СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (детерминанты, клиническая динамика, типология, профилактика)

Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальный и ближайший постсуицидальный период суицидального процесса. Ее задачами являются:

Терапевтические мероприятия в этот период проводятся в условиях стационара и предусматривают постоянное наблюдение за пациентом. Осуществляют антикризисную профилактику врачи-психиатры и психотерапевты, имеющие специальную подготовку в области суицидологии.

Целью антикризисной профилактики в пресуицидальный период является предупреждение реализации суицидальных намерений через преодоление суицидальной настроенности пациента. Показанием для проведения коррекционных мероприятий является наличие антивитальных переживаний и суицидальных намерений. При выявлении психического заболевания необходимо проведение интенсивной психофармакотерапии в соответствии с имеющейся клинической симптоматикой.

При отсутствии противопоказаний целесообразно присоединение психотерапии. На ее первом этапе важно получить представление об отношениях пациента со значимыми людьми; постараться выяснить, что было подлинной причиной стресса и что его спровоцировало. Уже само разъяснение пациентам обстоятельств их жизни благоприятно сказывается на состоянии большинства из них. Следует внимательно рассмотреть способы, какими пациент в прошлом пытался преодолеть кризисные ситуации, выявить его ресурсы, то есть успешные в прошлом попытки преодоления стресса. Пациент должен понимать, что ему следует делать, и что он в состоянии исполнить. Такой психотерапевтический процесс соответствует стратегии “малых шагов”. Следующим этапом является рационально-дидактическая терапия, базирующаяся на представлении информации об общей природе стрессовых реакций, их роли в развитии суицидального поведения, а также на коррекции наиболее часто встречающихся ошибочных представлений по этой проблеме. Задача психотерапевтического воздействия на данном этапе заключается также в разрешении внутриличностных и микросоциальных конфликтов, имеющих место у всех пациентов с суицидальной настроенностью. Такой подход формирует стабильный базис для осознанного столкновения с конфликтами прошлого, способствует осознанию пациентом собственных переживаний и вытесняемых комплексов, а, следовательно, приводит к ослаблению или исчезновению суицидальной настроенности и предупреждению перехода процесса на стадию суицидальных действий. На завершающем этапе психотерапевтического вмешательства рекомендуются закрепление и отработка полученных навыков, проецирование саногенных форм поведения на ситуации, возникающие в микросоциальном окружении.

Необходимо помнить о высоком суицидальном риске у пациентов в период заключительной фазы пресуицидального периода, поэтому переход на амбулаторные формы терапии возможен только при достижении стойкой дезактуализации суицидальных намерений.

Основная задача антикризисной профилактики в ближайший постсуицидальный период заключается в купировании суицидальных намерений и коррекции эмоциональных нарушений у лиц, совершивших покушение на самоубийство. Начинать ее проведение следует сразу же после купирования угрожающих жизни медицинских последствий суицида. В ходе настоящего исследования была разработана программа, включающая комплекс медикаментозных и психотерапевтических воздействий в постсуицидальный период. Этот комплекс базируется как на общих подходах к терапии суицидального процесса, так и учитывает индивидуальные характеристики пациентов и тип их суицидального поведения.

Медикаментозная (психофармакологическая) терапия в большинстве случаев должна начинаться уже в травматологических или реанимационных отделениях учреждений общемедицинской сети, куда поступают суициденты с тяжелыми физическими последствиями совершенной суицидальной попытки. Таким образом, психофармакотерапию можно начинать сразу же после купирования острых соматических нарушений. При этом надо иметь в виду, что психотропные средства назначаются с целью терапии психического расстройства, обусловившего возникновение суицидального поведения.

