Герб

Клинические рекомендации

Псориатический артрит

МКБ 10: L.40.5, M07.0-M07.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 2 года)

ID: 562

URL

Профессиональные ассоциации

  • *Российское общество дерматовенерологов и косметологов *

  • Ассоциация Ревматологов России

Ключевые слова

Псориатический артрит, псориаз артропатический, псориаз, диагностика, терапия, диспансеризация.

Список сокращений

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГТТ – гаммаглутамилтрансфераза

ИЛ – интерлейкин

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ФДЭ4 – фосфодиэстераза 4

ФНО – фактор некроза опухоли

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

Термины и определения

Артрит – воспаление тканей сустава с обязательным вовлечением его синовиальной оболочки (синовит).

Белки острой фазы - группа белков крови, концентрация которых возрастает при наличии воспаления.

Глюкокортикоиды  – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью

Генно-инженерные биологические препараты – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Дактилит – воспаление пальца, которое возникает в результате сочетания артрита и теносиновита.

Нестероидные противовоспалительные препараты — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены - фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Сакроилиит – воспаление в илиосакральных сочленениях таза.

Спондилит – воспаление в любом отделе позвоночника.

Тендинит – воспаление сухожилий разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп.

Теносиновит – воспаление сухожильных влагалищ разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп.

Энтезит – воспаление энтеза (энтезиса) - соединения сухожилия с костью.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Настоящие клинические рекомендации посвящены вопросам диагностики и терапии поражений опорно-двигательного аппарата при псориазе (L 40.0). По классификации  МКБ 10 пересмотра данные поражения могут быть закодированы как L.40.5, M07.0-M07.3. Для удобства изложения и восприятия текста разработчиками рекомендаций используется обобщающий термин – «псориатический артрит».

Псориатический артрит (псориаз артопатический) - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдается у больных с псориазом. При псориатическом артрите главным образом наблюдается воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах - телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит).

1.2 Этиология и патогенез

Этиология псориатического артрита неизвестна. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и псориатического артрита: более 40% больных псориатическим артритом имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и псориатический артирт считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкины (ИЛ)-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1ß, ИЛ-6 и хемокинов [3].

1.3 Эпидемиология

Псориатический артрит развивается у 5-42 % пациентов с псориазом.

Псориаз относят к распространенным хроническим заболеваниям, которые к 2020 г по прогнозам ВОЗ станут ведущими причинами инвалидности во всем мире, что представляет собой угрозу для здоровья населения и состояния национальных экономик различных стран.

Псориатический артрит может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения. Псориатический артрит характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. У 70% больных псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – псориатический артрит возникает до первых клинических проявлений  псориаза [1]. Корреляция между тяжестью псориаза и псориатического артрита отсутствует, однако в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев псориатического артрита у больных с распространенным псориазом [2].

1.4 Кодирование по МКБ 10

L40.5 Псориаз артропатический

M07* Псориатические и энтеропатические артропатии:

M07.0 – Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+);

М07.1 – Мутилирующий артрит (L40.5+);

M07.2 – Псориатический спондилит (L40.5+);

M07.3 – Другие псориатические артропатии (L40.5+).

1.5 Классификация

В настоящее время выделяют 5 клинических форм псориатического артрита (таблица 1).

Таблица 1. Клинические варианты псориатического артрита [7]

Клинические варианты псориатического артрита

Шифр МКБ 10

Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей  и стоп, дистальная форма

М.07. 0

Асимметричный моно-олигоартрит

М 07. 3

Симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма

М 07. 3

Псориатический спондилит

М 07.2

Мутилирующий артрит

М 07.1

1.6 Клиническая картина

Клинические симптомы псориатического артрита с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма, характеризуются классическим изолированным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп. Данная форма наблюдается у 5% больных псориатическим артритом. Вовлечение дистальных межфаланговых суставов кислетй и стоп наряду с другими суставами часто наблюдают при других  клинических вариантах  псориатического артрита.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных, или равномерную припухлость всего пальца кистей и стоп. Одновременно могут наблюдаться боли в области пяток при ходьбе, в месте прикрепления ахилловых сухожилий, а также боль в любом отделе позвоночника, преимущественно в шейном или пояснично-крестцовом, которая возникает в ночное время, уменьшается после физических упражнений или приема нестероидных противовоспалительных препаратов, боль в грудной клетке при дыхании.

У большинства пациентов, которые предъявляют данные жалобы, имеется псориаз кожи и/или ногтей на момент осмотра либо семейный анамнез по псориазу. У части больных перечисленные жалобы возникли спонтанно, примерно у трети – после травмы, значительной физической или эмоциональной перегрузки. Необходимо отметить, что боль в позвоночнике у большинства больных может быть незамеченной в течение длительного времени.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

Диагноз псориатического артрита устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания.

Периферический артрит клиничски проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (син. – воспаление пальца) возникает в результате теносиновита сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев с отеком окружающих мягких тканей и артритом межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для псориатического артрита «сосискообразная» деформация пальца.

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.

Спондилит – преимущественное поражение позвоночника (псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный спондилит встречается редко (до 4%). В целом поражение позвоночника при псориатическом артрите может наблюдаться при любой клинической форме заболевания и проявляется воспалительной болью в спине по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society, 2009) (см. раздел «Диагностика») в любом отделе позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном, скованностью, болью в грудной клетке при дыхании, ограничением подвижности.

Псориатический артрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, подагрой, реактивным артритом, анкилозирующим спондилитом, остеоартрозом, реже – с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией).

  • Диагноз псориатического артрита рекомендуется устанавливать на основании критериев CASPAR (CLASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [14],  согласно которым, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:

  1. Псориаз:

    1. псориаз в момент осмотра

    2. псориаз в анамнезе

    3. семейный анамнез псориаза

Баллы

2

1

1

  1. Псориатическая дистрофия ногтей:

точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз

 

1

  1. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)

1

  1. Дактилит:

    • припухлость всего пальца в момент осмотра

    • дактилит в анамнезе

 

1

1

  1. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп

 

1

  • Диагноз спондилита при псориатическом артрите рекомендуется устанавливать на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков [15]:

    1. Наличие воспалительной боли в спине по критериям ASAS (Аssessment of Spondylo Arthritis International Society – международное общество по изучению спондилоартритов, а также перемежающейся боли в ягодицах.

    2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

    3. Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии и выше или одностороннего 3 стадии и выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике.

    4. Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR с подавлением жира).

