Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем

Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5 %), ИБС (69,7 %) [1], перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15,3%), сахарный диабет (15,9%). Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН [2]. Отмечается увеличение количества пациентов с пороками сердца (4,3 %) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана. Менее распространенными причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6 %), кардиомиопатии [3], токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%) [4]. К числу частых причин ХСН также относятся ХОБЛ (13 %), хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3 %) [5].

ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпато-адреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновая системы), с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов мишеней (пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями.

Распространенность ХСН в различных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10% [6-11]. Доля пациентов с ХСН I–IV ФК увеличилась с 4,9% (1998 год) до 8,8% (2014 год) в репрезентативной выборке европейской части Российской Федерации. Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2% до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 млн. до 14,92 млн.), а пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 млн. до 6,0 млн. человек) [1]. Распространенность в репрезентативной выборке Российской Федерации ХСН I ФК составляет 23%, II ФК – 47%, III ФК – 25% и IV ФК – 5% (Госпитальный этап ЭПОХА- ХСН) [12].Больные ХСН стали достоверно старше: их средний возраст увеличился с 64,0±11,9 лет (1998 год) до 69,9±12,2 лет (2014 год). Более 65 % больных ХСН находятся в возрастных группах старше 60 лет. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет, примерно, 3:1 [1, 6, 13, 14].

Сердечная недостаточность (I50)

I50.0 – Застойная сердечная недостаточность

I50.1 – Левожелудочковая недостаточность

I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

По фракции выброса ЛЖ:

По стадиям ХСН:

По функциональному классу (см. приложение Г1 (ШОКС), приложение Г2 (6МТХ):

Примеры формулировки диагноза

Типичными симптомами ХСН являются: одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, ортопноэ, отеки.

Менее типичными симптомами ХСН являются: ночной кашель, сердцебиение.

Специфичными признаками ХСН являются: набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), смещение верхушечного толчка влево.

Менее специфичными признаками ХСН являются: периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки), застойные хрипы в легких, притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот), тахикардия, нерегулярный пульс, тахипноэ (ЧДД>16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (>2 кг / неделя).

Анамнез: выявляются этиологические причины и факторы риска, устанавливается время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации.

Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричные отёки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).

Пальпация живота: печень выступает из-под реберной дуги.

Перкуссия сердца и живота: увеличение границ относительной тупости сердца, увеличение размеров печени (по Курлову), нахождение свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких), ослабление и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах легких.

Аускультация сердца: ослабление первого тона на верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, кальция, мочевины в крови, печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы. Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг / мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг / мл [15-22] (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в т.ч. у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Дополнительные технологии (включая тканевую допплерографию, показатели деформации миокарда, в т.ч. Strain и Strain rate), могут включаться в протокол ЭхоКГ исследования у пациентов с риском развития СН для выявления дисфункции миокарда на доклинической стадии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %), венозный застой или отёк лёгких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим окном, а также у пациентов со сложной сочетанной врожденной патологией сердца (с учетом ограничений/противопоказаний к МРТ), а также для характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда могут применяться: стресс- ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой [23], однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [24], позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [25, 26] у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [27-29].

Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у больных ХСН и показан только при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости (например, при сердцебиении или обмороках). У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ следят за частотой желудочковых сокращений (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С);

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получить объективную оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить наличие ишемии миокарда (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).

Тестирование помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца или легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C), также оно важно при рассмотрении вопроса о трансплантации или установке искусственного ЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) [30], для назначения физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Дистанция 6МТХ может быть использована для определения функционального класса ХСН и объёма физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C);

Шкала при сборе анамнеза и клиническом обследовании больного позволяет в динамике оценивать эффективность проводимого лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности B) [31].

Задачи лечения: предотвращение прогрессирования ХСН (при I ФК), уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций, снижение смертности.

Алгоритм ведения пациентов с ХСН представлен в приложении Б.

Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказанности (рисунок 1).

Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Отказ от назначения иАПФ больным с низкой и промежуточной ФВ ЛЖ не может считаться оправданным при уровне САД >85 мм рт.ст. и ведёт к повышению риска смерти больных с ХСН (класс рекомендаций Ia уровень доказанности А). Ингибиторы АПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз пациентов с СНпФВ. Тем не менее, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций иАПФ показаны всем пациентам с СНпФВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В). Режим дозирования иАПФ (Приложение Г.3).

АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВ ЛЖ <40 % для снижения комбинации риска смерти и госпитализаций по поводу ХСН при непереносимости иАПФ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A). АРА не доказали способности улучшать прогноз больных с СНсФВ и с СНпФВ. Применение АРА кандесартана у больных с СНсФВ и с СНпФВ может снизить частоту госпитализаций (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности В), а при непереносимости иАПФ у таких больных кандесартан может быть препаратом выбора (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В). Режим дозирования (Приложение Г.3).

АРНИ рекомендуются больным с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД >100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА). Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг х 2 раза в день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы иАПФ (АРА), с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг х 2 раза в день) производится для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <35% стабильного течения в качестве стартовой терапии (вместо иАПФ) для снижения риска смерти и госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C). Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (исключая АМКР) не рекомендуется для лечения больных ХСН в связи с существенным ростом серьезных нежелательных явлений, включающих симптомную гипотонию и ухудшение функции почек (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).

БАБ применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (АРА) и АМКР (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до максимально переносимой (приложение Г3).

БАБ могут быть назначены больным СНпФВ и СНсФВ с целью уменьшения ЧСС и выраженности ГЛЖ. α-β-адреноблокатор карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на показатели релаксации ЛЖ у пациентов с СНсФВ [32, 33] (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С). Дополнительный анализ исследования SENIORS продемонстрировал способность небиволола снижать риск госпитализаций и смерти больных с СНпФВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % c синусовым ритмом и ЧСС >70 уд / мин при непереносимости БАБ для снижения риска смерти и госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). Антагонисты МКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ и с СНпФВ для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). Режим дозирования (Приложение Г.3).

Таким образом тройная нейрогормональная блокада: иАПФ (при непереносимости АРА) или АРНИ (при стабильной ХСН с САД> 100 Hg) в сочетании с БАБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижают смертность пациентов с ХСН I–IV ФК [34].

Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). Диуретики могут быть назначены в случае задержки жидкости в организме у пациентов с СНсФВ/СНпФВ, но их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерное снижение преднагрузки на ЛЖ и падение сердечного выброса (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С);

Дегитратационная терапия в активной фазе (при наличии застойных явлений) проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более 1–1,5 литра в сутки во избежание электролитных, гормональных, аритмических и тромботических осложнений. Комбинируются петлевые диуретики торасемид или фуросемид с диуретической дозой АМКР (100-300 мг/сут). Торасемид имеет преимущества над фуросемидом по силе действия, степени всасываемости (удобство приёма внутрь), длительности действия (лучше переносимость, при меньшей частоте мочеиспусканий), положительному влиянию на нейрогормоны (меньше электролитных нарушений, уменьшение прогрессирования фиброза миокарда и улучшение диастолического наполнения сердца) и достоверно снижает риск повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН. (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

После достижения эуволемии диуретики назначаются ежедневно в минимальных дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез (торасемид или фуросемид). Для поддержания оптимального кислотно-основного состояния, сохранение чувствительности к петлевым диуретикам и нормализации почечного кровотока, раз в 2 недели рекомендуются 4–5 дневные курсы ИКАГ ацетозоламида (0,75 /сут). (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

При тяжёлых, полостных и рефрактерных отёках возможна дополнительная механическая эвакуация жидкости из полостей (пара- плевро- или перикардиоцентез) или изолированная ультрафильтрация (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C). Режим дозирования (Приложение Г.3).