Согласно нашему опыту, наиболее эффективными средствами являются 4 группы препаратов:

Выбор препаратов для конкретного суицидента обосновывается его психическим и соматическим состоянием, возрастом, а также особенностями совершенной попытки. В первые дни после совершенного покушения для снятия аффективного напряжения, упорядочения поведения, купирования активных суицидальных намерений можно применять небольшие дозы транквилизаторов-анксиолитиков или нейролептиков. Развившаяся астеническая симптоматика требует присоединения лекарственных средств общебиологического действия, оказывающих активирующее влияние на обменные и восстановительные процессы (витаминотерапия, АТФ, церебролизин, алоэ, ретаболил, и т.д.), а также ноотропы (пирацетам, ноотропил, энцефабол, пиридитол, и др.). Для снятия вегетативных расстройств используются малые дозы транквилизаторов. Препараты с выраженным стимулирующим действием, даже при депрессивных состояниях с психомоторной заторможенностью, должны применяться с осторожностью, так как они могут привести к усилению тревоги и активизации аутоагрессивных тенденций. Особого внимания заслуживает медикаментозное лечение пациентов, имеющих в анамнезе попытки самоотравления лекарственными препаратами. В этих случаях применение психофармакотерапии в ближайший постсуицидальный период зачастую затруднительно. Кроме того, недопустимым является применение с лечебной целью лекарственных средств, которые были использованы пациентом с суицидальной целью.

Психофармакологическое лечение осуществляется и с учетом выделенных нами типов суицидальных попыток. Так, при амбивалентном типе предпочтение отдается антидепрессантам, воздействующим на депрессию с учетом ее клинической характеристики. При тревожнотоскливом варианте – это сочетание средних доз антидепрессантов и транквилизаторов. При астенодепрессивном – комбинация антидепрессантов и транквилизаторов со стимулирующим эффектом. В случаях ситуационного суицида с ведущим астенодепрессивным синдромом назначаются небольшие дозы антидепрессантов в сочетании с препаратами, нормализующими поведение, или транквилизаторами с седативным компонентом. Антидепрессанты используются и при спонтанном суициде с целью коррекции ситуационной депрессивной реакции. При аффективном типе суицида наиболее эффективным является сочетанное применение транквилизаторов и корректоров поведения. В случаях витального, институционального и резонансного суицидов назначают небольшие дозы мягких нейролептиков, воздействующих на когнитивную, волевую и эмоциональную сферы. При маскированном суициде следует проводить лечение ларвированной депрессии сочетанием антидепрессантов и транквилизаторов.

Основной акцент в комплексе антикризисной терапии ставится на применение дифференцированных психотерапевтических программ. Их основные задачи:

Противопоказаниями для проведения психотерапии служат расстройства с психотической симптоматикой (вплоть до их стойкого купирования), а также умственная отсталость и деменция – состояния, при которых пациент утрачивает способность к правильной и адекватной оценке окружающего мира и собственной личности. В большинстве случаев время интенсивной психотерапии составляет 1–1,5 месяца. Занятия проводятся 2 раза в неделю. Форма проводимой психотерапии индивидуальная. Используемые нами психотерапевтические воздействия можно было условно разделить на 2 этапа: начальный и основной.