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009): боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:

 — начало в возрасте до 40 лет;

 — постепенное начало;

 — улучшение после физических упражнений;

 — отсутствие улучшения после отдыха;

 — ночная боль (с улучшением после пробуждения).

  • Рекомендуется оценка клинической активности псоритатического артрита:

Минимальная активностьпсориатического артрита признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев [42, 43]: число болезненных суставов≤1; число припухших суставов≤1; оценка боли пациентом≤15мм; оценка заболевания пациентом≤20мм; HAQ≤0,5; число воспаленных энтезисов≤1, где число болезненных суставов из 68, число припухших суставов из 66, оценка боли пациентом - по Визуальной Аналоговой Шкале (0-100 мм), оценка активности заболевания пациентом - по Визуальной Аналоговой Шкале (0-100 мм), мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] – функциональный индекс качества жизни.

Активный псориатический артрит – это ≥1 число болезненных суставов/число припухших суставов и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит). Степень клинической активности псориатического артрита определяется по критериям, указанным в таблице 2.

Неблагоприятные прогностические факторы – полиартрит (≥5 число болезненных суставов/число припухших суставов), наличие эрозий при рентгенографическом обследовании, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, функциональные нарушения.

Таблица 2. Градации клинической активности псориатического артрита

Клинические категории Низкая Умеренная Высокая

Периферический артрит

Число болезненных суставов или число припухших суставов<5

Отсутствуют рентгенологические

деструкции и функциональные нарушения.

Минимальные нарушения качества жизни

Число болезненных суставов или число припухших суставов≥5

Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения.

Умеренное нарушение качества жизни

Число болезненных суставов или число припухших суставов ≥5

Распространенные рентгенологические деструкции и выраженные функциональные нарушения

Выраженное нарушение качества жизни

Отсутствие ответа на стандартную терапию

Поражение позвоночника

Слабая боль в позвоночнике.

Отсутствуют функциональные нарушения

Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения

Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.

Энтезит

Вовлечены 1–2 точки

энтезов. Нет ухудшения функции

Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции

Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию

Дактилит

Незначительная боль или отсутствие боли.

Нормальная функция

Эрозии суставов или ухудшение функции

Эрозии суставов, отсутствие ответа на стандартную терапию

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления - скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.

При псориатическом артрите в крови пациентов редко обнаруживают ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (12% и 15% случаев соответственно), главным образом, в низких титрах.

  • Рекомендуется: В случае выявления ревматоидного фактора и/или антител к циклическому цитруллинированному пептиду в высоких титрах проведение дифференциально-диагностического поиска для исключения другого иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани и т.п.). Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду является более чувствительным тестом для выявления ревматоидного артрита. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагностики псориатического артрита у больных псориазом. Исследование на ревматоидный фактор следует проводить высокочувствительными методами, например, методом иммуноферментного анализа.

  • Не рекомендуется для исследования на ревматоидный фактор использовать метод «латекс-тест».

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение инструментальной диагностики псориатического артрита, которая включает  обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.

Характерные рентгенологические изменения при псориатическом артрите: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты [13].

  • Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) у части больных может быть рекомендована магнитнорезонансная томография, ультразвуковое исследование суставов или сцинтиграфия скелета [13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется проведение консультаций, перечисленных ниже специалистов для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор терапии псориатического артрита:

 — кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной терапии;

 — эндокринолог – для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета;

 — офтольмолог – для диагностики конъюктивитов, иритов, иридоциклитов, увеитов;

 — гастроэнтеролог – только при подозрении на наличие язвенного колита или болезни Крона;

 — фтизиатр – до назначения генно-инженерной биологической терапии, затем каждые 6 месяцев в процессе ее проведения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Скрининг и ранняя диагностика псориатического артрита.

Врачи-дерматовенерологи, осуществляющие лечение и наблюдение за больными с псориазом, должны осуществлять скрининг и проведение ранней диагностики псориатического артрита [18]. К предикторам возможного развития и (или) неблагоприятного течения псориатического артрита являются псориаз волосистой части головы, инверсный псориаз, ониходистрофии. Российская модификация скринингового опросника для выявления псориатического артрита у больных псориазом  (Psoriasis Epydemiology Screening Tool) – представлена в Приложении Г.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Цель терапии псориатического артрита – достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска развития коморбидных заболеваний.

Ремиссия псориатического артрита – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза) [41].

Общие замечания по терапии.

Псориатический артрит – гетерогенное, потенциально тяжелое заболевание, которое сопровождается снижением продолжительности и качества жизни больных, высоким уровнем коморбидных заболеваний [25, 40, 87, 88]. Данных о возможности сохранения ремиссии или минимальной активности псориатического артрита при снижении дозы или изменении режима введения базисных противовоспалительных препаратов и/или генно-инженерных биологических препаратов в настоящее время недостаточно.  

Оценка тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии при псориатическом артрите проводится с помощью индексов, представленных в Приложении Г.

Для лечения больных с псориатическим артритом применяют нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, вводимые внутрисуставно, системную иммуносупресивную терапию,  включая генно-инженерные биологические препараты [3, 25, 40, 44]. Схема назначения терапии представлена в Приложении Б.

При псориатическом артрите эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3–6 месяцев, решение об изменении или продолжении лечения принимается в зависимости от достижения ремиссии или минимальной активности псориатического артрита [25, 40, 44].

  • Рекомендуется: Нестероидные противовоспалительные препараты у больных с активным псориатическим артритом для уменьшения симптомов артрита, энтезита, дактилита, спондилита

  • Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++).

Комментарии: До начала терапии оценивают потенциальные риски от их применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Нестероидные противовоспалительные препараты не задерживают образование эрозий суставов [25, 45], обычно их используют совместно с системными иммуносупрессивными препаратами и внутрисуставным введением глюкокортикоидов. При псориатическом артрите не доказано преимущество какой-либо одной группы нестероидных противовоспалительных препаратов или связи случаев обострения псориаза c их приемом, хотя отдельные наблюдения описаны. [25, 40].

