ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00 - F99)

МКБ-10 значительно превышает по объему МКБ-9. В МКБ-9 использовались цифровые коды (001 - 999), тогда как в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема кодирования, основанная на кодах с одной буквой, за которой на трехзначном уровне следуют две цифры (A00 - Z99). Это значительно расширило число категорий, используемых для классификации.

В посвященной психическим расстройствам Классе МКБ-9 было только 30 трехзначных категорий (290 - 319), а Класс V(F) МКБ-10 содержит 100 таких категорий. Часть этих категорий остается пока не использованной, что позволит вносить изменения в классификацию без необходимости переиначивать всю систему.

МКБ-10 задумана как центральная ("ядерная") классификация для группы классификаций по проблемам болезней и здоровья. Некоторые классификации из этой группы произведены за счет использования пятого или даже шестого знака для большей детализации. В других классификациях категории объединены для того, чтобы получить более широкие группы, пригодные для использования, например, в первичном здравоохранении или общей медицинской практике. Имеется многоосевой вариант Класс V(F) МКБ-10, а также специальная версия для детской психиатрической практики и исследований в этой области.

Группа классификаций включает так же те, которые учитывают информацию, не содержащуюся в МКБ, но имеющую важное значение для медицины или здравоохранения, например, классификацию инвалидности, классификацию медицинских процедур и классификацию причин для контактов пациентов с работниками здравоохранения.

В МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами, которая была использована в МКБ-9 (хотя и намеренно оставленная там без каких-либо попыток дать дефиниции этим понятиям). Тем не менее, термин "невротические" все еще сохраняется в отдельных случаях и используется, например, в названии большой группы (или раздела) расстройств F40-F48 "Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства". В этом разделе находится большинство расстройств, рассматривающихся в качестве неврозов теми, кто использует это понятие, за исключением депрессивного невроза и классифицированных в последующих разделах некоторых других невротических расстройств. Вместо того чтобы следовать дихотомии невроз-психоз, расстройства теперь сгруппированы в соответствии с основными общими характеристиками и описательной схожестью, что делает классификацию более удобной для использования. Например, циклотимия (F34.0) помещена в раздел F30-F39 (расстройства настроения (аффективные расстройства), а не в F60-F69 (расстройства личности и поведения в зрелом возрасте). Равным образом, все расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, сгруппированы в F10-F19 независимо от их тяжести.

Термин "психотические" сохранен как удобный описательный термин, в частности, в F23 (острые и преходящие психотические расстройства). Использование этого термина не подразумевает психодинамические механизмы, а просто указывает на наличие бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушения поведения, таких как резкое возбуждение и гиперактивность, выраженная психомоторная заторможенность и кататоническое поведение.

Все расстройства, происхождение которых может быть приписано органическим факторам, сгруппированы в разделе F00-F09, что делает эту часть классификации более легкой для употребления по сравнению с МКБ-9.

Новый порядок классификации психических и поведенческих расстройств, обусловленных употреблением психоактивных веществ, в разделе F10-F19 оказался также более удобным, чем в предыдущей системе.

Третий знак указывает на употребляемое вещество, а четвертый и пятый знаки - на психопатологический синдром, от острой интоксикации до резидуальных состояний. Это позволяет кодировать все расстройства, связанные с употреблением одного вещества, уже по третьему знаку.

Раздел F20-F29, включающий шизофрению, шизотипические состояния и бредовые расстройства, расширен за счет введения новых категорий, таких как недифференцированная шизофрения, постшизофреническая депрессия и шизотипическое расстройство. По сравнению с МКБ-9, значительно расширена классификация острых кратковременных психозов, которые часто наблюдаются в развивающихся странах.

В классификации аффективных расстройств более всего проявился принцип объединения состояний с общими клиническими проявлениями. Не используются такие термины как "невротическая депрессия" и "эндогенная депрессия", но среди различных типов депрессии и ее градаций по тяжести выделены их фактические эквиваленты (включая дистимию (F34)).

Поведенческие синдромы и психические расстройства, сочетающиеся с физиологическими дисфункциями и гормональными изменениями, такие как расстройства приема пищи, расстройства сна неорганической природы и половые дисфункции, объединены в разделе F50-F59 и описаны более подробно, чем в МКБ-9, в связи с возросшей потребностью в такой классификации. Раздел F60-69 содержит ряд новых расстройств поведения у взрослых, таких как патологическая склонность к азартным играм, пиромания и клептомания, наряду с более традиционными расстройствами личности. Расстройства полового предпочтения четко дифференцируются от расстройства половой идентификации, а гомосексуализм больше не учитывается в качестве самостоятельной категории.

Во всей классификации используется термин "расстройство", поскольку термины "болезнь" и "заболевание" вызывают при их использовании еще большие сложности. "Расстройство" не является точным термином, но здесь под ним подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. Изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств.

В названиях категорий термин "психогенное" не используется ввиду различий в его значении на разных языках и при разных психиатрических традициях. Тем не менее, он иногда встречается в тексте и указывает, что диагност рассматривает очевидные жизненные события или проблемы в качестве играющих важную роль в происхождении данного расстройства.

Термин "психосоматические" не используется по тем же причинам, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении, течении и исходе. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, могут быть обнаружены здесь в F45 (соматоформные расстройства), F50 (расстройства приема пищи), F52 (сексуальная дисфункция) и F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах). Особенно важно отметить категорию F54 (в МКБ-9 это категория 316) и напомнить, что она используется для указания на эмоциональное происхождение физических расстройств, классифицированных в других разделах МКБ-10. Обычным примером является кодирование психогенной астмы или экземы под рубрикой F54 из Класса V(F) и одновременно под соответствующей рубрикой физического состояния из других Классов МКБ-10.

В этой главе используется ряд терминов, которые в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразумевают нарушение психологического функционирования, снижение продуктивности и препятствие к выполнению социальной роли, хотя в некоторых случаях эти термины имеют более широкий смысл.

ДЕТИ И ПОДРОСТКИ

Разделы F80-F89 (расстройства психологического (психического) развития) и F90-F98 (эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте) охватывают лишь те расстройства, которые являются специфичными для детского и подросткового возраста. Ряд расстройств, помещенных в других разделах, могут возникать почти в любом возрасте и при необходимости их коды могут использоваться и у детей и подростков. Примерами являются расстройства приема пищи (F50), сна (F51) и половой идентифика-ции (F64). Некоторые встречающиеся у детей типы фобий представляют собой особую классификационную проблему, как указывается в описательной части (F93.1 фобическое тревожное расстройство в детском возрасте).

КОДИРОВАНИЕ БОЛЕЕ ОДНОГО ДИАГНОЗА

Клиницистам рекомендуется следовать общему правилу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для того, чтобы отразить клиническую картину. При кодировании более одного диагноза обычно лучше всего отметить один из них в качестве основного, и остальные в качестве вспомогательных или дополнительных. Предпочтение следует отдавать диагнозу, который больше всего подходит для целей, преследуемых в статистической работе; в клинической практике такой диагноз часто характеризует расстройство, послужившее причиной для консультации или обращения в стационарное, амбулаторное или полустационарное учреждение. В других случаях, например, когда оценивается анамнез больного, в качестве основного может быть "продольный" диагноз, который может не совпадать с тем, что отражает непосредственную причину консультации (например, больной с хронической шизофренией обращается за помощью в связи с симптомами острой тревоги). При сомнениях в выборе основного диагноза или неопределенности статистической задачи рекомендуется кодировать диагнозы в соответствии с их порядковыми номерами в данной классификации.

КОДИРОВАНИЕ ДИАГНОЗОВ ИЗ ДРУГИХ КЛАССОВ МКБ-10

Убедительно рекомендуется использование других Классов МКБ-10 в допол- нение к Классу V(F).

Перед развитием типично шизофренической симптоматики иногда в течение нескольких недель или месяцев, особенно у молодых людей, отмечаются неспецифические продромальные симптомы (такие как сужение интересов, избегание общества, прогулы работы, раздражительность и повышенная сензитивность). Эти симптомы не имеют диагностического значения для какого-либо конкретного расстройства, но они не являются типичными и для состояния здоровья. Часто они настолько же тягостны для семьи и настолько же инвалидизируют больного, насколько и развивающиеся позднее симптомы с более отчетливым болезненным характером, такие как бред и галлюцинации. При ретроспективном взгляде такие продромальные состояния представляются важным этапом в развитии заболевания, но пока малоизвестно, насколько характерны подобные продромы для других психических расстройств и возникают ли время от времени сходные состояния у лиц, никогда не обнаруживающих какого-либо диагностируемого психического расстройства.

Если бы могло быть выявлено и описано в воспроизводимых критериях типичное и специфичное для шизофрении продромальное состояние, которое было бы нехарактерно для других психических расстройств и для людей без психических расстройств, то было бы оправданным включить продромальное состояние среди факультативных критериев шизофрении. Учитывая задачи МКБ-10, имеющаяся в настоящее время информация по этой проблеме была расценена как недостаточная для того, чтобы оправдать включение продромального состояния в число диагностических критериев шизофрении. С данной проблемой тесно связана другая еще неразрешенная проблема: в какой мере подобные продромальные состояния могут быть отдифференцированы от шизоидных и параноидных расстройств личности.

Деменция при БА с началом до 65 лет с относительно быстро прогрессирующим течением и с множественными выраженными расстройствами высших корковых функций. В большинстве случаев на относительно ранних этапах деменции проявляются афазия, аграфия, алексия и апраксия.

Диагностические указания:

Следует иметь в виду картину деменции, приведенную выше, с началом заболевания до 65 лет и быстрым прогрессированием симптомов.

Данные семейного анамнеза, указывающие на наличие в семье больных БА, могут быть дополнительным, но не обязательным фактором для установления данного диагноза, точно также как и сведения о наличии болезни Дауна или лимфоидоза.

Включаются:

 — болезнь Альцгеймера, тип 2;

 — первичная дегенеративная деменция, тип Альцгеймера, пресенильное начало;

 — пресенильная деменция альцгеймеровского типа.

Деменция при БА, где имеется клинически установленное время начала заболевания после 65 лет (обычно в 70 лет и позднее). Отмечается медленное прогрессирование с нарушениями памяти как основная черта болезни.

Диагностические указания:

Необходимо следовать описанию деменции, приведенному выше, с особым вни- манием к наличию или отсутствию симптомов, дифференцирующих ее от деменции с ранним началом заболевания (F00.0).

Включаются:

 — болезнь Альцгеймера, тип 1;

 — первичная дегенеративная деменция, тип Альцгеймера, сенильное начало;

 — сенильная деменция альцгеймеровского типа.

Сюда должны быть включены деменции, которые не подходят к описанию и диагностическим указаниям для F00.0 или F00.1, а также смешанные формы БА и сосудистой деменции.

Включается:

 — атипичная деменция, тип Альцгеймера.

Как правило развивается быстро после серии инсультов или цереброваскулярного тромбоза, эмболии или геморрагий. В редких случаях может быть причиной одна массивная геморрагия.

Начало более постепенное, вслед за несколькими небольшими ишемическими эпизодами, которые создают аккумуляцию инфарктов в церебральной паренхиме.

Включается:

 — преимущественно корковая деменция.

Включает случаи, характеризующиеся наличием в анамнезе гипертензии и ишемических деструктивных очагов в глубоких слоях белого вещества полушарий мозга. Кора мозга обычно сохранена, и это контрастирует с клинической картиной болезни Альцгеймера.

Смешанная картина корковой и подкорковой сосудистой деменции может предполагаться на основании клинической картины, результатов исследований (включая аутопсию) или того и другого.

Прогрессирующее течение деменции начинается в среднем возрасте (обычно между 50 и 60 годами), с медленно нарастающими изменениями характера и социальным снижением, и последующими интеллектуальными нарушениями, снижением памяти, речевых функций с апатией, эйфорией и (иногда) экстрапирамидными феноменами. Патологоанатомическая картина заболевания характеризуется избирательной атрофией лобных и височных долей, но без появления невритических (аргентофильных) бляшек и нейрофибриллярных сплетений в избыточном количестве по сравнению с нормальным старением. При раннем начале намечается тенденция к более злокачественному течению. Социальные и поведенческие проявления часто предшествуют явным нарушениям памяти.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие признаки:

а)прогрессирующая деменция;

б) превалирование лобной симптоматики с эйфорией, эмоциональным побледнением, грубым социальным поведением, растормаживанием и либо апатией, либо беспокойным состоянием;

в) такое поведение обычно предшествует отчетливым нарушениям памяти. Лобные симптомы более выражены, чем височные и теменные, в отличие от болезни Альцгеймера.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо иметь в виду:

 — деменцию при болезни Альцгеймера (F00.xx);

 — сосудистую деменцию (F01.xx);

 — деменцию, вторичную по отношению к другим заболеваниям, как например, при нейросифилисе (F02.8x5);

 — деменцию с нормальным внутричерепным давлением (характеризующуюся вы- раженной психомоторной заторможенностью, нарушением походки и функции сфинктеров (G91.2);

 — другие неврологические и обменные нарушения.

Заболевание характеризуется прогрессирующей деменцией с обширной неврологической симптоматикой, обусловленной специфическими патологоанатомическими изменениями (подострая спонгиформная энцефалопатия), которые предположительно вызываются генетическим фактором. Начало, как правило, в среднем или позднем возрасте, а в типичных случаях на пятом десятке жизни, но может возникнуть в любом возрасте.

Течение подострое и приводит к смерти через 1-2 года.

Диагностические указания:

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба должна предполагаться во всех случаях деменции, которые прогрессируют быстро в течение месяцев или 1-2 лет и сопровождаются множественными неврологическими симптомами. В некоторых случаях, как при так называемых амиотрофических формах, неврологические знаки могут предшествовать началу деменции.

Обычно отмечается прогрессирующий спастический паралич конечностей, с сопутствующими экстрапирамидными знаками, тремором, ригидностью и характерными движениями. В других случаях может отмечаться атаксия, падение зрения или мышечная фибрилляция и атрофия верхнего двигательного нейрона. Триада, состоящая из следующих признаков, считается весьма типичной для этого заболевания:

 — быстро прогрессирующая, опустошающая деменция;

 — пирамидные и экстрапирамидные нарушения с миоклонусом;

 — характерная трехфазная ЭЭГ.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо учитывать:

 — болезни Альцгеймера (F00) или Пика (F02.0x);

 — болезнь Паркинсона (F02.3x);

 — постэнцефалитический паркинсонизм (G21.3).

Быстрое течение и раннее наступление моторных нарушений могут говорить в пользу болезни Крейтцфельдта-Якоба.

Деменция возникает как результат обширной дегенерации мозга. Заболевание передается одним аутосомальным доминантным геном. В типичных случаях симптомы проявляются на 3-ем, 4-ом десятилетии жизни.

Половых различий не отмечается. В некоторых случаях к ранним симптомам относятся депрессия, тревога или явная параноидная симптоматика с изменениями личности. Прогредиентность медленная, приводящая к смерти обычно в течение 10-15 лет.

Диагностические указания:

Сочетание хореоформных движений, деменции и наследственной отягощенности болезнью Гентингтона в высокой степени предполагают этот диагноз, хотя несомненно могут возникнуть и спорадические случаи. К ранним проявлениям болезни относятся непроизвольные хореоформные движения, особенно в лице, руках, плечах или походке. Обычно они предшествуют деменции и редко отсутствуют при уже выраженной деменции. Другие двигательные феномены могут превалировать при наличии заболевания в необычно молодом возрасте (например, стриарная ригидность) или в позднем возрасте (например, интенционный тремор).

Деменция характеризуется преимущественным вовлечением в процесс функций лобной доли на раннем этапе болезни, с относительно сохранной памятью до более поздних сроков.

Включается:

 — деменция при хорее Гентингтона.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо учитывать:

 — другие случаи с хореоформными движениями;

 — болезни Альцгеймера, Пика, Крейтцфельдта-Якоба (F00; F02.0x; F02.1x).

Деменция развивается на фоне установленной болезни Паркинсона (особенно в ее тяжелых формах). Каких-либо характерных клинических симптомов не выявлено. Деменция, развивающаяся в течение болезни Паркинсона может отличаться от деменции при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции. Однако, не исключено, что деменция в этих случаях может сочетаться с болезнью Паркинсона. Это оправдывает квалификацию таких случаев с болезнью Паркинсона для научных целей до разрешения этих вопросов.

Диагностические указания:

Деменция, которая развивается у человека с развернутой, чаще всего тяжелой болезнью Паркинсона.

Дифференциальный диагноз:

Следует учитывать:

 — другие вторичные деменции (F02.8);

 — мультиинфарктную деменцию (F01.1x), вследствие гипертонической болезни или диабетического сосудистого заболевания;

 — новообразования мозга (C70 - C72);

 — гидроцефалию с нормальным внутричерепным давлением (G91.2). Включаются:

 — деменция при дрожательном параличе;

 — деменция при паркинсонизме.

Расстройства, характеризующиеся когнитивным дефицитом, отвечающим критериям клинической диагностики деменции, при отсутствии сопутствующего заболевания или состояния, кроме инфицирования ВИЧ, которые могли бы объяснить клинические данные.

Деменция при ВИЧ-инфекции обычно характеризуется жалобами на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часты апатия, снижение спонтанной активности и социальная отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. Соматическое обследование обнаруживает тремор, нарушение быстрых повторных движений, нарушения координации, атаксию, гипертонию, генерализованную гиперрефлексию, лобное растормаживание и нарушение глазодвигательных функций. Связанное с ВИЧ-инфекцией нарушение может встречаться у детей, оно характеризуется задержкой развития, гипертонией, микроцефалией, кальцификацией базальных ганглиев. В отличие от взрослых неврологическая симптоматика может возникнуть в отсутствие инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и неоплазм. Деменция при ВИЧ-инфекции обычно, но не обязательно, быстро прогрессирует (в течение недель и месяцев) до уровня глобальной деменции, мутизма и смерти.