Главной задачей начального этапа является установление устойчивых психотерапевтических отношений и терапевтического контакта. Психотерапевтическая беседа основывается на доминировании гуманистических принципов и предполагает конгруэнтность и проявление эмпатии. Формируются рабочие отношения, вызывающие у пациента доверие и чувство безопасности, проявляются сочувствие, готовность откликнуться на его актуальное состояние. Основной психотерапевтической процедурой на этой стадии становится активное слушание с отражением чувств и содержания рассказа пациента. Мы старались соблюдать определенную осторожность в стимулировании отреагирования чрезмерных аффективных реакций, поэтому такую методику, как “молчание”, мы избегали. Следует указать, что имеется ряд трудностей, учет которых необходим при работе с пациентами, совершившими суицидальную попытку. Например, повод для совершения суицидальных действий часто не соответствуют реальному мотиву психотравмирующей ситуации. Суицид нередко совершается по механизму последней капли, и далеко не всегда он совпадает с реальным суицидальным конфликтом. Поэтому необходима глубокая аналитическая работа по идентификации и обозначению реальных внутриличностных проблем, приведших к срыву адаптационных механизмов. Также следует учитывать трудности, связанные со спецификой ближайшего постсуицидального периода. Многие пациенты отказываются от сотрудничества, замыкаются в себе, просят “оставить их в покое”. В таком случае необходимы значительные усилия, чтобы вызвать их доверие, создать эмпатическое взаимодействие. Нередко для этого предпринимается несколько попыток к сближению с пациентом. На первоначальном этапе работы необходимо установление доверительного контакта, выяснение причин суицидальной настроенности, проведение психодиагностических мероприятий, получение согласия и формирование мотивации на участие в дальнейшей лечебной работе. Следует иметь в виду, что состояние пациента нередко осложняется соматическими последствиями предпринятой суицидальной попытки. Поэтому уже при первичной беседе необходимо создать у пациента позитивную мотивацию на преодоление нежелательных последствий осложнений.

Далее проводится основной психотерапевтический комплекс, учитывающий как общие принципы, так и индивидуальные особенности суицидального поведения. Среди общих принципов можно выделить выработку у пациента нового оптимистического мировоззрения, проработку позитивных моделей будущего, а также способов и путей их достижения. Для решения этих задач целесообразна работа с “временной линией” пациента, так как достаточно часто суицидальная попытка совершается в результате оценки им своего будущего как бесперспективного и мрачного.

В некоторых случаях “временная линия” пациента относительно его будущего вообще отсутствует. Такое состояние служит серьезным фактором суицидального риска и требует обязательной проработки. Для этого нами применяется техника работы с формированием “побуждающего будущего”. На начальном этапе необходимо помочь пациенту спланировать конкретные и достижимые цели на ближайшее и отдаленное будущее. После того как цели определены, нужно чтобы пациент выбрал для себя методы их достижения. Без проработки этого этапа большинству пациентов достаточно сложно перейти к следующему – практической реализации поставленных задач. Необходимо также помочь пациенту осознать реальные саногенные ресурсы своей жизни, используя которые он сможет добиться положительного результата.

Еще одним важным составляющим звеном, актуальным при всех формах суицидального поведения, является психотерапевтическая работа с психологическими защитами. Известно, что эти механизмы в определенной степени способствуют стабилизации Я пациента, но приводят к неадаптивной ригидности его поведения. В системе адаптивных реакций личности суицидентов механизмы психологических защит тесно связаны с механизмами совладания (копинг-поведения). Цель его коррекции – приобретение психического равновесия, эффективного приспособления к жизни, оптимальной адаптации.

Таким образом, наиболее продуктивны в психотерапевтическом отношении – активный поиск поддержки в терапевтической и социальной среде; проблемный анализ суицидального конфликта и его последствий, разумная степень игнорирования конфликта, терпеливость, сохранение самообладания и эмоциональная разрядка.

В зависимости от типа суицидального поведения применяются специальные психотерапевтические подходы, базирующиеся на выявленных особенностях суицидального процесса. При этом используется интегративный подход. Так, при витальном и амбивалентном типе суицидов ядром кризисного состояния является так называемый экзистенциальный вакуум, проявляющийся в ощущении пустоты и бессмысленности существования. Именно он не позволяет пациентам достойно противостоять жизненным трудностям. В силу этого наиболее эффективными оказались экзистенциально-гуманистические формы психотерапии, основная цель которых состоит в обретении смысла существования, доступном каждому нормальному человеку. При этом подчеркивается, что смысл существования всегда индивидуален, и каждый человек должен найти его сам, не уходя от ответственности за осмысление своей жизни перед собой или другими в любых жизненных обстоятельствах.