  • Рекомендуется:

При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение глюкокортикоидов в суставы, места прикрепления сухожилий к костям (главным образом, пяточные области, локтевые и коленные суставы), а также по ходу сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп [46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2++) 

Комментарии: Доказательств эффективности системных глюкокортикоидов, основанных на данных рандомизированных клинических исследований нет. Системное лечение глюкокортикоидами обычно не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза [44], в некоторых случаях возможно использование глюкокортикоидов в низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление нет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Системные иммуносупрессивные препараты (по выбору)

  • Рекомендуется: Метотрексат – рекомендуется начинать прием с дозы 10–15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости [25, 49].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: перед назначением метотрексата следует оценить факторы риска нежелательных реакций (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (уровень доказательности С). В начале лечения метотрексатом и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов [25]. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения (уровень доказательности 1а, уровень рекомендаций В). Возможно назначение парентеральной (подкожной или внутримышечной) формы метотрексата в связи с большей биодоступностью и меньшим риском возникновения нежелательных явлений [50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется: На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг, но не более 25 мг в неделю через 24 часа после приема (введения) метотрексата [50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии При псориатическом артрите системные иммуносупрессивными препараты уменьшают симптомы периферического артрита.  Данные препараты могут уменьшать выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. Не доказана способность системных иммуносупрессивных препаратов влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах [52].Системные иммуносупрессивные препараты, в том числе  генно-инженерные биологические препараты, применяются совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами, внутрисуставным введением глюкокортикоидов. Результаты терапии оценивают каждые 3–6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения, при достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная отмена.

Уровень убедительности рекомендаций В  (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комбинированное лечение метотрексатом и циклоспорином не рекомендуется в связи с высоким риском развития нежелательных явлений [54].

  • Рекомендуется: Циклоспорин – при псориатическом артрите минимальной или умеренной активности в сочетании с тяжелыми формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом  в суточной дозе 2,5–5 мг/кг на 1 кг массы тела в 2 приема. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены [53].

Уровень убедительности рекомендаций В  (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии: В случае постоянно рецидивирующего (уровень достоверности доказательств – 2++) тяжелого течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем артериального давления.

  • Рекомендуется: Лефлуномид - с начальной дозой 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение 10–20 мг 1 раз в день. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за артериальным давлением, функцией печени и показателями крови.

Уровень убедительности рекомендаций В  (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется: Сульфасалазин - лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Действие сульфасалазина оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. Принимается длительно. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки

Уровень убедительности рекомендаций В  (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется: апремиласт – по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов. Требуется начальное титрование дозы (табл. 3).

Таблица 3. Схема дозирования апремиласта у больных псориатическим артритом

День 1

День 2

День 3

День 4

День 5

День 6 и далее

утро

утро

вечер

утро

вечер

утро

вечер

утро

вечер

утро

вечер

10 мг

10 мг

10 мг

10 мг

20 мг

20 мг

20 мг

20 мг

30 мг

30 мг

30 мг

Комментарии: Апремиласт - пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4), который является представителем блокаторов сигнальных путей в лечении псориаза и псориатического артрита. Апремиласт ингибирует внутри клетки специфический фермент фосфодиэстераза-4 (ФДЭ4), что ведет к подавлению воспалительной реакции за счет снижения продукции ФНО-α, ИЛ-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-22 и других провоспалительных цитокинов, а также изменения уровней некоторых противовоспалительных цитокинов, например, ИЛ-6, ИЛ-10 . [81, 83].

Уровень убедительности рекомендаций В  (уровень достоверности доказательств – 2++)

Наиболее часто встречающееся нежелательное явление на фоне терапии апремиластом – диарея в первые 2-4 недели (по данным рандомизированных клинических исследований до 19% больных), которая обычно проходит самостоятельно и в большинстве случаев не требует отмены терапии. После первичного титрования дозы в случае перерыва в лечении повторного титрования не требуется [83]. Назначение апремиласта не требует обязательного постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга на туберкулез до начала и на фоне лечения [89].

Генно-инженерные биологические препараты

  • Рекомендуется:

Перед назначением генно-инженерных биологических препаратов обязательным скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест или квантифероновый тест или T-SPOT.TB-тест, рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии (С) [62]. По результатам проведенного скрининга врач-фтизиатр дает заключение о возможности начала терапии генно-инженерными биологическими препаратами или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет фтизиатр.

  • Рекомендуется: до начала лечения генно-инженерными биологическими препаратами проводить анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ.

Комментарий Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при псориатическом артрите экстраполированы из рандомизированных клинических исследованиях при анкилозирующем спондилите и аксиальном спондилоартрите [63–66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарий. При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-α или биологическим препаратом иного механизма действия (устекинумабом или секукинумабом).  Эффективность устекинумаба и секукинумаба и оценку целесообразности их дальнейшего применения выполняют на 24 неделе по критерию PsARC. Среди биологических препаратов различных механизмов действия при псориатическом артрите наиболее изучена долгосрочная эффективность ингибиторов ФНО-α. Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. [67-74].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется: Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом. Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным псориатическим артритом с активным периферическим артритом, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или другим базисными противовоспалительными препаратами в течение ≥ 3–6 месяцев, а также при наличии или появлении эрозий суставов, несмотря на прием базисных противовоспалительных препаратов [25, 72, 73]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, внутрисуставным введением глюкокортикоидов [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, внутрисуставными глюкокортикоидами, системные иммуносупрессивными препаратами [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Ингибиторы ФНО-α назначают больным псориатическим артритом с активным спондилитом (BASDAI > 4) с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в течение более 4-х недель [79]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

У больных без предшествующего опыта применения системных иммуносупрессивных  препаратов при наличии псориатического артрита высокой активности, факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии, повышение СОЭ/С-РБ, предшествующий прием глюкокортикоидов), клинически значимом псориазе по оценке дерматолога ингибиторы ФНО-α назначают одновременно с системные иммуносупрессивными препаратами [48, 80]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Устекинумаб и секукинумаб уменьшают активность артрита, дактилита, энтезита и псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, улучшает качество жизни больных. Устекинумаб и секукинумаб применяются как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом [71, 75]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуется: Устекинумаб и секукинумаб  больным псориатическим артритом с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более), множественными энтезитами с функциональными нарушениями с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, внутрисуставными глюкокортикоидами, системными иммуносупрессивными  препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарий: Ожирение, курение, жировой гепатоз, наличие атерослеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) – предикторы недостаточной эффективности терапии генно-инженерными биологическими препаратами у больных псориатическим артритом [4, 82]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарий: На фоне применения всех генно-инженерных биологических препаратов в большей или меньшей степени существует риск образования нейтрализующих антител, приводящий к снижению эффективности терапии.  Показано, что применение метотрексата в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования нейтрализующих антител [76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

  • Рекомендуемые дозы применения генно-инженерных биологических препаратов:

инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, при отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение нецелесообразно;

адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно;

этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно;

голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой;

цертолизумаб пэгол используют сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели;

устекинумаб 45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. У пациентов с весом более 100 кг устекинумаб применяют в дозе 90 мг подкожно с той же частотой;

секукинумаб 150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе, далее, начиная с 4-й недели каждый месяц. У больных с предшествующей неэффективностью ингибиторов ФНО-a,  псориазом средней и тяжелой степени препарат назначают по 300 мг в качестве начальной дозы на 0, 1, 2 и 3 неделе подкожно, начиная с 4-й недели каждый месяц.