Включаются:

 — СПИД-комплекс деменции;

 — ВИЧ энцефалопатия или подострый энцефалит.

Деменция может возникнуть как проявление или последствие различных церебральных и соматических состояний.

Включается:

 — гуамский комплекс паркинсонизма-деменции (Тоже должен кодироваться здесь. Это быстро прогрессирующая деменция с присоединением экстрапирамидной дисфункции и в не которых случаях амиотрофического латерального склероза. Впервые это заболевание описано на острове Гуам, где оно возникает достаточно часто у коренного населения и в 2 раза чаще у муж чин, чем у женщин. Известно, что это заболевание также отмечается в Папуа-Новая Гвинея и в Японии.)

F02.8х0 * Деменция в связи с травмой головного мозга (S00.-+ S09.-+)

F02.8х2 * Деменция в связи с эпилепсией (G40.-+)

F02.8х3 * Деменция в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга (C00.-+ D48.-+)

F02.8х5 * Деменция в связи с нейросифилисом (A50.-+ A53.-+)

F02.8х6* Деменция в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями (A00.-+ B99.-+)

Включаются:

 — деменция вследствие острого инфекционного энцефалита;

 — деменция, обусловленная менинго-энцефалитом вследствие красной волчанки.

F02.8х7* Деменция в связи с другими заболеваниями

Включаются:

 — деменция при:

 — отравлении окисью углерода (T58+);

 — церебральном липидозе (E75.-+);

 — гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона) (E83.0+);

 — гиперкальциемии (E83.5+);

 — гипотиреоидизме, приобретенном (E00.-+ E02.-+);

 — интоксикациях (T36.-+ T65.-+);

 — множественном склерозе (G35+);

 — дефиците никотиновой кислоты (пеллагре) (E52+);

 — узловом полиартрите (M30.0+);

 — трипаносомозах (африканский B56.-+, американский B57.-+);

 — дефиците витамина B12 (E53.8++)

F02.8х8 * Деменция в связи со смешанными заболеваниями

F02.8х9 * Деменция в связи с неуточненным заболеванием

Следует отметить:

В этот подраздел включаются деменции у лиц в возрасте 45 64 лет, когда возникают затруднения в определении природы этого заболевания.

Включается:

 — пресенильная деменция БДУ.

Следует отметить:

В этот подраздел включаются деменции у лиц в возрасте 65 лет и старше, когда возникают затруднения в определении природы этого заболевания.

Включается:

 — сенильная деменция депрессивного типа;

 — сенильная деменция параноидного типа.

Следует отметить:

В этот подраздел включается психоз у лиц в возрасте 45 64 лет, когда возникают затруднения в определении природы этого заболевания.

Включается:

 — пресенильный психоз БДУ.

Следует отметить:

В этот подраздел включается психоз у лиц в возрасте 65 лет и старше, когда возникают затруднения в определении природы этого заболевания.

Включается:

 — сенильный психоз БДУ.

Этот код должен использоваться при делирии, не возникающем на фоне предшествующей деменции.

F05.00 Делирий не на фоне деменции в связи с травмой головного мозга

F05.01 Делирий не фоне деменции в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F05.02 Делирий не на фоне деменции в связи с эпилепсией

F05.03 Делирий не на фоне деменции в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F05.04 Делирий не на фоне деменции в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекция)

F05.05 Делирий не на фоне деменции в связи с нейросифилисом

F05.06 Делирий не на фоне деменции в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F05.07 Делирий не на фоне деменции в связи с другими заболеваниями

F05.08 Делирий не на фоне деменции в связи со смешанными заболеваниями

F05.09 Делирий не на фоне деменции в связи с неуточненным заболеванием

Этот код должен быть использован для состояний, отвечающих вышеуказанным критериям, но развивающихся в течение деменции (F00- F03)

Следует отметить:

При наличии деменции можно пользоваться двойными кодами.

F05.10 Делирий на фоне деменции в связи с травмой головного мозга

F05.12 Делирий на фоне деменции в связи с эпилепсией

F05.13 Делирий на фоне деменции в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F05.14 Делирий на фоне деменции в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекция)

F05.15 Делирий на фоне деменции в связи с нейросифилисом

F05.16 Делирий на фоне деменции в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F05.17 Делирий на фоне деменции в связи с другими заболеваниями

F05.18 Делирий на фоне деменции в связи со смешанными заболеваниями

F05.19 Делирий на фоне деменции в связи с неуточненным заболеванием

Включаются:

 — делирий смешанной этиологии;

 — подострое состояние спутанности или делирий.

Следует отметить:

В данную подрубрику должны быть включены случаи, когда невозможно установить наличие или отсутствие деменции.

F05.80 Другой делирий в связи с травмой головного мозга

F05.81 Другой делирий в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F05.82 Другой делирий в связи с эпилепсией

F05.83 Другой делирий в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F05.84 Другой делирий в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F05.85 Другой делирий в связи с нейросифилисом

F05.86 Другой делирий в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F05.87 Другой делирий в связи с другими заболеваниями

F05.88 Другой делирий в связи со смешанными заболеваниями

F05.89 Другой делирий в связи с неуточненным заболеванием

Следует отметить:

В данную подрубрику включаются случаи, которые не полностью соответствуют всем критериям делирия, описываемым в МКБ-10 (F05).

F05.90 Неуточненный делирий в связи с травмой головного мозга

F05.91 Неуточненный делирий в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F05.92 Неуточненный делирий в связи с эпилепсией

F05.93 Неуточненный делирий в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F05.94 Неуточненный делирий в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) F05.95 Неуточненный делирий в связи с нейросифилисом

F05.96 Неуточненный делирий в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F05.99 Неуточненный делирий в связи с неуточненным заболеванием

Это расстройство с постоянными или рецидивирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, появляющимися при ясном сознании и могущими или нет рассматриваться больным в качестве таковых.

Может возникнуть бредовая трактовка галлюцинаций, но обычно критика сохранена.

Диагностические указания:

В дополнение к общим критериям, приведенным во введении к F06, необходимо присутствие постоянных или рецидивирующих галлюцинаций любого вида; отсутствие помрачненного сознания; отсутствие выраженного интеллектуального снижения; отсутствие доминирующего расстройства настроения; отсутствие доминирующих бредовых расстройств.

Включаются:

 — дерматозойный бред;

 — органическое галлюцинаторное состояние (неалкогольное).

Исключаются:

 — алкогольный галлюциноз (F10.52);

 — шизофрения (F20).

F06.00 Галлюциноз в связи с травмой головного мозга

F06.01 Галлюциноз в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F06.02 Галлюциноз в связи с эпилепсией

F06.03 Галлюциноз в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F06.04 Галлюциноз в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F06.05 Галлюциноз в связи с нейросифилисом

F06.06 Галлюциноз в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F06.07 Галлюциноз в связи с другими заболеваниями

F06.08 Галлюциноз в связи со смешанными заболеваниями

F06.09 Галлюциноз в связи с неуточненным заболеванием

Расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами. Полярные психомоторные расстройства могут перемежаться. Пока неизвестно, может ли весь спектр кататонических расстройств, описанных при шизофрении, возникнуть и при органических состояниях. Также, пока еще не установлено, может ли органическое кататоническое состояние возникнуть при ясном сознании, или оно всегда является проявлением делирия с последующей частичной или тотальной амнезией. Поэтому надо с осторожностью подходить к установлению этого диагноза и к четкому отграничению состояния от делирия. Считается, что энцефалит и отравление угарным газом чаще вызывают данный синдром, чем другие органические причины.

Диагностические указания:

Должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию и изложенные во введении к F06. Кроме того, должны присутствовать:

а) либо ступор (уменьшение или полное отсутствие спонтанных движений, с частичным или полным мутизмом, негативизмом и застываниями);

б) либо возбуждение (общая гиперподвижность с или без тенденции к агрессии);

в) либо оба состояния (быстро, непредвиденно сменяющиеся состояния гипо- и гиперактивности).

К другим кататоническим феноменам, увеличивающим надежность диагноза, относятся: стереотипии, восковая гибкость и импульсивные акты.

Исключаются:

 — кататоническая шизофрения (F20.2);

 — диссоциативный ступор (F44.2);

 — ступор БДУ (R40.1).

F06.10 Кататоническое состояние в связи с травмой головного мозга

F06.11 Кататоническое состояние в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F06.12 Кататоническое состояние в связи с эпилепсией

F06.13 Кататоническое состояние в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F06.14 Кататоническое состояние в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекция)

F06.15 Кататоническое состояние в связи с нейросифилисом

F06.16 Кататоническое состояние в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F06.17 Кататоническое состояние в связи с другими заболеваниями

F06.18 Кататоническое состояние в связи с о смешанными заболеваниями

F06.19 Кататоническое состояние в связи с неуточненным заболеванием

Расстройство, при котором постоянные или рецидивирующие бредовые идеи доминируют в клинической картине. Бред может сопровождаться галлюцинациями, но не привязан к их содержанию. Могут также присутствовать клинические симптомы, похожие на шизофренические, такие как вычурный бред, галлюцинации или расстройства мышления.

Диагностические указания:

Должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию и изложенные во введении к F06. Кроме того, должен присутствовать бред (преследования, ревности, воздействия, болезни или смерти больного или другого человека). Могут присутствовать галлюцинации, расстройства мышления или изолированные кататонические феномены. Сознание и память не должны быть расстроены. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства в случаях, если органическая причина имеет неспецифический характер или подтверждается ограниченными данными, такими как увеличение церебральных желудочков (визуально отмеченных на компьютерной аксиальной томографии) или "мягкими" неврологическими знаками.

Включаются:

 — параноидные или галлюцинаторно-параноидные органические состояния. Исключаются:

 — острые и транзиторные психотические расстройства (F23);

 — обусловленные наркотиками психотические расстройства (F1x.5);

 — хроническое бредовое расстройство (F22);

 — шизофрения (F20).

F06.20 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с травмой головного мозга

F06.21 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F06.22 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с эпилепсией

Включаются:

 — шизофреноподобный психоз при эпилепсии.

F06.23 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F06.24 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F06.25 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с нейросифилисом

F06.26 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F06.27 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с другими заболеваниями

F06.28 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи со смешанными заболеваниями

F06.29 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с неуточненным заболеванием

Расстройства, характеризующиеся изменением настроения, обычно сопровождающимся изменением уровня общей активности. Единственным критерием для включения таких расстройств в этот раздел является их предположительно прямая обусловленность церебральным или физическим расстройством, наличие которого должно быть продемонстрировано независимым методом (например, путем адекватных соматических и лабораторных исследований) или на основании адекватных анамнестических сведений. Аффективные расстройства должны появиться вслед за обнаружением предполагаемого органического фактора. Такие изменения настроения не должны расцениваться как эмоциональный ответ больного на известие о болезни или как симптомы сопутствующего (аффективным расстройствам) заболевания мозга. Постинфекционная депрессия (наступающая вслед за гриппом) обычный пример и должна кодироваться здесь. Постоянная легкая эйфория, не достигающая уровня гипомании (которая иногда наблюдается, например, при стероидной терапии или лечении антидепрессантами), должна регистрироваться не в этом разделе, а под рубрикой F06.8

Диагностические указания:

В дополнение к общим критериям, предполагающим органическую этиологию и изложенным во введении к F06, состояние должно отвечать требованиям диагноза, указанным в F30 - F33.

Следует отметить:

Для уточнения клинического расстройства необходимо использовать 5- тизначные коды, в которых указанные расстройства подразделяются на расстройства психотического и непсихотического уровня, монополярные (депрессивные или маниакальные) и биполярные.

/F06.30/ психотическое маниакальное расстройство органической природы;

/F06.31/ психотическое биполярное расстройство органической при роды;

/F06.32/ психотическое депрессивное расстройство органической природы;

/F06.33/ психотическое смешанное расстройство органической при роды;

/F06.34/ гипоманиакальное расстройство органической природы;

/F06.35/ непсихотическое биполярное расстройство органической природы;

/F06.36/ непсихотическое депрессивное расстройство органической природы;

/F06.37/ непсихотическое смешанное расстройство органической природы.

Исключаются:

 — расстройства настроения (аффективные), неорганической природы или неуточненные (F30-F39);

 — правополушарные аффективные расстройства (F07.8x).

Расстройство, характеризующееся основными описательными признаками генерализованного тревожного расстройства (F41.1), панического расстройства (F41.0) или их комбинации, возникающие как последствие органического расстройства, которое способно вызвать церебральную дисфункцию (например, височной эпилепсии, тиреотоксикоза или феохромацитомы).

Исключаются:

 — тревожные расстройства, неорганической природы или неуточненные (F41).

F06.40 Органическое тревожное расстройство в связи с травмой головного мозга

F06.41 Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F06.42 Органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией

F06.43 Органическое тревожное расстройство в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F06.44 Органическое тревожное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F06.45 Органическое тревожное расстройство в связи с нейросифилисом

F06.46 Органическое тревожное расстройство в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F06.47 Органическое тревожное расстройство в связи с другими заболеваниями

F06.48 Органическое тревожное расстройство в связи со смешанными заболеваниями

F06.49 Органическое тревожное расстройство в связи с неуточненным заболеванием

Расстройство, отвечающее требованиям критериев одного из расстройств под рубрикой (F44)- (диссоциативное конверсионное расстройство), удовлетворяющее также общим критериям заболевания органической природы - (F06).(как это описано во введении к этому разделу).

Исключаются:

 — диссоциативные (конверсионные) расстройства неорганической природы или неуточненные (F44).

F06.50 Органическое диссоциативное расстройство в связи с травмой головного мозга

F06.51 Органическое диссоциативное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F06.52 Органическое диссоциативное расстройство в связи с эпилепсией

F06.53 Органическое диссоциативное расстройство в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F06.54 Органическое диссоциативное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F06.55 Органическое диссоциативное расстройство в связи с нейросифилисом

F06.56 Органическое диссоциативное расстройство в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F06.57 Органическое диссоциативное расстройство в связи с другими заболеваниями

F06.58 Органическое диссоциативное расстройство в связи со смешанными заболеваниями

F06.59 Органическое диссоциативное расстройство в связи с неуточненным заболеванием

Расстройство, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями (например, головокружениями) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства. Считается, что это расстройство чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией, чем в связи с другими причинами.

Исключаются:

 — соматоформные расстройства неорганической природы или неуточненные (F45).

F06.60 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с травмой головного мозга

F06.61 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F06.62 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с эпилепсией

F06.63 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F06.64 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F06.65 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с нейросифилисом

F06.66 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F06.67 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с другими заболеваниями

F06.68 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи со смешанными заболеваниями

F06.69 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с неуточненным заболеванием

Нарушение, характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время. Часто имеет место выраженное ощущение психической усталости при попытке рушить умственную задачу; обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. Ни один из этих симптомов не является настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию (F00.xx- F03.x) или делирий (F05.xx). Этот диагноз должен ставиться только в связи с уточненным соматическим нарушением, он не должен основываться только на наличии каких-либо психических или поведенческих расстройств, классифицированных в рубриках (F10.xxx - F99.x). Расстройство может предшествовать широкому спектру инфекционных и соматических болезней (как церебральных, так и системных), со- провождать их или следовать за ними, но при этом не обязательно должны присутствовать непосредственные признаки вовлечения в процесс головного мозга. Данное расстройство может быть отдифференцировано от постэнцефалитического синдрома (F07.1x) и постконтузионного (посткоммоционного) синдрома (F07.2) по его отличной от них этиологии, более ограниченному спектру преимущественно слабо выраженных симптомов и обычно непродолжительному течению.

Диагностические указания:

Главный признак снижение когнитивной продуктивности. Это может включать нарушения памяти, трудности в обучении и сосредоточении внимания. Выполнение тестовых заданий обычно указывает на аномалии. Симптомы таковы, что не может быть установлен диагноз деменции (F00-F03), органического амнестического синдрома (F04) или делирия (F05).

Дифференциальный диагноз:

Расстройство должно отличаться от постэнцефалитического (F07) и от посткоммоционного синдрома (F07.2) своей этиологией, более ограниченным спектром в целом более легких симптомов.

F06.70 Легкое когнитивное расстройство в связи с травмой головного мозга

F06.71 Легкое когнитивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F06.72 Легкое когнитивное расстройство в связи с эпилепсией

F06.73 Легкое когнитивное расстройство в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F06.74 Легкое когнитивное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекция)

F06.75 Легкое когнитивное расстройство в связи с нейросифилисом

F06.76 Легкое когнитивное расстройство в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F06.77 Легкое когнитивное расстройство в связи с другими заболеваниями

F06.78 Легкое когнитивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями

F06.79 Легкое когнитивное расстройство в связи с неуточненным заболеванием

Примером могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе терапии стероидами или антидепрессантами.

Это расстройство характеризуется значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения. Особенно страдает выражение эмоций, потребностей и влечений. Познавательная деятельность может быть снижена в основном, или исключительно, в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества, как при так называемом лобном синдроме. Однако, как теперь стало известно, этот синдром возникает не только при поражении лобных долей мозга, но и при поражении других окружающих областей мозга.

Диагностические указания:

В дополнение к установленным анамнестическим данным, или другим свидетельствам болезни, повреждения или дисфункции головного мозга, достоверный диагноз требует присутствия 2-х или более из следующих черт:

а) значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху;

б) измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии. В некоторых случаях наиболее яркой чертой может быть апатия;

в) выражения потребностей и влечений могут возникнуть без учета последствий или социальных условностей (больной может совершать антисоциальные акты, как например, воровство, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать про жорливость или не соблюдать правила личной гигиены);

г) когнитивные нарушения в форме подозрительности или параноидных мыслей или чрезмерная озабоченность одной, обычно абстрактной темой (как например, религией, "что правильно, а что нет");

д) выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с чертами случайных ассоциаций, сверхвключения (расширенное включение в тематику побочных ассоциаций), вязкость и гиперграфия;

е) измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).