В исследовании мы использовали технику логотерапии, разработанную В. Франклом (1961), которая помогала пациенту справиться с рефлексией – постоянной концентрацией внимания на собственной персоне. Происходило переключение внимания с внутренних переживаний на реальную действительность, активное сотрудничество, практическую помощь другим. Чем больше человек выходил из пассивного переживания своих проблем и переключался на активную полезную деятельность, тем более полноценным и психологически адекватным он становился. С логотерапией перекликается применяемый метод психотерапии миросозерцанием В. Марциновского (1913). В этом случае в процессе психотерапевтического воздействия, наполненного живыми беседами с врачом, происходит стремление к конечной цели – “созданию личности сильной, внутренне свободной и независимой от своей участи”, “личности, преисполненной высоких и чистых идеалов и нравственных требований”. Пациент поднимается в душе над своей “обиженной маленькой личностью” и начинает воспринимать себя как частицу превосходящего нас целого – своей семьи, своего народа, человечества, всего живого. Таким образом, пациент побуждается к идеалистическому, иной раз религиозному мироощущению, что помогает сформировать действенные антисуицидальные факторы. Значительный вклад в поиск новых смыслов своего существования вносит и использовавшаяся в работе с пациентами психотерапия творческим самовыражением (Бурно М.Е., 1995). Ее основной лечебный механизм заключается в том, что пациент, переживая в творчестве свои духовные особенности, как бы возвращается из душевной неопределенности, аморфности, беспомощности к себе самому, своему Я.

При ситуационном типе суицидального поведения акцент ставится на улучшение понимания пациентом самого себя, своих побуждений, а также на улучшение качества межличностных отношений. В таких случаях оптимальны психотерапевтические направления, подробно описывающие типологические особенности личности и микросоциальных контактов. В частности, мы использовали элементы трансактного анализа (Берн Э., 1995). В ходе проведения этого вида психотерапии происходит анализ фиксированных экзистенциальных позиций – основных представлений человека о себе и своем месте в обществе и окружающем мире; структурный анализ, исследующий составные части личности и их взаимодействие, как осознаваемое, так и бессознательное; анализ взаимодействий, посвященный вариантам межличностного общения; анализ психологических игр, определяющий особые варианты межличностного и внутриличностного взаимодействия; анализ неосознаваемых планов в жизни или жизненных сценариев. Конечной целью психотерапии является принятие ответственности, овладение собой, достижение автономии, отказ от неуместного “здесь и теперь” поведения, самостоятельное определение своей судьбы. В ходе терапии происходит коррекция основной жизненной установки пациентов как совокупности базовых представлений о себе, значимых других, окружающем мире, и дающих основания для главных решений и поведения. Анализ структуры личности суицидентов демонстрирует гипертрофированное развитие так называемого “внутреннего ребенка” при недостаточном развитии “взрослого”. Эта особенность определяет повышенную эмоциональность, инфантильность, беспомощность, склонность к автоматическому бездумному реагированию, что проявляется в суицидальном поведении. Соответственно психотерапия направляется на развитие “взрослой” части в структуре личности, что повышает степень ответственности человека перед собой и другими людьми. Также проводится подробный анализ жизненного сценария и ролевых игр, характерных для пациента. Нередко покушение на самоубийство (у многих – повторное) при ситуационном суициде носило манипулятивный характер, когда пациент стремился извлечь так называемые “вторичные выгоды” из своего поведения. Исходя из этого, особое внимание уделялось коррекции этих установок.

