СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (детерминанты, клиническая динамика, типология, профилактика)

Суицидологическая помощь является одним из самых трудоемких процессов во всей системе психологической, медицинской и социальной помощи населению (Enachescu C., Retezeanu A., 1992; Pallis D.J., 1996).

Прежде всего следует указать на трудности, которые существуют в суицидологической практике. Известно, что около 30% лиц, совершивших суицид или суицидальную попытку, в течение месяца до своего поступка обращались за медико-психологической или социальной помощью, хотя многие из них прямо не сообщали о своих намерениях (Williams J.M.G., Pollock L.R., 1993). Однако большинство авторов отмечают низкое выявление суицидальных тенденций, особенно врачами общей практики (Положий Б.С., 2012; Cattell H.R., 1988; и др.).

В рамках профилактического подхода принято выделять первичную, вторичную и третичную профилактику самоубийств. В.Ф. Войцех (2007), рассматривая все мероприятия по профилактике суицидов, подразделяет их на специализированные психиатрические (клинические), психологические – направленные на изменение личностных установок, повышение уровня психологической защищенности, активизацию антисуицидальных факторов; общемедицинские – лечебные мероприятия, ориентированные на устранение соматических последствий после суицидальной попытки; социальные, смыслом которых являются изменения социального статуса и социально-экономических условий жизни потенциальных суицидентов; информационно-обучающие – программы для распространения знаний об особенностях и причинах суицидального поведения, создание специальных программ для студентов медицинских вузов, врачей общемедицинской практики; информационно-корректирующие – направленные на формирование здорового образа жизни, недопустимости преждевременного ухода из жизни, информирование населения о существовании телефонов доверия, кабинетов социально-психологической помощи, суицидологических центров.

Первичная профилактика суицидов, или превенция, направлена на предотвращение возникновения суицидального поведения как такового. По мнению D. Gunnell и G. Lewis (2005), мероприятия по первичной профилактике самоубийств должны концентрироваться на двух областях: предотвращении психических болезней, предшествующих самоубийству, и работе с такими специфическими факторами риска самоубийства, как влияние средств массовой информации и доступность средств совершения суицида.

В зарубежных странах суицидологическая служба представлена специализированными центрами профилактики суицидов, как Лос-Анджелесский Центр профилактики суицидов, организованный Э. Шнейдманом и Н. Фарбероу, или Центр предотвращения самоубийств в Японии. Другой моделью являются добровольные, часто религиозные организации. Антикризисную помощь оказывают также в больницах общего профиля, психиатрических клиниках, и т.п. Кроме того, существуют группы самопомощи для семей и друзей суицидентов (Lechleitner B., 1996).

В СССР в доперестроечный период система суицидологической помощи была основана на принципах интрамуральности по отношению к психиатрическому стационару (Лопатин А.А., 1998; Семке В.Я., 1999). Некоторые авторы негативно относятся к стационарному лечению больных с суицидальными проявлениями, высказывая мнение, что сама госпитализация в стационар может являться суицидогенным фактором. Так, J. Paris (2004) отмечает, что при таком суицидоопасном психическом расстройстве, каким является пограничное расстройство личности, госпитализация пациентов не всегда способствует предотвращению у них самоубийства и даже, напротив, нередко может оказать суицидогенный эффект. В ряде публикаций анализируются случаи суицидов, совершенных сразу после выписки из психиатрического стационара. J. Meehan (2006), проанализировав 4859 случаев суицидов пациентов с психической патологией, установил что 23% из них были совершены в течение первых 3 месяцев после выписки из психиатрического стационара.

