ФГБУ “Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского” Министерства здравоохранения Российской Федерации

Б.С. Положий, Е.А. Панченко

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (детерминанты, клиническая динамика, типология, профилактика)

Суицидальное поведение (детерминанты, клиническая динамика, типология, профилактика): Монография. Положий Б.С., Панченко Е.А. – М.: ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России, 2015

Москва 2015

УДК 616.89

ББК 56.14

П52

Монография подготовлена сотрудниками ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России доктором медицинских наук, профессором Б.С. Положим, кандидатом медицинских наук Е.А. Панченко.

Издание рекомендовано к печати на заседании Ученого совета ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России 22 декабря 2014 г., протокол №2.

П52

Положий Б.С., Панченко Е.А. Суицидальное поведение (детерминанты, клиническая динамика, типология, профилактика): Монография. – М.: ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России, 2015. – 250 с.

Представленная монография базируется на результатах многолетних исследований суицидального поведения, проводившихся при непосредственном участии авторов. Основное внимание уделено анализу суицидального поведения лиц, совершивших суицидальные попытки. В монографии подробно описаны биологические, личностно-психологические, клинические и социальные детерминанты суицидального поведения. Отражены характеристики суицидального поведения и их современные особенности. Представлена разработанная авторами типология суицидов. Предлагается собственный вариант превентивной модели суицидологической помощи.

Для психиатров, психотерапевтов, суицидологов, клинических психологов, организаторов здравоохранения.

ББК 56.14

Минздрава России, 2015.

Современный взгляд на проблему суицидального поведения как на процесс, включающий в себя последовательно развертывающиеся периоды: досуицидальный, пресуицидальный, реализации суицидального замысла и постсуицидальный, позволил не только расширить научные взгляды на его природу, но и разработать новые профилактические возможности в суицидологии.

Проведенные нами исследования позволили выделить 3 группы детерминантов суицидального поведения. Первая группа (детерминанты I ранга) включает в себя основные факторы возникновения суицидального процесса. К ним относятся:

биологические факторы – наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным расстройствам) и суицидам;
клинические факторы – наличие психических заболеваний, среди которых наиболее наиболее суицидоопасны депрессивные расстройства, шизофрения и расстройства личности; низкий уровень выявления психических расстройств в населении; наличие нарушений развития в детском возрасте (преимущественно в форме патологических привычных действий, невроза страха и энуреза); злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков, наличие хронических соматических заболеваний (особенно сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем). Психопатологические факторы, в частности, такие как тяжелые депрессии различного генеза, бредовые идеи самоуничижения и самообвинения, императивные галлюцинации суицидального содержания, изменения личности при шизофрении, декомпенсации личностных расстройств, алкогольная или наркотическая абстиненция и т.д., отражают суицидальную направленность болезненных переживаний пациента;
личностно-психологические факторы – аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или недостаточная приоритетность высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности; избегающие формы поведения.

Детерминанты II ранга обозначены нами как способствующие возникновению суицидального процесса. В эту группу вошли:

этнокультуральные факторы, характеризующиеся наличием культурально обусловленных представлений о допустимости совершения самоубийства, исторически сложившейся толерантностью этноса к такой форме поведения, отсутствием антисуицидальных установок;
социальные факторы, включающие в себя макросоциальные (социальное неблагополучие в обществе, финансовые и экономические кризисы, утрату или угрозу утраты работы, тяжелое материальное положение, а также профессиональную занятость в частном предпринимательстве, торговле и финансовой сфере; вынужденные смены места работы) и микросоциальные (патологическое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье, отсутствие или утрату собственной семьи, одиночество, бездетность, узость или утрату социальных контактов) факторы.

Детерминанты III ранга – реализующие. Сюда относятся факторы, вызывающие осуществление суицидальных намерений и совершение суицидальных действий. Зачастую они неверно оцениваются в качестве основной и единственной причины суицида. Как правило, эти факторы представлены стрессами личной жизни – психотравмирующими и личностно значимыми для суицидента ситуациями, переводящими суицидальный процесс на стадию суицидальных действий. Данные факторы могут быть как объективно (смерть близкого человека, неизлечимое заболевание, те или иные катастрофические ситуации), так и субъективно тяжелыми, т.е. неадекватными с позиций стороннего человека, но личностно глубоко значимыми для суицидента.

