output11x1

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ

АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка

Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России

Москва 2014

Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Бесова Н.С., Бяхов М.Ю., Горбунова В.А., Давыдов М.И., Давыдов М.М., Карселадзе А.И., Колобаев И.В., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А, Неред С.Н., Стилиди И.С., Туркин И.Н., Трякин А.А.

Определение, классификации, стадирование.

Рак желудка – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, уступая лишь раку легких у мужчин и раку молочной железы у женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 39 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет.

Классификация МКБ-О

C16 Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка.

  • C16.0 ЗНО кардии.

  • C16.1 ЗНО дна желудка.

  • C16.2 ЗНО тела желудка.

  • C16.3 ЗНО преддверия привратника.

  • C16.4 ЗНО привратника.

  • C16.5 ЗНО малой кривизны желудка неуточнённой части.

  • C16.8 ЗНО большой кривизны желудка неуточнённой части.

  • C16.8 Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей.

  • C16.9 ЗНО желудка неуточнённой локализации.

Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)

  • Папиллярная аденокарцинома.

  • Тубулярная аденокарцинома:

    • высокодифференцированная;

    • умеренно дифференцированная.

  • Низкодифференцированная аденокарцинома.

  • Муцинозная аденокарцинома.

  • Перстневидноклеточная аденокарцинома.

  • Железистоплоскоклеточный рак.

  • Плоскоклеточный рак.

  • Карциносаркома

  • Хориокарцинома.

  • Недифференцированный рак.

  • Другие формы рака.

Гистологическая классификация рака желудка по Lauren (1965)

  • Кишечный тип: строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

  • Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост.

  • Смешанный тип: в опухоли присутствуют участки и кишечного, и диффузного типа.

Макроскопическая классификация рака желудка [1]
Ранний рак желудка (T1N0-3M0)

  • Тип 0 – поверхностные плоские опухоли

    • Тип 0-I — возвышенный (высота опухоли в два и более раза превышает толщину слизистой оболочки).

    • Тип 0-II — поверхностный:

0-IIa — приподнятый тип;
0-IIb — плоский тип;
0-IIc — углублённый.

Группы ЛУ

Локализация опухоли

  • Тип 0-III — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Распространенный рак желудка

  • Тип 1 – грибовидный или полиповидный.

  • Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный).

  • Тип 3 – язвенно-инфильтративный.

  • Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitis plastica).

  • Тип 5 – неклассифицируемые опухоли.

Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка. Объемы лимфодиссекции.

Стандартную анатомическую номенклатуру лимфатической системы желудка редко используют при лечении больных раком желудка, поскольку она не отражает последовательность лимфооттока и прогностическую роль метастатического поражения той или иной группы лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в желудке. Кроме того, возникла необходимость систематизации объёмов вмешательства на лимфатической системе. Наиболее удачной с практической точки зрения является классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995). В настоящее время обозначение групп лимфатических узлов по номерам принято большинством хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка (таблица 3). Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока может меняться в зависимости от локализации опухоли в желудке.

UML L,

LD LM,

M,ML

MU, UM

U

E

№ 1 — правые паракардиальные

1

2

1

1

1

№ 2 — левые паракардиальные

1

М*

3

1

1

№ 3 — малой кривизны

1

1

1

1

1

№ 4sa — коротких желудочных сосудов

1

М

3

1

1

№ 4sb — левые желудочно- сальниковые

1

3

1

1

1

№ 4d — правые желудочно- сальниковые

1

1

1

1

2

№ 5 — надпривратниковые

1

1

1

1

3

№ 6 — подпривратниковые

1

1

1

1

3

№ 7 —левой желудочной артерии

2

2

2

2

2

№ 8а —общей печеночной артерии (передне-верхние)

2

2

2

2

2

№ 8р —общей печеночной артерии (задние)