При недостижении ЧСС 70 уд/мин ивабрадин добавляется к основной терапии (в том числе к БАБ) для снижения риска смерти и повторных госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Дигоксин назначается пациентам с ХСН с ФВ ЛЖ <40 % и синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Назначение дигоксина производится при контроле уровня препарата в крови (при концентрации более 1,1–1,2 нг/мл необходимо уменьшение дозировки) как при синусовом ритме, так при ФП (оптимальные значения концентрации дигоксина в крови <0,9 нг/мл) при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) [35]. При невозможности определения концентрации дигоксина, прием препарата может быть продолжен в малых дозах (0,25–0,125мкг) в случае, если нет данных о гликозидной интоксикации (при МТ <60 кг (особенно у женщин), в возрасте >75 лет и при СКФ <60 (мл/мин/1,73 м2) не более 0,125 мг) (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). У больных, ранее не принимавших дигоксин, его назначение должно быть рассмотрено при тахисистолической форме ФП (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C) и при синусовом ритме в случае наличия нескольких эпизодов ОДСН в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и высокого ФК (III–IV) вне эпизода ОДСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [36].

Назначение Омега-3 ПНЖК должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и повторных госпитализаций, в дополнение к основным средствам лечения ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B);

ОАКГ должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК для снижения риска смерти и госпитализаций при ФП (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) или внутрисердечном тромбозе (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A). ОАКГ не должны применяться у всех больных ХСН I–IV ФК при синусовом ритме без признаков внутрисердечного тромба, так как не снижают риск тромбоэмболий при увеличении риска кровотечений (класс рекомендаций III, уровень доказанности B).

Для больных с ХСН и неклапанной ФП, которым показана (количество баллов по CHA₂DS₂VAS_c >2) антикоагулянтная терапия следует предпочесть назначение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К (АВК), учитывая большее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений, прежде всего внутричерепных (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). Применение НОАК противопоказано при наличии механических клапанов и митральном стенозе с наложениями на клапанах (класс рекомендаций III, уровень доказанности B). Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ <30 мл / мин/1,73 м² (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).

Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сроком минимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при наличии венозного тромбоза, ТЭЛА или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (≥3 дней), для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) с последующим переводом на АВК (с контролем МНО) или ОАКГ (класс рекомендаций I, уровень доказанности B).

При наличии венозного тромбоза и ТЭЛА у больных с ХСН возможна альтернативная терапия ингибиторами Ха фактора вместо гепарина с переводом на АВК: апиксабан 10 мг х 2 раза в день в течении 7 дней с последующим переводом на 5 мг х 2 раза в день (класс рекомендаций I, уровень доказанности В) или ривароксабан 15 мг х 2 раза в день в течение 21 дня с переводом на 20 мг х 1 раз в день (класс рекомендаций I, уровень доказанности В).

Длительность антикоагулянтой терапии при первом эпизоде венозного тромбоза или ТЭЛА составляет до 3-х месяцев (класс рекомендаций I, уровень доказанности А), а при повторных эпизодах должна быть более продолжительна (класс рекомендаций I, уровень доказанности В), в этих случаях следует предпочесть НОАК (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В), а при невозможности антикоагуляной терапии можно назначить аспирин (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности В).

Антиаритмики (амиодарон, соталол) не влияют на прогноз больных с ХСН и могут применяться лишь для устранения симптомных желудочковых нарушений ритма сердца (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Дигидропиридиновые БМКК (амлодипин и фелодипин) не влияют на прогноз больных с ХСН [37, 38].

Эти препараты могут быть назначены на фоне основной терапии ХСН для дополнительного контроля АД, давления в лёгочной артерии и клапанной регургитации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Пациентам с СНпФВ и СНнФВ антагонисты кальция верапамил и дилтиазем противопоказаны (класс рекомендаций III, уровень доказанности C).

Назначение верапамила и дилтиазема пациентам с СНсФВ для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости БАБ и при отсутствии выраженной ХСН, проявляющейся, например, задержкой жидкости, и ФВ ЛЖ >50% (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Пациентам с СНнФВ и СНпФВ антагонисты кальция верапамил и дилтиазем противопоказаны (класс рекомендаций III, уровень доказанности C).

Внутривенное применение трёхвалентных препаратов железа должно быть рассмотрено у больных с ХСН и уровнем гемоглобина <120 г/л для уменьшения симптомов и улучшения толерантности к физическим нагрузкам (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A) [39, 40].

Применение статинов не доказало влияния на прогноз больных с ХСН, но приводило к уменьшению числа госпитализаций при ишемической этологии [41]. Первичное назначение статинов может быть рассмотрено у больных с ХСН ишемической этиологии (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности A). Первичное назначение статинов больным с ХСН неишемической этиологии не рекомендуется (класс рекомендаций III, уровень доказанности B). Назначенная ранее терапия статинами больным с ишемической этиологией ХСН должна быть продолжена (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Назначение аспирина не влияет на прогноз больных с ХСН и в некоторых случаях ослабляет действие основных средств лечения [41-43]. Поэтому назначение аспирина может быть рассмотрено лишь у пациентов, перенёсших ОКС не более 8 недель назад и подвергнутых процедурам чрескожного внутрисосудистого воздействия (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Назначение триметазидина МВ должно быть рассмотрено у больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности А). Доказательств положительного влияния на симптомы и прогноз других цитопротекторов в настоящее время нет.

Убедительных данных о влиянии вазодилататоров (в том числе нитратов и их комбинации с гидралазином) нет, и их применение может быть рассмотрено лишь для устранения стенокардии при неэффективности других методов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Применение коэнзима Q-10 вдобавок к основным средствам лечения ХСН может приводить к росту ФВ ЛЖ и устранению симптомов [43, 44] и даже, как показано в относительно небольшом по объёму рандомизированном клиническом исследовании, уменьшать смертность [45]. Поэтому применение коэнзима Q-10 может быть рассмотрено как дополнение к основной терапии ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

При наличии стенокардии (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [46-48] или многососудистого поражения у больных ХСН с низкой ФВ ЛЖ при неэффективности ОМТ может быть рассмотрена коронарная реваскуляризация (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [49].

Возможны ситуации, когда существуют трудно распознаваемые пороки клапанов сердца, приводящие к сердечной недостаточности или увеличивающие ее тяжесть. Больные с ХСН и поражением клапана (клапанов) сердца являются группой высокого риска [50].

В такой ситуации решение принимается консилиумом при тщательной оценке отношения риска/пользы с участием специалистов в области лечения пороков клапанов сердца: кардиолога-специалиста в области ХСН, кардиохирурга, специалиста по транскатетерной имплантации искусственных клапанов, специалиста в области визуализационных методов, анестезиолога, если необходимо, геронтолога и реаниматолога. Особенно важно выявлять больных, которым может помочь транскатетерная установка аортального клапана (TAVI) или транскатетерное вмешательство на митральном клапане.

Больные с низкой ФВ ЛЖ с измененными клапанами должны получать ОМТ ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C), однако необходимо помнить, что у больных с гемодинамически значимым стенозом аортального клапана вазодилататоры (иАПФ, АРА, БМКК, нитраты) могут вызвать АГ и должны применяться с осторожностью.

