СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (детерминанты, клиническая динамика, типология, профилактика)

Индикативная профилактика начинается в отдаленный постсуицидальный период и продолжается не менее 1 года. Ее целью является предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий.

К основным задачам индикативной профилактики относятся:

Учитывая, что более 90% лиц, совершивших покушение на самоубийство, страдают теми или иными психическими расстройствами, сыгравшими важную роль в развитии у них суицидального поведения, первичная задача индикативной профилактики состоит в обеспечении суицидентам адекватной психиатрической помощи. Для лиц с психотическими и хроническими формами психических заболеваний (шизофренией, эпилепсией, рекуррентным и биполярным депрессивными расстройствами и др.) это предусматривает динамическое наблюдение и амбулаторное (а при наличии показаний, и стационарное) лечение в условиях региональной психиатрической службы. При этом особое внимание следует уделять психопатологической симптоматике, предшествовавшей возникновению суицидального поведения у пациента, а также иной потенциально суицидоопасной симптоматике.

Для суицидентов с непсихотическими формами психической патологии необходимо консультативное наблюдение в амбулаторном звене суицидологической службы или (при ее отсутствии) – в психоневрологическом диспансере. В первый месяц после выписки из стационара целесообразно еженедельное посещение пациентом суицидолога, далее – ежемесячное; через 1 год с момента покушения можно решать вопрос о необходимости и характере дальнейшего консультативного наблюдения. В этот период контролируется степень суицидального риска, уточняется первоначальный диагноз. Важным при работе с суицидентами на этапе консультативного наблюдения является формирование у них так называемого эффекта “присутствия суицидолога”, когда пациент знает о службе суицидологической помощи и имеет возможность обратиться в нее при ухудшении психического состояния. При этом необходимо отметить, что даже при наличии хорошо функционирующей системы суицидологической помощи необходимы ее взаимодействие и преемственность в работе с психиатрической службой.

Другая важнейшая задача индикативной профилактики – укрепление антисуицидального барьера личности суицидента. Она предполагает продолжение и углубление начатых в ближайший постсуицидальный период психотерапевтических мероприятий, направленных на тренинг конструктивных способов адаптации, выработку навыков самоконтроля и самокоррекции неадаптивных установок, достижение стойкого критического отношения к суицидальным формам реагирования, мобилизацию психологических защит.

Третья задача – психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением суицидента – направлена на выработку у родных и близких адекватного отношения к случившемуся, привитие им знаний и навыков своевременного распознавания начальных признаков рецидива суицидального поведения, а также на освоение стратегий собственного поведения, предупреждающих повторные суицидальные действия суицидента.

Основным направлением такой психокоррекционной работы является сфера межличностных взаимоотношений в семьях суицидентов. Согласно современным представлениям (Фарбероу Н., 1961; Шнейдман Э., 2001; и др.), семья может выступать и как травматизирующий, и как поддерживающий фактор при развитии суицидального процесса.

В нашем исследовании общение с членами семей было предпринято у 316 суицидентов. Прежде всего удалось установить, что в большинстве своем родственники не могут своевременно идентифицировать суицидальное поведение у своего близкого. Так, в 68% всех случаев предпринятый суицидальный эксцесс был для них абсолютно неожиданным, даже если пациент тем или иным способом сообщал о своих намерениях. Особенно часто это наблюдалось в семьях пациентов, совершивших спонтанный суицид. В случае ситуационного суицида родственники, как правило, говорили о том, что попросту не придавали значения угрозам и жалобам пациента. Родственники лиц, совершивших покушения институциональным, резонансным и маскированным типами, утверждали, что, по их мнению, попытка суицида осуществлялась на фоне относительного психологического благополучия будущего суицидента. Таким образом, при работе в семьях суицидентов необходимо в первую очередь проводить с родственниками разъяснительную работу о признаках и проявлениях суицидального поведения.

Другой важной особенностью членов семей суицидентов оказалось выраженное чувство вины перед ними, о котором сообщили 73% опрошенных, поэтому при проведении работы в таких семьях было необходимо снять с них ответственность за произошедшее. Достаточно часто (21% случаев) родственники испытывали чувство гнева по отношению к суициденту, осуждая его за совершенную попытку. Наиболее часто это было при совершении их близким аффективного и ситуационного типов суицида. В таких случаях родственникам разъяснялись необходимость оказания суициденту психологической поддержки, информируя их, что суицидальный поступок – это не результат слабости или плохого поведения, а следствие серьезных психологических нарушений или психического расстройства.

Достоверно реже (6% семей) члены семьи испытывали по отношению к суициденту безразличие. Чаще всего это наблюдалось в семьях лиц, совершивших суициды витальным и амбивалентным типами. Как правило, в этих семьях пациент был изолирован, чувствуя при этом свое одиночество. В таких семьях было наиболее сложно проводить психокоррекционную работу и оказывать минимальную степень поддержки пациенту.

Условно выделены 3 варианта коррекции внутрисемейных отношений:

Согласно этой схеме были разработаны дифференцированные программы коррекции семейных отношений.

Основным методом было проведение семейной психотерапии, направленной на адекватное восприятие психического состояния своего отца (матери) взрослыми детьми и доступное – детьми младшего и подросткового возраста. Другим аспектом стало обучение взрослых детей суицидента навыкам распознавания у него ухудшения состояния и появления признаков суицидального риска, а также мерам экстренной помощи.

Длительность общения представителя суицидологической службы с семьей могла быть различной: от единичной консультации до долговременного контакта. К участию в мероприятиях по индикативной профилактике суицидального поведения при необходимости привлекали социальных работников для решения профессиональных проблем суицидента, а также организовывали юридические консультации, как для самого пациента, так для его родственников.