3

3

3

3

3

№ 9 —чревного ствола

2

2

2

2

2

№ 10 — ворот селезенки

2

М

3

1

1

№ 11p — проксимального отдела селезеночной артерии

2

2

2

2

2

№ 11d — дистального отдела селезеночной артерии

2

М

3

2

2

№ 12а — левые гепатодуоденальные

2

2

2

2

3

№ 12 b, p — задние гепатодуоденальные

3

3

3

3

3

№ 13 — ретропанкреатические

3

3

3

М

М

№ 14v —по ходу верхней брыжеечной вены

2

2

3

3

М

№ 14а — по ходу верхней брыжеечной артерии

М

М

М

М

М

№ 15 — средние ободочные

М

М

М

М

М

№ 16а1 — ЛУ аортального отверстия диафрагмы

М

М

М

М

М

№ 16а2,b1— cредние парааортальные

3

3

3

3

3

№ 16b2— нижние парааортальные

М

М

М

М

М

№ 17 — передние панкреатические

М

М

М

М

М

№ 18 — нижние панкреатические

М

М

М

М

М

№ 19 — поддиафрагмальные

3

М

М

3

3

2

№ 20 — пищеводного отверстия диафрагмы

3

М

М

3

3

1

№ 110 — нижние параэзофагеальные

М

М

М

М

М

3

№ 111 — наддиафрагмальные

М

М

М

М

М

3

№ 112 — задние медиастинальные ЛУ

М

М

М

М

М

3

(U – верхняя треть, М – средняя треть, L – нижняя треть желудка, D – переход на ДПК, E - распространение на пищевод)
* М — поражение лимфатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы

Принадлежность регионарных лимфатических узлов желудка к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока в зависимости от локализации опухоли

В соответствие с вышеописанной классификацией определяют объемы лимфодиссекции при раке желудка:

  • D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление лимфатических узлов 1 этапа

  • D1 (стандартная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 этапа (группы 1-6)

  • D2 (расширенная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 и 2 этапов (перигастральные, лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки, группы 1-11, 12а, 14v)*

  • D3 (парааортальная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1; 2 и 3 этапов

Примечание

* - объем D2 лимфодиссекции варьирует в зависимости от локализации опухоли в желудке и типа хирургического вмешательства (дистальная или проксимальная субтотальная резекция, гастрэктомия);

- при раннем раке желудка допускается неполное удаление лимфатических узлов 2 этапа, так называемая лимфодиссекция D1+ (см. хирургическое лечение раннего рака желудка).

** - удаление 13; 14а; 15 групп ЛУ не входит в объем D3-лимфодиссекции в связи с крайне неблагоприятным прогнозом при их метастатическом поражении

- согласно TNM-классификации UICC поражение лимфатических узлов 3 порядка классифицируется как M1.

Стадирование рака желудка по системе TNM (2009)

Опухоли, распространяющиеся на пищевод, центр которых расположен не более 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM, используя схему для рака пищевода.

Для опухолей остальных локализаций действует следующая классификация.

T –первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка)

Тх

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Данных о наличии первичной опухоли не выявлено

Tis

Карцинома insitu (опухоль в пределах слизистой без инвазии собственной пластинки)\ Тяжелая дисплазия

T1

Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой

Т1а

Собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки

Т1b

Подслизистый слой

T2

Мышечный слой

T3

Субсероза без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; также к опухолям этой группы относятся опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины

T4

Серозная оболочка (висцеральная брюшина) или соседние структуры

Т4а

Серозная оболочка (висцеральная брюшина)

Т4b

Соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N –лимфатические узлы, пораженные метастазами

Nx

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

От 1 до 2 пораженных лимфатических узлов

N2

От 3 до 6 пораженных лимфатических узлов

N3

7 и более пораженных лимфатических узлов

N3a

Метастазы в 7-15 регионарных ЛУ

N3b

Метастазы в 16 и более регионарных ЛУ

Для определения символа N необходимо исследовать не менее 16 удаленных лимфатических узлов

M - отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Наличие отдаленных метастазов

Группировка по стадиям

Стадия 0

Тis

N0

M0

Стадия IA

T1

N0

M0

Стадия IB

T2

N0

M0

T1

N1

M0

Стадия IIA

T3

N0

M0

T2

N1

M0

T1

N2

M0

Стадия IIB

T4a

N0

M0

T3

N1

M0

T3

N1

M0

T1

N3

M0

Стадия IIIA

T4a

N1

M0

T3

N2

M0

T2

N3

M0

Стадия IIIB

T4b

N0, N1

M0

T4a

N2

M0

T3

N3

M0

Стадия IIIC

T4b

N2, N3

M0

T4a

N3

M0

Стадия IV

Любое Т

Любое N

М1

Обследование больных

Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

  • Анамнез и физикальный осмотр.

  • Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин.

  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.

  • Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.

  • Рентгенография желудка.

  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием*.

  • Рентгенография органов грудной клетки.

  • Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).

  • УЗИ шейно-надключичных областей.