Собственно терапия суицидентов охватывает широкий круг вопросов помощи лицам, находящимся в преи постсуицидальном состоянии. Реабилитация строится на основании индивидуального клинико-психологического статуса суицидента и включает не только медицинские, но и психологические, социальные, педагогические и другие формы воздействия. Большинство исследователей настаивают, что на первом этапе лечения прежде всего необходима адекватная медикаментозная терапия (Montgomery S.A., 1992; Krupinski M., Fischer A., Grohmann R. et al., 1998). В ближайший постреанимационный период, особенно после тяжелых интоксикаций, глубоких ранений с повреждением крупных сосудов, длительных асфиксий и т.п. обычно наблюдаются депрессии различной степени тяжести, астения, эмоциональная неустойчивость. Подобная симптоматика купируется комбинацией антидепрессивных препаратов с транквилизаторами или нейролептиками, выбор и доза которых зависят от преобладания аффективных, невротических или поведенческих нарушений (Coppen A. еt al., 1991). G. Ott и J. Demling (1988) считают, что от 10 до 20% суицидальных попыток являются проявлением психических переживаний, в значительной степени поддающихся целенаправленной медикаментозной терапии. В этой связи авторы дают конкретные рекомендации относительно медикаментозного лечения таких больных в амбулаторных условиях. J.J. Mann (1987) большое значение в профилактике суицидального поведения психически больных придает медикаментозной коррекции серотонинергической активности мозга. Наиболее эффективным с этой точки зрения автор считает антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина. В целом ряде публикаций сообщается о превентивном эффекте препаратов лития при биполярном аффективном расстройстве, при этом отмечается, что данный эффект, по-видимому, не зависит от стабилизирующих настроение и профилактических свойств лития (Izometsa E. et al., 1992).

В отдельных случаях биологическая терапия необходима для коррекции аффективных расстройств в отдаленный постсуицидальный период. Однако ее применение бывает не всегда успешным из-за наличия побочных эффектов и индивидуальной непереносимости, поэтому в последнее время появляются немедикаментозные методы лечения депрессивных состояний. Сроки лечения и пребывания больных в стационаре в основном зависят от примененного способа попытки самоубийства и развития или отсутствия соматических осложнений. При этом особая роль отводится микросоциальному окружению, а именно, профессионализму персонала клиник (Пырков П.П., 1995).

Учитывая, что суицид – это прежде всего наличие внутриличностных конфликтов, то доминирующим методом коррекции суицидального поведения является психотерапия (Старшенбаум Г.В., 1991–2005). При выборе психотерапевтической тактики рекомендуется ориентироваться на особенности как клинического, так и личностного статуса суицидентов, используя “биопсихосоциально-духовную модель” психотерапии.

Все современные виды психотерапевтической помощи делятся на 2 большие группы: симптоматические и каузальные. Если цель первых – облегчить состояние больного, не вскрывая при этом первопричины нарушения, то каузальная, или этиопатогенетическая психотерапия, основана на выявлении причин, приведших к появлению суицидальной симптоматики и нахождении путей преодоления этой проблемы. В суицидологии применяются оба этих подхода. Одним из важнейших разделов отечественной каузальной психотерапии является аксиопсихотерапия, основанная на углубленном анализе фактов, вызывающих и поддерживающих у суицидента мысли и тенденции к самоубийству. В сфере “значимого” выделяют 4 основные категории: индивидуальные потребности, ценности, значения и интериоризованные нормы. В зависимости от того, в сфере какой категории идет нарушение, и проводится психотерапия. На этом этапе происходит перестройка “отношений личности” с использованием таких методов, как ценностная переориентация, переакцентировка, или переключение, инженерия и девалюция (Гилинский Я.И., Юнацкевич П.И., 1999). Имеются данные о достаточно эффективной работе с пациентами методом терапии творческим самовыражением, разработанным отечественными психотерапевтами (Бурно М.Е., 1989; Васильев В.В., 2001). Указанный метод рассчитан на активную созидательную перестройку взаимоотношений и поведения. Некоторые авторы указывают на использование таких методов, как суггестия и обучение активной и пассивной мышечной релаксации (Исаев Д.С., 2000). Отдельная роль в диагностике, превенции и терапии суицидального поведения отводится типологии личности с целью помочь в самоопределении и выборе правильного жизненного пути.