Включаются:

 — синдром лобной доли;

 — личностный синдром лимбической эпилепсии;

 — синдром последствий лоботомии;

 — состояние после лейкотомии;

 — органическая псевдоолигофреническая личность;

 — личность с псевдозадержкой психического развития органической этиологии;

 — органическая псевдопсихопатическая личность. Исключаются:

 — хронические изменения личности после переживания катастроф (F62.0);

 — хронические изменения личности после психической болезни (F62.1);

 — посткоммоционный синдром (F07.2);

 — постэнцефалитический синдром (F607.1x);

 — специфические расстройства личности (F60.xxx).

F07.00 Расстройство личности в связи с травмой головного мозга

F07.01 Расстройство личности в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F07.02 Расстройство личности в связи с эпилепсией

F07.03 Расстройство личности в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F07.04 Расстройство личности в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F07.05 Расстройство личности в связи с нейросифилисом

F07.06 Расстройство личности в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F07.07 Расстройство личности в связи с другими заболеваниями

F07.08 Расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями

F07.09 Расстройство личности в связи с неуточненным заболеванием

В этот раздел включаются резидуальные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирусного или бактериального энцефалита. Симптомы неспецифичны и варьируют у разных людей в зависимости от возбудителя инфекции, а также от возраста начала инфекции. Синдром обычно обратим, что является принципиальным отличием от органического личностного расстройства.

Диагностические указания:

К проявлениям расстройства относятся общее недомогание, апатия или раздражительность, некоторое снижение когнитивного функционирования (трудности в обучении), нарушения сна и аппетита, изменения в сексуальной сфере и социальных суждениях. Также могут быть различные резидуальные неврологические дисфункции, такие как параличи, глухота, афазия, конструктивная апраксия, акалькулия.

Исключается:

 — расстройство личности органической этиологии (F07.0x).

F07.14 Постэнцефалитический синдром в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекция)

F07.15 Постэнцефалитический синдром в связи с нейросифилисом

F07.16 Постэнцефалитический синдром в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F07.18 Постэнцефалитический синдром в связи с о смешанными заболеваниями

F07.19 Постэнцефалитический синдром в связи с неуточненной нейроинфекцией

Этот синдром возникает вслед за травмой головы (обычно достаточно тяжелой, чтобы привести к потере сознания) и включает ряд различных симптомов, таких как головная боль, головокружение (не имеющее обычно черты истинного вертиго), утомляемость, раздражительность, трудность в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушение памяти, бессонница, сниженная толерантность к стрессу, эмоциональным нагрузкам или алкоголю. Эти симптомы могут сопровождаться депрессией или тревогой из-за утраты чувства собственного достоинства и боязни постоянного повреждения мозга. Такие чувства усиливают основные симптомы, в результате чего появляется порочный круг. Некоторые больные становятся ипохондричными, нацеливаются на поиск диагноза и излечения и могут принять на себя роль постоянного больного. Этиология этих симптомов не всегда ясна, и считается, что как органические, так и психологические факторы могут быть ответственны за их проявление, поэтому нозологический статус этого состояния несколько неопределенный. Однако нет сомнения в том, что этот синдром часто встречается и доставляет беспокойство больным.

Диагностические указания:

По меньшей мере 3 из выше обозначенных признаков должны присутствовать для постановки достоверного диагноза. Тщательная оценка по лабораторным данным (ЭЭГ, вызванные потенциалы с области мозгового ствола, нейроинтроскопия, окулонистагмография) может дать объективные сведения в поддержку наличия симптомов, но часто эти данные отрицательные. Жалобы не обязательно связаны с рентными мотивами.

Включаются:

 — посткоммоционный синдром (энцефалопатия);

 — синдром последствий сотрясения мозга (энцефалопатия);

 — посттравматический мозговой синдром, непсихотический.

Болезни, повреждения или дисфункция головного мозги могут проявляться в различных когнитивных, эмоциональных, личностных и поведенческих расстройствах, но не все они могут быть квалифицированы в предыдущих рубриках.

Правополушарные органические аффективные расстройства (изменения в способности выражать или понимать эмоции у больных с правополушарными нарушениями). Хотя при внешней оценке больной может казаться депрессивным, депрессии обычно нет. Это скорее выражение ограниченных эмоций.

К этой рубрике относятся также:

а) любые другие уточненные, но предположительные синдромы измнения личности и поведения в связи с болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга иной природы, чем в (F07.0x) (F07.2)

б) состояния с легкой степенью когнитивных нарушений, не достигающие степени деменции при прогрессирующих психических расстройствах, таких как болезнь Альцгеймера, Паркинсона и других. Диагноз должен быть изменен, когда критерии деменции отвечают необходимым требованиям.

Включается:

 — органическое аффективное расстройство вследствие поражения правого полушария мозга.

Исключается:

 — делирий (F05).

F07.80 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с травмой головного мозга

F07.81 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F07.82 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с эпилепсией

F07.83 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F07.84 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F07.85 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с нейросифилисом

F07.86 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F07.87 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с другими заболеваниями

F07.88 Другие органические расстройства личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями

F07.89 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с неуточненным заболеванием

Включается:

 — органический психосиндром.

F07.90 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с травмой головного мозга

F07.91 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с сосудистым заболеванием головного мозга

F07.92 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с эпилепсией

F07.93 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга

F07.94 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)

F07.95 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с нейросифилисом

F07.96 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями

F07.97 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с другими заболеваниями

F07.98 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями

F07.99 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с неуточненным заболеванием

Следует отметить:

В данной подрубрике имеются в виду диагностические особенности, характерные для нижеперечисленных видов психоактивных веществ.

Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Можно уточнить уровень алкоголя в крови, используя коды МКБ-10 Y90.0 Y90.8.

F10.0х1 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) легкой степени

Следует отметить:

Выражается, главным образом, изменениями самочувствия и нарушениями поведения, среди которых могут быть: эйфория; расторможенность; склонность к спору; агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушение личностного функционирования; нистагм; гиперемия лица; инъецированность конъюнктив и склер.

F10.0х2 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) средней степени

Следует отметить:

Помимо симптоматики, указанной при легкой степени опьянения (F10.0x1) наблюдаются и неврологические нарушения, среди которых могут быть: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанность речи; нистагм; гиперемия лица; инъецированность конъюнктив и склер.

F10.0х3 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) тяжелой степени

Следует отметить:

Выражается угнетением сознания и вегетативных функций, в частности: глубокой оглушенностью, сомноленцией; сопором или комой; бледностью и синюшностью кожи и слизистых; артериальной гипотензией; гипотермией.

F10.07 Патологическое опьянение (алкогольное)

Следует отметить:

Это редкое кратковременное острое психотическое расстройство, развиваю- щееся в связи с приемом алкоголя даже при малых дозах и протекающее, при отсутствии клинических признаков обычного алкогольного опьянения, с нарушением сознания, возбуждением и агрессией и, как правило, с последующей амнезией.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и седация; расторможенность; психомоторная заторможенность; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сонливость; смазанная речь; сужение зрачков (за исключением состояний аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются); угнетение сознания (например, сопор, кома).

Примечание:

При тяжелой острой интоксикации опиоидами могут наблюдаться угнетение дыхания (и гипоксия), гипотензия и гипотермия.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; тревога или ажитация; подозрительность (параноидная настроенность); чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений; нарушения внимания; изменение скорости реакций; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации с сохранностью ориентировки; деперсонализация; дереализация; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки, из числа следующих: повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические принципы:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; апатия и седация; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; антероградная амнезия; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетение сознания (например, сопор, кома); эритематозные или буллезные высыпания на коже.

Примечание:

В тяжелых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и ощущение повышенной энергичности (прилива энергии); повышение уровня бодрствования ("сверхбодрствование"); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; лабильность настроения; стереотипные действия; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки; параноидная настроенность; психомоторное возбуждение (иногда заторможенность); нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия (иногда брадикардия); сердечная аритмия; артериальная гипертензия (иногда гипотензия); потливость и озноб; тошнота или рвота; расширение зрачков; мышечная слабость; боли в груди; судороги.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и чувство прилива энергии; повышение уровня бодрствования ("сверхбодрствование"); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; психомоторное возбуждение (иногда заторможенность); лабильность настроения; стереотипные действия; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки; параноидная настроенность; нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия (иногда брадикардия); сердечная аритмия; артериальная гипертензия (иногда гипотензия); потливость и озноб; тошнота или рвота; возможное снижение массы тела; расширение зрачков; мышечная слабость; боли в груди; судороги.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: тревога и боязливость; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии и/или галлюцинации, возникающие в состоянии бодрствования; деперсонализация; дереализация; параноидная настроенность; идеи отношения; лабильность настроения; импульсивные поступки; гиперактивность; нарушения внимания; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия; сердцебиение; потливость и озноб; тремор; расширение зрачков; нарушения координации; снижение остроты зрения.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: лабильность настроения; нарушения сна.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тошнота или рвота; головокружение; потливость; тахикардия; сердечная аритмия.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и глубокий, близкий к летаргическому, сон; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения суждений; нарушения внимания и памяти; психомоторная заторможенность; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетенность сознания (например, сопор, кома); мышечная слабость; нечеткость зрения или диплопия.

Примечание:

Здесь следует кодировать и острую интоксикацию от вдыхания иных веществ, не относящихся к растворителям.

В тяжелых случаях острая интоксикация летучими растворителями может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

Эта рубрика должна использоваться, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приемом других психоактивных веществ (например, фенциклидина) или нескольких психоактивных веществ, где не ясно какое вещество является основным.

Следует отметить:

Выделяются следующие диагностические критерии (смотри критерии а), б), г) и е) "Диагностических указаний" к синдрому зависимости (F1x.2), свидетельствующие о формировании начальной стадии зависимости (для постановки диагноза достаточно двух критериев): сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества; сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, большего чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества; повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием од ной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту; продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании при роды и степени вреда.

Следует отметить:

Помимо тех признаков зависимости, которые указаны в (F1x.2x1x), дополнительно присутствует, как минимум, один из двух оставшихся критериев в) и д) синдрома зависимости (F1x.2):

состояние отмены или абстинентный синдром (смотри (F1x.3xx) и (F1x.4xx), возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходно го вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов от мены;

поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

Следует отметить:

Помимо признаков синдрома зависимости, указанных в (F1x.2x1x) и в (F1x.2x2x), определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом (смотри (F1x.7xx); повышение толерантности к психоактивному веществу может сменяться тенденцией к ее снижению.

В конечной стадии зависимости, как правило, определяются стойкие соматоневрологические нарушения (в частности, полиневропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем).

Следует отметить:

Для некоторых групп психоактивных веществ, обладающих противосудорожной активностью, например, таких как барбитураты, судорожные припадки являются одним из типичных проявлений состояния отмены.

Следует отметить:

В данном подразделе используются диагностические особенности, характерные для каждого из перечисленных ниже психоактивных веществ.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Могут присутствовать признаки из числа следующих: желание употреблять алкоголь; тремор языка, век или вытянутых рук; потливость; тошнота или рвота; тахикардия или артериальная гипертензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; депрессивные и дисфорические расстройства.

Примечание:

При наличии делирия диагноз должен быть "состояние отмены алкоголя с делирием" (F10.4x).

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3) (Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также

вызвано антагонистами опиоидов после короткого периода употребления опиоидов.).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное желание принять опиоиды; ринорея или чихание; слезотечение; мышечные боли или судороги; абдоминальные спазмы; тошнота или рвота; диарея; расширение зрачков; образование "гусиной кожи", периодический озноб; тахикардия или артериальная гипертензия; зевота; беспокойный сон; дисфория.

Примечание:

Это плохо очерченный синдром для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии.

Он развивается после прекращения продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах.

Его симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Могут присутствовать признаки из числа следующих: тремор языка, век или вытянутых рук; тошнота или рвота; тахикардия; постуральная гипотензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; параноидная настроенность; большие судорожные припадки; дисфория; желание употреблять снотворное или седативное средство.

Примечание:

При наличии делирия диагноз должен быть "Состояние отмены седативных или гипнотических средств с делирием" (F13.4xx).

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3).

Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония).

_Могут присутствовать признаки из числа следующих: апатия и астения; психомоторная заторможенность или возбуждение; сильное желание принять кокаин; глубокий, близкий к летаргическому, сон; повышенный аппетит; бессонница или гиперсомния; причудливые или неприятные сновидения.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония). Могут присутствовать признаки из числа следующих: апатия и астения; психомоторная заторможенность или возбуждение; сильное желание принять стимуляторы; повышенный аппетит; бессонница или гиперсомния; причудливые или неприятные сновидения; глубокий, близкий к летаргическому, сон.

Для данного состояния в настоящее время не установлены определенные диагностические критерии.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин средства); чувство недомогания или слабость; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышенный аппетит; сильный кашель; затруднения концентрации внимания. F1х.4

Для данного состояния в настоящее время не установлены определенные диагностические критерии.

Следует отметить:

Это разнообразная комбинация признаков, зависящая от видов употребляемых психоактивных веществ.

Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонически симптомы слабо выражены. Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:

а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;

б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;

в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения.

Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом. В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых ил галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапны гнев, страхи и подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине "негативные" симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции. Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), код F20.01x, или хроническим (непрерывным), код F20.00x. В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

Диагностические указания:

Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.xxx). К тому ж необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило, галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия преследования.

Дифференциальный диагноз: Необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы.

Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет большое диагностическое значение при определенных культуральных особенностях в некоторых странах.

Включаются:

 — парафренная шизофрения;

 — параноидная шизофрения с синдромом Кандинского-Клерамбо (галлюцинаторный и бредовой варианты);

 — параноидная шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением.

Исключаются:

 — конечные состояния при параноидной шизофрении (F20.5xx);

 — ранняя параноидная шизофрения (со злокачественным течением) (F20.3xx);

 — паранойя (F22.01);

 — паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03);

 — паранойяльная шизофрения (F22.82);

 — инволюционное параноидное состояние (F22.81).

Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественным манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно начинается возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития "негативных" симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений. К тому же, выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущим симптомом. Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности том, чтобы следить за мыслью больного.

Следует отметить: Течение гебефренической шизофрении может быть эпизодическим (приступообразно-прогредиентным) (F20.11x) и хроническим непрерывным (F20.10x)

Диагностические указания:

Должны выполняться общие критерии диагноза шизофрении (F20.xxx).

Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.

Включаются:

 — дезорганизованная шизофрения;

 — злокачественная шизофрения;

 — гебефрения.

Исключаются:

 — конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5xx).

Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.

Следует отметить: Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным (F20.20x) или приступообразно-прогредиентным (F20.21x)течением.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

Следует отметить: Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23x).

Диагностические указания:

Необходимы общие критерии диагноза шизофрении (F20.xxx). Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клиническо картине:

а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм;

б) возбуждение (недобровольное моторная активность, не подвластная внешним стимулам);

в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы);

г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места);

д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее); е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении);

ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация. Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.

Включаются:

 — люцидная кататония;

 — онейроидная кататония; кататонический ступор;

 — кататоническое возбуждение;

 — шизофреническая каталепсия;

 — шизофреническая кататония;

 — шизофреническая восковая гибкость.

Необходимы общие диагностические критерии для шизофрени (F20.xxx), однако клиническая картина не укладывается ни в одну и вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипо без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта рубрификация должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, ка была попытка квалифицировать состояние как одну из 3-х предшествующих категорий.

Следует отметить: Этот код включает полиморфные кататоногаллюцинаторные полиморфные бредовые и другие полиморфные психотические состояния.

Диагностические указания:

Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые:

а) отвечают общим критериям шизофрении;

б) не подходят к критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении;

в) не отвечают критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии.

Включаются:

 — ранняя параноидная (злокеачественная) шизофрения;

 — атипичная шизофрения.

Исключаются:

 — острое шизофреноформное психотическое расстройство (F23.2x);

 — хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5xx);

 — конечные состояния при злокачественной шизофрении (F20.5xx).

Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине.

Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивным или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения боле ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущ ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтоб отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2) и (F32.3x). Часто невозможно решить какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском.

Следует отметить: Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступ (F20.42x).

Диагностические указания:

Диагноз устанавливается только в случаях:

а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.xxx);

б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;

в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.xx) и присутствуют по крайней мере в течение 2-х недель.

Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или боле эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимися, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами.

Следует отметить: Данный код соответствует понятию стойкого шизофрени- ческого дефекта, включающего и конечное состояние при шизофрении.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, то еесть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности;

б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении;

в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов;

г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений.

Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяс- нить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то в таком случае условный диагноз может быть резидуальная шизофрения.

Включаются:

 — хроническая недифференцированная шизофрения;

 — конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении;

 — шизофреническое резидуальное состояние.

Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности.

Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.

Следует отметить: В данной рубрике рассматривается простой тип шизофрении как вариант непрерывнотекущей злокачественной шизофрени (F20.60x).

Диагностические указания:

Диагноз простой шизофрении ставится при наличии прогрессирующего развития заболевания с характерными негативными симптомами шизофрении без выраженных галлюцинаторных, бредовых и кататонических проявлений и при существенных изменениях поведения, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.

Включаются:

 — простой вариант злокачественной шизофрении;

 — симплекс- шизофрения.

Исключается

 — бедная симптомами" шизофрения (F21.5).

Включаются:

 — ипохондрическая шизофрения;

 — сенестопатическая шизофрения;

 — детский тип шизофрении;

 — шизофреноформный психоз БДУ;

 — шизофреноформные расстройства БДУ.

Исключаются:

 — острое шизофреноподобное расстройство (F23.2x);

 — циркулярная шизофрения (F25.22);

 — поздняя парафрения (F22.02);

 — латентная шизофрения (F21.11).

F20.8хх1 Ипохондрическая шизофрения

F20.8хх2 Сенестопатическая шизофрения

F20.8хх3 Детский тип шизофрени

Следует отметить: В эту подрубрику включаются случаи шизофрении, манифестирующей детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным дефектом олигофреноподобного типа.

Исключается:

 — шизофрения любого установленного типа (F20.0xx F20.6xx), возникшая в детском возрасте.

F20.8хх4 Атипичные формы шизофрении

F20.8хх8 Шизофрения других установленных типов

Включаются:

 — шизофреноформный психоз БДУ;

 — шизофреноформные расстройства БДУ.

Включается:

 — шизофрения БДУ.

Включаются: — предпсихотическая шизофрения;

 — продромальная шизофрения.

Включаются:

 — пограничная шизофрения.

_Следует отметить: Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами, приведенными в "Диагностических указаниях" к подразделу (F21).

Психическая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемого "астенического дефекта" с вялостью, пассивностью, безынициативностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.

Включается:

 — шизотипическое расстройство БДУ.

Расстройство, характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни.

Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным, ревности, или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации ("голоса"), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные, говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых больных, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, ка правило, в среднем возрасте, хотя дисморфофобические расстройств могут начаться и в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кром поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение бреду, аффект, речь и поведение не отличаются от нормальных.

Диагностические указания:

Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы, или даже выраженный депрессивный эпизод (F32) могут присутствовать периодически при том условии, что бред продолжается вне период расстройства настроения. Признаков органической мозговой патологи или данных за шизофреническую симптоматику (идеи воздействия, пер дача мыслей) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать лишь изредка.

Включаются:

 — паранойя;

 — поздняя парафрения;

 — параноидное состояние;

 — паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений параноидный психоз.

Исключаются:

 — параноидное расстройство личности (F60.0);

 — параноидный психогенный психоз (F23.3x);

 — параноидная реакция (F23.3x);

 — параноидная шизофрения (F20.0xx).

F22.01 Паранойя

Следует отметить: В эту подрубрику включается также и "паранойяльное развитие личности".

F22.02 Поздняя парафрения

F22.03 Паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений

F22.08 Другие бредовые расстройств

Включаются:

 — параноидное состояние;

 — параноидный психоз.

Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0x). Эту категория должны включаться расстройства, при которых бред сопровождается стойкими галлюцинаторными "голосами" или шизофреническими симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20).

Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х месяцев должны относиться (по крайней мере, временно) к (F23.xx).

Включаются:

 — инволюционный параноид;

 — кверулянтная форма паранойи;

 — бредовая форма дисморфофобии.

F22.81 Инволюционный параноид

F22.82 Паранойяльная шизофрения

Включаются:

 — паранойяльная шизофрения с кверуляторным бредом;

 — паранойяльная шизофрения с сутяжным бредом;

 — паранойяльная шизофрения с бредом изобретательства;

 — паранойяльная шизофрения с бредом реформаторства;

 — паранойяльная шизофрения с любовным (эротическим) бредом;

 — паранойяльная шизофрения с бредовой формой дисморфофобии.

Исключаются:

 — "бедная симптомами" шизофрения (F21.6);

 — паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношений (F22.03).

F22.88 Другие хронические бредовые расстройств

Включается:

 — кверулянтная форма паранойи;

Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выраженную вариабельность и меняются день ото дня, или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзиторными чувствами счастья и экстаза, тревоги и раздражительности.

Являются характерными полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина. Хотя отдельные аффективные или психотические симптомы могут быть достаточно очевидными, они не отвечают критериям маниакального эпизода (F30), депрессивного эпизода (F32) или шизофрении (F20). Эти расстройства зачастую имеют внезапное начало (в течение 48 часов) и быстрое разрешение симптомов. Во многих случаях отчетливого провоцирующего стрессового влияния нет.

Следует отметить: Данное описание в определенной мере соответствует развитию острого фантастического бреда и острого бреда инсценировки.

Если симптомы продолжаются более чем 3 месяца диагноз должен быть изменен. Наиболее адекватным в таких случаях будет хроническое бредовое расстройство (F22), другие неорганические психотически расстройства (F28).

Диагностические указания:

Для постановки достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

а) острое начало (из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2-х недель или менее);

б) должны быть несколько типов галлюцинаций или бреда, которые меняются по типу и интенсивности день ото дня или даже в течение дня;

в) должно быть нестабильное эмоциональное состояние;

г) несмотря на разнообразие симптомов, ни один из них не должен соответствовать критериям шизофрении (F20) или маниакального (F30) или депрессивного (F32) эпизода.

Включаются:

 — бредовые вспышки без симптомов шизофрении;

 — бредовые вспышки неуточненные;

 — острый бред без симптомов шизофрении;

 — острый бред неуточненный;

 — циклоидный психоз без симптомов шизофрении;

 — циклоидный психоз неуточненный.

Острое психотическое расстройство, которое соответствует критерию острого полиморфного психотического расстройства (F23.0x), но где дополнительно имеются постоянные, типичные шизофренические симптомы.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимо соответствие критериям а); б); и в) острых полиморфных психотических расстройств (F23.0x) и дополнительно наличие критериев шизофрении (F20.ххх), которые должны присутствовать на протяжении большей части времени после установления отчетливой психотической клинической картины.

Следует отметить: Данное состояние соответствует картине острого галлюциноза синдрома острого психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо).

Если шизофренические симптомы присутствуют более 1 месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.xxx).

Включаются:

 — бредовые вспышки с симптомами шизофрении;

 — острый бред с симптомами шизофрении;

 — циклоидный психоз с симптомами шизофрении.

Острое психотическое расстройство, при котором психотически симптомы относительно стабильны и отвечают критериям шизофрени (F20), но которые длятся менее одного месяца. Полиморфные неустойчивые черты, описанные в подрубрике (F23.0x) отсутствуют. Если шизофреническая симптоматика устойчива, диагноз следует изменить н шизофрению (F20).

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния в отчетливое психотическое);

б) выявляются критерии шизофрении (F20.0xx F20.3xx) за исключение критерия длительности;

в) нет соответствия критериям острого полиморфного психотического расстройства.

Следует отметить: Данное состояние соответствует картине острого полиморфного бредового состояния с онейроидными расстройствами.

Если шизофренические симптомы длятся больше месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20).

Включаются:

 — острая (недифференцированная) шизофрения;

 — онейрофрения;

 — шизофреническая реакция;

 — кратковременное шизофреноформное расстройство;

 — кратковременный шизофреноформный психоз.

Исключаются:

 — органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2x);

 — шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8xx8).

Острые психотические расстройства, при которых основным в клинической картине являются относительно стабильный бред или галлюцинации, но они не отвечают критериям шизофрении (F20). Наиболее частым является бред преследования или отношения, а галлюцинации, как правило, слуховые ("голоса" говорят непосредственно с больным).

Следует отметить: Данное состояние соответствует картине острого параноида.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии:

а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния к отчетливо психотическому);

б) большую часть времени после установления отчетливого психотического состояния присутствуют бред или галлюцинации;

в) нет критериев шизофрении (F20) или острого полиморфного психотического расстройства (F23.0x). Если бред продолжается более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на хроническое бредовое расстройство (F22). Если только галлюцинации длятся более 3-х месяцев, то диагноз должен быть изменен на неорганическое психотическое расстройство (F28).

Включаются:

 — параноидная реакция;

 — психогенный параноидный психоз;

 — острый параноид.

Под этим кодом классифицируются любые другие острые психотические расстройства, которые не кодируются как F23 (такие как остры психотические состояния, при которых появляются на короткое время четкие бредовые расстройства или галлюцинации). Состояния недифференцированного возбуждения также кодируются в этой рубрике, если подтверждается отсутствие органических причин или нет подробных сведений о психическом состоянии больного.

Включается:

 — ипохондрия персекуторная.

Включаются:

 — реактивный психоз;

 — кратковременный реактивный психоз БДУ.

Расстройство, при котором выражены как шизофренические, так маниакальные симптомы во время одного и того же приступа. Расстройство настроения выражается в форме состояния с переоценкой собственной личности, идеями величия. Однако часто возбуждение или раздражительность более выражены и могут сопровождаться агрессивным поведением, идеями преследования. В обоих случаях, отмечается повышенная энергичность, гиперактивность, сниженная концентрация внимания, утрата нормального социального торможения. Могут отмечаться бредовые идеи отношения, величия или преследования, но для установления диагноза шизофрении необходимы другие более типичные шизофренически симптомы. Например, больной настаивает на том, что его мысли передаются другим или их прерывают, или посторонние силы пытаются взять контроль над ним. Он может утверждать, что слышит различные голоса, или выражать вычурные, нелепые бредовые идеи, не носящие характер только величия или преследования. Тщательный расспрос больного может установить, действительно ли больной испытывает эти болезненные феномены, а не шутит или говорит метафорами. Шизоаффективные расстройства маниакального типа характеризуются яркой симптоматикой с острым началом. Хотя поведение резко нарушено, в течение нескольких недель возникает полное выздоровление.

Диагностические указания:

Должно присутствовать приподнятое настроение или сочетание мене выраженной приподнятости с раздражительностью или возбуждением. Во время такого эпизода должны присутствовать по крайней мере один или предпочтительней два типичных шизофренических симптома (F20), Диагностические указания а) г)). Эта категория используется для единичного шизоаффективного эпизода маниакального типа или для рекуррентного расстройства, где большинство эпизодов шизоаффективные, маниакального типа.

Включаются:

 — приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниа- кальный тип;

 — шизоаффективный психоз, маниакальный тип;

 — шизофреноформный психоз, маниакальный тип.

F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип

F25.08 Другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройством поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальным мыслями. В то же время или в рамках этого же приступа имеются другие более типичные для шизофрении симптомы, например, больной утверждает, что его мысли узнают или их прерывают, посторонние силы пытаются его контролировать. Он может утверждать, что за ним шпионят или плетут заговор против него. Он слышит голоса, которые не только его осуждают или обвиняют, но говорят, что его хотят убить, или обсуждают его поведение между собой. Шизоаффективные эпизоды депрессивного типа обычно менее яркие и тревожащие, чем при маниакальном типе, но они имеют тенденцию к более длительному течению и менее благоприятному прогнозу. Хотя большинство больных полностью выздоравливают, у некоторых в конечном счете развивается шизофренический дефект.

Диагностические указания:

Должна быть выражена депрессия с наличием хотя бы 2-х характерных депрессивных симптомов или сопутствующих нарушений поведения, указанных для депрессивных эпизодов (F32). В рамках того же эпизода должны отчетливо присутствовать хотя бы один или предпочтительнее два типичных шизофренических симптома (смотри F20, Диагностические указания а) г)). Эта категория должна быть использована при наличии одного шизоаффективного эпизода депрессивного типа или для рекуррентного расстройства, при котором большинство эпизодов шизоаффективные депрессивного типа.

Включаются:

 — приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип;

 — шизоаффективный психоз, депрессивный тип;

 — шизофреноформный психоз, депрессивный тип.

F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип

F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

Сюда входят расстройства, при которых шизофренические симптомы (F20) сосуществуют со смешанными биполярными аффективными расстройствами (F31.6).

Включаются:

 — циркулярная шизофрения;

 — смешанный шизофренический и аффективный психоз.

F25.21 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип

F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрени

Включается:

 — циркулярная шизофрения.

F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствам

Включается:

 — смешанный шизофренический и аффективный психоз.

Включается:

 — шизофреноформный психоз БДУ;

 — шизоаффективный психоз БДУ.

Гипомания это легкая степень мании (F30.1), когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию (F34.0), но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение.

Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

Диагностические указания:

Некоторые упомянутые выше признаки повышенного или измененного настроения должны присутствовать непрерывно, по крайней мере несколько дней, в степени несколько большей и с большим постоянством, чем описано при циклотимии (F34.0). Значительные затруднения в работоспособности или социальной деятельности согласуется с диагнозом гипомании, но при тяжелом или полном нарушении в этих сферах состояние должно квалифицироваться как мания (F30.1 или F30.2x).

Дифференциальный диагноз:

Гипомания относится к диагнозу расстройств настроения и активности, промежуточному между циклотимией (F34.0) и манией (F30.1) или (F30.2x). Повышенная активность и беспокойство (зачастую и потеря в весе) должны отграничиваться от таких же симптомов при гипертиреоидизме и нервной анорексии. Ранние стадии "ажитированной депрессии" (особенно в среднем возрасте) могут создать поверхностное сходство с гипоманией раздражительного типа. Больные с тяжелыми обсессивными симптомами могут быть активными в течение части ночи, совершая свои домашние ритуалы, связанные с чистоплотностью, но аффект в таких случаях обычно противоположен описанному здесь.

Когда короткий период гипомании возникает в начале или на выходе из мании (F30.1 или F30.2x), не следует выделять ее в отдельную рубрику.

Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверх-оптимистичные идеи и идеи величия.

Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте от детского до 70-80 лет.

Диагностические указания:

Эпизод должен длиться по крайней мере 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием некоторых симптомов указанных выше (особенно речевым напором, сниженной потребностью в сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом).

Клиническая картина соответствует более тяжелой форме, чем F30.1. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. "Неконгруентные" включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.

Дифференциальный диагноз:

Одной из наиболее часто встречающихся проблем является отграничение от шизофрении, особенно если стадия гипомании пропущена и больного видят только на высоте болезни, а пышный бред, невразумительная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения. Больные с манией, которые хорошо реагируют на нейролептическую терапию, могут представить аналогичную диагностическую проблему на той стадии, когда их физическая и психическая активность вернулась к норме, но остаются еще бред или галлюцинации. Периодически возникающие специфические для шизофрении (F20) галлюцинации или бред также могут быть оценены как неконгруентные настроению.

Но если эти симптомы четко выражены и долговременны, более уместен диагноз шизоаффективного расстройства (F25).

Включаются:

 — приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние;

 — маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения.

 — мания с соответствующими настроению психотическими симптомами;

 — мания с несоответствующими настроению психотическими симптомами;

 — маниакальный ступор.

F30.23 Маниакально-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом

Включается:

 — маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием с неустановленным типом течения.

F30.24 Маниакально-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом

Включается:

 — приступообразная шизофрения, маниакально-бредовое состояние.

F30.28 Другая мания с психотическими симптомами

Включается:

 — маниакальный ступор.

Включается:

 — мания БДУ.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям гипомании (F30.0);

б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный).

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов (F30.1);

б) в анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (депрессивный или смешанный).

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям мании с психотическими симптомами (F30.2x);

б) в анамнезе были по крайней мере другие аффективные эпизоды (депрессивные или смешанные).

Если необходимо, бред и галлюцинации могут быть определены как "конгруентные" или "неконгруентные" настроению (смотри (F30.2x).

Включаются:

 — приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние;

 — маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип.

F31.23 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруентным аффекту бредом

Включается:

 — маниакально-депрессивный психоз с маниакально-бредовым состоянием, биполярный тип.

F31.24 Маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом

Включается:

 — приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, маниакально-бредовое состояние.

F31.28 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с другими психотическими симптомами

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода либо легкой (F32.0x), либо умеренной тяжести (F32.1x).

б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

Пятый знак используется, чтобы обозначить наличие или отсутствие соматических симптомов в текущем эпизоде депрессии.

F31.30 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии без соматических симптомов

F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии с соматическими симптомами

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2);

б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3x);

б) в прошлом должен быть по крайней мере один гипоманиакальный, маниакальный или смешанный аффективный эпизод.

Если есть необходимость, бред или галлюцинации можно определять как конгруентные или неконгруентные настроению (смотри (F30.2x).

F31.53 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с конгруентным аффекту бредом

Включается:

 — маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием, биполярный тип.

F31.54 Депрессивно-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруентным аффекту бредом

Включается:

 — приступообразная шизофрения с биполярным аффектом, депрессивно-бредовое состояние.

F31.58 Другое биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами

У больного должен быть по крайней мере один маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом. В настоящем эпизоде обнаруживаются либо смешанные, либо быстро альтернирующие маниакальные, гипоманиакальные или депрессивные симптомы.

Диагностические указания:

Хотя наиболее типичные формы биполярных расстройств характеризуются чередующимися маниакальными и депрессивными эпизодами, разделенными периодами нормального настроения, нередко депрессивное состояние сопровождается в течение дней или недель гиперактивностью, речевым напором. Или же маниакальное настроение и идеи величин могут сопровождаться ажитированностью, снижением активности и либидо. Депрессивные симптомы, гипомания или мания также могут быстро чередоваться день ото дня или даже в течение нескольких часов. Диагноз смешанного биполярного аффективного расстройства может быть поставлен если имеются 2 набора симптомов, при котором оба являются выраженными в течение большей части заболевания, и если этот эпизод длится не менее 2-х недель.

Исключается:

 — единичный аффективный эпизод смешанного характера (F38.0x).

У больного должен быть по крайней мере один достоверный маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный или смешанный аффективный эпизод в прошлом и дополнительно хотя бы еще один аффективный эпизод гипомании, мании, депрессии или смешанного типа, однако в настоящее время нет каких-либо аффективных расстройств. Больной может, однако, находиться на лечении, чтобы снизить риск заболевания в будущем.

Включаются:

 — биполярное расстройство, тип II; рецидивирующие (рекуррентные)

Диагностические указания:

Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость обычно считаются наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х симптомов, плюс хотя бы еще 2 из других симптомов, описанных выше (для F32). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода примерно 2 недели.

Человек с легким депрессивным эпизодом как правило обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако, вряд ли прекращает полностью функционировать.

Пятый знак используется для обозначения соматического синдрома.

F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов

Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы.

F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами

Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые).

Диагностические указания:

Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии(F32.0), плюс по меньшей мере 3 (а предпочтительней 4) других симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода около 2-х недель.

Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы.

Пятый знак используется для определения соматических симптомов.

F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы.

F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов.

(Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени).

При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может и отмечаться выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды несомненно опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде.