  • Общие рекомендации по лечению периферического артрита, спондилита, энтезита, дактилита при псориатическом артрите представлены в табл. 4, 5, 6, 7.

Таблица 4. Общие рекомендации по лечению периферического артрита

Активность периферического артрита Лечение Уровень доказательности

Низкая без факторов неблагоприятного прогноза

Нестероидные противовоспалительные препараты

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов

А

 

D

Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза

Метотрексат

Сульфасалазин

Лефлуномид

Циклоспорин

Апремиласт

Генно-инженерные биологические препараты:

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

Секукинумаб

А

А

А

В

А

 

 

А

А

А

Таблица 5. Общие рекомендации по лечению спондилита при псориатическом артрите

Активность спондилита

Лечение

Уровень доказательности

Низкая без выраженных функциональных нарушений

Нестероидные противовоспалительные препараты

Физиотерапия

Образование пациентов, обезболивание, лечебная физкультура

 

 

А

D

 

 

D

Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениями

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

А

А

Таблица 6. Общие рекомендации по лечению энтезита при псориатическом артрите

Активность энтезита

Лечение

Уровень доказательности

Низкая без выраженных функциональных нарушений

Нестероидные противовоспалительные препараты

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов

Физиотерапия

D

 

 

D

 

D

 

Умеренная или высокая в сочетании с функциональными нарушениями

Нестероидные противовоспалительные препараты

Системные иммуносупрессивные препараты

Апремиласт

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб, Секукинумаб

D

 

 

 

D

 

 

A

 

 

 

 

A

A

А

Таблица 7. Общие рекомендации по лечению дактилита при псориатическом артрите

Активность дактилита Лечение Уровень доказательности

Поражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений

Нестероидные противовоспалительные препараты

Внутрисуставные глюкокортикоиды

D

 

 

D

Поражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений

Нестероидные противовоспалительные препараты

Внутрисуставные глюкокортикоиды

Системные иммуносупрессивными препараты

Апремиласт

 

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб,

Секукинумаб

D

 

 

D

 

 

D

 

А

 

A

А

А

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендуется:* При рецидивирующем артрите коленных суставов  лечебно-диагностическая артроскопия. При необратимом повреждении и нарушении функции суставов  оперативное лечение по их замене (эндопротезирование тазобедренных, коленных суставов, мелких суставов кистей) или артродез. Показания для проведения оперативного лечения определяются хирургом-ортопедом.

3.3. Иное лечение

К нему относятся такие нефармакологические методы как лечебная физкультура, физиотерапевтические методы, иглоукалывание, санаторно-курортное лечение, образование пациента – информирование больных о необходимости вести здоровый образ жизни, нормализовать вес, отказаться от курения.  В небольших исследованиях «случай-контроль» показано умеренное и кратковременное анальгезирующее действие иглоукалывания, магнито- и лазеротерапии, гомеопатии, бальнеолечения; влияние на прогноз заболевания не доказано [46]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика

Профилактика не применяется. Диспансерное наблюдение в условиях кожно-венерологического диспансера или кабинета врача-ревматолога.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

К факторам риска неблагоприятного прогноза псориатического артрита, которые могут влиять на выбор терапии, относят полиартрит, наличие эрозий суставов, потребность в активном лечении при первом обращении к врачу, предшествующий прием глюкокортикостероидов, увеличение СОЭ/СРБ. Дактилит – прогностически неблагоприятный фактор для развития эрозий суставов.  У больных с активным периферическим артритом при наличии факторов неблагоприятного прогноза базисные противовоспалительные препараты назначаются как можно раньше [11, 12].

При псориатическом артрите выявлено повышение стандартного показателя смертности больных по сравнению с популяцией, главным образом, от сердечно-сосудистых заболевания. Всем больным псориатическим артритом необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения в рамках комплекса лечебной физкультуры для больных с заболеванием опорно-двигательного аппарата не менее 30 минут 5 раз в неделю, контроль за индексом массы тела (в пределах 18,5–24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения [33, 34].

Критерии оценки качества медицинской помощи

№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

1

Проведено исследование скорости оседания эритроцитов

1а

А

2

Проведено исследование С-реактивного белка в сыворотке крови количественным методом

1а

А

3

Проведена оценка числа болезненных и припухших суставов

1а

А

4

Достигнуто уменьшение количества болезненных и припухших суставов

1а

А

5

Проведена терапия системными иммуносупрессивными препаратами

1b

B

Список литературы

  1. Olivieri I, Padula A, D’Angelo S, Cutro MS. Psoriatic arthritis sine psoriasis. J Rheumatol. 2009; Suppl. 83: 28–29.  doi: 10.3899/jrheum.090218

  2. Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ. et al. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol. 2005; 53: 573.

  3. Mease PJ. Psoriatic Arthritis: update on pathophysiology, assessement and management. Ann Rheum Dis. 2011; 70 (suppl): 77–84.  doi: 10.1136/ard.2010.140582

  4. Love TJ, Zhu Y, Zhang Y et al. Obesity and the risk of psoriatic arthritis: a population-based study. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1273–7.  doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201299.

  5. Soltani-Arabshahi R, Wong B, Feng BJ et al. Obesity in early adulthood as a risk factor for psoriatic arthritis. Arch Dermatol. 2010; 146: 721–6.  doi: 10.1001/archdermatol.2010.141.

  6. Li W, Han J, Qureshi AA. Smoking and risk of incident psoriatic arthritis in US women. Ann. Rheum. Dis. 2012; 71: 804–8. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200416.

  7. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin. Arthr. Rheum. 1973; 3: 55–78.

  8. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML et. al. Psoriatic arthritis – clinical and laboratory analysis of 202 patients. Q J Med. 1987; 62: 127–41.

  9. Gladman DD, Chandran V. Observational cohort studies: lessons learnt from the University of Toronto Psoriatic Arthritis Program. Rheumatology (Oxford). 2011; 50: 25–31.  doi: 10.1093/rheumatology/keq262.

  10. Love TJ, Gudjonsson JE, Valdimarsson H, Gudbjornsson B. Small joint involvement in psoriatic arthritis is associated with onycholysis: the Reykjavik Psoriatic Arthritis Study. Scand. J. Rheumatol. 2010; 39: 299–302. doi: 10.3109/03009741003604559.