Если средний перепад давления (градиент) на аортальном клапане у такого пациента превышает 40 мм рт. ст., при наличии симптомов его следует оперировать при любой ФВ ЛЖ сердца, как бы она не была снижена (класс рекомендаций I, уровень доказанности B). Больным с тяжелым аортальным стенозом и тяжелой ХСН, которые не смогут перенести операцию на открытом сердце, рекомендуется TAVI (класс рекомендаций I, уровень доказанности B). Консилиум должен определить шанс, по крайней мере, годичной выживаемости после этой процедуры. Возможность применения TAVI также должна быть рассмотрена консилиумом у больных с тяжелым изолированным стенозом аортального клапана, которые могли быть прооперированы на открытом сердце, но риск этой операции чрезвычайно высок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A).

Крайне важно определить, является ли именно аортальный стеноз причиной сердечной недостаточности или кальцификация клапана возникла на фоне имеющейся ХСН. В последнем случае коррекция порока не принесет облегчения пациенту. Трудности такого определения связаны с тем, что у части пациентов с низкой систолической функцией ЛЖ средний градиент давления на аортальном клапане не превышает 40 мм рт.ст. Такой перепад давления может объясняться тем, что у больного имеется умеренный аортальный стеноз. При тяжелом аортальном стенозе градиент давления на клапане не создается из-за низкой систолической функции ЛЖ («low-flow, low-gradient»).

В таком случае предлагается проводить пробу с добутамином: если при введении добутамина ударный объем повышается и площадь клапана, рассчитанная с помощью допплеровских методик, увеличивается более, чем на 0,2 см2, и при этом не повышается градиент, речь идет об умеренном стенозе, напротив, при тяжелом аортальном стенозе с введением препарата и увеличением ударного объема площадь клапана не изменяется, но возрастает перепад давления на клапане (класс рекомендаций II, уровень доказанности C). В последнем случае обычно ожидаются хорошие результаты кардиохирургического лечения. Если в ответ на введение добутамина ударный объем не повышается более чем на 20% у больного отсутствует резерв сократимости и прогноз расценивается как плохой независимо от лечения [51].

Больным с тяжелой аортальной регургитацией при наличии симптомов показано кардиохирургическое лечение (чаще замена клапана на искусственный, реже возможны клапан-сохраняющие операции), а при бессимптомном течении следует проводить операцию только при ФВ ЛЖ ≤50% в состоянии покоя. (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Больным с тяжелой симптоматической органической митральной регургитацией показано кардиохирургическое лечение при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Решение о протезировании клапана или его реконструкции зависит от анатомии пораженного клапанного аппарата, подготовленности кардиохирурга, состояния больного. Надежная кардиохирургическая реконструкция клапана, проведенная у больного с низкой ФВ ЛЖ сердца (менее 30%), может улучшить его состояние, хотя ее влияние на продолжительность жизни неизвестно. В этом случае, при выборе лечебной тактики учитывается ответ пациента на ОМТ, его коморбидность и возможность клапан-сохраняющей операции, а не протезирования.

Вторичная митральная регургитация возникает из-за расширения ЛЖ, а его ремоделирование приводит к неспособности створок митрального клапана полноценно закрываться. Эффективная медикаментозная и ресинхронизирующая терапия (при наличии показаний) приводят к обратному ремоделированию ЛЖ и уменьшению степени митральной регургитации, поэтому должны быть предприняты все усилия для оптимизации консервативной терапии таких больных.

Комбинированная кардиохирургическая коррекция митрального клапана и реваскуляризация могут быть произведены у пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ (<30%) и подходящей анатомией коронарных сосудов при наличии жизнеспособного миокарда ЛЖ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Хирургическая коррекция тяжелой митральной регургитации может быть рекомендована больным с низкой систолической функцией ЛЖ в процессе аорто-коронарного шунтирования (АКШ) (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C). Однако к настоящему времени не удалось доказать, что коррекция умеренной вторичной митральной регургитации во время АКШ улучшает обратное ремоделирование ЛЖ. Также не удалось показать преимуществ клапа-сохраняющих операций перед протезированием. При ФП желательно перед операцией на митральном клапане провести аблацию и закрытие ушка левого предсердия (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Роль изолированной хирургической коррекции функциональной митральной регургитации при тяжелой систолической дисфункции (ФВ ЛЖ <30%) у больных, у которых невозможна реваскуляризация миокарда или имеется неишемический генез ХСН, неясна, такие больные должны получать ОМТ. В отдельных случаях реконструктивная операция на митральном клапане может быть произведена для того, чтобы избежать или отложить трансплантацию сердца (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C). Решение в таких случаях принимает консилиум после применения высокотехнологичных методов обследования больного (исследования глобальной продольной деформации ЛЖ, магнитно-резонансной томографии сердца и т.д.). У неоперабельных больных с ХСН или высоким операционным риском и умеренной или тяжелой вторичной митральной недостаточностью может быть принято решение о чрескожном вмешательстве на митральном клапане (чрескожная реконструкция конец-в-конец), хотя рандомизированных исследований, доказывающих улучшение качества жизни после этих процедур у больных с ХСН, нет (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).

Вторичная (функциональная) трехстворчатая недостаточность часто осложняет естественное течение ХСН вследствие дилатации фиброзного кольца трехстворчатого клапана и повышенного тетеринга створок трикуспидального клапана в условиях перегрузки правого желудочка сердца давлением и/или объемом. Тяжелая трехстворчатая регургитация приводит к появлению или к утяжелению симптомов и признаков правожелудочковой недостаточности, к необходимости применения больших доз мочегонных. В таких случаях застой в печени приводит к еще большему гиперальдостеронизму, и только добавление АМКР в диуретических дозах может уменьшить застой в большом круге.

Показания к хирургической коррекции вторичной трехстворчатой (трикуспидальной) недостаточности при ХСН четко не установлены. Возможность коррекции трехстворчатого клапана обычно возникает во время кардиохирургических операций на клапанах левых отделов сердца. Недавно показана возможность транскатетерного вмешательства на трехстворчатом клапане при его недостаточности [52].

Постановка искусственного ЛЖ должна быть рассмотрена у пациентов с терминальной СНнФВ ЛЖ (при оптимальной медикаментозной и немедикаментозной терапии) в качестве «моста к трансплантации» для улучшения симптоматики, снижения риска госпитализации и внезапной смерти у пациентов с показаниями к пересадке сердца (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Постановка искусственного ЛЖ должна быть рассмотрена у пациентов с терминальной СНнФВ ЛЖ, сохраняющейся несмотря на оптимальную медикаментозную и немедикаментозную терапию, у пациентов, которые не являются кандидатами для трансплантации сердца (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [53-55].

Применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне ОМТ при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуется больным, которые имеют продолжительность жизни не менее одного года после имплантации устройства.

Имплантация СРТ/СРТ-Д показана пациентам с синусовым ритмом, имеющим СН- нФВ II–IV ФК с ФВ ЛЖ ≤35%, БЛНПГ при длительности комплекса QRS ≥150мс с целью улучшения клинического течения СН и уменьшения смертности (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [56-58].

Имплантация СРТ/СРТ-Д показана пациентам с синусовым ритмом, имеющим СНнФВ II–IV ФК с ФВ ЛЖ ≤35%, БЛНПГ при длительности комплекса QRS 130–149 мс с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности (класс рекомендаций I, уровень доказанности B) [56-58].

Имплантация СРТ/СРТ-Д может быть рассмотрена у пациентов с СН-нФВ имеющих ФВЛЖ ≤35%, II–IVФК при наличии у них БПНПГ или неспецифического нарушении проводимости при длительности QRS ≥150мс (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [57, 59].