Диагностические указания:

Присутствуют все 3 из наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако, если присутствуют такие симптомы как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях, квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели.

Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограничено.

Эту категорию надо использовать только для единичного тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов; при последующих эпизодах используется подрубрика рекуррентного депрессивного расстройства (F33).

Включаются:

 — единичный эпизод ажитированной депрессии без психотических симптомов;

 — меланхолия без психотических симптомов;

 — витальная депрессия без психотических симптомов;

 — значительная депрессия (единичный эпизод без психотических симптомов).

Диагностические указания:

Тяжелый депрессивный эпизод, отвечающий критериям (F32.2), дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные настроению (смотри F30.2x).

Дифференциальный диагноз:

Депрессивный ступор необходимо дифференцировать от кататонической шизофрении (F20.2xx), от диссоциативного ступора (F44.2) и от органических форм ступора. Эту категорию надо использовать только для единичного эпизода тяжелой депрессии с психотическими симптомами. Для последующих эпизодов надо использовать подрубрики рекуррентного депрессивного расстройства (F33).

Включаются:

 — маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения;

 — приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние; единичный эпизод большой депрессий с психотическими симптома ми;

 — единичный эпизод психотической депрессии;

 — единичный эпизод психогенного депрессивного психоза;

 — единичный эпизод реактивного депрессивного психоза.

F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруентным аффекту бредом

Включается:

 — маниакально-депрессивный психоз с депрессивно-бредовым состоянием с непрерывным типом течения.

F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруентным аффекту бредом

Включается:

 — приступообразная шизофрения, депрессивно-бредовое состояние.

F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами

Включаются:

 — единичный эпизод большой депрессии с психотическими симптома ми;

 — единичный эпизод психотической депрессии;

 — единичный эпизод психогенного депрессивного психоза;

 — единичный эпизод реактивного депрессивного психоза.

Сюда включаются эпизоды, которые не отвечают описанию депрессивных эпизо-дов в F32.0х F32.3х, но которые дают повод считать по клиническому впечатлению, что это депрессии по своей природе. Например, флюктуирующая смесь депрессив-ных симптомов (в особенности соматический вариант) с не имеющими диагностиче-ского значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние. Или смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или исто-щаемостью, не обусловленными органическими причинами (как это бывает у боль-ных, находящихся в больницах общего профиля).

Включаются:

 — атипичная депрессия;

 — единичный эпизод "маскированной" ("скрытой") депрессии БДУ.

Включаются:

 — депрессия БДУ;

 — депрессивное расстройство БДУ.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33), а текущий эпизод отвечает критериям депрессивного эпизода легкой степени (F32.0x);

б) хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств настроения. Иначе необходимо использовать диагноз других рекуррентных аффективных расстройств (F38.1x).

Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде.

Если необходимо, можно обозначить преобладающий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный).

F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов

Выполняются критерии легкого депрессивного эпизода, присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы.

F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод кой степени с соматическими симптомами

Удовлетворяются критерии легкого депрессивного эпизода и присутствуют 4 или более соматических симптомов (можно использовать эту категорию, если присутствуют только 2 или 3, но достаточно тяжелые).

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) должны быть удовлетворены критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33), а текущий эпизод должен отвечать критериям депрессивного эпизода средней степени (F32.1x);

б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных расстройств настроения; в противном случае надо пользоваться рубрикой рекуррентные аффективные расстройства (F38.1x).

Пятый знак используется для обозначения наличия соматических симптомов в текущем эпизоде:

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный).

F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют соматические симптомы.

F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами

Удовлетворяются критерии для депрессивного эпизода средней степени при том, что присутствуют 4 или более соматических симптомов.

(Можно использовать эту рубрику если присутствуют только 2 или 3 соматических симптома, но они необычно тяжелой степени).

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F32), а текущий эпизод отвечает критериям тяже лого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2);

б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае надо кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1x).

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип прежних эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный).

Включаются:

 — эндогенная депрессия без психотических симптомов;

 — значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов;

 — маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов;

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) удовлетворяются критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33), а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3x);

б) по меньшей мере 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения; в противном случае необходимо диагностировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1x).

При необходимости можно указать на конгруентный или неконгруентный настроению характер бреда или галлюцинаций.

Если необходимо, можно обозначить превалирующий тип предыдущих эпизодов (легкий, средний, тяжелый, неопределенный).

Включаются:

 — приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние;

 — эндогенная депрессия с психотическими симптомами;

 — маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами;

 — повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотичес кими симптомами;

 — повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза;

 — повторные тяжелые эпизоды психотической депрессии;

 — повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.

F33.33 Маниакально-депрессивный психоз, монополярно-депрессивный тип с психотическими симптомами

F33.34 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруентным аффекту бредом

Включается:

 — приступообразная шизофрения с монополярно-депрессивным аффектом, депрессивно-бредовое состояние.

F33.38 Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами

Включаются:

 — эндогенная депрессия с психотическими симптомами;

 — повторные тяжелые эпизоды значительной депрессии с психотическими симптомами;

 — повторные тяжелые эпизоды психогенного депрессивного психоза;

 — повторные тяжелые эпизоды психотической депрессии;

 — повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза:

а) критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33) удовлетворяются для прошлых эпизодов, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике (F30-F39);

б) по меньшей мере 2 эпизода в прошлом должны быть длительностью не менее 2х недель и они должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без какихлибо существенных нарушений наст роения; в противном случае следует кодировать другое рекуррентное аффективное расстройство (F38.1x).

Эту категорию можно использовать, если человек находится на лечении для уменьшения риска наступления последующих эпизодов.

Включается:

 — монополярная депрессия БДУ.

Состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Эта нестабильность обычно развивается в молодом возрасте и принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями.

Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что изменения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем циклические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социабельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозначить, когда было начало: раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или позднее.

Диагностические указания:

Основной чертой при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям биполярного аффективного расстройства (F31) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33) Это означает, что отдельные эпизоды изменения настроения не отвечают критериям маниакального эпизода (F30) или депрессивного эпизода (32).

Дифференциальный диагноз:

Это расстройство встречается часто у родственников больных с биполярным аффективным расстройством (F31). Иногда некоторые лица с циклотимией впоследствии могут страдать биполярным аффективным расстройством. Циклотимия может протекать на протяжении всей взрослой жизни, временно или окончательно прерваться, или же развиться в более тяжелое расстройство настроения, отвечая описанию биполярного аффективного расстройства (F31) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33).

Включаются:

 — аффективное расстройство личности;

 — циклоидная личность;

 — циклотимическая (циклотимная) личность.

Это хроническое депрессивное настроение, которое в настоящее время не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести (F33.0x) или (F33.1x) ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень вариабельный. У этих людей бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. Но большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Поэтому дистимия имеет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротической депрессии. Если необходимо, можно отметить время начала расстройства как раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или более позднее.

Диагностические указания:

Основной чертой является длительное сниженное настроение, которое никогда (или очень редко) не бывает достаточным для удовлетворения критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или средней степени (F33.0x) или (F33.1x). Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте и длится в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго. Когда такое состояние возникает позже, это чаще всего последствие депрессивного эпизода (F32) и связано с утратой близкого человека или другими явными стрессовыми ситуациями.

Включаются:

 — хроническая тревожная депрессия; депрессивный невроз;

 — депрессивное расстройство личности;

 — невротическая депрессия (длительностью более 2-х лет).

Исключаются:

 — тревожная депрессия (легкая или неустойчивая) (F41.2);

 — реакция утраты, длящаяся менее 2-х лет (пролонгированная депрессивная реакция)(F43.21);

 — резидуальная шизофрения (F20.5xx).

К этой резидуальной категории относятся хронические аффективные расстройства, которые недостаточно тяжелы или длительны, чтобы отвечать критериям циклотимии (F34.0) или (F34.1), но вместе с тем клинически значимы. Некоторые типы депрессий, которые прежде назывались "невротическими", включены в эту рубрику в тех случаях, когда они не отвечают критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), или депрессивного эпизода легкой (F32.0x) или средней степени (F32.1x).

Кратковременные депрессивные эпизоды, возникающие примерно один раз в месяц в течение последнего года. Все отдельные эпизоды длятся мене 2-х недель (в типичных случаях 2-3 дня, с полным выздоровлением), но отвечают критериям депрессивного эпизода легкой, средней или тяжелой степени (F32.0x, F32.1x, F32.2).

Дифференциальный диагноз:

В отличие от дистимии (F34.1), больные основную часть времени не депрессивны. Если же депрессивный эпизод возникает в связи с менструальным циклом, надо использовать рубрику (F38.8), со вторым кодом вызвавшей это состояние причины (N94.8, болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом).

F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство

F38.18 Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства)

Это резидуальная категория для аффективных расстройств, которые не отвечают критериям (F30.0), (F38.18)

Термин "агорафобия" употребляется здесь в более широком смысле, чем при его изначальном введении или чем он до сих пор используется в некоторых странах. Теперь он включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.

Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа и выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии, но они не преобладают в клинической картине. При отсутствии эффективного лечения агорафобия часто становится хронической, хотя и течет обычно волнообразно.

Диагностические указания:

Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев:

психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;

б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;

в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком.

Следует отметить:

Диагностика агорафобии предусматривает сопряженное с перечисленными фобиями в определенных ситуаций поведение, направленное на преодоление страха и/или избегание фобических ситуаций, приводящее к нарушению привычного жизненного стереотипа и различной степени социальной дезадаптации (вплоть до полного отказа от любой деятельности вне дома).***

Дифференциальный диагноз:

Необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как им всегда удается избежать фобические ситуации. Присутствие других симптомов, таких как депрессия, деперсонализация, обсессивные симптомы и социальные фобии, не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине. Однако, если у больного уже была отчетливая депрессия к моменту первого появления фобических симптомов, более подходящим основным диагнозом может быть депрессивный эпизод; это чаще наблюдается в случаях с поздним началом расстройства.

Наличие или отсутствие панического расстройства (F41.0) в большинстве случаев попадания в агорафобические ситуации должно быть отражено с помощью пятого знака: F40.00 без панического расстройства; F40.0 с паническим расстройством.

Включаются:

 — агорафобия без панического расстройства в анамнезе;

 — паническое расстройство с агорафобией.

 —  (F40.00) Агорафобия без панического расстройства

Включается:

 — агорафобия без панического расстройства в анамнезе.

 —  (F40.01) Агорафобия с паническим расстройством

Включается:

 — паническое расстройство с агорафобией.

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

Диагностические указания:

Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:

а) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;

б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями;

в) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком.

Дифференциальный диагноз:

Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром.

Включаются:

 — антропофобия;

 — социальный невроз.

Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями. Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:

а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли;

б) тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией;

в) фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.

Дифференциальный диагноз:

Обычно обнаруживается, что другие психопатологические симптомы отсутствуют, в отличие от агорафобии и социальных фобий. Фобии вида крови и повреждений отличаются от остальных тем, что приводят к брадикардии и иногда синкопам, а не к тахикардии. Страхи определенных заболеваний, таких как рак, болезни сердца или венерические болезни, должны классифицироваться под рубрикой "ипохондрическое расстройство" (F45.2), если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено. Если убежденность в наличии заболевания достигает интенсивности бреда, используется рубрика "бредовое расстройство" (F22.0x). Пациенты, которые убеждены в наличии у них нарушения или уродства определенной части тела (часто лицевой), объективно не замечаемых окружающими (что иногда определяется как дисморфофобия), должны быть классифицированы в рубрике "ипохондрическое расстройство" (F45.2) или "бредовое расстройство (F22.0x), в зависимости от силы и стойкости их убежденности.

Включаются:

 — боязнь животных;

 — клаустрофобия;

 — акрофобия;

 — фобия экзаменов;

 — простая фобия.

Исключаются:

 — дисморфофобия (небредовая) (F45.2);

 — боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2).

Включаются:

 — фобия БДУ;

 — фобические состояния БДУ.

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

Диагностические указания:

В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в (F40)-.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;

в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Дифференциальный диагноз:

Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Включаются:

 — панический приступ;

 — паническая атака;

 — паническое состояние.

Исключается:

 — паническое расстройство с агорафобией (F40.01).

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.

Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом.

Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

Диагностические указания:

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.

Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода(F32), фобического тревожного расстройства (F40), панического расстройства (F41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.x).

Включаются:

 — тревожное состояние;

 — тревожный невроз;

 — невроз тревоги;

 — тревожная реакция.

Исключается:

 — неврастения (F48.0).

Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни, тогда используется категория (F43.2x), расстройство приспособительных реакций.

Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но их гораздо больше существует в населении, не попадающих во внимание медиков.

Включается:

 — тревожная депрессия (легкая или неустойчивая).

Исключается:

 — хроническая тревожная депрессия (дистимия) (F34.1).

Эта категория должна использоваться для расстройств, соответствующих критериям (F41.1) генерализованного тревожного расстройства и имеющих также явные (хотя часто кратковременные) признаки других расстройств в (F40 F49), не удовлетворяя при этом критериям этих других расстройств полностью. Обычными примерами являются обсессивно-компульсивное расстройство (F42.x), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44), соматизированное расстройство (F45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) и ипохондрическое расстройство (F45.2). Если симптомы, соответствующие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями, используется категория (F43.2x), расстройство приспособительных реакций.

Следует отметить:

В эту рубрику относятся фобические состояния, в которых симптомы фобии дополняются массивной конверсионной симптоматикой.***

Включается:

 — тревожная истерия.

Исключается:

 — диссоциативное (конверсионное) расстройство (F44).

Включается:

 — тревожность БДУ.

Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. Например, женщина мучается страхом, что она может случайно не устоять перед импульсом убить любимого ребенка, или же непристойных или богохульных и чуждых "я" повторяющихся образов. Иногда идеи просто бесполезны, включая бесконечные квази-философские рассуждения по малосущественным альтернативам. Эти не приводящие к решению рассуждения по альтернативам являются важной частью многих других обсессивных размышлений и часто сочетаются с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Взаимосвязь между обсессивными размышлениями и депрессией особенно тесная: диагнозу обсессивнокомпульсивного расстройства должно отдаваться предпочтение только если размышления возникают или продолжают оставаться при отсутствии депрессивного расстройства.

Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью.

В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность.

Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Они в равной степени встречаются у обоих полов, но ритуалы мытья рук более характерны для женщин, а медлительность без повторения для мужчин.

Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные мысли, и более легко поддаются поведенческой терапии.

Следует отметить:

Помимо компульсивных действий (навязчивых ритуалов) действий, непосредственно связанных с навязчивыми мыслями и/или тревожными опасениями и направленных на их предотвращение, в эту рубрику следует относить и компульсивные действия, выполняемые больным в целях избавления от спонтанно возникающего (F42.2) внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

Большинство обсессивно-компульсивных больных имеют элементы как обсессивного мышления, так и компульсивного поведения. Эта субкатегория должна применяться если оба расстройства в равной степени выражены, как часто бывает, но целесообразно устанавливать только одно, если оно явно доминирует, поскольку мысли и действия могут реагировать на разные виды терапии.

Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора (F42.2), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного).

Диагностические указания:

Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; качало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы:

а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;

б) прекращаются быстро (самое большее в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

Этот диагноз не может быть использован для обозначения внезапных экзацербаций симптомов у лиц, уже имеющих симптомы, которые отвечают критериям любого психического расстройства, исключая таковые в (F60).(специфические расстройства личности). Однако, предшествующее психическое расстройство в анамнезе не делает неадекватным использование этого диагноза.

Включаются:

 — нервная демобилизация;

 — кризисное состояние;

 — острая кризисная реакция;

 — острая реакция на стресс;

 — боевая усталость;

 — психический шок.

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катострофы (F62.0).

Диагностические указания:

Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. "Предположительный" диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или обсессивнокомпульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчужденность, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстройства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми.

Отдаленные хронические последствия опустошающего стресса, то есть те, которые манифестируют спустя десятилетия после стрессового воздействия, должны классифицироваться в (F62.0).

Включается:

 — травматический невроз.

Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор (стресс-фактор) может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.

Более важную, чем при других расстройствах в (F43)-, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникло бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).

Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Регрессивные феномены у детей, такие как энурез или детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики. При преобладании этих черт следует использовать (F43.23).

Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме (F43.21) пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации). При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной, а какой-либо продолжающийся стресс может быть закодирован с помощью одного из "Z"-кодов Класса XX МКБ-10.

Контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню данного лица и, обычно, не превышают 6 месяцев, не должны обозначаться кодами этого Класса (F), а должны квалифицироваться с помощью кодов Класса XXI МКБ-10, такими как, Z71.(консультирование) или Z73.3 (стрессовое состояние, не классифицируемое в других рубриках).

Реакции горя любой длительности, оцениваемые, как анормальные вследствие их формы или содержания, должны кодироваться как F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и продолжаются более 6 месяцев, F42.21 (пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации).

Диагностические указания:

Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:

а) формой, содержанием и тяжестью симптомов;

б) анамнестическими данными и личностью;

в) стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.

Наличие третьего фактора должно быть четко установлено и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал и если временная связь (менее 3 месяцев) не может быть установлена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками.

Включаются:

 — культурный шок;

 — реакция горя;

 — госпитализм у детей.

Исключается:

 — тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой F93.0.

При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преобладающие признаки должны быть уточнены по пятому знаку.

F43.20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

Транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

Отчетливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3).

F43.23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций

Обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или другого смешанного тревожного расстройства (F41.3), но они не являются столь преобладающими, чтобы могли быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства. Эта категория должна использоваться и у детей, когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальца.

F43.24 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения

Основным расстройством является нарушение поведения, то есть подростковая реакция горя, приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению.

F43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации

Явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так и рас- стройства поведения.

F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством адаптации

Следует отметить:

В эту рубрику относятся нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события).

Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции). При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего "предохраняющего" от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как "стрессорная", жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.

В ряде случаев сознание происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды ("ипохондрия здоровья"). Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа, поразившая тело. Доминируют идеи полного восстановления "любой ценой" физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям.

Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, встречается относительно редко. Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угро- жающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в организме.***

Включается:

 — "ипохондрия здоровья".

Исключается:

ипохондрическое расстройство (F45.2).

Основной признак потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве таковой.

Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного-двух дней.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются:

а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);

б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.

Дифференциальный диагноз:

При органических психических расстройствах обычно имеются другие признаки нарушения нервной системы, что сочетается с явными и согласующимися с ними признаками помрачения сознания, дезориентировки и колебания осознавания. Потеря памяти на совсем недавние события более характерна для органических состояний, безотносительно к каким-либо травматическим событиям или проблемам. Алкогольные или наркоманийные палимпсесты по времени тесно связаны со злоупотреблением психоактивными веществами, и утраченная память не может быть восстановлена. Потеря краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова), когда непосредственное воспроизведение остается нормальным, но утрачивается через 2-3 минуты, не обнаруживается при диссоциативной амнезии.

Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно ретроградная.

Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом. Амнезия после припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет других характеристик основного заболевания.

Труднее всего дифференцировать от сознательной симуляции, и здесь может потребоваться неоднократная и тщательная оценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или возможным тюремным заключением или смертным приговором.

Исключаются:

 — амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или других психоактивных веществ (F10-F19) с общим четвертым знаком .6);

 — амнезия БДУ (R41.3);

 — антероградная амнезия (R41.1);

 — неалкогольный органический амнестический синдром (F04);

 — постиктальная амнезия при эпилепсии (G40.-);

 — ретроградная амнезия (R41.2).

Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должны быть:

а) признаки диссоциативной амнезии (F44.0);

б) целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневости (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики);

в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как проехать, заказывают еду).

Дифференциальный диагноз:

Дифференциация с постиктальной фугой, наблюдающейся преимущественно после височной эпилепсии, обычно не представляет трудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности и путешествий у больных эпилепсией.

Как и при диссоциативной амнезии может быть очень трудной дифференциация с сознательной симуляцией фуги.

Исключается:

 — фуга после приступа эпилепсии (G40.-).

Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.

Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.

Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должны быть:

а) вышеописанный ступор;

б) отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;

в) сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах.

Дифференциальный диагноз:

Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального. Ступору при кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и поведенческие признаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступор развиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь сведения, полученные от других информантов. В связи с широким распространением терапии аффективного заболевания на ранних стадиях депрессивный и маниакальный ступор встречаются во многих странах все реже.

Исключаются:

 — ступор кататонический (F20.2);

 — ступор депрессивный (F31 - F33);

 — ступор маниакальный (F30.28).

Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, лоз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемлемых ситуаций.

Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизофрении или острых психозов с бредом и галлюцинациями, или расстройства множественной личности. Эту категорию не следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно связано с любым физическим расстройством (таким как височная эпилепсия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивными веществами.

Исключаются:

 — состояния, связанные с острыми или преходящими психотическими расстройствами (F23);

 — состояния, связанные с расстройством личности органической этиологии (F07.0x);

 — состояния, связанные с постконтузионным синдромом (F07.2);

 — состояния, связанные с интоксикацией, вызванной употреблением психоактивных веществ (F10-F19) с общим четвертым знаком .0;

 — состояния, связанные с шизофренией (F20).

F44.4-F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений

При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности). Поэтому больной представляется страдающим от физического заболевания, хотя таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено. Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности.

В разных случаях степень нарушения продуктивности, вытекающая из всех этих типов расстройств, может варьировать в зависимости от количества и состава присутствующих людей и эмоционального состояния больного. Другими словами, помимо основной и неизменной потери чувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, в той или иной мере может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания.

У некоторых больных симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других эта связь не обнаруживается. Спокойное принятие тяжелого нарушения продуктивности ("красивое равнодушие") может бросаться в глаза, но не является обязательным; оно обнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встает проблема явного и тяжелого физического заболевания.

Обычно обнаруживаются преморбидные аномалии личностных взаимосвязей и личности; причем физическое заболевание, с симптоматикой напоминающей таковую у больного, может иметь место у близких родственников и друзей. Легкие и транзиторные варианты этих расстройств часто наблюдаются в подростковом возрасте, особенно у девочек, но хронические варианты обычно встречаются в молодом возрасте. В отдельных случаях устанавливается рецидивирующий тип реакции на стресс в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожилом возрасте.

Сюда включаются расстройства лишь с потерей чувствительности, тогда как расстройства с дополнительными сенсациями, такими как боль, или другими сложными сенсациями, в формировании которых участвует вегетативная нервная система, помещены в рубрику соматоформных расстройств (F45).

Диагностические указания:

При наличии физических расстройств нервной системы и у ранее хорошо адаптированных лиц с нормальными семейными и социальными взаимосвязями диагноз должен устанавливаться с большой осторожностью.

Для достоверного диагноза:

а) должны отсутствовать сведения о физическом расстройстве;

б) нужно располагать достаточной информацией о психологической и социальной ситуации, в которой находится больной, и о его личностных взаимосвязях, чтобы можно было убедительно сформулировать причины возникновения расстройств.

Если имеются сомнения относительно фактических или возможных физических расстройств или если невозможно понять, почему развилось расстройство, то диагноз должен устанавливаться как вероятный или временный. В запутанных или неотчетливых случаях следует всегда иметь в виду возможность более позднего проявления тяжелых физических или психических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

От диссоциативных расстройств движений и ощущений следует отличать начальные стадии прогрессирующих неврологических расстройств, особенно рассеянного склероза и системной красной волчанки. Особенно трудную проблему представляют больные, у которых реакция на начальные проявления рассеянного склероза проявляется дистрессом и поведением, направленным на привлечение внимания; прежде чем диагностические решения станут ясными, здесь может потребоваться относительно долгий период для оценок и наблюдения.

Множественные и нечетко определяемые соматические жалобы следует классифицировать в других рубриках, в соматоформных расстройствах (F45) или неврастении(F48.0).

Изолированные диссоциативные симптомы могут возникать и при других психических расстройствах, таких как шизофрения или тяжелая депрессия, но последние обычно очевидны и при кодировании должны устанавливаться в качестве основного диагноза.

От диссоциации часто очень трудно отличить сознательную симуляцию утраты движений и ощущений. Решение основывается на тщательном наблюдении и понимании личности больного, обстоятельств, связанных с началом расстройства и соотношением последствий выздоровления по сравнению со стойкой инвалидизацией.

Самым частым вариантом диссоциативного расстройства моторики является утрата способности к движению конечности или ее части или к движению конечностей. Паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Включаются:

 — психогенная афония;

 — психогенная дисфония.

Диссоциативные судороги (псевдоприпадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептические припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса.

Области кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится ясным, что они скорее отражают представления больного о телесных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Могут быть изолированные потери в сферах чувств, которые не могут обусловливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при нарушениях зрения чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о "сужении поля зрительного восприятия". Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно хорошо сохраняются общая подвижность больного и его моторная продуктивность.

Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

Включается:

 — психогенная глухота.

Здесь должно кодироваться смешение расстройств, описанных выше (F44.0) (F44.6).

Следует отметить:

В этой рубрике показываются и "расстройства множественной личности", при которых отмечается существование у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно и с проявлениями амнезии оригинальной личности на тот период, когда доминируют другие.***

Включаются:

 — синдром Ганзера;

 — сложная личность (расстройство множественной личности);

 — психогенное замешательство;

 — психогенная спутанность;

 — психогенное сумеречное состояние.

Исключается:

 — шизофрения (F20).

F44.80 Синдром Ганзера

Описанное Ганзером сложное расстройство, которое характеризуется "приблизительными ответами" обычно в сопровождении некоторых других диссоциативных симптомов и в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию.

F44.81 Расстройство множественной личности

Это редкое расстройство и степень его ятрогенности и культуральной специфичности дискутируется. Основным признаком является видимость существования у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно. Каждая из личностей обладает полнотой, характеризуясь собственными предпочтениями, памятью и поведением, что может заметно контрастировать с преморбидной личностью. При наиболее распространенной форме, когда имеются две личности, одна из них обычно является доминантной, но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой и обе они почти всегда не знают о существовании друг друга. Впервые смена одной личности на другую обычно внезапна и тесно связана с травматическими событиями. Последующие смены часто привязаны к драматическим или стрессовым событиям или возникают в течение терапевтических сеансов, включающих релаксацию или гипноз.

F44.82 Транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

F44.88 Другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства

Включаются:

 — психогенная спутанность;

 — сумеречное состояние.

Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются же- лудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги. Это может оправдать специфическое лечение.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Диагностические указания:

Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

в) некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Дифференциальный диагноз:

Важна дифференциация со следующими расстройствами:

а) Соматические расстройства.

Вероятность появления независимого соматического расстройства у таких больных не ниже, чем у обычных людей в том же возрасте. Особое внимание в случае смены акцентов в жалобах больных или их стабильности, когда нужно продолжение обследований.

б) Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства.

Депрессия и тревога различной степени часто сопровождают соматизированные расстройства, однако их не следует описывать отдельно за исключением тех случаев, когда они достаточно явны и стабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз.

Появление множественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первично го депрессивного расстройства.

в) Ипохондрическое расстройство.

При соматизированном расстройстве акцент делается на самих симптомах и их индивидуальном проявлении, тогда как при ипохондрическом расстройстве внимание направлено больше на наличие предполагаемого прогрессирующего и серьезного болезненно го процесса, а также его инвалидизирующих последствий. При ипохондрическом расстройстве пациент чаще просит об обследовании для того, чтобы подтвердить природу предполагаемой болезни, тогда как пациент с соматизированным расстройством просит о лечении для того, чтобы удалить имеющиеся симптомы.

При соматизированном расстройстве обычно имеется избыточное употребление препаратов, тогда как пациенты с ипохондрическим расстройством опасаются лекарств, их побочных эффектов и ищут поддержки и успокоения за счет частых визитов к различным врачам.

г) Бредовые расстройства (такие как шизофрения с соматическим бредом и депрессивные расстройства с ипохондрическими идея ми).

Причудливые особенности идей, сочетающиеся с меньшим их числом и более постоянной природой соматических симптомов наиболее типичны для бредовых расстройств.

Недлительное (менее 2-х лет) и менее выраженное по интенсивности сочетание симптомов лучше квалифицировать в качестве недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1).

Включаются:

 — синдром множественных жалоб;

 — множественное психосоматическое расстройство.

Исключается:

симуляция болезни (сознательная симуляция) (Z76.5).

Эта категория должна использоваться в случаях, когда соматические жалобы множественны, вариабельны и длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается.

Например, может отсутствовать напористый и драматический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравнительно малочисленны или может полностью отсутствовать нарушение социального и семейного функционирования. Основания для предположения психологической обусловленности могут иметь место, а могут и отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психиатрического диагноза.

Если все-таки существует отчетливая вероятность соматического расстройства, лежащего в основе жалоб, или если ко времени диагностического кодирования психиатрическое обследование еще не завершено, то следует использовать другие категории из соответствующих Классов МКБ-10.

Дифференциальный диагноз:

Как и для полного синдрома соматизированного расстройства.

Включается:

 — недифференцированное психосоматическое расстройство.

Основной признак заключается в постоянной озабоченности возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больными как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее, степень убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консультации к консультации, причем пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что помимо основного заболевания существует и дополнительное.

Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстройство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптоматика и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого касается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний.

Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые наследственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от соматизированного расстройства).

Многие больные, особенно с легкими формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках первичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактичного взаимодействия между врачом-непсихиатром и психиатром. Степень нарушения продуктивности очень разнообразна. Некоторые больные в результате имеющейся у них симптоматики главенствуют в семье и манипулируют ею, а также социальными структурами и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимо сочетание обоих критериев:

а) наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам;

б) постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы.

Следует отметить:

В ряде случаев на первый план выходит стремление к преодолению "недуга" либо с помощью "подбора" собственных мер оздоровления организма, включающих физические нагрузки, не соответствующие медицинским рекомендациям виды диет, самостоятельное лечение различными медикаментозными средствами и др., либо изменение всего жизненного уклада с формированием особого щадящего режима ("сверхценная ипохондрия").***

Дифференциальный диагноз:

Важна дифференциация со следующими расстройствами:

а) Соматизированное расстройство.

Для больных важнее само заболевание и его последствия, чем отдельные симптомы. При ипохондрическом расстройстве более вероятна озабоченность больного одним или двумя возможными соматическими расстройствами, которые постоянно фигурируют в беседе с ним, тогда как более вариабельные и встречающиеся в большем количестве предположения о природе вероятного заболевания более характерны для соматизированного расстройства.

При ипохондрическом расстройстве не отмечается отчетливых половых различий по частоте их регистрации, а также каких-либо особых семейных случаев.

б) Депрессивные расстройства.

В случае, если депрессивные проявления особенно заметны и они предшествуют формированию ипохондрических идей, депрессивное расстройство расценивается как первичное.

в) Бредовые расстройства.

Убежденность в наличии соматического заболевания при ипохондрическом расстройстве не обладает той устойчивостью, которая характерна для депрессивных и шизофренических расстройств, сопровождающихся соматическим бредом. Расстройства, при которых пациенты убеждены, что у них неприятная внешность или неправильное телосложение, должны относиться к рубрике "бредовое расстройство" (F22).

г) Тревожные и панические расстройства.

Соматические проявления тревоги иногда интерпретируются пациентами как признаки тяжелого соматического заболевания, одна ко при этих расстройствах пациентов обычно легко успокоить, дав им соответствующие физиологические объяснения, причем убежденность в наличии соматической болезни не формируется.

Включаются:

 — расстройство, выражающееся в озабоченности собственным здоровьем;

 — дисморфофобия (небредовая);

 — ипохондрический невроз;

 — ипохондрия;

 — нозофобия.

Исключаются:

 — "ипохондрия здоровья" (F43.8);

 — бредовая дисморфофобия (F22.88);

 — "ограниченная (circumscripta) ипохондрия" (F45.4);

 — ипохондрия персекуторная (F23.8x);

 — бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела (F22.88).

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечнососудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота)и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос").

Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор.

Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;

б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;

в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;

г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциация от генерализованного тревожного расстройства основывается на преобладании психологических компонентов вегетативного возбуждения при генерализованном тревожном расстройстве, таких как страх и тревожные предчувствия, а также отсутствии постоянного отнесения других симптомов к определенному органу или системе. Вегетативные симптомы могут возникать и при соматизированных расстройствах, но по сравнению с рядом других ощущений они не обладают ни выраженностью, ни постоянством и также не приписываются все время к одному органу или системе.

Включаются:

 — кардиальный невроз;

 — синдром да Коста;

 — гастроневроз;

 — нейроциркуляторная астения;

 — психогенная форма аэрофагии;

 — психогенная форма кашля;

 — психогенная форма диареи;

 — психогенная форма диспепсии;

 — психогенная форма дизурии;

 — психогенная форма метеоризма;

 — психогенная форма икоты;

 — психогенная форма глубокого и частого дыхания;

 — психогенная форма мочеиспускания;

 — психогенная форма раздраженного кишечника;

 — психогенная форма пилороспазма.

Исключаются:

 — психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54).

Пятый знак используется для выделения отдельных расстройств этой группы с указанием органа или системы, которые рассматриваются больным в качестве источника симптоматики.

F45.30 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечнососудистой системы

Включаются:

 — невроз сердца;

 — синдром да Коста;

 — нейроциркуляторная астения.

F45.31 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочнокишечного тракта

Включаются:

 — невроз желудка;

 — психогенная аэрофагия;

 — икота;

 — диспепсия;

 — пилороспазм.

F45.32 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочнокишечного тракта

Включаются:

 — психогенный метеоризм;

 — синдром раздраженного кишечника;

 — синдром газовой диареи.

F45.33 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания

Включаются:

 — психогенные формы кашля и одышки.

F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов

Включаются:

 — психогенное повышение частоты мочеиспускания;

 — психогенная дизурия.

F45.38 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов

Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.

Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении. Боли, возникающие по известным или подразумеваемым психофизиологическим механизмам, такие как боль мышечного напряжения или мигрень, но у которых предполагается психогенное происхождение, кодируются по шифру (F54) (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), плюс дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (например, мигрень G43.-).

Следует отметить:

В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию ("ограниченная (circumscripta)ипохондрия").***

Дифференциальный диагноз:

Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых еще нет определенного соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что в свою очередь приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли весьма часты при соматизированном расстройстве, но при этом они не выделяются по своей силе и постоянству среди других жалоб.

Включаются:

 — психалгия;

 — психогенная боль в спине;

 — психогенная головная боль;

 — "ограниченная (circumscripta) ипохондрия";

 — соматоформное болевое расстройство.

Исключаются:

 — боль в спине БДУ (M54.9);

 — боль БДУ (R52.9);

 — боль острая (R52.0);

 — боль хроническая (R52.2);

 — боль неустранимая (R52.1);

 — головная боль напряженного типа (G44.2).

При этих расстройствах жалобы больных не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо частями тела; это контрастирует с множественностью и изменчивостью интерпретаций происхождения симптомов и эмоциональных расстройств, обнаруживаемых при соматизированном расстройстве (F45.0) и недифференцированном соматоформном расстройстве (F45.1). Повреждений тканей при этом не имеется.

Сюда же следует относить любые другие расстройства ощущений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями и проблемами или приводят к значительно возрастающему вниманию к пациенту либо со стороны отдельных лиц, либо медиков. Ощущения разбухания, движений по коже и парестезий (покалывание и/или онемение) представляют собой частые примеры.