При лечении спонтанного и аффективного типов суицидального поведения акцент ставится на задачах научения пациентов самостоятельному распознаванию спонтанных эмоциональных импульсов и управлению их проявлениями. Предпочтение отдается суггестивным методам психотерапии, а также обучению методам самовнушения. Введение пациента в гипнотическое состояние позволяет повысить действенность лечебного внушения и, тем самым, добиться необходимого психотерапевтического эффекта. Выбор методики гипнотизации является произвольным, однако мы использовали метод эриксоновского гипноза, предложенный М. Эриксоном (1995). Предпочтение этому методу отдавалось в силу его “мягкости”, что было более адекватным при работе с суицидальными больными. Важное преимущество этого метода состоит в возможности пациента активно участвовать в процессе гипнотизации, что, помимо основного лечебного эффекта, позволяет получить информацию для дальнейшей аналитической работы. Важным было и то, что этот метод гипнотизации не провоцирует уязвимые черты личности пациента, что выгодно отличает его от классического (директивного) гипноза, использование которого нельзя признать целесообразным для коррекции суицидальных состояний. При эриксоновском гипнозе формулы внушения ненавязчиво “вплетались” в основную “паутину слов”, и у пациента создавалось ощущение непосредственного участия в процессе лечения. Активизировались потенциальные возможности и способности личности, расширялись резервы ее адаптации, появлялась реальная возможность скорейшего купирования острых эмоциональных состояний, отсутствовали осложнения гипнотизации. Длительность гипнотических сеансов составляла 30–45 минут. Важно отметить, что при проведении эриксоновской терапии использовались и методики нейролингвистического направления (Бендлер Р., Гриндер Д., 2008), позволявшие пациенту получить доступ к своим внутренним ресурсам и сформировать новые саногенные механизмы реагирования.

Для пациентов, совершивших попытку суицида спонтанного и аффективного типов, также эффективно обучение методикам самовнушения, которые могут быть использованы ими самостоятельно в дальнейшей жизни. В таких случаях пациентов обучают регистрировать объективные признаки эмоций через наблюдение за напряжением и расслаблением соответствующих групп мышц. Достигаемое снижение нервно-мышечного напряжения позволяет им самостоятельно регулировать свое эмоциональное состояние.

При проведении психотерапии у лиц с институциональным и резонансным типами суицидального поведения основным является разрушение ложной психопатологической конструкции. Предпочтение следует отдать рациональной психотерапии. В процессе ее проведения используются законы логического мышления, с помощью которых проводится критический разбор ошибок в логических построениях больного, разъясняются причины его неправильного поведения, показывается зависимость между неверным пониманием причин болезни и ее динамикой. Таким образом, действующими факторами являются логическая аргументация, разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекция личности, дидактические и риторические приемы. При институциональном суициде психотерапия протекает с планомерным убеждением пациента в ошибочной трактовке актуальных вопросов, связанных с его убеждениями. Следует указать, что лечебный эффект при проведении этой терапии наступает относительно медленно. Важная особенность резонансного типа суицида состоит в сложности, возникающей у пациента в процессе самоидентификации, четком ощущении своих психологических границ. Зачастую причины этих нарушений уходят корнями в раннее детство пациентов. Работа с ними строилась на основе принципов психодинамики, позволяющей глубоко и полно проанализировать особенности раннего детского развития и сформировать новые саногенные формы поведения.

При проведении психотерапии лиц, совершивших маскированный суицид, основной целью было установление продуктивного контакта между сознательным и бессознательным пациента, достижение возможности осознанного понимания им собственных подсознательных импульсов и побуждений. В отношении таких пациентов возможно применение разных психологических методик, однако все они требуют длительной психотерапевтической работы, что в большинстве случаев невозможно. Наиболее приемлем метод катативно-имажинативной психотерапии или символдрамы (Агеенкова Е.К., Василец Т.Б., Винов И.Е., 2001). В ходе работы с пациентом происходит активация его бессознательного путем фантазирования, представления образов как спонтанных, так и предлагаемых (луг, текущий ручей, гора, дом, опушка леса, пещера, и т.п.). Такое разворачивание грез наяву и их дальнейшая творческая проработка способствуют прояснению эмоций, “проживанию” негативных аффектов, регрессии к фазам основных нарушений в раннем возрасте. Все это формирует относительно стабильный базис для осознанного столкновения с конфликтами прошлого и настоящего, способствует осознанию пациентом собственных внутриличностных конфликтов и вытесняемых комплексов.