Также основываясь на полученных в ходе исследования клинических, клинико-динамических, клиникосоциальных и клинико-психологических данных была предпринята попытка выделить типы суицидального поведения с учетом наличия и взаимодействия следующих параметров: нарушения в сфере потребностей личности; наличие и выраженность антисуицидальных факторов; характер психопатологической симптоматики; обстоятельства совершения суицидальной попытки. На основе этих параметров была разработана клиникопсихологическая типология суицидальных попыток, включающая в себя их витальный, ситуационный, амбивалентный, спонтанный, аффективный, институциональный, резонансный и маскированный типы. Для каждого из них была разработана адекватная их проявлениям психотерапевтическая программа. При витальном и амбивалентном типах суицидальных попыток ядром кризисного состояния является так называемый, экзистенциальный вакуум, характеризующийся ощущениями пустоты, и бессмысленности существования. В силу этого наиболее эффективными оказались экзистенциально-гуманистические формы психотерапии. При ситуационном типе суицидальное поведение всегда было спроецировано на окружающих суицидента людей. Акцент проводимой терапии ставился на улучшение понимания пациентом самого себя, своих побуждений и на улучшение качества межличностных отношений. При спонтанном и аффективном типов суицидальных попыток осуществляемые действия были результатом необходимости моментального удовлетворения при снятии напряжения на фоне отсутствия этапа планирования суицидальных действий. В данных случаях при проведении психотерапии первостепенной была задача научить пациентов самостоятельно распознавать спонтанные эмоциональные импульсы, а также управлять их проявлениями. При совершении институционального и резонансного типов суицидальных попыток основным было построение суицидентом ложной доказательной конструкции. Наиболее эффективной у таких пациентов оказалась рациональная психотерапия. Особенностью совершения суицидальной попытки маскированного типа было отсутствие осознанного суицидального намерения. Попытка бессознательно маскировалась под несчастный случай, который совершался на фоне выраженной фрустрации и ослабления действия антисуицидальных факторов. При проведении психотерапии целью было установление продуктивного контакта между сознательным и бессознательным пациента, дающее ему возможность осознанно понимать собственные подсознательные импульсы и побуждения. Таким образом, подробное изучение каждого из типов суицидального поведения позволило разработать дифференцированные программы психотерапии и психопрофилактики, а также успешнее оценивать факторы дальнейшего суицидального риска.

Знание детерминантов суицидального поведения и их роли в динамике суицидального процесса позволило разработать дифференцированный подход к профилактике самоубийств и создать модели дифференцированной профилактики. С этой целью выделено 4 уровня превенции суицидов: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.

Универсальная профилактика направлена на изначальное предупреждение суицидального поведения. Она ориентирована на общую популяцию, включающую все возрастные группы, и носит преимущественно социальный характер. Целью универсальной профилактики является снижение риска возникновения суицидального поведения. Она предполагает активное сотрудничество специалистов в области психического здоровья со средствами массовой информации.

Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи ориентированной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения или дальнейшего развития суицидального процесса. В решении поставленных задач особая роль отводится учреждениям и врачам общемедицинской практики.

Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальный и ближайший постсуицидальный периоды суицидального процесса и основывается на применении комплексного подхода, включающего в себя психотерапевтический и психофармакологический компоненты.

Индикативная профилактика проводится в отдаленный постсуицидальный период, будучи направлена на предупреждение повторных суицидальных действий и рецидивов суицидального поведения. На этом этапе профилактики целесообразно привлекать психологов и социальных работников.

Таким образом, определение детерминантов и клинико-психологических типов суицидального поведения, анализ его динамических особенностей позволили разработать действенную систему дифференцированной профилактики суицидов. Авторы надеются, что данная книга может принести пользу врачам-психиатрам, медицинским психологам и специалистам других специальностей, сталкивающимся с проблемами суицидов и суицидального поведения. Основная цель нашей работы – внести свой посильный вклад в оптимизацию суицидологической помощи и улучшение суицидальной ситуации в стране.