Имплантация СРТ / СРТ-Д не показана пациентам с СНнФВ II–IV ФК при наличии у них БПНПГ или неспецифического нарушении проводимости при длительности QRS < 150 мс (класс рекомендаций III, уровень доказанности B) [57, 59].

Имплантация СРТ/СРТ-Д должна быть рассмотрена у пациентов с СНнФВ II–IV ФК, c постоянной формой ФП при ФВ ЛЖ ≤35%, несмотря на ОМТ, при длительности QRS >130 мс, наличии БЛНПГ и проведенной или планируемой радиочастотной катетерной абляции АВ узла (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [60, 61], или при фармакологическом контроле ЧСС, который обеспечивает более 95% навязанных комплексов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C) [62, 63] с целью снижения риска смерти и улучшения клинического течения СН.

Имплантация СРТ/СРТ-Д противопоказана пациентам с СНнФВ II–IVФК при продолжительности QRS <130 мс (класс рекомендаций III, уровень доказанности A) [64-67].

ИКД рекомендуется больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС), пережившим фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию с нестабильной гемодинамикой, либо с потерей сознания, которые произошли спустя 48 часов после инфаркта миокарда (ИМ), а также в том случае, если нет обратимых причин возникновения этих нарушений ритма (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [68].

ИКД рекомендуется всем больным СН II-III ФК после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ при ФВ ЛЖ ≤35% с целью первичной профилактики ВСС (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [69, 70].

ИКД рекомендуется всем больным ХСН II-III ФК неишемической этиологии при ФВ ЛЖ ≤35% с целью профилактики ВСС (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности A) [70].

ИКД может быть рекомендован больным ХСН I ФК при ФВ ЛЖ ≤30% с ишемической дисфункцией ЛЖ спустя 40 дней после перенесенного инфаркта миокарда и при неишемической ХСН для предотвращения риска внезапной сердечной смерти (класс рекомендаций I, уровень доказанности B) [69, 71] или при неишемической ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [71].

ИКД не показан пациентам при IV ФК ХСН, сохраняющемся несмотря на ОМТ, у которых невозможно достижение компенсации и благоприятного прогноза и не планируется трансплантация сердца, имплантация искусственного левого желудочка и нет показаний к СРТ. (класс рекомендаций III, уровень доказанности C).

Для пациентов с ХСН IV ФК, ожидающих постановки искусственного ЛЖ или трансплантации сердца, имплантация ИКД возможна по решению команды, состоящей из кардиолога, электрофизиолога и кардиохирурга (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).

При ХСН I ФК следует не употреблять соленую пищу (натрий до 3 г/сут, что соответствует 7,5 г соли), при II ФК – не подсаливать пищу (натрий 1,5–2 г, что соответствует 4–5 г соли), ФК III–IV – использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли (натрий – 1 г, что соответствует <3 г соли).

В период активной диуретической терапии ограничение натрия и соли умеренное (натрий <3 г, соль <7 г), после достижения компенсации согласно ФК ХСН.

Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости составляет менее 2 л/сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л / сут.).

Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг/м² требует специальных мер и ограничения калорийности питания.

Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном ИМТ менее 19 кг/м²), обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией – документированная непреднамеренная потеря массы тела на 5 кг и более или более, чем на 7,5 % от исходной массы в компенсированном состоянии за 6 месяцев [72, 73].

В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказанности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки (степень доказанности С) [74-78].

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза [79, 80].

Ингибиторы КоА-редуктазы (статины) рекомендуются всем больным (даже среднего и низкого СС риска) с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая ОИМ и вновь развившуюся ХСН, и достижением целевого уровня холестерина ЛПНП (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). Необходимо назначение статинов с контролем холестерина ЛПНП больным с ИБС как после ОИМ, так и без перенесённого ОИМ с целью профилактики развития ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [89-92].

Можно назначить комбинацию блокаторов РААС с диуретиками для контроля АД больным даже среднего (низкого) сердечно-сосудистого риска и с уровнем САД >140 мм рт. ст. с целью профилактики развития ССО, в том числе вновь развившуюся ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН необходимо использовать различные нейрогормональные модуляторы БАБ [93, 94], иАПФ [95-97], АРА [98] и АМКР [99]. Причем сочетание БАБ с блокадой ренин-ангиотензиновой системы увеличивает эффект терапии [98, 100] (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Больным с АГ и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня АД <140/90 мм рт. ст. для предотвращения развития ССО, в том числе и вновь развившейся ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Больным с АГ и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском можно рассмотреть более строгий контроль АД <130/80 мм рт. ст. с целью дополнительного снижения риска развития новых случаев ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Предпочтительными антигипертензивными средствами, позволяющими предотвращать развитие ХСН, являются блокаторы РААС, диуретики и БАБ, менее выгодно использование дигидропиридиновых БМКК (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Необходимо назначение иАПФ (предпочтительнее периндоприла или рамиприла) больным с ИБС без перенесённого ОИМ и с промежуточной или сохранённой ФВ ЛЖ для предотвращения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Можно назначить АРА больным с ИБС без перенесённого ОИМ и с сохранённой ФВ ЛЖ, однако доказательств предотвращения ХСН при таком лечении нет и использование иАПФ предпочтительнее (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Применение нитратов, БАБ, аспирина, БМКК не способствует предотвращению (профилактике) развития ХСН, и их применение диктуется клиникой коронарной болезни сердца (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).

Наличие СД и инсулинорезистентность предрасполагают к развитию ХСН, причем максимальная степень увеличения риска отмечается у женщин [101, 102]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов [103-105], поэтому успешное лечение этих пациентов с нормализацией уровня Hb1Ac (гликемии) позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН [106-111] (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Метформин должен быть средством выбора при лечении СД 2 типа с целью профилактики ХСН, возможного уменьшения риска госпитализаций и улучшения прогноза у больных с сочетанием ХСН и СД при отсутствии прямых противопоказаний (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Необходимо рассмотреть назначение препаратов класса ингибиторов глюкозо-натриевого ко-транспортёра 2 типа (SGLT-2 ингибиторы) для снижения риска смерти и развития новых случаев ХСН при минимуме побочных реакций и отсутствии гипогликемии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Использование инсулина и препаратов сульфонилмочевины возможно только при наличии прямых показаний в лечении СД, т.к. доказательств их положительного влияния на риск развития и течения ХСН не имеется. Влияние ингибиторов дипептилпептидазы-4. (ДПП-4) (следует отдать предпочтение ситаглиптину и избегать назначения саксаглиптина) и агонистов глюкагоноподобного пептида (ГПП-1) на ХСН в лучшем случае нейтральное (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Применение тиазолидиндионов противопоказано при лечении СД 2 типа у больных с риском ХСН и клинически выраженной ХСН, в связи с задержкой жидкости и ухудшением прогноза (класс рекомендаций III, уровень доказанности B).

Лечение больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения (таблица 1). Цели терапии больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения предполагают:

А) предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);

Б) устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III);

В) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды, для стадий I–III);

Г) улучшение качества жизни (для стадий IIA–III);

Д) уменьшение количества госпитализаций (и расходов для стадий I–III); Е) улучшение жизненного прогноза (для стадий I–III).

К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятся: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов 6МТХ, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

Диспансерное наблюдение пациентов с ХСН осуществляют:

Вопросы консультирования по коррекции факторов риска могут быть возложены на врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики и/или врача (фельдшера) центра здоровья.

Проведение школ по сердечной недостаточности для пациентов и их родственников способствует лучшему пониманию плана лечения, что в конечном итоге приводит к большей приверженности пациентов и улучшению клинических исходов. Проведение школ пациентов на базе стационаров, как правило, более эффективно, вследствие большей сосредоточенности пациентов на своем состоянии. (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).