  11. Gladman DD, Antoni C, Mease P. et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64 (Suppl. 2): 14–7.

  12. Oliveri I, Barozzi L, Favaro L et al. Dactilitis in patients with seronegative spondyloarthropathy. Assessment by ultrasonograhy and magnetic resonance imaging. Arthr. Rheum. 1996; 39: 1524–1528.

  13. Chandran V, Barrett J, Schentag NC et al. Axial Psoriatic Arthritis: update on a longterm prospective study. J. Rheumatol. 2009; 36; 2744–50.  doi: 10.3899/jrheum.090412.

  14. Taylor WJ, Gladman DD, Helliwell PS et al. Classification criteri| for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006; 54: 2665–73.

  15. Sieper J, Van der Heijde D, Landewe R et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS). Ann. Rheum. Dis. 2009; 68: 784–8.  doi: 10.1136/ard.2008.101501.

  16. Kane D, Pathare S. Early psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2005; 31 (4): 641–57.

  17. Qureshi AA, Husni ME, Mody E. Psoriatic arthritis and psoriasis: need for a multidisciplinary approach. Semin Cutan Med Surg. 2005; 24: 46–51.

  18. Prey S,  Paul C, Bronsard V et al. Assessment of risk of psoriatic  arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2010; 24 (Suppl. 2): 31–5.  doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03565.x.

  19. Gottlieb A, Korman N, Gordon K et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2. Psoriatic arthritis: overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J. Am. Acad. Dermatol. 2008; 58: 851–64.  doi: 10.1016/j.jaad.2008.02.040.

  20. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML et al Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J. Am. Acad. Dermatol. 1999; 41: 401–7.

  21. Mease PJ. Assessing the impact of psoriatic arthritis on patient function and quality of life: lessons learned from other rheumatologic conditions. Semin Arthritis Rheum. 2009; 38: 320–35. doi: 10.1016/j.semarthrit.2008.01.003.

  22. Raychaudhuri SK, Chatterjee S, Nguyen C et al. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with psoriatic arthritis. Metab. Syndr. Relat. Disord. 2010; 8: 331–4.  doi: 10.1089/met.2009.0124.

  23. Fortune DG, Richards HL, Griffiths CE. Psychologic factors in psoriasis: consequences, mechanisms, and interventions. Dermatol. Clin. 2005; 23; 681–94.

  24. Li WQ, Han JL, Chan TA, Cureshi AA. Psoriasis and psoriatic arthritis and increased risk of incedent Crohn"s disease in US women. Amm. Rheum. Dis. 2013; 72 (7): 1200–5. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202143.

  25. Gossec L, Smolen J, Gaujoux-Viala C. et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann. Rheum. Dis. 2012; 71 (1): 4–12. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200350.

  26. Buckley C, Cavill C, Taylor G et al. Mortality in psoriatic  arthritis – a single-center study from the UK. J Rheumatol 2010; 37: 2141–4.  doi: 10.3899/jrheum.100034. Epub 2010 Aug 3.

  27. Tam LS, Tomlinson B, Chu TT et al. Cardiovascular risk proile of patients with psoriatic arthritis compared to controls – the role of inflammation. Rheumatology (Oxford). 2008; 47: 718–23. doi: 10.1093/rheumatology/ken090.

  28. Mallbris I, Ritchlin CT, Stahle M. Metabolic disorders in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Curr. Rheumatol. Rep. 2006; 8: 355–63.

  29. Gelfand JM, Dommasch ED, Shin DB et al. The risk of stroke in patients with psoriasis. J Invest Dermatol  2009; 129 (10): 2411–8. doi: 10.1038/jid.2009.112.

  30. Gelfand  JM, Neimann AL,  Shin  DB et al. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006; 296 (14): 1735–41.

  31. Lin HW, Wang KH, Lin HC. Increased risk of acute myocardial infarction  in  patients with  psoriasis: a 5-year  population-based  study in Taiwan. J Am Acad Dermatol 2011; 64 (3): 495–501. doi: 10.1016/j.jaad.2010.01.050.

  32. Bhole VM, Choi HK, Burns LC et al. Differences in body mass index among individuals with PsA, psoriasis, RA and the general population. Rheumatology (Oxford). 2012; 51: 552–6.  doi: 10.1093/rheumatology/ker349.

  33. Gisondi P, Del Giglio M, Di Francesco V  et al. Weight loss improves the response of obese patients with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomized, controlled, investigator-blinded clinical trial. Am. J. Clin. Nutr. 2008; 88: 1242–7.

  34. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN publication no 121. Available from URL: http://www.sign.ac.uk. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritsi in adult: a national clinical guideline. October 2010.

  35. Mease PJ. Measures of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 (Suppl.11): 64–85. doi: 10.1002/acr.20577.

  36. Mease PJ. Assessment tools in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2008; 35: 1426–1430.

  37. Eder L, Chandran V, Shen H et al. Is ASDAS better than BASDAI as | measure of disease activity in axial psoriatic arthritis? Ann. Rheum. Dis. 2010; 69: 2160–4. doi: 10.1136/ard.2010.129726.

  38. Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasis – oral therapy with | new retinoid. Dermatologica. 1978; 157 (4): 238–44.

  39. Gladman DD, Mease PJ, Strand V et al. Consensus on a core set of domains for psoriatic arthritis. J. Rheumatol. 2007; 34: 1167–70.

  40. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD et al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1387–94. doi: 10.1136/ard.2008.094946.

  41. Saber TP, Ng CT, Renard G et al. Remission in psoriatic  arthritis: is it possible and how can  it be predicted? Arthritis Res. Ther. 2010; 12 (3): 94.  doi: 10.1186/ar3021.

  42. Coates LC, Helliwell PS. Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 965–9. doi: 10.1002/acr.20155.

  43. Coates LC, Cook R, Lee KA et al. Frequency, predictors, and prognosis of sustained minimal disease activity in an observational psoriatic arthritis cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62: 970–6.  doi: 10.1002/acr.20162.

  44. Kavanaugh AF, Ritchlin CT. Systematic review of  treatments  for psoriatic arthritis: an evidence based approach and basis for treatment guidelines. J. Rheumatol. 2006; 33: 1417–21.

  45. Sarzi-Puttini P, Santandrea S, Boccasini L et al.  The role of NSADI in psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with nimesulide. Clin. Exper. Rheumatol. 2001; 19 (Suppl.22):  17–20.

  46. Ritchlin CT. Therapies for psoriatic enthesopathy. A systematic review. J. Rheumatol. 2006; 33: 1435–8.

  47. Lie E, Van der Heijde D, Uhliq T et al. Effectiveness and retention rates of methotrexate in psoriatic arthritis in comparison with methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2010; 69:  671–6.  doi: 10.1136/ard.2009.113308.

  48. Ravindran V, Scott DL, Choy EH. A systematic review and metaanalysis of efficacy and  toxicity of disease modifying anti-rheumatic drugs and biological agents for psoriatic arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2008; 67: 855–9.

  49. Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC et al. Longterm methotrexate therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiological outcome. J. Rheum. 1995; 22: 241–5.

  50. Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J. Am. Acad. Dermatol. 2009; 60: 824–37.  doi: 10.1016/j.jaad.2008.11.906.

  51. Муравьев Ю.В., Денисов Л.Н., Алексеева А.В. и др. Открытое контролируемое рандомизированное 24-недельное сравнительное исследование инъекционной и таблетированной лекарственных форм метотрексата при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология 2011; 5: 58–61.

  52. Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I et al. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J. Rheumatol 2001; 28: 2274–82.

  53. Madan V, Griffiths CE. Systemic cyclosporine and tacrolimus in dermatology. Dermatol Ther 2007; 20: 239–50.

  54. Fernandez Sueiro JL, Juanola Roura X, Canete Crespillo JD et al. Consensus statement of the Spanish Society of Rheumatology on the management of biologic therapies in psoriatic arthritis. Rheumatol. Clin. 2011; 7: 179–88.

  55. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B et  al. Sustained beneits of inliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the inliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum. 2005; 52 (4): 1227–36.

  56. Mease PJ, Ory P, Sharp JT et al. Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: 2-year data from the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial (ADEPT). Ann Rheum Dis 2009; 68 (5): 702–9.  doi: 10.1136/ard.2008.092767. Epub 2008 Aug 6

  57. Gladman DD, Sampalis JS, Illouz O, Guérette B. Responses to adalimumab in patients with active psoriatic arthritis who have not adequately responded to prior therapy: effectiveness and safety results from an open-label study. J. Rheumatol. 2010; 37 (9): 1898–906. doi: 10.3899/jrheum.100069.

  58. Kavanaugh A, McInnes I, Mease P et al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administered every four weeks as | subcutaneous injection in  psoriatic arthritis: twenty-four-week eficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2009; 60 (4): 976–86.  doi: 10.1002/art.24403.

  59. McInnes I, Kavanaugh A, Gottlieb A et al. Ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: Results of the phase 3, multicenter, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT I study. Ann. Rheum. Dis. 2012; 71: 107. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60594-2.

  60. Menter A, Gottlieb A, Fedman S et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J. Am. Acad. Dermatol. 2008; 58: 826–50. doi: 10.1016/j.jaad.2008.02.039.

  61. Gottlieb A, Menter A, Mendelsohn A et al. Ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet. 2009; 373: 633–40. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60140-9.

  62. Fonseca JE, Lucas H, Canhao H et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of latent and active tuberculosis in inflammatory joint diseases candidates for therapy with tumor necrosis factor alpha inhibitors: March 2008 update. Acta Reumatol. Port. 2008; 33: 77–85.

  63. Van der Heijde D, Kivitz A, Schiff MH et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of | multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2006; 54: 2136–46.

  64. Sieper J, der Heijde D, Dougados M et al. Efficacy and Safety of Adalimumab  in Patients with Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis – Results From a Phase 3 Study. 2011 Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology (Presentation 2486A).

  65. Mease PJ, Goffe BS, Metz J et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet. 2000; 356 (9227): 385–90.

  66. Inman RD, Davis JC, Heijde D et al. Efficacy and safety of golimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial. Arthritis Rheum. 2008; 58: 3402–12. doi: 10.1002/art.23969

  67. Leonardi C, Kimball A, Papp K et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008; 371: 1665–74.  doi: 10.1016/S0140-6736(08)60725-4.

  68. Papp K, Langley R, Lebwohl M et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008; 371: 1675–78.   doi: 10.1016/S0140-6736(08)60726-6

  69. McInnes I, Kavanaugh A, Gottlieb A et al. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet. 2013; 382 (9894): 780–9. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60594-2.

  70. Ritchlin C, Gottlieb A, McInnes I et al. Ustekinumab in active psoriatic arthritis including patients previously treated with anti-TNF agents: results of a phase 3, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2012; 64: 1080–1.  doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204655.

  71. Atteno M,  Peluso R, Costa L et al. Comparison of effectiveness and safety of  inliximab, etanercept, and adalimumab in psoriatic arthritis patients who experienced an inadequate response to previous disease-modifying antirheumatic drugs. Clin. Rheumatol. 2010; 29 (4): 399–403. doi: 10.1007/s10067-009-1340-7

  72. Saad AA, Ashcroft DM, Watson KD et al. Eficacy and safety of anti-TNF therapies in psoriatic arthritis: an observational study from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Rheumatology. 2010; 49 (4): 697-705.  doi: 10.1093/rheumatology/kep423.

  73. Saad AA, Ashcroft DM, Watson KD et al. Persistence with anti-tumour necrosis factor therapies in patients with psoriatic arthritis: observational study from the British Society of Rheumatology Biologics Register. Arthritis Res. Ther. 2009; 11: 52. doi: 10.1186/ar2670.

  74. NICE technology appraisal guidance 199. Etanercept, infliximab and adalimumab for the treatment of psoriatic arthritis (available at http://www.nice.org.uk, accessed 11 October 2011).

  75. Glintborg B, Ostergaard M, Dreyer L et al. Treatment response, drug survival, and predictors thereof in 764 patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumor necrosis factor alpha therapy: results from the nationwide Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum. 2011; 63: 382–90. doi: 10.1002/art.30117.

  76. Fagerli KM, Lie E, van der Heijde D et al. The role of methotrexate co-medication in TNF-inhibitor treatment in patients with psoriatic arthritis: results from 440 patients included in the NOR-DMARD study. Ann. Rheum. Dis. 2014; 73 (1): 132–7.  doi: 10.1136/ard.2009.121533.

  77. Dougados M, Combe B, Braun J et al. A randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial of etanercept in adults with refractory heel enthesitis in spondyloarthritis: the HEEL trial. Ann. Rheum. Dis. 2010; 69: 1430–5.  doi: 10.1136/ard.2009.121533.