  • Развернутый клинический и биохимический анализы крови.

  • ЭКГ.

  • Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9

  • Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.

  • Колоноскопия.

* На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса (С).

Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:

  • Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.

  • Остеосцинтиграфия.

  • Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).

  • Лапароскопия (желательна всем пациентам, у которых с учетом размеров опухоли, данных ЭГДС, эндоУЗИ предполагается прорастание опухолью серозной оболочки, и обязательна у больных с тотальным и субтотальным поражением желудка.

  • ПЭТ-КТ.

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей), исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей- специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Рекомендации по инструментальному обследованию

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (с биопсией различных участков опухоли и подозрительных на злокачественные участков слизистой желудка – наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% (Ib). Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами (В). При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)

Эндоскопическое УЗИ (эндосонография), выполняемое до начала лечения, позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), также прорастание опухоли в соседние структуры (Ib). Данный метод имеет особое значение при раннем раке желудка (B), когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).

Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности (В).

Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур (С). Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).

КТ органов и брюшной полости и грудной клетки – основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53% (Ib).

Выбор метода лечения с учетом стадии заболевания. Прогностические группы

Основным методом радикального лечения больных раком желудка является хирургическое вмешательство, дополняемое в ряде случаев консервативной противоопухолевой терапией (см. ниже). Выбор лечебной тактики определяется распространённостью опухолевого процесса (стадией). Условно все больные могут быть разделены на три прогностические группы:

  1. Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной группы – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой, экономные резекции желудка) (IB).

  2. Резектабельный местнораспространенный рак желудка IB–III стадий. Все больные данной группы подлежат радикальному хирургическому или комбинированному лечению. Прогноз существенно различается в зависимости от стадии заболевания.

  3. Нерезектабельный и генерализованный рак желудка:

    • рак желудка IV стадии (M1);

    • нерезектабельный местнораспространённый рак желудка;

    • рак желудка на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный).

Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии.

Выбор лечебной тактики осуществляется на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, эндоскописта, анестезиолога на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания и функцонального состояния больного.

Все больные резектабельным местнораспространенным раком желудка подлежат выполнению диагностической лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины (А). При отсутствии видимых метастазов производится забор смывов с брюшины с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Лапароскопия не показана при раннем раке желудка, а также при наличии ургентных осложнений, требующих неотложной операции (В).

После выполнения хирургического этапа дальнейшая лечебная тактика определяется результатом операции (радикальность, объем лимфодиссекции) и окончательной стадией аболевания (pTNM).

Рекомендации по лечению больных

1. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка

Важной клинической особенностью раннего рака желудка является низкая частота лимфогенного метастазирования.Общая частота поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях категории Т1 не превышает 10–15%. При инвазии в пределах слизистого слоя этот показатель составляет около 3%, а при вовлечении подслизистого достигает 20%. При сочетании таких признаков как инвазия в пределах слизистой оболочки, размеры опухоли до 2 см, I, IIa–b тип (см. выше), высокая или умеренная степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах практически не встречаются (IB). Однако даже при опухолях большей протяженности и инвазии подслизистого слоя поражение лимфатических узлов, как правило, ограничивается одним лимфатическим бассейном, при этом метастазирование в лимфатические узлы второго порядка наблюдается крайне редко, что позволяет выполнять экономные резекции желудка с ограниченным объемом вмешательства на лимфатических путях.

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки (А):

  • инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a);

  • аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;

  • I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;

  • отсутствие клинически определяемых (эндоУЗИ, РКТ) метастазов в регионарные лимфоузлы;

  • отсутствие лимфоваскулярной инвазии.

Показания к эндоскопическому лечению могут быть расширены у больных с высоким риском хирургического вмешательства.

При планировании эндоскопического лечения всем больным выполняют комплексное эндоскопическое обследование с использованием современных методик (РКТ, увеличительная эндоскопия, NBI, хромоэндоскопия, эндосонография) для оценки глубины инвазии и определения истинных границ поражения, включая очаги тяжелой дисплазии.

Варианты эндоскопического лечения:

  • Эндоскопическая резекция слизистой (EMR);

  • Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет выполнять резекцию en bloc при опухолях большей протяженности и более радикально иссекать подслизистый слой;

Наиболее частые осложнения эндоскопического лечения – кровотечение и перфорация, поэтому больной должен быть подготовлен к эндоскопической резекции слизистой как к открытой операции. В большинстве случаев кровотечение удается оставить с помощью эндоскопических методов гемостаза. После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания образовавшегося дефекта слизистой (В).

