомендуется исследовать активирующие мутации генов Flt-3 и С-kit.

При инициальном лейкоцитозе в крови 100х10^9/л и более проведение пункции откладывается до редукции лейкоцитов до уровня 50х10⁹/л – во избежание получения ложного диагноза нейролейкоза из-за контаминации ликвора бластами периферической крови. Анализ ликвора включает: подсчет количества клеток в одном микролитре; приготовление цитопрепарата, исследование морфологических свойства клеток; биохимическое исследование с определением уровня белка и глюкозы.

Коагулограмма должна включать уровень фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, МНО и D- димеры.

HLA-типирование больного и членов его семьи с целью поиска донора для ТГСК проводится после восстановления гемопоэза после I блока химиотерапии.

Диагноз ОМЛ ставится на основании обнаружения в пунктате костного мозга или в периферической крови не менее 20% бластных клеток, либо не зависимо от процентного содержания бластных клеток при наличии патогномоничных для ОМЛ хромосомных t(8;21) (q22; q22) AML/ETO, t(15;17) (q12; q11-12) PML/RAR-α, inv(16) или t(16;16) (p12; q23) CBF/MYH11, t(1;22). Диагноз de novo ОМЛ правомочен, если в анамнезе нет указаний на предшествующие конституциональные расстройства, миелодиспластические и миелопролиферативные заболевания, а также на экспозицию потенциально лейкемогенных факторов – облучения и химиотерапии.

Нейролейкоз: более 5 клеток в 1 мкл цереброспинальной жидкости при наичии любого количества бластов и/или симптомы поражения черепномозговых нервов являются диагностическими критериями инициального нейролейкоза.

Хлорома: (гранулоцитарная саркома, экстрамедуллярная миелоидная опухоль, миелодная саркома): опухолевое образование, в котором присутствуют миелоидные бласты с созреванием или без него, расположенное в любом органе или ткани вне костного мозга, печени, селезенки и лимфатических узлов. Хлорома может присутствовать как изолированное образование de novo, её обнаружение должно расцениваться как эквивалент диагноза ОМЛ и лечение должно проводиться по протоколу лечения ОМЛ соответствующей цитогенетической группы. Наиболее часто изолированные хлоромы выявляются при CBF (core binding factor) - лейкемиях t(8;21) (q22; q22) AML/ETO и inv(16) CBF/MYH11. Практически всегда при отсутствии цитологического поражения костного мозга (т.е. невозможности выявить лейкемическое поражение при световой микроскопии) молекулярно-биологическими методами выявляется т.н. минимальное диссеминирование поражение.

Морфологическая классификация ОМЛ предложенная франко- американо-британской группой FAB (French-American-British cooperative group) продолжает достаточно широко использоваться в практике, несмотря на ее низкую ценность в отношении выделения групп пациентов, требующих риск-адаптированной терапии. Современный вариант FAB-классификации представлен в таблице 1.

Фенотипические характеристики миелоидных лейкемических клеток согласно экспрессии кластеров диференцировки (cluster of differentiation, CD), используемые в диагностике ОМЛ, приведены в таблице 2.

Критерии диагностики бифенотипического лейкоза (biphenotypic acute leukemia, BAL), согласно критериям Европейской группы по иммунофенотипированию лейкозов (EGIL) приведены в таблице 3.

Основанием диагноза острого бифенотипического лейкоза является сумма баллов миелоидной линии дифференцировки на бластных клетках, равная или превышающая 2, в сочетании с не менее, чем 2 баллами одного из лимфоидных маркёров.

Сокращения: Cyt – цитоплазматический, m – мембранный; TCR – Т- клеточный рецептор; MPO – миелопероксидаза; TdT – терминальная деоксинуклеотидил-трансфераза

Следует подчеркнуть, что в последние годы термин “бифенотипический лейкоз” используется все реже и рекомендуемым термином является “лейкоз с двунаправленной дифференцировкой”. Единого подхода к терапии таких лейкозов нет и стратегии терапии должна выбираться на основании анализа всего комплекса морфологических, цитохимических, иммунофенотипических, хромосомных и молекулярно-генетических маркеров.

Генетические характеристики используются для верификации диагноза и стратификации по группам риска. При ОМЛ описано более 100 аномалий, наиболее существенные из которых представлены в таблице 4.

Современная классифиация ОМЛ Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2008 года подразделяет ОМЛ на 6 основных категорий, которые представлены в таблице 5.

Современные представления о прогнозе ОМЛ у детей практически полностью базируются на цитогенетических, молекулярных характеристиках ОМЛ, также ответе на индукционную химиотерапию (таб. 5).

Самый благопрятный прогноз при адекватном лечении отличает пациентов с промиелоцитарным лейкозом с t(15;17) (p21;q11) и транскриптом PMLRARα. Риск рецидива у этих пациентов составляет менее 10%. Группу благоприятного прогноза, с риском рецидива менее 30% формируют пациенты с ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) и транскриптом AML/ETO, inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22) с транскриптом CBFβ-MYH11. Параметры так называемого «промежуточного прогноза»: +8; нормальный кариотип; М5 лейкозы с t(9;11)(q22;q23) и другие аберрации, не являющиеся «благоприятными» и «неблагоприятными». К неблагоприятным прогностическим признакам относятся: inv(3); -5/5q-; -7/7q- и 11q23 (кроме 9;11). Необходимо отметить, что негативное влияние на прогноз, в том числе у больных с благоприятными цитогенетическими аномалиями, оказывают активирующие мутации III класса тирозин-киназ c-kit и Flt-3. Напротив, мутация в 12 экзоне гена нуклефосмина NPM1 оказывает положительное влияние на прогноз, в том числе и у больных с мутацией Flt-3.

В ЛПУ, проводящего лечение, должно быть отделение или палата интенсивной терапии, оснащенные необходимыми препаратами и оборудованием для ведения больного с тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, септическим и другими видами шока, геморрагическим синдромом,

Режим определяется индивидуально с учетом текущего состояния пациента и наличия осложнений. Должны соблюдаться стандартные рекомендации по профилактике инфекционных осложнений: избегать потенциальных источников инфекции; тщательное соблюдение правил личной гигиены. В период тромбоцитопении избегать травмоопасных ситуаций.

Информированное добровольное согласие пациент (родители/законные представители пациента) дают в письменном виде.

Пациенту (родителям/законным представителям) следует объяснить: