Клинические рекомендации РООМ по паллиативной лучевой терапии метастазов в кости у больных раком молочной железы

Одна из первоочередных задач Российского общества онкомаммологов (РООМ) – создать клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы (РМЖ), учитывающие международный опыт и в то же время доступные к использованию во всех регионах Российской Федерации.

В Европе и Америке врачи опираются на клинические рекомендации, издаваемые профессиональными сообществами. Рекомендации – это обобщенный опыт авторитетных экспертов, основанный на доказательной медицине.

Представленные клинические рекомендации основаны на согласительных документах

При этом учтены результаты анализа кумулятивной базы данных по методам лечения РМЖ

Сейчас много говорится о необходимости введения единых стандартов лечения онкологических заболеваний.

Мы хотим, чтобы все российские специалисты были в курсе самых последних диагностических и лечебных стратегий. При этом в основе наших рекомендаций лежат методики, доступные к использованию на всей территории Российской Федерации; схемы лечения и препараты размещены в соответствии с регистрационными удостоверениями Минздрава России. Таблицы лекарственной терапии составлены с учетом биологических подтипов РМЖ, различных вариантов течения заболевания, а также принимая во внимание неодинаковую ситуацию с лекарственным обеспечением в различных регионах РФ.

Конечно, подобные материалы не могут быть прямым руководством к действию, болезнь каждой пациентки имеет свои особенности. Но они могут быть хорошим подспорьем в работе врача, стремящегося лечить пациентов согласно самым последним достижениям современной онкологии.

Дистанционная лучевая терапия (ЛТ) продолжает оставаться основным методом лечения болевого синдрома и профилактики осложнений, которые могут вызвать костные метастазы.

Костные метастазы могут привести к таким осложнениям, как компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, патологические переломы. Как правило, костные метастазы сопровождаются болевым синдромом. Патологический перелом требует междисциплинарного подхода и совместной работы специалистов, включая рентгенологов, радиационных онкологов, медицинских онкологов, хирургов и специалистов паллиативной помощи. ЛТ обеспечивает успешное временное уменьшение боли и связана с очень немногими побочными эффектами. Дистанционная ЛТ обеспечивает уменьшение интенсивности болевого синдрома, связанного с костными метастазами, у 50–80 % пациентов, у одной трети больных удается добиться полного купирования боли.

Существуют разные подходы к выбору режима фракционирования для паллиативной ЛТ.

Многочисленные рандомизированные и ретроспективные исследования показали одинаковые результаты при сравнении однократной фракции облучения с курсом паллиативной ЛТ для ранее не облученных костных метастазов; отмечено удобство облучения одной фракцией.

Несколько рандомизированных исследований показали эквивалентность следующих режимов облучения в целях купирования болевого синдрома:

Было проведено несколько клинических испытаний по сравнению разных режимов фракционирования дистанционной ЛТ для определения наиболее оптимального паллиативного лечения метастазов в кости.

Многочисленные режимы фракционирования показали некоторые различия в скорости уменьшения болевого синдрома, улучшении качества жизни, уменьшении количества наркотических анальгетиков, однако метаанализ не показал различий более чем в 1 % при использовании разных режимов фракционирования.

Частота и тяжесть побочных эффектов (особенно в слизистых) были такие же или меньше, чем те, которые имелись при режиме множественного фракционирования, они больше зависели от планирования лечения, чем от дозы за фракцию.

Когда одиночная фракция 8 Гр подходит для купирования боли и / или профилактики осложнений, которые могут возникнуть в результате метастатического поражения костей позвоночника?

Многие из исследователей не смогли найти различий, однако после однократного облучения повторная ЛТ понадобилась в 20 % случаев по сравнению с 8 % при проведении курсовой терапии.

Таким образом, однократное облучение в дозе 8 Гр показано больным, у которых повторение сеансов ЛТ проблематично; в том случае, если уже проводилась ЛТ на этот отдел позвоночника; пациентам с компрессией спинного мозга и корешковыми болями, которые ранее подвергались хирургической стабилизации.

Одно проспективное рандомизированное исследование показало, что пациенты с корешковой болью, получившие 8 Гр за одну фракцию, по сравнению с теми, кто получил 20 Гр за 5 фракций, имели меньшую частоту объективного ответа, хотя разница не была статистически значимой.

Объемы, подвергшиеся облучению, должны включать пораженные позвонки с добавлением по меньшей мере тела одного позвонка выше и ниже уровня метастатического поражения. Повреждения длинных трубчатых костей должны включать дополнительно 2 см от края проксимальнее и дистальнее рентгенологически очевидной аномалии.

Проведение повторной дистанционной ЛТ при рецидиве симптомов, связанных с костными метастазами, определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Это зависит от локализации костного метастаза и возможности подведения дополнительной дозы излучения с учетом толерантности тканей (особенно спинного мозга), попадающих в объем облучения, а также времени возникновения лучевых реакций. Проведенные исследования доказывают, что отсутствие противоболевого эффекта после первого курса ЛТ не исключает возможности паллиативной помощи после повторного лечения.

Продолжаются проспективные исследования, касающиеся возможности повторного облучения метастазов в кости позвоночника. Однако данные различных авторов расходятся в отношении эффективности и безопасности повторения ЛТ. Небольшое количество ретроспективных исследований показали, что более высокие суммарные дозы, подведенные в метастатический очаг позвоночника, могут быть безопасны и более эффективны.

Продолжается проспективное рандомизированное исследование противоболевого эффекта от проводимой повторной ЛТ больным, которым ранее проводилось облучение метастазов в кости позвоночника в различных режимах. Результаты этого исследования смогут подтвердить или опровергнуть безопасность и эффективность повторного лечения.

Стереотаксическая ЛТ – это технология, которая позволяет подвести высокие дозы в метастатический очаг с крутым градиентом дозы и обойти нервные структуры, в том числе спинного мозга и конского хвоста.

Опубликованные данные об эффективности и безопасности этого метода лечения показывают, что рассматриваемые методики достаточно сложны в исполнении и не должны применяться в рутинной практике, особенно у пациентов с компрессией спинного мозга. Стереотаксическая терапия стала инновационной методикой для лечения метастазов в позвонки. Подведение более высоких доз в костную ткань с относительным щажением спинного мозга является перспективным направлением в лечении этой патологии. Однако необходимо учитывать неоднородность прогноза у данной категории пациентов и проводить целенаправленную терапию тем больным, у которых имеются единичные метастазы в кости без поражения висцеральных органов.

Применение более конформных методик с более высокими дозами ограничивает возможность проведения повторной ЛТ для близлежащих зон, в которых со временем могут возникнуть метастазы.

Применение высококонформной ЛТ в качестве повторного курса должно ограничиться рамками клинических испытаний, так как нет достаточного количества рандомизированных исследований.

Оперативное лечение (кифо- или вертебропластика) в целях уменьшения болевого синдрома не устраняет необходимость в проведении послеоперационной дистанционной ЛТ у больных с компрессией спинного мозга.

Наиболее часто используемая доза послеоперационной дистанционной ЛТ – 30 Гр за 10 фракций. Целью ЛТ является воздействие на микрометастазы в зоне операции. Не существует каких‑либо данных об использовании одной фракции облучения у послеоперационных больных. Сенсорные и моторные расстройства, дисфункцию кишечника и мочевого пузыря, связанную с компрессией спинного мозга, испытывают 2,5 % больных, имеющих метастазы в позвоночнике. Варианты терапии включают кортикостероиды, ЛТ и операции по спинальной декомпрессии. Однако для оперативного лечения должны быть отобраны больные, способные перенести оперативное вмешательство, с достаточной продолжительностью жизни, чтобы гарантировать необходимую послеоперационную реабилитацию.

Если проведение операции у больных с компрессией спинного мозга невозможно, рекомендовано применение более длительного курса ЛТ, так как удлиняется время до прогрессирования, и локальный контроль.

Хирургическая декомпрессия со стабилизацией в сочетании с ЛТ у пациентов с метастазами в позвоночник может увеличить шансы для сохранения или восстановления подвижности по сравнению с использованием только ЛТ в правильно отобранных группах больных.

Проспективное рандомизированное исследование показало, что существует статистически значимое улучшение в сохранении подвижности (84 % против 57 %), возможности передвигаться (122 дня против 13 дней), восстановлении утраченной способности передвигаться (62 % против 19 %) и общей выживаемости (126 дней против 100 дней) при использовании хирургических методов лечения в сочетании с послеоперационной ЛТ по сравнению с проведением только ЛТ.

Отбор для хирургической декомпрессии должен осуществляться с учетом прогностических факторов, которые включают медленный темп прогрессирования неврологической симптоматики, время, когда произошла декомпрессия (до 48 ч), один уровень декомпрессии, отсутствие метастазов во внутренних органах и головном мозге, предполагаемую продолжительность жизни 3 мес и более, длительный интервал между начальной диагностикой и компрессией спинного мозга, возраст менее 65 лет.

Системная ЛТ действует локально в местах метастатического поражения костей на глубину 0,2–3,0 мм. Хотя окружающие нормальные ткани относительно избавлены от воздействия ионизирующего излучения, системная ЛТ может вызвать миелосупрессию – потенциально серьезный побочный эффект. Стронций-89 и самарий-153 имеют различное время до достижения противоболевого эффекта, общей эффективности и токсичности. Исследования показывают, что обезболивающий эффект этих радиофармпрепаратов наступает на 2–3‑й неделе и составляет 55–95 % обезболивания, полный ответ – 5–20 %, а средняя продолжительность обезболивания – 3–6 мес. Побочные эффекты могут включать в себя усиление болей в 10–40 % случаев, а также миелосупрессию к 6–7‑й неделе после лечения.

Рандомизированное исследование не показало никаких существенных различий в частоте ответа или побочных эффектов при использовании стронция-89 или самария-153 у пациенток с раком молочной железы для лечения множественных костных метастазов с болевым синдромом.

Использование системной радиотерапии совместно с бисфосфонатами показало многообещающие результаты и в настоящее время изучается в большом проспективном исследовании.

Использование бисфосфонатов не отменяет потребности в дистанционной ЛТ у пациентов с болевым синдромом. Несколько проспективных исследований показывают, что одновременное использование дистанционной радиотерапии и бисфосфонатов улучшает паллиативное лечение, уменьшает боль и способствует повторному окостенению поврежденной костной ткани. Однако требуются дополнительные исследования для определения оптимального фракционирования при дистанционной ЛТ, дозы и длительности применения бисфосфонатов.

Использование бисфосфонатов у пациенток с костными метастазами увеличилось в последнее десятилетие, их использование позволило снизить уровень болевого синдрома и уменьшить количество патологических событий, связанных, например, с патологическим переломом, компрессией спинного мозга и гиперкальциемией. Недостатками применения бисфосфонатов являются почечная недостаточность и остеонекроз челюсти.

Дистанционная ЛТ и бисфосфонаты по механизму действия взаимно дополняют друг друга, а их профили токсичности незначительно перекрываются. Применение бисфосфонатов возможно при различном фракционировании (одна или несколько фракций) дистанционной ЛТ.

Дистанционная ЛТ была и продолжает быть основой для купирования боли при несложных метастазах в кости. Хотя различные схемы фракционирования могут обеспечить хороший эффект паллиативного лечения, многочисленные проспективные рандомизированные исследования показали, что 8 Гр за одну фракцию, 20 Гр за 4 фракции, 24 Гр за 6 фракций или 30 Гр за 10 фракций могут обеспечить отличный контроль над болью и минимальные побочные эффекты.

Чем дольше курс ЛТ, тем ниже риск повторного обращения в той же зоне, в то время как одна фракция является более удобной для пациента и врача.

Повторная дистанционная ЛТ может быть безопасной, эффективной, она реже необходима для пациентов с короткой продолжительностью жизни.

Применение бисфосфонатов не устраняет необходимости дистанционной ЛТ при болях, вызванных костными метастазами; их сочетание может быть эффективным.

Стереотаксическая ЛТ позвонков может быть полезна для пациентов с впервые выявленным метастазом или рецидивом опухоли в позвоночнике или параспинальных областях. Стереотаксическая ЛТ должна быть показана пациентам, которые соответствуют определенным критериям включения и исключения, а также тем, которые лечатся в центрах с достаточным опытом и подготовкой врачей-радиотерапевтов. Использование радионуклидов является наиболее подходящим в условиях, когда пациенты имеют несколько болезненных остеобластных метастазов и их анатомическое распределение больше, чем то, что было бы удобно или безопасно лечить дистанционной ЛТ.

Хирургическая декомпрессия и стабилизация в сочетании с послеоперационной ЛТ должны быть рассмотрены для отдельных пациентов с компрессией спинного мозга на одном уровне или при нестабильности позвоночника, если ожидаемая продолжительность жизни пациентов не будет слишком короткой.