Большинство авторов выделяют общие принципы психотерапии суицидентов. Это – ее раннее начало, непрерывность, последующий переход на амбулаторные формы, индивидуальность подбора психотерапевтических методик, комплексность (Анискин Д.Б., 1997; Кокорина Н.П. и др., 1997).

Существуют определенные правила консультирования лиц, у которых выявлены суицидальные тенденции. С такими клиентами нужно чаще встречаться, обращать их внимание на позитивные моменты жизни, проявлять бдительность (Кочунас Р., 2000; Менингер К., 2000; Шнейдман Э, 2001).

Ряд исследователей указывает на преимущества групповой психотерапии, которая помогает человеку справиться с проблемой, учитывая и опираясь на опыт его товарищей. Членов группы ориентируют на активную позицию, повышение “поисковой активности” и уровня социализации (Кондаков В.С., Кошутина Е.И., Соколов О.А., 2000). Оптимальное количество членов группы 8–10 человек. После выписки из стационара желательно, чтобы пациент имел возможность посещать амбулаторные занятия, что создает необходимый в данном случае “эффект присутствия”. В результате психотерапевтических сеансов повышается самооценка больного, вырабатываются стойкие жизненные позиции.

Также следует отметить, что в психотерапии суицидального поведения одну из ведущих ролей должна играть семейная психотерапия, так как большинство пациентов находятся на поздних стадиях семейного конфликта. S.A. Barrero (2008) указывает на важность работы с семьей для предотвращения возможного самоубийства кого-то из ее членов. Э. Гроллман (2001) в своей работе дает ряд практических рекомендаций семье и друзьям потенциального суицидента по оказанию ему психологической помощи. Таким образом, семья способна оказать активную психоэмоциональную поддержку человеку с суицидальным поведением. Непосредственная психотерапия зачастую необходима и самим членам семьи, а также ближайшему окружению лица, отмечающего суицидальное поведение. Здесь необходимы меры экстренной профилактики, так как еще одной целью в данном случае является предупреждение возникновения “эпидемий”, особенно в подростковой и детской среде (Лопатин А.А., 1998). Целью семейной терапии является осознание членами семьи своих неадаптивных установок с последующей их коррекцией. Особое значение в практике психотерапии суицидального поведения следует отвести терапии семей, в которых уже имело место суицидальное поведение члена семьи. В этой ситуации необходимо работать с чувствами стыда, вины, страха, гнева, отрицания, которые, как правило, возникают у близких родственников.

Отдельно следует остановиться на этнокультуральной психотерапии, основная цель которой – разработка превентивных программ с учетом этнокультурального фактора. Этот вид психотерапии подразумевает интегративное понимание основ культуры, религии, мифологии и традиций в психическом состоянии человека (Положий Б.С., 2006).

Большое место в профилактике попыток самоубийства занимает телефонная психотерапия (Meyer D.J., Simon R.I., 2004). Авторы выделяют ее следующие виды: проблемная, неотложная, долгосрочная, поддерживающая. При этом подчеркивается, что телефонная терапия, действующая круглосуточно, является наиболее адекватной формой оказания неотложной помощи при ситуационных кризисах. При этом лица с острыми суицидоопасными реакциями составляют 13–18% всех первично обратившихся в телефонную службу (Амбрумова А.Г., Полев А.М., 1988). Необходимо внедрять и более современные средства коммуникации. Так, перспективным направлением является консультирование с помощью интернета (Зиганшин Ф.Г., Гурьянова Т.В., Калмыкова Ю.А., 2012).

Особую роль должна играть профилактика суицидальной активности населения. Отдельные авторы указывают на эффективность ограничения доступа к средствам совершения суицида (ChuangH.L., HuangW.C., 2004). В частности, M. Nordentoft (2007) сообщает о существенном снижении частоты суицидов в Дании, особенно среди женщин, после принятия мер по ограничению доступа к барбитуратам, а также по снижению содержания окиси углерода в автомобильном выхлопе и бытовом газе. T. Reisch и K. Michel (2005) приводят данные о существенном уменьшении числа самоубийств посредством падения с высоты в Берне после установки защитных ограждений в местах частого совершения суицидов.