  78. Heilwell PS. Therapies for dactylitis in psoriatic arthritis. A systematic review. J. Rheumatol. 2006; 33: 1439–1441.

  79. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70: 905–8. doi: 10.1136/ard.2011.151563.

  80. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN publication no 121. Available from URL: http://www.sign.ac.uk. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritsi in adult: a national clinical guideline. October 2010.

  81. Salvarany C, Boiardi L, Macchioni P et al. Multidisciplinary focus on cyclosporin A. J Rheumatol. 2009; 83: 52–5.  doi: 10.3899/jrheum.090225.

  82. Russolillo A, Iervolino S, Peluso R et al. Obesity and psoriatic arthritits: from pathogenesis to clinical outcome and management. Rheumatology (Oxford). 2012; 1 (52): 62–7. doi: 10.1093/rheumatology/kes242.

  83. Инструкция по медицинскому применению препарата Отесла®.

  84. Kavanaugh A., et al. Long-Term (156-Week) Efficacy and Safety Profile of Apremilast, an Oral Phosphodiesterase 4 Inhibitor, in Patients with Psoriatic Arthritis: Results from a Phase III, Randomized, Controlled Trial and Open-Label Extension (PALACE 1). ACR 2015. Abstract number 2843.

  85. Christopher J., et al. Disease Activity and Safety during Long-Term (104-Week) Treatment with Apremilast, an Oral Phosphodiesterase 4 Inhibitor, in Patients with Psoriatic Arthritis: Results from a Phase III, Randomized, Controlled Trial and Open-Label Extension. ACR 2015. Abstract number 2839.

  86. Arthur N. The Efficacy and Safety of Biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs and Apremilast in the Treatment of Psoriatic Arthritis: A Systematic Review and Meta-AnalysisACR/ARHP Annual Meeting 2014. Abstract Number: 1566

  87. Gossec L., et al.  EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):499-510.

  88. Coates L.C., et al. GRAPPA 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68 (5):1060-71.

  89. Gisondi P., et al. Apremilast in the therapy of moderate-to-severe chronic plaque psoriasis.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27307707[Drug Des Devel Ther. 2016 May 25; 10: 1763-70.]

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кубанова А.А. – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 

  2. Мазуров В.И. - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации Ассоциация Ревматологов России. 

  3. Насонов Е.Л. – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Общероссийской общественной организации Ассоциация Ревматологов России. 

  4. Кубанов А.А. – член-корреспондент РАН, профессор, член Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

  5. Бакулев А.Л. – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 

  6. Знаменская Л.Ф. – доктор медицинских наук, член Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 

  7. Каратеев Д.Е. – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации Ассоциация Ревматологов России. 

  8. Коротаева Т.В. – доктор медицинских наук, член Общероссийской общественной организации Ассоциация Ревматологов России.

  9. Корсакова Ю.Л. – кандидат медицинских наук, член Общероссийской общественной организации Ассоциация Ревматологов России. 

  10. Логинова Е.Ю. – кандидат медицинских наук, член Общероссийской общественной организации Ассоциация Ревматологов России. 

  11. Рахматулина М.Р. – доктор медицинских наук, член Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 

  12. Соколовский Е.В. – доктор медицинских наук, профессор, член Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 

  13. Хобейш М.М. – кандидат медицинских наук, член Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 

  14. Чикин В.В. – кандидат медицинских наук, член Общероссийской общественной организации Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-дерматовенерологи;

  2. Врачи-ревматологи.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

1a

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований или рандомизированные контролируемые исследования с очень низким риском систематических ошибок

1b

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или как минимум одно проведенное рандомизированное контролируемое исследование с низким риском систематических ошибок

2а

Проведенное как минимум одно рандомизированное контролируемое исследование без рандомизации, низкий уровень ошибки

2b

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев, исследования случай-контроль)

4

Мнение экспертов/клинический опыт, наблюдения

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств Описание

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или рандомизированные контролируемые исследования, оцененные как 1а, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1a или 1b

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2a, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2b

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Стандарт оказания специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах (Приказ МЗ РФ № 687н от 7 ноября 2012 г.);

  2. Стандарт оказания специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах (поддерживающая терапия в дневном стационаре) (Приказ МЗ РФ № 822н от 9 ноября 2012 г.);

  3. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология»( Приказ МЗ РФ № 900н от 12 ноября 2012 г.).

  4. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

image

Приложение В. Информация для пациентов

Лечение псориатического артрита должно быть комплексным. При отсутствии лечения псориатический артрит может сильно деформировать сустав и привести к инвалидности.

В настоящее время средства для полного излечения псориаза и псориатичского артрита не существует, но имеется множество методик, которые могут уменьшать болезненные проявления. Современные препараты позволяют управлять болезнью, полностью снимая симптомы заболевания. Однако для этого необходимо постоянное наблюдение врача и систематическое лечение.

Все генно-инженерные биологические препараты действуют быстро и эффективно как на артрит, так и на псориаз. Перед их назначением, а также каждые 6 месяцев терапии необходимо проводить исследование на скрытый туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест и рентгенография легких) и консультацию фтизиатра.

В период минимальной выраженности артрита или его отсутсвия показано санаторно-курортное лечение, грязелечение, сероводородные и родоновые ванны. Прежде, чем поехать на курорт обязательно проинформируйте об этом Вашего врача.

Лечебная физкультура

При псориатическом артрите назначают лечебную физкультуру, рекомендуется подвижный образ жизни.

Данные упражнения рекомендуется выполнять в течение 15-20 минут по 2-3 раза в день.

Кисти:

  1. сжать-разжать (несколько раз, быстро);

  2. вращать в обе стороны в лучезапястном суставе;

  3. кисти (вскинутые, с выпрямленными пальцами) сгибаются вправо-влево, вперед-назад.

Локтевые суставы:

 — плечи и плечевые суставы недвижны, руки свисают.

Локти свободно (как на шарнирах) совершают колебательные движения.

Плечевые суставы:

Руку, свободно опущенную, вращаем во фронтальной плоскости перед собой до появления чувства тяжести в кисти. Тренируем поочередно оба плеча. Каждую руку вращаем по часовой стрелке, затем - в обратную сторону.

Стопы:

  1. тянем носок (на себя и от себя), совершая небольшие колебательные движения;

  2. топчемся, переминаясь с ноги на ногу, на наружных боковинах стоп, на внутренних боковинах стоп, на пальцах, на пятках;

  3. поочередно каждой стопой совершаем вращательные (в обе стороны) движения.