Удаленный фрагмент слизистой оболочки подвергают плановому гистологическому исследованию. При обнаружении инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, выявлении низкодифференцированных форм или наличии лимфовенозной инвазии показано хирургическое лечение (В).

Хирургическое лечение

При отсутствии общих противопоказаний к операции показано хирургическое вмешательство, дополненное по показаниям консервативной противоопухолевой терапией (см. адъювантная терапия).

Абсолютные онкологические противопоказаня

при раке желудка – наличие отдаленных метастазов. Операцию в этих случаях выполняют только по витальным показаниям больным с осложненным течением опухолевого процесса (перфорация, кровотечение, стеноз) в резекционном объеме, лимфодиссекция не показана (А).

Относительные противопоказания:

изолированное метастатическое поражение яичников.

При непосредственном распространении опухоли на соседние органы и анатомические структуры (печень, поджелудочную железу, ободочную кишку, диафрагму) выполняют комбинированные операции.

Диагностическая лапароскопия

При отсутствии противопоказаний операцию начинают с диагностической лапароскопии, в ходе которой оценивают наличие канцероматоза брюшины, метастазов в яичники, печень, распространенность первичной опухоли. Обязательно осуществляют забор смывов с брюшины для цитологического исследования на предмет наличия свободных опухолевых клеток. Эффективность метода повышается при использовании флуоресцентной диагностики и лапароскопического УЗИ. При обнаружении диссеминации, отдаленных метастазов, признаков нерезектабельности, операцию завершают на этапе лапароскопии с пересмотром лечебного плана.

Планирование и реализация хирургического лечения при раке желудка включает несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объёма операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфодиссекция), выбор способа реконструкции.

Выбор оперативного доступа зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного (С).

  • При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию выполняют из срединного лапаротомного доступа.

  • При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться тораколапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.

  • При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившимся на проксимальный отдел желудка и пищевод, комбинированный абдоминоторакальный доступ не улучшает отдаленные результаты в связи с ранним лимфогенным метастазированием в брюшной полости. В этих случаях рекомендуется абдомино-медиастинальный доступ (в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно- кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью).

Выбор объёма операции на желудке.

Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка.

Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать:

  • удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон;

  • пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (типы I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов (типы III-IV по Borrmann).

Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов.

Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка (С). Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространением опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста (I-II типы по Borrmann);

Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко (IB).

Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста (С).

Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию (В).

Лимфодиссекция

Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3% соответственно (IB).

Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2).

Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно (А), поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений (IA).

Выполнение во всех случаях спленэктомии при раке желудка в настоящее время признано нецелесообразным (А), поскольку не оказывает влияния на прогноз и повышает частоту осложнений и летальность (IA).

Показания к спленэктомии (С):

  • непосредственное распространение опухоли на селезёнку;

  • локализация T3-4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка;

  • интраоперационная травма;

  • наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезёнки

  • инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов.

Выбор способа реконструкции

Оптимальный вариант реконструкции после гастрэктомии и дистальной субтотальной резекции желудка –Y-образная реконструкция по Ру (А). Тощую кишку пересекают на расстоянии 25–30 см от связки Трейтца, а межкишечный анастомоз формируют на расстоянии не менее 40 см от пищеводно-кишечного. Отводящую кишку располагают впередиободочно. Формирование тонкокишечного резервуара (J-pouch) снижает частоту демпинг-синдрома, улучшает качество жизни (больший объем принимаемой пищи) и может использоваться у больных с благоприятным прогнозом. При операциях у пациентов с III-IV стадиями заболевания и паллиативных вмешательствах показан наиболее простой и надежный способ реконструкции – пищеводно-кишечный анастомоз на непересеченной петле тощей кишки.

Хирургическое лечение при раннем раке желудка

При раннем раке желудка, не соответствующим критериям отбора для эндоскопического лечения (подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли), показано хирургическое вмешательство (А). Стандартный объём операции при лечении раннего рака аналогичен более распространенным формам и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфаденэктомией. Учитывая низкую частоту поражения лимфатических узлов второго порядка, согласно рекомендациям Японской ассоциации по раку желудка (А) адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии при опухолях T1 является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов №7; 8а; 9 (лимфаденэктомия D1+).

Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция при раннем раке желудка обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз (IA).