Удаленный контроль пациентов с помощью телефонных звонков с использованием структурированных опросников также может значительно улучшать клинические исходы (смертность и сердечно-сосудистые госпитализации) на 38% [111-118].

Термином «острая декомпенсированная сердечная недостаточность» (ОДСН) принято называть период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии. Каждый эпизод ОДСН ухудшает прогноз больного ХСН и требует как специализированного лечения, так и временной коррекции предшествующей терапии ХСН [119, 120].

Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.) [121, 122].

У пациентов с ОДСН необходимо исключить наличие причин, требующих незамедлительно специального лечения, и обеспечить проведение дифференциального диагноза между ОДСН и другими причинами жалоб и симптомов пациентов (таблица 2).

Рентгенография легких позволяет определить выраженность застойных явлений, выявить наличие жидкости в плевральной полости и кардиомегалии, а также диагностировать не сердечно-сосудистые заболевания, вызывающие прогрессирование ХСН (к примеру, пневмонию) (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Следует помнить, что тяжесть ОДСН не всегда коррелирует с рентгенографической картиной [123] и что рентгенография легких в положении лежа обладает меньшей диагностической ценностью, чем исследование в положении стоя.

ЭКГ позволяет определить наличие ишемии миокарда, фибрилляции предсердий и других причин ОДСН; наличие нормальной ЭКГ маловероятно у пациента с ОДСН [124] (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать в течение 10 минут после контакта с мед персоналом, если есть подозрение на ОКС или аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.

ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие состояния (ОИМ, ТЭЛА, диссекцию аорты), определить ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в легочной артерии, сделать косвенную оценку давления заклинивания легочной артерии и центрального венозного давления. (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭхоКГ необходимо провести незамедлительно у гемодинамически нестабильных пациентов и у пациентов с подозрением на наличие острых угрожающих жизни состояний. Остальным пациентам целесообразно провести ЭхоКГ в первые 48 часов, если ФВ ЛЖ и размеры сердца неизвестны или показатели могли измениться с момента последнего исследования.

Определение натрийуретических пептидов позволяет исключить несердечные причины симптомов, расцениваемые как проявление прогрессирование ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [19, 125 - 127]. При уровне МНУП <100 пк/мл и/или NT-proBNP <300 пк/мл наличие ОДСН маловероятно.

Тест применяется для исключения ОКС и определения прогноза пациентов (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Тест применяется для подбора и коррекции терапии;. рекомендовано проводить 1 раз в 1-2 дня и чаще при необходимости (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Показания к госпитализации (переводу) в отделение интенсивного наблюдения включают гемодинамическую нестабильность или выраженную (прогрессирующую) одышку (класс рекомендаций I, уровень доказанности C), и/или рецидивирующую жизнеугрожающую аритмию, и/или другие жизнеугрожающие состояния (ОКС, гипертонический криз, разрывы сердца как осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца, ТЭЛА) (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

А. Пациенты с гемодинамической нестабильностью или выраженной не проходящей одышкой должны находится в отделении, где есть возможность оказать незамедлительные реанимационные мероприятия. (класс рекомендаций I, уровень доказанности C);

Б. Пациенты с рецидивирующими аритмиями или ОДСН, вызванной/сопровождающейся наличием острых жизнеугрожающих состояний: ОКС, гипертонический криз, аритмии, острые механические нарушения (механические осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца, связанная с эндокардитами, диссекцией аорты, тромбозом, ТЭЛА), должны госпитализироваться в отделения интенсивного наблюдения. (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Пациенту необходимо незамедлительно обеспечить гемодинамическую и/или респираторную поддержку при наличии кардиогенного шока и/или дыхательной недостаточности (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

В течение 60-120 мин после поступления пациента в стационар необходимо провести диагностику и незамедлительно начать лечение жизнеугрожающих состояний, к которым относятся ОКС, гипертонический криз, аритмии, острые механические нарушения (разрывы сердца как осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца), ТЭЛА (класс рекомендаций I, уровень доказанности C), (рисунок 2). Подробнее лечение этих состояний описано в профильных рекомендациях.

Для выбора тактики ведения пациентов необходимо определить гемодинамический тип пациента на основании классификации J.S. Forrester 1977 год [128] и L.W. Stevenson [129] (рисунок 3).

Комментарий: симптомы и признаки застоя: ортопноэ, повышенное венозное давление, отеки, асцит, гепато-югулярный рефлюкс; симптомы и признаки гипоперфузии: низкое пульсовое давление, холодные конечности, заторможенность, почечная дисфункция.

Ведение пациентов в зависимости от гемодинамического профиля пациента указано в алгоритме 2.

Рекомендовано чрескожное мониторирование насыщения крови кислородом (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Измерение pH венозной крови и определение парциального давления CO2 в венозной крови должны быть рассмотрены у пациентов c острым отеком легких или ХОБЛ.

У пациентов с кардиогенным шоком для определения показателей кислотно-щелочного состояния рекомендовано использовать артериальную кровь (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Рутинная оксигенотерапия не целесообразна у пациентов с ОДСН, не имеющих гипоксемии, так как она может приводить к вазоконстрикции и снижению сердечного выброса [130, 131] (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Оксигенотерапия показана при SpO₂ <90% или PaO₂ <60 мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP – терапия и BiPAP- терапия) должна быть рассмотрена у пациентов с респираторным дисстресом (ЧДД >25 в минуту, SpO₂ <90%), ее следует начать как можно раньше с целью уменьшения выраженности респираторного дисстресса и снижения потребности в интубации (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [132, 133].

Неинвазивная вентиляция легких может снижать АД, в связи с чем ее следует с осторожностью применять у пациентов с гипотонией.

Интубация показана при дыхательной недостаточности с гипоксемией (PaO₂ <60 мм рт.ст. (8 кПа), гиперкапнией (PaCO₂ >50 мм рт.ст. (6,65 кПа) и ацидозом (pH <7,35) при отсутствии возможности неинвазивной коррекции вентиляционных расстройств (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). При ОСН (ОДСН) диуретики назначаются по принципу quantum satis для получения БЫСТРОГО гарантированного диуретического ответа.

Оптимально внутривенное болюсное использование эффективных доз торасемида или фуросемида [134].

При рефрактерности к используемым дозам петлевых диуретиков можно использовать несколько тактик ее преодоления:

Добавление малых доз тиазидных диуретиков в дополнение к петлевым диуретикам (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [135];

Применение петлевых диуретиков в комбинации с большими (150–300 мг) дозами АМКР (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) [135-137];

Применение активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламидом), что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [138].

При неэффективности других способов дегидратации возможно применение ультрафильтрации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [139].

Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку за счёт венодилатации снижают преднагрузку и давление в малом круге кровообращения (МКК), купируя симптомы отёка лёгких. Одновременно, за счёт дилатации артериол и снижения посленагрузки, вазодилататоры облегчают опорожнение скомпрометированного ЛЖ.

Применение нитроглицерина, изосорбида динитрата, нитропруссида натрия может быть рассмотрено только у пациентов с АД ≥100 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIA B) [140-142].

Применение серелаксина (вазодилататора и диуретика с дополнительной защитой органов мишеней – почек, печени), единственного препарата, улучшающего длительный прогноз больных при ОДСН, должно быть рассмотрено у пациентов с САД >125 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [141].

При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 3.