Многие авторы подчеркивают важность повышения уровня просвещенности населения в отношении проявлений психических расстройств и методов помощи при них, а также психологической помощи людям, способным совершить суицид (Cross W. еt al., 2007). Проведение психопрофилактической и психокоррекционной работы актуально не только со взрослыми, но и с людьми молодого возраста. Особое внимание следует обращать на выявление факторов риска суицидальной активности и прогнозирование возможности суицида.

В отдельных публикациях подчеркивается роль социальных служб в профилактике суицидов. Так, L. Farand (2004), отмечая, что по крайней мере треть всех случаев подростковых самоубийств в канадской провинции Квебек совершается подростками, находящимися под наблюдением органов охраны детства и правоохранительных органов по работе с подростками, полагает, что именно им принадлежит важная роль в предотвращении подростковых самоубийств. С этой целью данные органы должны пересмотреть стратегии своей работы с учетом ее суицидопревентивной направленности. Y. Motohashi и соавт. (2007) сообщают о снижении частоты суицидов с 70,8 до 34,1 на 100 000 населения в 6 городах Японии за 6 лет в ходе проведения комплексной социальной программы по их профилактике в населении, включавшей в себя пропаганду здорового образа жизни, повышение общественного сознания в области суицидологической превенции и создание сети общественной поддержки для пожилых людей.

Таким образом, несмотря на довольно значительное число исследований, посвященных проблемам суицида, имеющиеся сведения остаются противоречивыми и дискуссионными, касаются преимущественно отдельных аспектов проблемы, не рассматривая ее комплексно и многосторонне; в недостаточной степени затрагивают вопросы организации суицидологической помощи. Все это определяет необходимость дальнейшего углубленного изучения проблемы суицидального поведения и разработки методов повышения эффективности его профилактики.

Необходимо указать на значительные трудности, существующие в практической деятельности по предупреждению самоубийств в современной России. Существующие суицидологические службы имеют разную ведомственную подчиненность, используют в своей деятельности различные (зачастую устаревшие и малоэффективные) методы и формы работы. Кадровый состав многих служб не позволяет решать современные задачи по оказанию суицидологической помощи. В частности, в ряде регионов она оказывается только психологами, причем не имеющими специальной подготовки по суицидологии, в других отсутствуют врачи, не говоря уже о врачах-психиатрах, прошедших специализацию по суицидологии. В ряде регионов суицидологическая помощь перекладывается на плечи общественных, молодежных, и других организаций. Наконец, существуют регионы, в которых суицидологические службы вообще отсутствуют.

Следует заметить, что даже относительно неплохо функционирующие службы практически не занимаются профилактической и реабилитационной работой. Нуждается в серьезном реформировании организационная система регистрации завершенных суицидов. Необходимо создание продуманной системы учета покушений на самоубийство. Остается нерешенным вопрос о специализированном лечении и дальнейшей реабилитации суицидентов, страдающих психическими заболеваниями. Чаще всего эти обязанности возлагаются на участкового врача-психиатра, однако в курировании таких пациентов имеется определенная специфика, учет которой необходим в целях предупреждения последующих суицидальных действий. Все эти факты свидетельствуют о необходимости разработки новых организационных подходов к предупреждению суицидального поведения.

Учитывая вышеизложенное, были разработаны основные направления дифференцированной профилактики суицидального поведения. При их создании мы опирались на современную концепцию медицинской профилактики Всемирной организации здравоохранения, выделяющую 3 формы – универсальную, селективную и индикативную. С учетом динамики и клинических проявлений суицидального процесса выделено 4 формы профилактики суицидального поведения: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.