Аналогичные результаты получены и в отношении лапароскопической гастрэктомии (IB). Лапароскопические операции при раннем раке желудка могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А).

Комбинированное лечение

На протяжении длительного времени у больных резектабельным раком желудка, перенесших радикальное хирургическое вмешательство в объеме R0 с лимфаденэктомией D2, была принята тактика строгого динамического наблюдения. В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможном улучшении результатов лечения при дополнении чисто хирургического компонента консервативной противоопухолевой терапией.

Адъювантная химиотерапия

При раке желудка pT2-4N1-3M0 (1b, А) может быть назначена адъювантная химиотерапия, являющаяся стандартом в странах Азиатского региона.

В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2–лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при II-III стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3–летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес – (Ib) к увеличению 3– летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB (1b). Адъювантную химиотерапию по схемам XELOX (CAPOX) (A) начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клинико-лабораторных показателей. Продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.

Роль трастузумаба в адъювантной терапии HER2+рака желудка изучается.

Периоперационная химиотерапия

Возможна при опухоли pT2-4N1-3 (1b, А).

Проводят 3 курса полихимиотерпии режимами CF, ECF, ECX или EОХ, далее, при отсутствии признаков нерезектабельности, выполняют операцию, после которой назначаютеще 3 цикла аналогичной химиотерапии (суммарно 6 циклов).

Эффективность периоперационной химиотерапии у больных раком желудка была впервые показана в исследовании MAGIC (n=503), которое включало также больных с резектабельным кардиоэзофагеальным раком и аденокарциномой пищевода. Проведение комбинированного лечения позволило улучшить не только 5–летнюю БРВ, но и ОВ (1b).

В схожем французском исследовании периоперационная химиотерапия по программе CF привела к достоверному увеличению 5-летней выживаемости: безрецидивной – с 19% до 34%, общей - с 24 до 38% (p=0,02) (1b). Результаты этих исследований позволяют говорить о том, что периоперационная химиотерапия может являться альтернативной послеоперационной химиолучевой терапии при операбельном раке желудка при лимфодиссекции D0–1. Целесообразность дополнительного к хирургическому лечения при лимфодиссекции D2 остается спорной.

В настоящее время периоперационная химиотерапия включена в стандарты лечения больных операбельным раком желудка во многих европейских странах (А), при этом назначение адъювантной химиотерапии больным, не получавшим химиотерапию на предоперационном этапе, стандартом не является.

Послеоперационная химиолучевая терапия

В США в качестве стандарта адъювантного лечения принята химиолучевая терапия (1b, А).

Лечение сопровождалось высокой токсичностью 3 и 4 степени. Результаты 10-летнего наблюдения выявили улучшение безрецидивной (HR=1,51; p<0,001) и общей (HR=1,32; p=0,004) выживаемости при дополнении хирургического лечения химиолучевым вне зависимости от пола, расы, значения T и N, локализации опухоли (проксимальная или другие), индекса Маруямы, исключение составил диффузный подтип рака желудка (p=0,08). Лекарственная терапия местно-распространенного нерезектабельного и диссеминированной аденокарциномы желудка и пищеводно-желудочного соустья (ПЖС)

Принципы системной химиотерапии

  • режимы химиотерапии, рекомендуемые для лечения аденокарциномы желудка и ПЖС, являются равноэффективными и взаимозаменяемыми;

  • при выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;

  • трехкомпонентные режимы химиотерапии могут быть назначены сохранным больным в удовлетворительном общем состоянии (ECOG=0-1), не обремененным сопутствующими заболеваниями, без нарушения функции внутренних органов, обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;

  • при наличии индивидуальных противопоказаний для назначения режимов 1 уровня достоверности предпочтительно использование равноэффективных комбинаций, обладающих более благоприятным токсическим профилем из разряда модификаций режимов 1 категории или комбинаций 2А - 2В категории;

  • необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения препаратов, составляющих комбинацию, с необходимой коррекцией их в процессе лечения;

  • допускается назначение альтернативных комбинаций и режимов противоопухолевых препаратов с учетом доступности лекарств, практических предпочтений и противопоказаний;

  • предпочтительно инфузионное, а не струйное назначение 5-ФУ;

  • эквивалентом инфузионному введению 5-ФУ является капецитабин;

  • цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата осуществляется на основе токсического профиля;

  • для операбельных форм рака желудка и ПЖС предпочтителен мультидисциплинарный подход