В настоящий момент в арсенале врачей нет «чистых» препаратов с положительным инотропным эффектом. Препараты условно можно разделить на дериваты катехоламинов (допамин, добутамин), положительные инотропные с вазодилатирующим эффектом (левосимендан, милринон) и сердечные гликозиды, каждый из которых имеет особенности действия.

Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).

Применение препаратов с положительным инотропным эффектом не целесообразно у пациентов без симптомной гипотензии и/или гипоперфузии. (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) [142-144].

Длительное применение препаратов с положительным инотропным эффектом (за исключением дигоксина) отрицательно влияет на прогноз пациентов с ХСН [145, 146], поэтому их применение должно ограничиваться лишь острым периодом гипопефузии и симптоматичной гипотензии, не корригируемой препаратами других классов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

При назначении положительных инотропных препаратов следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 4.

Допамин в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез, а в больших (>5 мкг/кг/мин) стимулирует бета и альфа рецепторы, что приводит к увеличению ЧСС и вазоконтрикции и используется так же, как и добутамин у пациентов с крайне низким АД и выраженной гипоперфузией. При гипотонии и рефрактерном отёчном синдроме. Применение низких доз допамина не приводит к улучшению функции почек и увеличению эффективности диуретиков, но при длительном наблюдении допамин не оказывал негативного влияния на прогноз (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A).

Применение левосимендана не показало преимуществ по сравнению с добутамином, и сопровождалось большим риском нарушений сердечного ритма, что диктует осторожное применение этого препарата при ОДСН [147] (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов.

Прием иАПФ и АРА должен продолжаться, кроме случаев выраженной гипотонии (менее 85/60 мм рт. ст.) (класс рекомендаций I, уровень доказанности B), если пациент ранее не принимал препарат, назначение иАПФ/АРА должно быть произведено сразу же после стабилизации уровня АД пациента (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [148].

Прием БАБ должен продолжаться при ОДСН, кроме случаев выраженной гипотонии (менее 85/60 мм рт. ст.) или брадикардии менее 50 уд в мин (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В) [149]. Если пациент не принимал ранее БАБ, то БАБ должны быть назначены только после стабилизации состояния. Терапия начинается с малых доз (1/8 терапевтической) и постепенным (раз в 2 недели) повышением до максимально переносимой (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [150-152].

Прием АМКР должен быть продолжен, а если они не применялись ранее, их назначение может быть сделано в первые часы после наступления ОДСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Дигоксин должен быть назначен с соблюдением мер предосторожности (см. раздел консервативное лечение). У больных, ранее не принимавших дигоксин, его назначение должно быть рассмотрено при тахисистолической форме ФП (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C) и при синусовом ритме в случае наличия нескольких эпизодов ОДСН в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и высокого ФК (III-IV) вне эпизода ОДСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [36].

Продолжение приёма ивабрадина во время эпизода ОДСН возможно. Доказательств его эффективности при острой СН нет, однако его длительное применение может предотвращать новые обострения СН (класс рекомендаций IIA B) [153].

После купирования эпизода ОДСН должно быть продолжено лечение по общим правилам ХСН. Наличие частых повторных госпитализации у пациента говорит о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженностью к медикаментозной терапии, полноценностью доз основной медикаментозной терапии, адекватностью диуретической терапии. У пациентов с синусовым ритмом, не получающих дигоксин, следует рассмотреть вопрос о добавлении его в схему лечения (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B); у пациентов с фибрилляцией предсердий (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Распространенность нарушений функции почек при СН, по данным различных исследований, колеблется от 25 до 60% [154-156]. Чаще всего в этой популяции пациентов с первичным поражением сердца встречаются варианты кардио-ренального синдрома 1-го и 2-го типов, которые соответствуют гемодинамическому варианту развития этого синдрома по новой классификации и описываются терминами «острое повреждение почек» и «хроническая болезнь почек» [157-159].

Диагностическими критериями острого повреждения почек (ОПП) являются повышение сывороточного креатинина хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов, либо в 1,5 раз в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов [160]. Стадия ОПП определяется на основании уровня креатинина и/или диуреза (табл. 5).

Риск развития ОПП повышается как в присутствии факторов риска ОПП, так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к факторам риска ОПП (приложения Г8, Г9).

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Профилактика ОПП должна быть основана на своевременном выявлении, минимизации или устранении факторов риска и ассоциированных состояний (класс рекомендаций I, уровень доказанности A); пациентам с риском развития ОПП показана консультация нефролога.

Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев для оценки степени восстановления функции почек и выявления повторных эпизодов ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.

Рекомендуется рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI, кроме особых ситуаций, а количественное определение альбуминурии (АУ) в разовой или утренней моче проводить с поправкой на уровень креатинина мочи. Если отношение альбумина к креатинину в моче (альбумин/креатинин) >30 мг/г (>3 мг/ммоль), результат необходимо подтвердить повторными анализами через 3 месяца или ранее. Если признаки ХБП отсутствуют, рекомендуется ежегодный контроль выше названных показателей.

У пациентов с ХБП необходимо оценивать уровень СКФ и АУ не реже одного раза в год, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда величины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (табл. 6).

Под прогрессированием ХБП понимают снижение уровня СКФ на категорию или больше. Пациентам с прогрессирующим течением ХБП необходима коррекция проводимой терапии, а также дополнительное обследование для выявления обратимых причин ухудшения функции почек.

Больные с СКФ >30 (мл/мин/1,73 м²) (ХБП С1-3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным с СКФ <30 (мл/мин/1,73 м²) (ХБП С4-5).

Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН наравне с тяжестью ХСН и фракцией выброса ЛЖ. При СКФ <60 (мл/мин/1,73 м²) риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. При выраженных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – увеличением плазменной концентрации натрийуретических пептидов [161, 162]. У трети больных с ОСН и в 25-70% случаев острой декомпенсации ХСН развивается ОПП, которое ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу декомпенсации СН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно- сосудистой и общей смертности [160].

Наличие СД и даже просто инсулинорезистентность предрасполагают к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [101, 102]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов [103-105]. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности А) [106-110]. Хотя линейной зависимости между гипогликемией и способностью предотвращать риск развития и прогрессирования ХСН в настоящее время нет.

Прием инсулина и препаратов сульфанилмочевины не улучшают течения ХСН и их назначение рекомендуется лишь при невозвожности контролировать уровень глюкозы другими способами (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Первым выбором для больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа является назначение метформина, способного замедлять прогрессирование ХСН, в том числе и при низкой ФВ ЛЖ и сочетании ХСН с нарушением функции почек (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [163, 164].

Другие инсулинсинсетайзеры, в том числе тиазолидиндионы (пиоглитазон и розиглитазон), ухудшают течение декомпенсации и риск задержки жидкости и не могут быть рекомендованы при сочетании ХСН и СД 2 типа (класс рекомендаций III, уровень доказанности A) [165].

Ингибиторы фермента ДПП-4 (саксаглиптин, алоглиптин и ситаглиптин) в лучшем случае не ухудшают течение ХСН и не могут считаться приоритетными при сочетании декомпенсации и СД 2 типа (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [166-168]. Агонисты инкретинов (ликсенатид, лираглютид, семагдютид), несмотря на умеренное снижение сердечно-сосудистого риска, также не оказали значимого влияния на риск ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [169, 170].