Сюда следует включить следующие типы расстройств:

а) "истерический ком" (ощущение комка в горле, вызывающее дисфагию), а также другие формы дисфагии;

б) психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями (но исключая синдром Жилль де ла Туретта);

в) психогенный зуд (но исключая специфические кожные расстройства, такие как алопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного генеза (F54);

г) психогенную дисменорею (но за исключением диспареунии (F52.6) и фригидности (F52.0);

д) скрежетание зубами.

Включаются:

 — психогенная дисменорея;

 — психогенная дисфагия, включая globus hystericus;

 — психогенный зуд;

 — психогенная кривошея;

 — скрежетание зубами.

Включаются:

 — неуточненное психофизиологическое расстройство;

 — психосоматическое расстройство БДУ.

Картина этого расстройства подвержена значительным культуральным вариациям; существуют два основных типа, которые имеют много общего.

При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. При другом типе основным является физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможность расслабиться. При обоих типах обычными являются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости. Обычна также озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются следующие признаки:

а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы или жалобы на слабость в теле и истощение после минимальных усилий;

б) по крайней мере два из следующих симптомов:

ощущение мускульных болей, головокружение, тензионная головная боль, нарушение сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсия;

в) любые имеющиеся вегетативные или депрессивные симптомы не настолько продолжительны и тяжелы, чтобы соответствовать критериям более специфических расстройств, описываемых в данной классификации.

Дифференциальный диагноз:

Во многих странах диагноз "неврастения" используется редко. Многие подобные диагнозы, выставленные в прошлом, соответствовали бы существующим в настоящее время критериям депрессивного или тревожного расстройства. Однако есть и такие случаи, которые больше соответствуют описанию неврастении, чем любого другого невротического синдрома, и в одних странах такие случаи встречаются, видимо, чаще, в других реже. Если предполагается наличие у пациента неврастении, прежде всего необходимо исключить депрессивное заболевание или тревожное расстройство. Отличительной чертой синдрома являются жалобы пациента на утомляемость и слабость и его озабоченность по поводу снижения умственной и физической работоспособности (в отличие от соматоформных расстройств, где в клинической картине преобладают жалобы на физическое заболевание). Если неврастенический синдром появляется после физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепатита или инфекционного мононуклеоза), следует отметить и предшествующий неврастении диагноз.

Следует отметить:

Выделенные подтипы в случаях преобладания жалоб на умственную утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаков снижения психической продуктивности необходимо дифференцировать с псевдоневрастеническими состояниями, обусловленными аффективным расстройством (астенической депрессией), а также с астеническими проявлениями "бедной симптомами" шизофрении (F21.5).***

Включается:

 — синдром утомляемости.

Исключаются:

 — астения БДУ (R53);

 — опустошенность (состояние истощения жизненных сил) (Z73.0);

 — послевирусный синдром утомляемости (G93.3);

 — недомогание и утомляемость (R53);

 — психастения (F48.8).

Расстройство, при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер. Самым частым из этих разнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций.

Число пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой или изолированной форме, невелико. Наиболее часто феномен деперсонализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства. Элементы этого синдрома могут появляться и у психически здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гип- нагогический/гипнапомпический феномен. Синдром деперсонализации- дереализации феноменологически близок к так называемым "предсмертным состояниям", связанным с моментами крайней опасности для жизни.

Диагностические критерии:

Для достоверного диагноза должны присутствовать признаки: а) или б) или оба, плюс в) и г):

а) симптомы деперсонализации, то есть пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.;

б) симптомы дереализации, то есть предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветны ми, безжизненными и т.д.;

в) понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (то есть наличие критики),

г) ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности или эпилепсии.

Дифференциальный диагноз:

Следует отделять от других расстройств, при которых ощущается или присутствует "изменение личности", таких как шизофрения (бред метаморфозы или ощущения воздействия), диссоциативные расстройства (при которых не осознается изменение состояния) и некоторых случаев ранней деменции. В качестве вторичного феномена этот синдром может присутствовать в предиктальной ауре височной эпилепсии или некоторых постиктальных состояниях.

Если этот синдром наблюдается в рамках депрессивных, фобических, обсессивнокомпульсивных расстройств или шизофрении, основным диагнозом следует считать их.

Следует отметить:

"Непроизвольность" жалоб, на которую указано во введении к рубрике, следует считать фигуральной характеристикой. Деперсонализационное расстройство неизменно протекает без формальных нарушений сознания. Даже в случаях депрессивной деперсонализации наблюдаемое расстройство может не исчерпываться проявлениями болезненной психической анестезии. Расстройства самосознания распространяются на всю психическую деятельность и, прежде всего, на когнитивные функции.

Диагноз устанавливается по принадлежности к аффективным расстройствам (F30 F39) либо к шизотипичсеским расстройствам (F21).***

Эта категория включает смешанные расстройства поведения, убеждений и эмоций, которые имеют неопределенные этиологию и нозологическое положение и в некоторых культуральных условиях развиваются особенно часто. Примеры включают синдром Дата (неадекватная озабоченность ослабляющим эффектом извержения семени), коро (страх западения полового члена в брюшную полость, что приведет к смерти) и лата (имитирующее поведение с автоматической подчиняемостью).

Тесная связь этих синдромов с местными культуральными убеждениями и нормами поведения показывает, что, возможно, лучше считать их небредовыми.

Включаются:

 — болезнь Брике;

 — синдром Дата;

 — коро;

 — лата;

--профессиональный невроз, включая писчий спазм;

 — психастения;

 — психастенический невроз;

 — психогенный обморок.

Включается:

 — невроз БДУ.

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и мальчики подросткового возраста и юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы. Нервная анорексия составляет независимый синдром в приведенном смысле: клинические признаки синдрома легко распознаются, так что диагностика надежна с высоким уровнем согласованности между клиницистами.

Следует отметить:

Нередко больные диссимулируют свое состояние. В этом случае нервная анорексия представляет определенные трудности в диагностике и лечебно- реабилитационной тактике.***

Хотя фундаментальные причины нервной анорексии остаются неясными, накапливаются данные о том, что ее обусловленность определяется взаимодействием социокультуральных и биологических факторов, а также менее специфическими психологическими механизмами и уязвимостью личности. Расстройство связано с недостаточностью питания разной тяжести, приводящей к вторичным метаболическим изменениям и нарушениям функций организма. Остается нерешенным вопрос, является ли характерное эндокринное нарушение всецело обусловленным недостаточностью питания и прямым влиянием поведения, приведшего к ней (например, ограничениями в диете, чрезмерными упражнениями и изменениями строения тела, вызыванием у себя рвоты и приемом слабительных средств и связанными с этим нарушениями электролитного баланса), или же в развитии эндокринных нарушений участвуют и другие неустановленные факторы.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая "полнит", и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес;

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз- половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина;

Следует отметить:

При использовании гормональной терапии для восстановления менструации при аменорее возможно временное прекращение аменореи, которая снова возникает при отмене гормональных средств.

Истинное прекращение аменореи у данных больных возможно только при достижении ими веса, при котором она возникает. Это так называемый "Весовой порог менструации" (ВПМ).***

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Дифференциальный диагноз:

Может иметь место сочетание с депрессивной или обсессивной симптоматикой, а также признаками личностного расстройства, что делает дифференциацию трудной и/или требует использования более чем одного диагностического кода. У молодых пациентов среди соматических причин потери веса следует исключать хронические истощающие заболевания, опухоли мозга и кишечные расстройства, такие как болезнь Крона или синдром нарушения кишечной всасываемости.

Следует отметить:

Нервная анорексия может быть синдромом при других психических заболеваниях, в частности, при шизофрении.***

Исключаются:

 — потеря аппетита (R63.0); психогенная потеря аппетита (F50.8).

Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствуют один или более из ключевых признаков нервной анорексии (F50.0), такие как аменорея или значительная потеря веса, но в остальном клиническая картина является достаточно типичной. Такие случаи обычно встречаются в психиатрических кабинетах медицинских учреждений общего профиля или в службе первичного медицинского звена. Этот термин лучше всего подходит и для тех случаев, в которых отмечаются все ключевые симптомы, но только в легкой форме. Не следует использовать этот термин для расстройств питания, которые напоминают нервную анорексию, но обусловлены известными соматическими заболеваниями.

Нервная булимия представляет собой синдром, характеризующийся повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения "полнящего" влияния съеденной пищи. Этот термин должен ограничиваться той формой расстройства, которая связана с нервной анорексией, фактически разделяя с ней общие психопатологические признаки. Распределение по возрасту и полу сходно с таковым при нервной анорексии, но возраст манифестации расстройства чуть выше. Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность). Пациентка с нервной анорексией может сначала произвести впечатление улучшения в результате прибавки веса и возможного возобновления менструаций, но затем устанавливается пагубный характер переедания. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; больной периодически не может удержаться от переедания, когда за короткое время принимается большое количество пищи;

б) больной пытается противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного или более из следующих приемов: вызывание у себя рвоты; злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания; использование препаратов, в частности подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков; если булимия развивается у больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией;

в) психопатологическая картина включает болезненный страх ожирения, и больной устанавливает для себя четко определяемый предел веса тела, который намного ниже преморбидного веса, представляющего собой в глазах врача оптимальный или нормальный вес; часто, но не всегда, в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Пред шествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодом аменореи.

Включаются:

 — булимия БДУ;

 — нервная кинорексия;

 — нервная гиперорексия.

Дифференциальный диагноз:

Нервная анорексия должна дифференцироваться от:

а) расстройств верхнего отдела кишечника, приводящих к рецидивирующей рвоте (отсутствуют характерные психопатологические признаки);

б) более общей аномалии личности (расстройство приема пищи может сочетаться с алкогольной зависимостью и мелкими правонарушениями, такими как магазинные кражи);

в) депрессивного расстройства (у больных булимией часто отмечаются депрессивные симптомы).

Следует отметить:

Нервная булимия, как правило, являющаяся этапом или вариантом нервной анорексии, может быть синдромом при некоторых психических заболеваниях.***

Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствуют один или более признаков из числа ключевых для нервной булимии (F50.2), но в остальном клиническая картина достаточно типична. Чаще всего это относится к людям с нормальным или даже избыточным весом, но с типичными периодами переедания, сопровождающимися рвотой или приемом слабительных средств. Нередки и неполные синдромы с депрессивной симптоматикой, но если депрессивные симптомы оправдывают отдельный диагноз депрессивного расстройства, то следует устанавливать два кода.

Включается:

 — булимия нормального веса.

Здесь следует кодировать переедание, которое приводит к тучности и является реакцией на дистресс. "Реактивная тучность" может следовать за утратой близких, несчастными случаями, хирургическими операциями и эмоциональным дистрессом, особенно у лиц, предрасположенных к полноте.

Здесь не следует кодировать тучность как причину психологических нарушений. Тучность может обусловливать сенситивность индивидуума относительно его внешнего вида и способствовать потере уверенности в межперсональных связях; субъективная оценка размера тела может быть преувеличенной. Тучность как причина психологических нарушений должна кодироваться в таких рубриках как F38-, другие расстройства настроения (аффективные расстройства), F41.2, смешанное тревожное и депрессивное расстройство или F48.9, невротическое расстройство неуточненное плюс код E66.МКБ-10 для указания типа ожирения.

Здесь не следует кодировать и тучность (ожирение) как проявление побочного эффекта долгосрочной терапии нейролептиками, антидепрессантами или другими препаратами. В этих случаях надо использовать код E66.1 (индуцированное препаратами ожирение) и дополнительный код из Класса XX (Внешние причины) МКБ-10 для идентификации препарата.

Тучность может стать мотивацией к соблюдению диеты, что в свою очередь приводит к легким аффективным симптомам (тревога, беспокойство, слабость и раздражительность или, реже, к тяжелым депрессивным симптомам ("депрессия диеты"), для этих симптомов следует использовать соответствующий код из F30-F39 или F40-F48 плюс F50.8, другие расстройства приема пищи, для указания диеты, плюс код E66.для указания на тип ожирения.

Включается:

 — психогенное переедание.

Исключаются:

 — ожирение (E66.-);

 — полифагия БДУ (R63.2).

Помимо вызываемой у себя рвоты при нервной булимии повторяющаяся рвота может иметь место при диссоциативных расстройствах (F44), ипохондрическом расстройстве (F45.2), где она может быть одним из соматических симптомов, и при беременности, когда в происхождении тошноты и рвоты могут принимать участие эмоциональные факторы.

Включается:

 — психогенная рвота.

Исключаются:

 — тошнота (R11);

 — рвота БДУ (R11).

Включаются:

 — поедание несъедобного неорганического происхождения у взрослых;

 — поедание несъедобного (извращенный аппетит) у взрослых;

 — психогенная утрата аппетита.

Бессонница представляет собой состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. При диагностике бессонницы не следует придавать решающего значения фактической степени отклонения от той продолжительности сна, которую принято считать нормальной, потому что некоторые лица имеют минимальную длительность сна и все же не считают себя страдающими бессонницей. И наоборот, бывают люди, сильно страдающие от плохого качества сна, тогда как продолжительность их сна субъективно и/или объективно оценивается как находящаяся в пределах нормы.

Среди лиц, страдающих бессонницей, наиболее частой жалобой является трудность засыпания, далее следуют жалобы на трудности сохранения состояния сна и на раннее окончательное пробуждение. Тем не менее, обычно больные предъявляют сочетание этих жалоб. Для бессонницы характерно развитие в периоды повышения стрессовых влияний, и она чаще встречается среди женщин, пожилых лиц, а также при психологических нарушениях и в неблагоприятных социо-культуральных условиях.

Когда бессонница носит рецидивирующий характер, она может привести к чрезмерному страху ее развития и озабоченности ее последствиями. Таким образом, создается порочный круг с тенденцией к сохранению проблем у больного.

Лица с бессонницей описывают у себя чувство напряженности, тревогу, беспокойство или сниженное настроение когда наступает время ложиться спать, а также чувство скачки мыслей. Они часто обдумывают возможности выспаться, личные проблемы, состояние здоровья и даже смерть. Избавиться от напряжения они часто пытаются приемом лекарственных средств или алкоголя. По утрам у них нередко возникает чувство физической и умственной усталости, а днем для них характерно сниженное настроение, обеспокоенность, напряженность, раздражительность и озабоченность своими проблемами.

О детях часто говорят, что у них проблемы со сном, тогда как на самом деле проблемой является контролирование их поведения, когда приходит время ложиться спать; затруднения в то время, когда нужно ложиться спать должны кодироваться не здесь, а в Классе XXI МКБ-10 (Z62.0, неадекватность заботы и контроля со стороны родителей).

Диагностические указания:

Основными клиническими признаками для достоверного диагноза являются следующие:

а) жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна;

б) нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении по меньшей мере одного месяца;

в) имеет место озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня;

г) неудовлетворительная продолжительность и/или качество сна или вызывают выраженный дистресс, или препятствуют социальному и профессиональному функционированию.

Здесь должно кодироваться расстройство, при котором единственной жалобой больного является неудовлетвренность продолжительностью и/или качеством сна. Наличие других психиатрических симптомов, таких как депрессия, тревога или обсессия, не исключает диагноза бессонницы в том случае, если она является первичной жалобой или хронический характер и тяжесть бессонницы заставляют больного считать ее первичным расстройством. Другие сосуществующие расстройства должны кодироваться в том случае, если они достаточно выражены и постоянны, чтобы оправдать их лечение. Следует отметить, что большинство больных с хронической бессонницей обычно обеспокоены лишь нарушением своего сна и отрицают существование каких-либо эмоциональных проблем. Таким образом, прежде чем исключить психологическую основу этого расстройства необходимо провести тщательную клиническую оценку.

Бессонница является частым симптомом других психических расстройств, в частности, аффективных, невротических, органических, расстройств приема пищи, употребления психоактивных веществ, шизофрении и других расстройств сна, таких как кошмары. Бессонница может сочетаться с соматическими расстройствами, при которых испытываются боль и дискомфорт, или с приемом некоторых лекарственных средств.

Если бессонница развивается как один из многих симптомов психического расстройства или соматического состояния, то есть не доминирует в клинической картине, то диагноз должен ограничиваться основным психическим или соматическим расстройством. Более того, диагноз другого расстройства сна, такого как ночные кошмары, расстройство цикла сон бодрствование, апноэ сна и ночные миоклонусы, должен устанавливаться только в том случае, если оно приводит к снижению продолжительности или качества сна. Тем не менее, во всех вышеприведенных случаях, если бессонница является тяжелой жалобой и рассматривается как самостоятельное состояние, то данный код должен добавляться к основному диагнозу.

Настоящий код не относится к так называемой "транзиторной бессоннице". Транзиторные нарушения сна являются нормальной частью повседневной жизни. Поэтому в этой рубрике не следует кодировать случаи бессонницы в течение нескольких ночей в связи с влиянием психосоциального стресса, но они могут рассматриваться как часть острой реакции на стресс (F43.0) или расстройства адаптации (F43.2x), если имеются и другие клинически существенные признаки.

Исключается:

 — бессонница (предположительно органической этиологии) (G47.0).

Гиперсомния определяется как состояние или повышенной сонливости в дневное время и приступов сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна в ночное время), или пролонгированного перехода к состоянию полного бодрствования после пробуждения. При отсутствии отчетливых данных за органическую этиологию это состояние обычно сочетается с психическими расстройствами. Оно часто обнаруживается как проявление депрессивного состояния при биполярном аффективном расстройстве (F31.3x), (F31.4) или (F31.5x), рекуррентном депрессивном расстройстве (F33) или при депрессивном эпизоде (F32).

Тем не менее, критерии диагноза другого психического расстройства иногда не выявляются, хотя часто имеются некоторые свидетельства психопатологической основы для этой жалобы.