Режимы комбинированной химиотерапии первой линии

Трехкомпонентные

ECF (1а, А)

Эпирубицин 50 мг/м2 (или доксорубицин 40 мг/м²) в/в струйно в день 1 + Цисплатин 60 мг/м2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков +
5-ФУ по 200 мг/м2/сут х 24 часа в/в инфузия с 1 по 21 дни
Повтор каждые 3 недели

Модификации ECF(1b, А)
EOF
Эпирубицин 50 мг/м2 (или доксорубицин 40 мг/м²) в/в струйно в день 1 +
Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в капельно в день 1 +
5-ФУ ежедневно по 200 мг/м2/сут 24-часовая в/в инфузия с 1 по 21 дни
Повтор каждые 3 недели

EСX

эпирубицин 50 мг/м2 (или доксорубицин 40 мг/м²) в/в струйно в день 1 +
Цисплатин 60 мг/м2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков +
капецитабин по 625 мг/м2х 2 р/сут внутрь c 1 по 21 дни
Повтор каждые 3 недели

EOX

эпирубицин 50 мг/м2 (или доксорубицин 40 мг/м²) в/в струйно в день 1 +
оксалиплатин 130 мг/м2 в/в капельно в день 1 + + капецитабин по 625 мг/м2х 2 р/сут внутрь c 1 по 21 дни Повтор каждые 3 недели

DCF (1b, А)

Доцетаксел 75 мг/м² в/в капельно в день 1 +
Цисплатин 75 мг/ м² в/в капельно на фоне гипергидратации и антиэметиков в день 1 +

5-фторурацил по 750 мг/ м² в сутки х24-часовая инфузия в дни 1–5 Повтор каждые 3 недели.

DCF (модификация)

Доцетаксел 50 мг/м² в/в капельно в день 1 +
Оксапиплатин 85мг/м2 в день 1 +
Лейковорин 200мг/м2 2-часа в/в инфузия в день 1 +
5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно +5-ФУ 2400мг/м2 х в/в инфузия 46 часов в день
Повтор каждые две недели

Двухкомпонентные режимы
CF, PF (1b, А)

Цисплатин 100 мг/м2 в/в капельно в день 1 на фоне гипергидратации и антиэметиков
5-ФУ по 1000 мг/м2/сут 24-часовая в/в инфузия в 1–5-й день.
Повтор каждые 4 недели.

IF (1b, А)

Иринотекан 80 мг/ м² в/в капельно в день 1 х1 раз в неделю в течение 6 недель +
Лейковорин по 500 мг/ м²в/в капельно 2 часа в 1 день 1 раз в неделю в течение 6 недель +
5-фторурацил 2000 мг/м² в/ в инфузия 22 часа в 1 день 1 раз в неделю в течение 6 недель.
Повтор каждые 8 недель.

FOLFIRI (2B)

Иринотекан 180мг/м2 в 1 день+
Лейковорин 400мг/мх 2-часа в/в инфузия в 1 день+
5-ФУ 400мг/м2 в/в струйно +5-ФУ 2000-2600мг/м2 х 48 час в/в инфузия 1день
Повтор каждые 2 недели

XP (1b, A)

Капецитабин по 1000мг/ м² х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла+
Цисплатин 80 мг/м² в/в капельно на фоне гипергидратации и антиэметиков в 1 день.
Повтор каждые 3 недели.

XELOX (CAPOX)(1b, A)

Капецитабин по 1000мг/ м²х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла+ Оксалиплатин 100-130 мг/м²в /в капельно в 1 день.
Повтор каждые 3 недели.

FOLFOX4 (2B)

Оксапиплатин 85 мг/м2 в/в капельно в 1 день+
Лейковорин 200мг/м2 в/в капельно х 2 часа в 1 и 2 дни+
5-ФУ 400мг/м2 в/в струйно +5-ФУ 600мг/м2 х 22 часа в/в инфузия в 1 и 2 дни
Повтор каждые 2 недели

FOLFOX6 (2B)

Оксапиплатин 85-100 мг/м2 в день 1+
Лейковорин 200 мг/м2 2-часа в/в инфузия в день 1+
5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно +5-ФУ 2400мг/м2 х в/в инфузия 46 часов в день 1-2
Повтор каждые 2 недели

T-XP (1b, A)

(только при наличии гиперэкспрессии/амплификации HER-2 в опухоли) Трастузумаб (Герцептин) 8 мг/кг в 1 день первого курса, затем по 6 мг/кг в 1 день+
Капецитабин по 1000мг/ м²х 2 раза в день внутрь с 1го по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла+
Цисплатин 80 мг/м² в/в капельно в 1 день на фоне гипергидратации и антиэметиков.
Повтор каждые 3 недели.