Наибольшее внимание в настоящее время уделяется препаратам класса ингибиторов глюкозо-натриевого ко-транспортёра 2 типа (SGLT-2), которые, кроме умеренного снижения уровня глюкозы, обладают натрий- и диуретическим свойствами, снижают уровень АД (дополнительно к иАПФ, АРА), уменьшают массу тела и предотвращают риск развития ХСН, в том числе и у пациентов с СД и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, включая саму ХСН. Эмпаглифлозин в проспективном рандомизированном клиническом исследовании доказал способность на 39% снижать риск развития ХСН [171]. Похожие результаты были продемонстрированы в мета-анализе исследований с дапаглифлозином [172]. Таким образом, необходимо рассмотреть назначение препаратов класса ингибиторов глюкозо-натриевого ко-транспортёра 2 типа (SGLT-2 ингибиторы), предпочтительнее эмпаглифлозина, для снижения риска смерти и развития новых случаев ХСН при минимуме побочных реакций и отсутствии гипогликемии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Алгоритм стратификации выбора инициирующей сахароснижающей терапии у больных ХСН и СД 2 типа при учёте выше изложенных особенностей должен соответствовать общим принципам оказания специализированной помощи больным СД 2 типа, принятым в Российской Федерации [173].

Среди основных средств лечения ХСН у пациентов с СД преимущество имеют иАПФ и АРА, которые, с одной стороны, уменьшают риск развития диабета, а с другой, уменьшают шансы на развитие ХСН у больных СД [163]. В то же время применение БАБ и диуретиков может ухудшать течение СД (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности В) [106, 174]. Учитывая, что положительные эффекты БАБ при СД сохраняются, отказываться от такой терапии у больных, перенесших ОИМ и имеющих симптомы ХСН, нецелесообразно [175]. В данном случае выбор должен быть сделан в пользу бисопролола, не ухудшающего чувствительность тканей к инсулину [176], или БАБ с вазодилатирущими свойствами карведилола, снижающего инсулинорезистентность [177] или небиволола, предупреждающего развитие инсулинорезистентности и новых случаев СД [33, 178].

Карведилол имеет достоверное преимущество перед метопрололом по контролю уровня сахара, а также по снижению риска прогрессирования диабета и появления новых случаев диабета у больных с уже развившейся ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [179, 180].

Согласно результатам многочисленных исследований около 25-30% пациентов с ХСН имеют ХОБЛ. ХОБЛ является независимым предиктором неблагоприятного прогноза при СН. Сопутствующая ХОБЛ часто способствует декомпенсации СН [181-183].

Определенные трудности представляет диагностика СН у больных ХОБЛ и/или бронихиальной астмой (БА), что обусловлено сходными клиническими симптомами. В связи с этим особую значимость приобретает определение уровня МНП (BNP или NT- proBNP) и проведение ЭхоКГ [184-186]. Показано выполнение спирометрии в динамике, т.к. прогрессирование СН приводит к усилению тяжести ХОБЛ.

Лечение СН у пациентов с ХОБЛ и/или БА должно проводиться в соответствии с рекомендациями. Известно, что иАПФ и АРА у больных с ХОБЛ и СН способны улучшать альвеолярный газообмен, уменьшать вазоконстрикцию и снижать давление в легочных сосудах [187, 188]. Определенную проблему может представлять клиническая оценка кашля у больных с сочетанием СН и ХОБЛ при приеме иАПФ.

Лечение селективными БАБ является безопасным для больных ХОБЛ приводит к незначительному снижению объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) без отрицательного воздействия на симптомы и качество жизни [189, 190]. Преимущества кардиоселективных БАБ при СН явно превосходят любые потенциальные риски, связанные с ХОБЛ [191-193].

При невозможности назначения БАБ (БА, крайне тяжелая ХОБЛ) у больных ХСН II- IV ФК с ФВ ЛЖ <40%, имеющих синусовый ритм с ЧСС>70 уд/мин, должен применяться ивабрадин для снижения риска суммы смертей и госпитализаций из-за ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С). Учитывая, с одной стороны, важность контроля ЧСС у больных ХСН для улучшения прогноза и, с другой стороны, высокий процент развития синусовой тахикардии у больных ХОБЛ в условиях длительного приема бронходилататоров, при использовании, как правило, БАБ в низких и средних дозах и при сохранении симптомов СН, синусовом ритме и ЧСС>70 уд/мин следует назначать ивабрадин в дополнение к терапии БАБ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Диуретики больным ХОБЛ следует назначать осторожно, начиная с небольших доз, так как при развитии правожелудочковой СН выброс больше зависит от преднагрузки, и чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может сопровождаться уменьшением наполнения правого желудочка и снижением сердечного выброса.

При лечении ХОБЛ у пациентов с СН необходимо учитывать побочные эффекты бронходилататоров, в частности, β2-агонистов (тахикардия, экстрасистолия, гипокалиемия, гипомагниемия, увеличение риска внезапной сердечной смерти). В связи с этим следует на время прекратить применение β2-агонистов у пациентов с тяжелой СН. Антихолинергические препараты длительного действия остаются препаратами первого выбора при лечении ХОБЛ в сочетании с СН.

У пациентов с СН часто формируются психические расстройства, проявляющиеся депрессивной и/или тревожной симптоматикой. Доля больных СН, страдающих такими расстройствами, достигает по данным различных исследований. 14-38% [194, 195]. Симптомы депрессии чаще встречаются у женщин [194, 196]. Во многих клинических исследованиях было показано, что наличие депрессии может существенно ухудшать прогноз пациентов с сердечной недостаточностью: увеличивать количество госпитализаций и их продолжительность, негативно влиять на качество жизни [195, 197 - 200]. Симптомы депрессии и тревоги в подавляющем большинстве случаев отражают реакцию пациента на симптоматику сердечно-сосудистой патологии, которая угрожает как качеству, так и самой жизни пациентов, страдающих СН. Симптомы депрессии и тревоги подвергаются редукции, если тяжесть СН (а следовательно, и степень угрозы) снижается на фоне лечения [201, 202]. Депрессивная симптоматика у пациентов в подавляющем числе случаев является обратимой и снижается без специфической терапии на фоне улучшения соматического состояния [201]. Было показано, что увеличение суммы баллов по ШОКС является независимым (от других показателей ХСН, а также пола и возраста) и модифицируемым (с помощью лечения) фактором, влияющим на депрессию и/или тревогу у больных ХСН [201]. Соответственно, подавляющему большинству больных ХСН с впервые выявленной симптоматикой депрессии и тревоги легкой степени выраженности не требуются консультация психиатра и назначение антидепрессантов. Однако, все вышеизложенное отнюдь не означает, что тревожно-депрессивная симптоматика у пациентов с СН должна оставляться без внимания. Известно, что пациенты с депрессией имеют более выраженное снижение когнитивных функций, а влияние депрессии на течение ХСН может проявляться через поведенческие факторы: низкую приверженность к здоровому образу жизни, соблюдению рекомендаций врача и более высокую склонность к бытовому поведению, увеличивающему сердечно-сосудистый риск, такому, как курение, малоподвижный образ жизни, несбалансированная диета, и употребление алкоголя [202]. Для диагностики депрессивных расстройств у пациентов с СН валидирована шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory (BDI) [203]. Также в исследованиях, изучающих депрессию у пациентов с СН, активно используются: Шкала Депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Scale), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale), Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale) [204-206]. При выборе метода лечения тревоги и депрессии легкой степени предпочтение должно отдаваться немедикаментозным методам ведения пациентов – обучению и активному амбулаторному контролю [111, 112, 207 - 212]. Обучение больных навыкам самоконтроля и самопомощи может выполнять роль психотерапевтического воздействия. Наиболее эффективным и научно обоснованным психотерапевтическим методом является когнитивная поведенческая терапия, в ходе которой добиваются большей адекватности переживаний и эмоций пациентов, правильной оценки угрозы, сопряженной с заболеванием. Однако этот метод требует специального обучения психотерапевта и соответствующих навыков [213]. Также в рамках мультидисциплинарных программ ведения пациентов с СН (Программы управления заболеванием) хорошую эффективность в отношении снижения симптоматики депрессии и тревоги показали физические тренировки (когнитивная поведенческая терапия) (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) [214, 215].