Некоторые больные сами устанавливают связь между своей тенденцией засыпать в неподходящее время и некоторыми неприятными переживаниями днем. Другие пациенты отрицают такую связь даже когда умелый клиницист выявляет наличие таких неприятных переживаний. В других случаях нельзя с легкостью установить эмоциональные или другие психологические факторы, хотя предполагаемое отсутствие органических факторов подразумевает, что гиперсомния скорее всего имеет психогенное происхождение.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) повышенная сонливость в дневное время или приступы сна, при чиной которых не является недостаточная продолжительность сна, и/или пролонгированный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения (опьянение сном);

б) это расстройство сна отмечается ежедневно на протяжении более одного месяца или в виде повторяющихся периодов более короткой продолжительности и приводит к выраженному дистрессу или препятствует социальному или профессиональному функционированию;

в) отсутствие дополнительных симптомов нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипнагогические галлюцинации) или клинических признаков апноэ сна (ночная остановка дыхания, повторяющиеся типичные храпящие звуки и пр.);

г) отсутствие неврологического или соматического состояния, симптомом которого может быть сонливость в дневное время.

Если гиперсомния развивается только как один из симптомов психического расстройства, такого как аффективное расстройство, то должно диагностироваться основное расстройство. Однако, если гиперсомния является доминирующей жалобой у больных с другими психическими расстройствами, то диагноз психогенной гиперсомнии должен устанавливаться в качестве дополнительного. Когда другой диагноз не может быть установлен, регистрируется только код настоящей рубрики.

Дифференциальный диагноз:

Важной является дифференциация гиперсомнии от нарколепсии. При нарколепсии (G47.4) обычно присутствуют один или более из дополнительных симптомов, таких как катаплексия, паралич сна и гипнагогические галлюцинации; приступы сна непреодолимы и более освежающи, а ночной сон фрагментирован и сокращен. В отличие от этого, при гиперсомнии приступы сна на протяжении дня обычно более редки, хотя каждый из них продолжительнее, больной часто способен предотвратить их развитие, ночной сон обычно продолжителен и существуют значительные трудности в достижении полного состояния бодрствования после пробуждения (опьянение сном).

Важно дифференцировать гиперсомнию неорганической природы от гиперсомнии, связанной с апноэ сна и другими гиперсомниями органической природы. Помимо повышенной сонливости в дневное время у большинства больных с апноэ сна в анамнезе отмечается остановка сна, типичные повторяющиеся храпящие звуки, ожирение, гипертензия, импотенция, когнитивные нарушения, повышенная подвижность и профузное потоотделение в ночное время, головные боли по утрам и нарушения координации. При обоснованных подозрениях на апноэ сна следует рассмотреть возможность подтверждения диагноза и квантификации состояния апноэ с помощью лабораторной регистрации сна.

Гиперсомния, обусловленная выявляемой органической причиной (энцефалитом, менингитом, сотрясением и другими повреждениями мозга, опухолями мозга, цереброваскулярным поражением, дегенеративными и другими неврологическими заболеваниями, метаболическими расстройствами, токсическими состояниями, эндокринными аномалиями, пострадиационным синдромом), может дифференцироваться от гиперсомнии неорганической природы за счет наличия органического фактора, о чем свидетельствуют клиническая картина случая и результаты соответствующих лабораторных тестов.

Исключаются:

 — гиперсомния (предположительно органической этиологии) (G47.1);

 — нарколепсия (G47.4).

Расстройство режима сна бодрствования определяется как отсутствие синхронности между режимом сна бодрствования у данного индивидуума и тем режимом сна бодрствования, который предполагают средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию.

Это расстройство может быть психогенной или предположительно органической природы в зависимости от относительного участия в его происхождении психологических или органических факторов. У лиц с неорганизованным и меняющимся графиком сна часто отмечаются существенные психологические нарушения, обычно сочетающиеся с различными психиатрическими состояниями, такими как личностные нарушения и аффективные расстройства. У больных с частой сменой графика работы или путешествующих через часовые пояса времени циркадная дисрегуляция является в своей основе биологической, хотя может играть роль и сильный эмоциональный компонент, поскольку многие из этих людей находятся в состоянии дистресса. Наконец, у некоторых людей бывает опережение фазы сон бодрствование относительно желаемого режима, что может быть обусловлено внутренней неисправностью циркадного осциллятора (биологических часов) или аномалиями усвоения сигналов времени, которые управляют биологическими часами (последнее фактически может быть связано с эмоциональными и/или когнитивными нарушениями).

Настоящий код предусмотрен для тех расстройств режима сна бодрствования, при которых наиболее важную роль играют психологические факторы, тогда как случаи предположительно органической природы должны кодироваться в рубрике G47.2, то есть как непсихогенные расстройства режима сна бодрствования. Имеют ли психологические факторы основное значение и, следовательно, нужно ли кодировать настоящее расстройство в данной рубрике или в G47.2, должно решаться в каждом отдельном случае на основании клинической оценки.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) индивидуальный режим сна бодрствования десинхронизирован относительно желаемого графика, соответствующего конкретным социальным требованиям и разделяемого большинством людей в том же социальном окружении;

б) больной страдает от бессонницы в течение основного периода сна и от гиперсомнии в период бодрствования почти ежедневно на протяжении минимум одного месяца или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности;

в) неудовлетворительные продолжительность, качество и время сна приводят к выраженному дистрессу или препятствуют социальному или профессиональному функционированию.

Если нельзя выявить психиатрическую или соматическую причину расстройства, то следует использовать только настоящий код. Тем не менее, наличие психиатрических симптомов, таких как тревога, депрессия или гипомания, не исключает диагноз расстройства режима сна бодрствования неорганической природы в том случае, если это расстройство доминирует в клинической картине. При достаточной выраженности и стойкости других психиатрических симптомов специфическое психическое расстройство следует диагностировать отдельно.

Включается:

 — психогенная инверсия циркадного ритма;

 — психогенная инверсия никтогемерального ритма;

 — психогенная инверсия ритма сна.

Исключается:

 — нарушения цикличности сна и бодрствования (предположительно органической этиологии) (G47.2).

Снохождение или сомнамбулизм является состоянием измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования. Во время эпизода снохождения больной поднимается с постели обычно в первую треть ночного сна и ходит, обнаруживая низкие уровни осознавания, реактивности и моторных навыков. Иногда при снохождении больной покидает спальню и временами может фактически выйти из дома и, таким образом, подвергнуться значительному риску травмы во время эпизода. Чаще всего, однако, он тихо возвращается в постель без посторонней помощи или если его осторожно отводит другой человек. При пробуждении от эпизода снохождения или на следующее утро воспоминание о происшедшем обычно отсутствует.

Имеется тесная связь между снохождением и ночными ужасами во время сна (F51.4). Они рассматриваются как расстройства пробуждения, в частности пробуждения после наиболее глубоких стадий сна (стадии 3 и 4). У многих больных отмечается наследственная отягощенность одним из этих состояний, а также оба этих состояния в анамнезе. Более того, оба расстройства гораздо более распространены в детском возрасте, что указывает на роль факторов онтогенетического развития в их этиологии. Кроме того, в некоторых случаях начало этих состояний совпадает с фебрильным заболеванием. Если они сохраняются и после детского возраста или впервые наблюдаются в зрелом возрасте, то оба этих состояния имеют тенденцию сочетаться с существенными психологическими нарушениями. Эти состояния могут также впервые возникать в позднем возрасте или ни ранних стадиях деменции. Основываясь на клиническом и патогенетическом сходстве снохождения и ужасов во время сна, а также том факте, что дифференциальная диагностика этих расстройств обычно зависит от того, какое из этих расстройств является преобладающим, оба они в последнее время считаются частью одного нозологического континуума. Однако, чтобы не идти вразрез с клинической традицией и чтобы подчеркнуть различия в интенсивности клинических проявлений, в данной классификации выделены отдельные коды для этих расстройств.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) основной симптом заключается в одном или более эпизодах подъема с постели и хождения, что обычно имеет место в первую треть ночного сна;

б) во время эпизода у больного пустое выражение лица с при стальным взглядом; он слабо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение и требуются значительные усилия чтобы разбудить его;

в) при пробуждении (после эпизода или на следующее утро) воспоминание об эпизоде отсутствует;

г) через несколько минут по пробуждении от эпизода отсутствуют нарушения психической активности или поведения, хотя вначале может быть короткий период некоторой спутанности и дезориентировки;

д) отсутствие данных за органическое психическое расстройство, такое как деменция, или физическое расстройство, такое как эпилепсия.

Дифференциальный диагноз:

Снохождение должно дифференцироваться от психомоторных эпилептических приступов. Психомоторная эпилепсия очень редко проявляется в ночное время. Во время эпилептического приступа больной совершенно не реагирует на окружающие стимулы и частыми являются персеверативные движения, такие как глотание и потирание руками. Диагноз подтверждается наличием эпилептических разрядов на ЭЭГ, хотя судороги сами по себе не исключают возможность сосуществующего с ними снохождения.

От снохождения следует также дифференцировать диссоциативную фугу (F44.1). При диссоциативных расстройствах эпизоды намного продолжительнее, а больные более бдительны и способны к сложному и целенаправленному поведению. Кроме того, эти расстройства редки среди детей и в типичных случаях начинаются в часы бодрствования.

Ужасы во время сна или ночные ужасы представляют собой ночные эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающихся с интенсивными вокализациями, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности.

Больной садится или поднимается с паническим криком обычно в течение первой трети ночного сна, часто бросается к двери, как бы пытаясь бежать, хотя он очень редко покидает комнату. Попытки других людей оказать влияние на состояние ночного ужаса могут фактически привести к еще более интенсивному страху, поскольку индивидуум не только относительно слабо реагирует на подобные усилия, но на несколько минут может стать дезориентированным. При пробуждении воспоминание об эпизоде обычно отсутствует. Учитывая эти клинические характеристики, следует отметить, что больной подвержен большому риску травмирования во время эпизодов ночных ужасов.

Ужасы во время сна и снохождение (F51.3) тесно связаны: в их развитии играет роль сочетание генетических, онтогенетических, органических и психологических факторов, состояниям свойственны общие клинические и патофизиологические характеристики. На основании существенного сходства эти два состояния стали недавно рассматриваться как часть одного нозологического континуума.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) основным симптомом являются один или более эпизодов пробуждения от сна с паническим криком; эти эпизоды характеризуются интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностью, в частности тахикардией, учащенным дыханием, расширением зрачков и потением;

б) эти повторяющиеся эпизоды в типичных случаях длятся от 1 до 10 минут и обычно возникают в первую треть ночного сна;

в) больной слабо реагирует на попытки других людей повлиять на эпизоды ужасов во время сна, и такие попытки почти всегда приводят к дезориентировке и персеверативным движениям в течение по меньшей мере нескольких минут;

г) воспоминание о событии, если и имеется, то очень ограниченное (обычно 1-2 фрагментарных образа);

д) отсутствие данных за соматическое расстройство, такое как опухоль мозга, или эпилепсию.

Дифференциальный диагноз:

Ужасы во время сна должны дифференцироваться от кошмаров. Последние представляют собой обычные "дурные сны" с ограниченными вокализациями и подвижностью тела, если таковые вообще имеют место. В отличие от ужасов во время сна, кошмары возникают в любой период ночи и человека легко разбудить, и он очень детализировано и живо вспоминает происшедшее.

При дифференциации ужасов во время сна с эпилептическими приступами врач должен иметь в виду, что приступы очень редко развиваются лишь в ночное время; диагноз эпилепсии подтверждается аномалиями на ЭЭГ.

Кошмары представляют собой насыщенные тревогой или страхом сны, которые больной помнит очень детально. Сны являются крайне живыми и обычно имеют темы, включающие угрозу жизни, безопасности или самоуважению. Довольно часто повторяются одни и те же или сходные темы кошмарных сновидений. Во время типичного эпизода повышен уровень вегетативной активности, но отсутствуют существенные вокализации и подвижность тела. При пробуждении быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентировки. Больной полностью коммуникабелен и обычно дает детальный отчет о сновидении как при пробуждении от эпизода, так и на следующее утро.

У детей нет четкой связи с психологическими нарушениями, и кошмары обычно имеют отношение к специфической фазе эмоционального развития. В отличие от них у взрослых кошмары часто сочетаются с психологическими нарушениями, обычно в форме личностного расстройства.

Возникновению кошмаров может способствовать и употребление некоторых психотропных препаратов, таких как резерпин, тиоридазин, трициклические антидепрессанты и бензодиазепины. Более того, резкая отмена препаратов, таких как небензодиазепиновые гипнотики, которые подавляют REM-сон (стадия сна, связанная со сновидениями), может привести к усилению сновидений и кошмаров за счет растормаживания REM-сна.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) пробуждение от ночного сна или дремы с детализированным и живым воспроизведением сновидений ярко устрашающего содержания, обычно включающего угрозу для жизни, безопасности или для самоуважения; пробуждение может наступать в любое время периода сна, хотя как правило во вторую половину;

б) при побуждении от страшного сна быстро достигаются нормальный уровень бодрствования и ориентировки;

в) сновидения и возникающие как их следствие расстройства сна приводят к выраженному дистрессу.

Включается:

 — ночное тревожное расстройство;

 — расстройство тревожных сновидений.

Дифференциальный диагноз:

Кошмары важно дифференцировать от ужасов во время сна. В последнем случае эпизоды возникают в течение первой трети периода сна и характеризуются интенсивной тревогой, паническими криками, чрезмерной подвижностью тела и крайними проявлениями вегетативной активности. Далее, при ужасах во время сна нет детального воспроизведения сновидений как непосредственно при пробуждении от эпизода, так и наутро.

Включается:

 — эмоциональное расстройство сна БДУ.

Потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает половую активность менее вероятной.

Включаются:

 — фригидность;

 — сниженное сексуальное влечение;

 — гипоактивное сексуальное влечение.

F52.10 Сексуальное отвращение

Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, которых достаточно, чтобы привести к уклонению от половой активности.

F52.11 Отсутствие чувства сексуального удовлетворения

Возникают нормальные сексуальные реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия. Эта жалоба намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Включается:

 — ангедония (сексуальная).

У мужчин основная проблема заключается в расстройстве (дисфункции) эрекции, то есть затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для проведения удовлетворительного полового акта. Если в некоторых ситуациях эрекция возникает нормально, например, при мастурбации, во время сна или с другим партнером, то причина нарушения скорее всего является психогенной. В других случаях правильная диагностика расстройства (дисфункции) эрекции неорганической природы зависит от специальных исследований (например, измерения ночных реакций полового члена) или реакции на психологическую терапию.

У женщин основная проблема заключается в сухости влагалища или отсутствии увлажнения. Причина может быть психогенной или соматогенной (например, инфекционной), или речь идет об эстрогенной дефицитарности (например, после менопаузы). Женщины редко жалуются на первичную сухость влагалища, если только она не выступает как симптом эстрогенной дефицитарности после менопаузы.

Включаются:

 — расстройство полового возбуждения у женщин;

 — расстройство эрекции у мужчин;

 — психогенная импотенция.

Исключается:

 — импотенция органического происхождения (N48.4).

Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационный характер (то есть возникает лишь в определенных ситуациях), и в таком случае этиология скорее всего является психогенной.

В других случаях оргазмическая дисфункция инвариабельна, и физические или конституциональные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психологическую терапию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.

Следует отметить:

Физиологически в норме у мужчин оргазм тесно связан с семяизвержением. Поэтому в эту подрубрику следует включать также задержки и отсутствие семяизвержения.***

Включаются:

 — ингибированный оргазм мужской (женский);

 — психогенная аноргазмия;

 — ингибированное семяизвержение у мужчин;

 — психогенное анэякуляторное расстройство.

Невозможность контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.

Исключаются:

 — преждевременная эякуляция, обусловленная болезнями мужских половых органов (N40 N51);

 — преждевременная эякуляция, обусловленное органическим поражением головного мозга (F06,82x).

F52.41 Преждевременная эякуляция абсолютная

Продолжительность полового акта менее одной минуты (менее 20 фрикций) на фоне регулярной половой жизни.

Включается:

 — абсолютное ускоренное семяизвержение.

F52.42 Преждевременная эякуляция относительная

Продолжительность полового акта в пределах физиологической нормы (от 1 до 3 минут). Однако этой продолжительности полового акта недостаточно для получения оргастической разрядки партнершей.

Включается:

 — относительное ускоренное семяизвержение.

F52.49 Преждевременная эякуляция неуточненная

Включаются:

 — преждевременное семяизвержение неуточненное;

 — преждевременная эякуляция БДУ.

Спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий окклюзию его открытия. Вве- дение полового члена или невозможно, или причиняет боль. Вагинизм может быть вторичной реакцией на локально обусловленную боль и в таком случае настоящая рубрика не должна использоваться.

Включается:

 — психогенный вагинизм.

Исключается:

 — вагинизм (органический) (N94.2).

Диспареуния (боль во время полового акта) возникает как у мужчин, так и у женщин. Часто она может быть отнесена за счет местной патологии и тогда кодироваться соответствующим образом. Однако в некоторых случаях явные причины не обнаруживаются и важными могут быть эмоциональные факторы. Эта категория должна использоваться только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (например, вагинизма или влагалищной сухости).

Включается:

 — психогенная диспареуния.

Исключаются:

 — диспареуния (органическая) у женщин (N94.1);

 — диспареуния (органическая) у мужчин (N47 N50).

Как мужчины, так и женщины могут иногда жаловаться на повышенное половое влечение как на самостоятельную проблему, обычно в юношеском и молодом возрасте. Когда повышенное половое влечение является вторичным по отношению к аффективному расстройству (F30 F39) или когда оно развивается в течение ранних стадий деменции (F00 F03), следует кодировать основное расстройство.

Следует отметить:

В случае, если повышенное сексуальное влечение развивается у больного с умственной отсталостью, то основным заболеванием следует считать умственную отсталость (F70.xx F79.xx).***

Включаются:

 — нимфомания;

 — сатириаз.

Включаются:

 — постнатальная депрессия БДУ; послеродовая депрессия БДУ.

Включается:

 — послеродовый психоз БДУ.