Другие комбинированные режимы (неоптимальные) (2B) ELF

Этопозид по 120 мг/м2 в/в капельно в дни 1—3+ Лейковорин по 50 мг в/в струйно в 1—3 дни + 5-ФУ по 500 мг/м2 в/в струйно в 1—3 дри.
Повтор каждые 3-4 нед.

EAP

Этопозид по 120 мг/м2 в/в капельно 1 р/сут в дни 4–6+
Доксорубицин по 20 мг/м2 в/в струйно в дни 1 и 7+
Ципластин по 40 мг/м2 в/в капельно во 2 и 8 день на фоне гипергидратации и антиэметиков.
Повтор каждые 3-4 нед.

Монохимиотерапия (1a) первой линии

  • 5-фторурацил: по 800 мг/м2/сут х 24 часа в 1–5 дни каждые 3–4 недели

  • Лейковорин 200 мг/м2 2-часа в/в инфузия в день 1 + 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно +
    5-ФУ 2400мг/м2 х в/в инфузия 46 часов в день 1-2 Повтор каждые 2 недели

  • Капецитабин: по 2500 мг/м2/сут, р.о. (в 2 приема) с 1 по 14 дни, каждые 3 недели

  • Иринотекан по 150-180 мг/м² 1 раз в 2 недели

  • Иринотекан по 250-350 мг/м² 1 раз в 3 недели

  • Доцетаксел по 60-75-100 мг/м² 1 раз в 3 недели

  • Паклитаксел по 80 мг/м² в 1; 8; 15 дни каждые 4 недели

  • Паклитаксел по 135-175 мг/м² 1 раз в 3 недели

Химиотерапия второй линии (2B)

Монотерапия

Иринотекан по 150-180 мг/м² 1 раз в 2 недели
Иринотекан по 250-300 мг/м² 1 раз в 3 недели
Доцетаксел по 60-75 мг/м² 1 раз в 3 недели
Паклитаксел по 80 мг/м² в 1; 8; 15 дни каждые 4 недели
Паклитаксел по 135-175 мг/м² 1 раз в 3 недели

Комбинированные режимы
ELF

Этопозид по 120 мг/м2 в/в капельно в дни 1–3 +
Лейковорин по 50 мг в/в струйно в дни 1–3 +
5-ФУ по 500 мг/м2 в/в струйно в дни 1–3
Каждые 3-4 недели

XELIRI

Иринотекан 200-250 мг/м² в день 1 +
Капецитабин по 1000 мг/ м² х 2 раза в день внутрь с 1 по 14 дни цикла или с вечера первого дня по утро 15 дня цикла
Повтор каждые 3 недели

Митомицин + иринотекан Митомицин 6 мг/м² в/в в день 1 +
Иринотекан 125 мг/м² в 1 и 8 дни
Повтор каждые 3 недели

Комментарии

Основным методом лечения диссеминированного рака желудка является лекарственный.

Лекарственная терапия первой линии

В первой линии лечения диссеминированного РЖ предпочтительно использование комбинированной ХТ, которая по сравнению с монотерапией достоверно улучшает показатели выживаемости больных (1a, A). Стандартом ХТ первой линии при диссеминированном РЖ является комбинация производных платины с фторпиримидинами (А), т.е. режимы CF, CX, XELOX, альтернативной комбинацией являются IF (1a), FOLFOX. Данные режимы являются равноэффективными, различаясь лишь по профилю токсичности.

Cравнение иринотекана в комбинации с 5-ФУ и Лв (IF) с режимом цисплатин + 5-ФУ (CF) показало их равную эффективность. Сравнительный анализ эффективности стандартной комбинации CF и режима ECF продемонстрировал статистически достоверное улучшение выживаемости больных при использовании трехкомпонентного режима.

При наличии метастазов рака желудка в кости помимо химиотерапии могут быть назначены бисфосфонаты (золедроновая кислота), по показаниям – лучевая терапия с анальгезирующей целью.