В настоящее время не существует убедительных данных положительного влияния лечения психотропными препаратами на прогноз и клиническую симптоматику у пациентов с СН [216, 217]. Если назначение антидепрессантов все же требуется, предпочтение должно отдаваться сертралину и эсциталопраму, безопасность которых была продемонстрирована у пациентов с СН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [217, 218]. Пациентам с СН противопоказано назначение трициклических антидепрессантов (имипрамин, дезипрамин, амитриптилин, кломипрамин) и нейролептиков (галоперидол, дроперидол, тиоридазин, пимозид и др.), обладающих доказанным кардиотоксическим эффектом, так как они могут вызывать снижение АД, ухудшение течения СН и аритмии (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) [219-223].

Рекомендации обновляются раз в три года. Текст готовится рабочей группой. Обсуждение проекта рекомендаций осуществляется путем размещения на сайте www.ossn.ru Утверждение текста рекомендаций происходит на ежегодном Конгрессе Ассоциированного члена Российского кардиологического общества (РКО) – Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность»

Хлорид натрия (поваренная соль) вызывает задержку жидкости в организме, повышает артериальное давление и нагрузку на сердце. Для определения количества натрия в продуктах следует использовать маркировку на упаковке. Дополнительные мероприятия по снижению поваренной соли в рационе: не держать солонку на столе и не досаливать пищу, уменьшить в рационе количества промышленно приготовленных блюд, включая консервированные и замороженные, минимизировать или совсем исключить из рациона колбасные изделия и копчености. Они не только содержат большое количество соли, но и большое количество животных жиров, которые повышают уровень холестерина. Исключите из рациона домашние соленья. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество зелени и овощей. Предпочтение среди животных белков следует отдавать птице и рыбе. Принимать пищу следует часто (4-5 раз в сутки) и небольшими порциями.

Контролируйте употребление алкоголя. В некоторых случаях врач порекомендует вам полный отказ от алкоголя, в других случаях допустимо эпизодическое употребление небольшого количества алкоголя, предпочтительно красное сухое вино – 1 бокал, или кружка пива, или рюмка водки\коньяка.

Регулярные физические нагрузки при сердечной недостаточности дают много положительных эффектов: укрепляют сердечную мышцу, улучшают циркуляцию крови и позволяют утилизировать кислород крови более эффективно, уменьшают симптоматику сердечной недостаточности, повышают выносливость, укрепляют мышечную и костную систему, позволяют снизить уровень стресса, тревожности и депрессии, улучшают сон. Уровень и типы нагрузок определяются лечащим врачом. Следует уточнить у лечащего врача возможность прохождения программы кардио-реабилитации. Основной вид физической нагрузки при сердечной недостаточности — это аэробные физические нагрузки: ходьба, занятия на велотренажере. Этот тип упражнений укрепляет сердце и легкие и улучшает способность организма использовать кислород. Перед началом аэробных упражнений и в конце занятия применяются упражнения на гибкость, которые включают медленное растягивание мышц и движения в суставах. Растяжка до и после тренировки помогает подготовить мышцы и предотвратить травмы и растяжения. Упражнения на гибкость могут включать растяжение, элементы китайской гимнастики (тай-чи) и йоги. Эти упражнения позволяют вам улучшить баланс, увеличить диапазон движений и сохранить суставы гибкими. Также применяются упражнения для тренировки дыхательных мышц. Эти упражнения помогают разработать межреберные мышцы и мышцы диафрагмы. Общие правила, выполнения упражнений.

Программу тренировок должен одобрить лечащий врач. Не следует начинать тренироваться и/или вводить новый вид нагрузок, не посоветовавшись с кардиологом, а также специалистом в области лечебной физкультуры, если это возможно. Всегда перед началом занятий следует измерить частоту пульса и артериальное давление. Не приступайте к тренировкам при высоком артериальном давлении (систолическое АД выше 160 мм рт.ст.), усилении одышки, частого и/или нерегулярного ритма сердца. Если произошел резкий набор веса (1-3 кг за последние 1-2 дня), это может говорить, о задержке жидкости, такая ситуация требует обсуждения с лечащим врачом. Занятия на открытом воздухе проводятся только при комфортной температуре (на улице не должно быть слишком жарко, слишком холодно или влажно). При длительном перерыве в тренировках нужно начинать с более низкого уровня нагрузки и повышать ее интенсивность постепенно. Если назначен новый препарат, следует обсудить с врачом, как его назначение повлияет на переносимость физических нагрузок. Врач определяет максимально допустимую частоту пульса во время тренировки. Нормально ощущать чувство усталости в течение и после тренировок. Однако, вы не должны при этом ощущать резкую слабость и головокружение. Следует немедленно прекратить тренировку в следующих случаях: Боль, давление, жжение за грудиной, в левой руке или нижней челюсти, резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, любые других симптомы, вызывающие сильный дискомфорт.

Не следует пропускать прием препаратов и самостоятельно вносить коррективы в схему лечения. Следует узнать у врача о побочных эффектах принимаемых вами лекарств, при возникновении аллергических реакций и побочных эффектов следует немедленно сообщить об этом лечащему врачу. При случайном пропуске дозы препарата, принимается следующая доза в установленное время, никогда не следует принимать две дозы сразу. Полезно отмечать прием препаратов в дневнике. Удобно «привязать» прием препаратов к каким-либо регулярным повседневным действиям, например, чистке зубов или просмотру телевизионных новостей. Можно установить будильник или таймер на то время, когда нужно принимать лекарства.

Если есть повышенная масса тела, то ее снижение уменьшит нагрузку на сердце и сделает вас более подвижным и активным.

Всем пациентам, страдающим сердечной недостаточностью следует отказаться от курения. Курение увеличивает риск развития повторных сердечных приступов и усиливает одышку, никотин учащает ритм сердца, вызывает спазм сосудов, что существенно затрудняет работу сердца.

У пациентов с сердечной недостаточностью жидкость может накапливаться в подкожно-жировой клетчатке и брюшной полости. Появление отеков говорит о том, что в состоянии наступили негативные изменения. При этом вес может увеличиваться очень быстро. Ежедневное взвешивание позволяет отследить негативные изменения для того, чтобы врач смог усилить терапию. Для того, чтобы взвешивания были достоверными, следует взвешиваться каждое утро в одной и той же одежде, после мочеиспускания, перед едой, на одних и тех же весах. Результаты измерения записываются в календарь или дневник. В дневник также, следует записывать цифры артериального давления, пульс, названия лекарств, вес, все возникающие вопросы, какие-то заметные изменения в самочувствии. В случае увеличения/внезапного появления одышки, отеков или увеличения веса>2 кг в течение 3 дней говорит об ухудшении течения сердечной недостаточности. Следует сообщить об этом лечащему врачу. Своевременная корректировка лечения поможет избежать обострения заболевания и повторных госпитализаций. Ведение дневника поможет сообщить больше информации на следующем приеме у лечащего врача.

Кроме полноценного ночного сна следует отдыхать в середине дня, и всякий раз при возникновении усталости.

Существует специальный обучающий сайт для пациентов и их близких с простой навигацией, множеством полезной информации, анимированными роликами. Адрес сайта – www.ossn.ru, вход для пациентов.