Коленные суставы (работаем стоя, плечи прямые):

  1. колени «вихляются», совершая круговые движения, сначала - вовнутрь, затем - наружу (кисти рук расположены на коленях и как бы помогают движениям);

  2. ноги сгибаются и разгибаются (как бы пружиня).

Тазобедренные суставы:

отводим ногу в сторону (примерно на 90 градусов) и делаем легкое колебательное движение, стремясь увеличить угол; ходим на выпрямленных ногах, опираясь на всю стопу и работая только тазом.

Приложение Г.

Приложение Г1. Российская модификация скринингового опросника для выявления псориатического артрита у больных псориазом

ВОПРОС №1.

Была ли у вас когда-то припухлость сустава (суставов),

как показано на фото ниже?

 

 

ВОПРОС №2.

Говорил ли вам когда-нибудь врач, что у вас есть артрит?

 

 

ВОПРОС №3.

Отмечали ли вы когда-либо на ногтях пальцев рук и ног

какие-нибудь изменения (в виде точечных углублений, либо неровности), как показано на фото ниже?

   

 

ВОПРОС №4.

Отмечали ли вы когда-нибудь боль в области пятки?

 

 

ВОПРОС №5.

Были ли у вас когда-нибудь без видимых причин

равномерно припухшие и болезненные пальцы рук или ног, как показано на фото ниже?

 

 

 

 

ВОПРОС №6.

На рисунке ниже отметьте суставы, которые вызывали у вас дискомфорт (скованность, припухлость или болезненность в суставе).

 

 

 

Каждый положительный ответ на вопрос соответствует 1 баллу, при суммарном балле ≥3, а также при наличии суставных жалоб и балле < 3  врач-специалист может предполагать наличие у больного псориатического артрита.

Приложение Г2. Псориатический артрит: индексы оценки активности и эффективности терапии

До начала терапии и в процессе лечения оценивают число болезненных суставов  из 68 и число припухших суставов из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают [35].

Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, 2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые.

Для оценки активности псориатического артрита пациентом и врачом, а также выраженности боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где: «отлично» – 0, «хорошо» – 1, «удовлетворительно» – 2, «плохо» – 3, «очень плохо» – 4.

Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для псориатического артрита критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также EULAR.

PsARC.

  1. число болезненных суставов (из 68)

  2. число припухших суставов (из 66)

  3. общая оценка активности врачом по 5-ти балльной шкале Likert- «отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4, «очень плохо» – 5

  4. общая оценка активности больным по 5-ти балльной шкале Likert- «отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4, «очень плохо» – 5.

Улучшение:

  1. уменьшение общей оценки активности псориатического артрита пациент/врач на ≥ 1 пункт

  2. уменьшение число болезненных суставов/число припухших суставов на ≥ 30%.

Ухудшение:

  1. увеличение общей оценки активности псориатического артрита пациент/врач на ≥ 1 пункт

  2. увеличение число болезненных суставов/число припухших суставов ≥ 30%.

Ответ на терапию:

  1. улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – число болезненных суставов  или число припухших суставов.

  2. не допускается ухудшение ни одного из показателей.

Оценка эффективности предпринятой терапии у больных псориатическим артритом осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «лечение псориатического артрита»).

Модифицированный суставной Индекс Ричи (мИР)

Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-х балльной системе: 0 – отсутствие болезненности, 1 – боль слабая – пациент констатирует боль, 2 – боль умеренная – пациент констатирует боль и морщится, 3 – боль выраженная – пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.

EULARкритерии эффективности терапии – динамика DAS (Disease Activity Score). ФормулыDAS

DAS= 0,54x√( мИР) + 0,065x(ЧПС) + 0,330xln(СОЭ) + 0,0072x(ОЗП) ( 1),

где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших суставов из 66, СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП – общая оценка активности заболевания пациентом, ВАШ, мм.

Пороговые значения DAS для определения активности заболевания: высокая активность – DAS >3,7; умеренная –2,4< DAS ≤ 3,7; низкая – DAS≤2,4. DAS< 1,6 – ремиссия.

DAS28= 0,56x(√ 28ЧБС) + 0,28x(√ 28ЧПС) + 0,70xln (СОЭ) + 0,014x(ОЗП)  ( 2),

где ЧБС – число болезненных суставов из 28, ЧПС – число припухших суставов из 28, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ОЗП – общая оценка заболевания пациентом, ВАШ, мм.

Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, коленные.

Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА – DAS28>5,1; умеренная – 5,1³ DAS 28 >3,2; низкая – DAS28≤3,2; DAS28< 2,6 – ремиссия.

Критерии ответа на терапию EULAR:

  1. Нет ответа – уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6

  2. Удовлетворительный ответ – изменение DAS между от >0,6 до ≤ 1,2.

  3. Хороший ответ – уменьшение DAS на > 1,2.

PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с премущественным поражением периферических суставов [36].

Оценка активности и влияния терапии на дактилит

Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа пальцев с дактилитом в процессе наблюдения.

Оценка влияния терапии на энтезит

Оценивают динамику энтезиального индекса LEI (Leeds Enthestis Index). LEI вычисляют простым суммированием уровня пальпаторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации –  0 – «нет боли», 1 – «боль есть», максимально 6 баллов.

Оценка активности и влияния терапии на спондилит

Оценивают на основании изменения индекса активности Анкилозирующего Спондилита BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – самопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтинговая шкала от 0 («очень хорошо») до 10 («очень плохо»). BASDAI используют у больных псориатическим артритом, как для оценки активности поражения позвоночника, так и для эффективности терапии – оценка влияния на спондилит.

Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру).

BASDAI

Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?

Не было                                                                                                                                                                 Очень выраженная

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?

Не было                                                                                                                                                                 Очень выраженная

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?

Не было                                                                                                                                                                 Очень выраженная

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?

Не было                                                                                                                                                                 Очень выраженная

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)?

Не было                                                                                                                                                                 Очень выраженная

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?

Не было                                                                                                                                                                 2 часа и больше

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Расчет индекса BASDAI:

Рассчитайте среднее значение для вопросов 5 и 6.

Рассчитайте сумму значений для вопросов 1-4 и прибавьте ранее полученное среднее значение для вопросов 5 и 6.

Разделите результат на 5.

BASDAI < 4 без нарушения функции соответствует низкой активности псориатического спондилита;

BASDAI > 4 без нарушения функции и BASDAI < 4 в сочетании с нарушением функции – умеренной;

BASDAI > 4 в сочетании с нарушением функции – соответствует высокой активности;

Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.

BASDAI используется для мониторинга эффективности терапии у больных псориатическим артритом с активным поражением позвоночника [37].