Таким образом, в качестве стандарта химиотерапии распространенного РЖ в первой линии рекомендован широкий спектр комбинированных режимов. Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Для больных пожилого возраста или отягощенных сопутствующими заболеваниями наиболее приемлемой является комбинация XELOX.При отсутствии сопутствующих заболеваний, нарушения функции внутренних органов и молодом возрасте больным могут быть предложены трехкомпонентные режимы. Больным с ECOG=2 и/или отягощенным сопутствующими заболеваниями средней тяжести возможно начало лечения с монохимиотерапии с последующим использованием комбинированных режимов при улучшении состояния или с режима XELOX.

При ECOG 3, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний больным показана симптоматическая терапия.

Продолжительность химиотерапии.

Рекомендуется проведение 6-8 курсов химиотерапии первой линии с последующим динамическим наблюдением до прогрессирования болезни.

При длительности интервала наблюдения (т.е. от момента окончания последнего цикла химиотерапии до регистрации прогрессирования болезни) более 3 месяцев возможна реиндукция режима 1 линии.

При прогрессировании болезни на фоне или в течение 3 месяцев после окончания химиотерапии 1 линии и удовлетворительном общем состоянии пациента рекомендуется химиотерапия 2 линии препаратами, не вошедшими в 1 линию лечения.

Лечение диссеминированного HER2+ рака желудка

Стандартом является комбинация трастузумаба с химиотерапией (1а). Продолжительность лечения.

Трастузумаб + 6– 8 курсов химиотерапии с последующей поддерживающей терапией трастузумабом до прогрессирования болезни. В дальнейшем в зависимости от сроков развития прогрессирования болезни (до или после 3 мес поддерживающей терапии) может быть рекомендована либо химиотерапия 2 линии, либо реиндукция режима 1 линии.

Добавление бевацизумаба, цетуксимаба и панитумумаба к химиотерапии первой линии не улучшило отдаленных результатов лечения. Роль остальных таргетных препаратов является предметом дальнейшего исследования.

Лекарственная терапия второй линии

Пациентам с ECOG PS=0-2, не отягощенным тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано назначение химиотерапии второй линии.

Сравнение таксанов и иринотекана во второй линии ХТ показало их равную эффективность.

Согласно результатам исследований II фазы эффективность лечения может повысить комбинация химиотерапии с бевацизумабом.

Симптоматическая терапия

Целью ОСТ (от англ. Best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания, поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака желудка, меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни

Кровотечение является частым осложнением рака желудка. Пациентам с острым кровотечение (рвота кровью или мелена) необходимо выполнить срочное эндоскопическое исследование. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения.

Опухолевый стеноз

  • Эндоскопическое устранение обструкции (реканализация, бужирование).

  • Баллонная дилятация.

  • Установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза.

  • Оперативное лечение (гастроеюностомия, паллиативная резекция/гастрэктомия у отдельных пациентов).

  • Чрезкожная эндоскопическая или интервенционная гастростомия для питания больных с дисфагией.*

  • Эндоскопическая или хирургическая еюностомия у больных со стенозом на уровне средней или нижней трети желудка.

Лечение болевого синдрома

  • Дистанционная лучевая терапия.

  • Медикаментозная терапия.

  • Локорегионарная анестезия.

Лечение асцита

  • Диуретики.

  • Лапароцентез.

  • Внутрибрюшинное введение химиотерапии. Обычно применяется цисплатин в дозе 50-80 мг.

Динамическое наблюдение, рецидивы

Периодичность наблюдения
Не показано, что интенсивность наблюдения с целью раннего выявления рецидива/прогрессирования заболевания влияет на отдаленные результаты.

В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Объем обследования:

  • Анамнез и физикальное обследование.

  • Развернутый клинический и биохимический анализ крови (по клиническим показаниям).

  • ЭГДС.

  • УЗИ или КТ органов брюшной полости (по клиническим показаниям)

  • Рентгенография органов грудной клетки (по клиническим показаниям)

  • Онкомаркеры (если были повышены исходно) (по клиническим показаниям)

  • Контроль нутритивного статуса, рекомендации по лечению нутритивной недостаточности.

Рецидив заболевания
Локорегионарный

  • Реоперация.

  • Химиолучевая терапия.

  • Химиотерапия.

Отдаленные метастазы

  • Химиотерапия.

  • Симптоматическая терапия.

image

image

image

1. Объединяет эндоскопическую классификацию раннего рака желудка Японского Эндоскопического Общества (Japanese Endoscopic Society) и классификацию рака желудка по Borrmann (1926)